CO GIẬT Ở TRẺ SƠ SINH TS. Phạm Thị Xuân Tú

Lâm sàng Vận động bất thường của lưỡi, của hai bên mép, của mi mắt, rung giật nhãn cầu, những vận động bất thường của nhãn cầu, nhai, rung giật các chi, chân duỗi thẳng. Ngừng thở hoặc tím từng cơn. Cơn tăng trương lực cơ toàn thân. Thường gặp các dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật kèm theo.

Phân biệt giữa run rẩy và co giật Lâm sàng Run rẩy Co giật Vận động bất thường của mắt, nhìn cố định - + Vận động định hình Rung: cử động nhịp nhàng cùng biên độ và tốc độ Rung giật: chuyển động thình lình theo cơn, lúc nhanh lúc chậm. Khởi động bằng tiếng động Ngừng khi gấp các chi

Cận lâm sàng Tuỳ theo nguyên nhân - Định lượng đường máu, natri máu, canxi máu, magie máu, phospho máu - Công thức máu, tiểu cầu, hematocrit - Astrup - Điện tâm đồ, điện não đồ (EEG) - Cấy máu - Chọc dò nước não tủy - Siêu âm qua thóp, chụp cắt lớp...

Thái độ xử trí - Để trẻ nằm nghiêng, làm thông thoáng đường hô hấp. - Chống suy hô hấp - Xét nghiệm: glucoza máu, canxi máu, điện giải đồ, chọc dò nước não tủy, EEG, ETF. - Truyền glucoza 10% hoặc 3ml glucoza 10% / kg tiêm tĩnh mạch chậm. - Nghi ngờ ngộ độc do thuốc dùng ở mẹ: tìm độc chất trong nước tiểu. - Thuốc chống co giật: Phenobacbital 20 mg/ kg/ liều, tiêm TMC trong 30 phút. Diazepam 0.5 TMC (chú ý ngừng thở) Chú ý theo dõi biễn chứng suy hô hấp. Nếu co giật không đỡ thì sau 20 phút lập lại liều phenobacbital 5 - 10 mg/ kg/liều. - Điều trị nguyên nhân

Nguyên nhân Rối loạn chuyển hóa - Hạ đường máu. -Hạ canxi máu hạ, magie máu. - Hạ Natri máu. - Tăng Natri máu. - Rối loạn chuyển hóa Acide hữu cơ. - Thiếu pyridoxin. - Tăng amoniac máu. - Tăng bilirubine máu (vàng da nhân).

Nguyên nhân Nhiễm trùng - Nhiễm trùng huyết. - Viêm màng não (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng). Các nguyên nhân khác - Tổn thương não do thiếu máu cục bộ. - Xuất huyết não - màng não. - Mẹ dùng héroϊne, bacbiturique, rượu, thuốc chống trầm cảm. - Dị dạng não. - 10% không rõ nguyên nhân

Hạ canxi máu Đn: canxi toàn phần< 2 mmol/l, canxi ion giảm dưới 0. 9 mmol/l Nguyên nhân -Dạng sớm: (J1-J3) SDD bào thai, Đẻ non, Chấn thương sản khoa, Ngạt, Hội chứng suy hô hấp, Mẹ bị đái đường, Nhiễm trùng huyết… - Dạng muộn: (J4-J10) Hạ magie máu kết hợp với hạ canxi máu thứ phát, Hội chứng kém hấp thu, Suy cận giáp trạng (sau mổ, mẹ bị cường cận giáp trạng, teo tuyến ức, hội chứng DiGeorge), dùng quá nhiều phospho (sữa bò), quá nhiều vitamin D

Hạ canxi máu Lâm sàng Tăng kích thích toàn thân: run rẩy, co cơ, phản ứng quá mạnh khi bị kích thích, nôn, co giật toàn thân hoặc khu trú, ngừng thở, suy tim, nôn. Các triệu chứng điển hình của tetani như đấu Chvostek, Trousseau (±). Ít gặp dấu hiệu bàn chân người vũ nữ và co thắt thanh quản Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng: tình trạng tăng kích thích, co giật. Lượng canxi toàn phần, đặc biệt là canxi ion giảm. Điện tâm đồ thấy khoảng QT kéo dài. Chú ý: để phát hiện những trường hợp hạ canxi sớm, phải định lượng canxi toàn phần, đặc biệt là canxi ion hàng ngày ở những đối tượng có nguy cơ. Định lượng magie và phospho trong những trường hợp hạ canxi huyết.

Hạ canxi máu Điều trị 1ml gluconate 10% = 9mg canxi Có triệu chứng lâm sàng, canxi gluconat 10% 5mg/kg hoà loãng (1mg/ml) tiêm truyền tĩnh mạch, tiếp tục duy trì 50mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch; dưới sự theo dõi nhịp tim bằng monitoring, phát hiện sớm ngoại tâm thu, đặc biệt chú ý trong những trường hợp đang dùng digitalit. Không có triệu chứng lâm sàng, canxi gluconat 10% 40 mg/ kg/ 24 giờ truyền tĩnh mạch chậm, hoặc bằng đường uống - liều gấp đôi, chia nhiều lần trong ngày. Vitamin D 1500 UI/ngày Điều trị Magie kèm theo nếu Mg <0,7mmol/l- Truyền Magie clorua 10% 5mg/kg/ngày (11,9mg Mg/ml)

Hạ đường huyết Nguyên nhân Loại bệnh 1- Giảm dự trữ glycogène Đường huyết < 2,5mmol/l (<0,45g/l) Nguyên nhân Loại bệnh 1- Giảm dự trữ glycogène Suy dinh dưỡng bào thai Đẻ non Đa thai 2- Chuyển hóa yếm khí glucose Ngạt sau đẻ Suy hô hấp Suy tim Nhiễm trùng huyết Hạ nhiệt độ 3- Tăng insuline Mẹ đái đường Bất đồng Rh HC Wiederman-Beckwith Tăng sinh tuyến tụy 4- Rối loạn tổng hợp glycogène Glycogène type I (gan lách to và giảm đường máu) 5- Rối loạn điều hòa thần kinh - nội tiết Tổn thương não Giảm TSH, ACTH Chảy máu tuyến thượng thận

Hạ đường huyết Lâm sàng Hạ đường huyết thường không có triệu chứng lâm sàng. Nếu có thì là những triẹu chứng không điển hình: - Vô cảm - Hạ nhiệt độ - Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh hoặc nhịp chậm - Giảm trương lực cơ - Trạng thái tăng kích thích - Bỏ bú - Tím tái, cơn ngừng thở - Co giật Chẩn đoán Trong những trường hợp có nguy cơ phải kiểm tra ở giờ thứ 2, thứ 4, thứ 6, thứ 12, thứ 24 và thứ 48 sau đẻ. Test thử đường huyết tại giường, định lượng đường huyết Trong trường hợp đường máu hạ phải kiểm tra đường huyết 4 giờ/lần.

Hạ đường huyết Điều trị Trong trường hợp có co giật hoặc glucose máu < 1,5 mmol/l: glucose 10% 2 - 3ml/ kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 5 ph, sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 10%. Không có triệu chứng lâm sàng: bắt đầu dung dịch glucoza 10% 0,25g/kg/giờ (8g/kg/24h) truyền tĩnh mạch chậm, có thể tăng cung cấp glucoza 0,5g-1g/kg/giờ trong trường hợp hạ đường huyết tái phát, Hạ đường huyết kéo dài, ngoài việc truyền đường, ta dùng thuốc gây tăng đường huyết như: - Glucagon: 2-10 µg/kg/giờ truyền tĩnh mạch (mẹ dùng β Bloquant) - Hydrocortison (5mg/kg/12h) uống (SDD bào thai)

Hạ đường huyết Phòng bệnh Cho ăn ngay sau đẻ, 2 giờ sau đẻ bằng dung dịch glucose 5% hoặc thức ăn thích hợp cho trẻ. Đảm bảo nhu cầu Oxy cho trẻ. Tránh hạ nhiệt độ Truyền glucoza 10% trong những trường hợp sau: - Ăn bằng đường miệng không đủ - Nguy cơ hạ đường huyết như đẻ rất non, suy dinh dưỡng bào thai (cân nặng lúc đẻ dưới 2000g)

Hạ natri máu Đn: nồng độ Na trong máu dưới 130 mmol/ l Lâm sàng: phụ thuộc vào nguyên nhân. Trẻ kích thích, giảm trương lực, co giật…

Hạ natri máu- Nguyên nhân và điều trị *Hạ natri máu, ngay từ sau sinh, mẹ có giảm natri máu: nồng độ Natri của trẻ = nồng độ Natri của mẹ -Protide và albumin máu bình thường: mẹ- chế độ ăn thiếu Na kéo dài; điều trị thuốc lợi niệu trước hoặc trong chuyển dạ. Điều trị: tăng Na trong chế độ ăn (5mmol/ngày+ Na niệu/ngày) đến khi Na trở về giá trị bình thường - Protide và albumin máu giảm: truyền dịch nhược trương với số lượng lớn cho mẹ trong chuyển dạ (lượng dịch > 100ml/giờ) Điều trị: hạn chế lượng dịch tối đa có thể (40-60ml/kg/ngày), Na đưa vào = Na mất đến khi Na trở về giá trị bình thường

Hạ natri máu- Nguyên nhân và điều trị Hạ natri máu sau đẻ do cung cấp thiếu Na: giảm cân, protid và albumin máu bình thường hoặc tăng, nồng độ thẩm thấu máu giảm. - mất nhiều Natri qua nước tiểu: tái hấp thu Na ở ống thận của trẻ đẻ non < 34 tuần kém, di tật bẩm sinh đường tiết niệu , nhiễm khuẩn tiết niệu, hoại tử nhú thận, suy thượng thận cấp,… - tăng mất natri ngoài thận, tại ruột (ỉa cháy cấp, cắt ruột non- mất 6-12 mmol Na/100ml dịch tiết ruột non, hút liên tục đường tiêu hoá...) Điều trị: Na bồi phụ (mmol/ngày)= (Na mong muốn-Na hiện tại) x P x 0,7+ mất qua thận và đường tiêu hoá + mất nước kèm theo, bồi phụ nước cùng với Na (không quá 180ml/kg/ngày) + suy thượng thận, dùng hemisuccinate hydrocortisone truyền tĩnh mạch 2mg/kg/ngày chia 4 lần (0,5mg/kg/lần)

Hạ natri máu- Nguyên nhân và điều trị *Hạ natri máu + tăng cân do pha loãng máu: trẻ tăng cân nhanh (> 35-50g/ ngày), hạ áp lực thẩm thấu máu, hạ protid và albumin máu. Trẻ thường phù ngoại biên, hội chứng tăng áp lực nội sọ... - Suy cầu thận kèm truyền nhiều dịch. Tăng urê, creatinin máu + thiểu niệu, Na và urê niệu thấp với tỷ số urê niệu/máu < 5-10 Điều trị: chế độ hạn chế dịch (40-60ml/kg/ngày), theo dõi chặt chẽ bilan Na - Bilance nước và Natri dương tính . Gặp ở trẻ >34-35 tuần điều chỉnh. Giảm urê máu (1,6 mmol/l) + Na niệu giảm với tỷ số Na/K niệu <1; cung cấp Na> 5mmol/ngày Điều trị: dùng sữa giành cho trẻ đẻ non có hàm lượng Na thấp, nếu cần dùng lợi niệu (Aldacton 5-7,5mg/kg/ngày) Tăng sản xuất ADH: áp lực thẩm thấu niệu > áp lực thẩm thấu máu + thiểu niệu. Ngộ độc nước: truyền dịch không có natri với tốc độ > 10ml/kg/giờ Điều trị: hạn chế dịch 40-60 ml/kg/ngày + Na theo nhu cầu hàng ngày

Hạ natri máu- Nguyên nhân và điều trị * Hạ natri do dịch tập trung ở vùng thứ 3: cân nặng của trẻ bình ổn, áp lực thẩm thấu máu giảm, protid và albumin máu giảm, thiểu niệu Thường gặp trong viêm ruột hoại tử gây viêm phúc mạc.

Hạ natri máu- Nguyên nhân và điều trị * Hạ natri máu do rối loạn nước trong và ngoài tế bào, cân nặng bình ổn - Hạ natri máu do trao đổi ion giữa trong và ngoài tế bào đưa tới tăng Na trong tế bào - “acute sick cell syndrome”: Điều trị: hồi phục lại hoạt động của tế bào và màng tế bào; gluco-corticoide (hemisuccinate hydrocortisone 0,5mg/kg/6 giờ truyền liên tục+ glucose ưu trương+insulin+K (glucose 0,7kg/kg/giờ- truyền insulin nếu đường máu > 10 mmol/l + K 2mmol/kg/ngày nếu K ≤ 5mmol/l, tăng dần trong quá trình theo dõi), hạn chế Na, dịch dựa trên cân nặng của bệnh nhân nhưng < 150 ml/kg/ngày

Hạ natri máu- Nguyên nhân và điều trị * Hạ natri máu do rối loạn nước trong và ngoài tế bào Hạ natri với giảm kali và giảm áp lực thẩm thấu máu thứ phát do giảm ion trong tế bào – “chronic sick cell syndrome” Điều trị: hồi phục lại chuyển hoá và áp lực thẩm thấu trong tế nào. Điều chỉnh nồng độ K trong máu, truyền Albumin nếu < 30g/l (truyền 2g Alb 20%/kg). Điều chỉnh nồng độ Na trong máu sau khi điều chỉnh nồng độ K, cung cấp đầy đủ năng lượng (≥ 75 kcal/kg/ngày), lượng dịch như hôm trước nếu cân nặng và số lượng nước tiểu bình ổn

Tăng natri máu Đn - natri tăng trên 150 mmol/l Nguyên nhân: 1. Cung cấp không đủ dich trong tuần đầu. 2. Hiện tượng mất nước qua da tăng 3. Truyền quá nhiều natri 4. Natribicacbonat 5. Sai lầm chế độ ăn 6. Mất nước ưu trương (viêm ruột) 7. Lợi niệu thẩm thấu (do tăng glucoza máu)

Tăng natri máu Điều trị: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. NN 1: cung cấp đủ lượng dịch cần thiết cho trẻ (65 - 70 ml/ kg/ ngày đầu tiên sau đẻ, tăng dần tới 130 ml/ kg/ ngày ở cuối tuần thứ nhất). NN 2 & 3: điều chỉnh lượng dịch truyền cho phù hợp với nhu cầu nước và điện giải của trẻ đẻ non và trẻ đủ tháng. NN 4: khi truyền natribicacbonat phải kiểm tra nồng độ natri máu. Tăng đột ngột áp lực thẩm thấu máu dễ gây xuất huyết não. NN 5 & 6: điều chỉnh chế đọ ăn bằng những sữa phù hợp (sữa chứa ít natri) NN7: Điều chỉnh từ từ tình trạng tăng natri máu, tăng áp lực thẩm thấu máu bằng dung dịch natri clorua đẳng trương vì nếu dùng dung dịch nhược trương sẽ gây phù não.

Tổn thương não do thiếu máu cục bộ Ngạt Mất tự điều hoà mạch pO2, pCO2, HA đm Tưới máu não giảm  Hoại tử não Phù não

Triệu chứng lâm sàng Ngạt với Apgar thấp sau sinh Khóc thét Tinh thần: - Tăng kích thích - Ngủ lịm, đờ đẫn, sững sờ - Hôn mê sâu Trương lực cơ: biểu hiện rõ nhất ở cơ cổ và thân - Tăng trương lực liên tục hoặc từng cơn làm cho đứa trẻ ưỡn cong người - Giảm trương lực cơ toàn thân hoặc tứ chi Phản xạ sơ sinh: tăng, giảm hoặc mất Vận động bất thường: - Rung giật, ở bàn tay, bàn chân, cằm, mặt - Co giật: giật cứng các chi, vận động bất thường của mắt, nháy mắt, vận động bất thường của mồn, cơn tăng trương lực, cơn tím, nhìn bất động, ngừng thở. Liệt tay, liệt nửa người, liệt cơ hoành. Rối loạn thần kinh thực vật: tăng nhiệt độ, tăng tần số tim, thay đổi huyết áp động mạch, rối loạn điều hòa hô hấp, rối loạn vận mạch. Xương sọ: vỡ lõm xương sọ, bướu huyết thanh, tụ máu não…

Cận lâm sàng Siêu âm qua thóp: vùng tổn thương đậm âm lúc bắt đầu rồi chuyển thành vùng nhạt âm và cuối cùng tạo thành nang trong tổ chức não (hoại tử não chất trắng). Chụp cắt lớp - Nhân xám trung ương: rất khó chẩn đoán những bất thường lúc bắt đầu bệnh. Teo nhân xám trung ương thứ phát là yếu tố tiên lượng xấu. - Vỏ não: không có biểu hiện gì lúc ban đầu. Teo não (tăng kích thước các não thất, rãnh não giãn rộng) thường xuất hiện vào khoảng giữa 10 ngày và vài tuần. - Dưới vỏ: vùng nhạt âm của vùng chất trắng. Cộng hưởng từ (IRM): hình ảnh rõ nhưng kỹ thuật phức tạp. Điện não đồ: phải làm nhiều lần trong vòng ít nhất từ 1 - 2 giờ. Những sóng bất thường là: sóng nhọn trong cơn, sóng thấp chậm (theta chậm).

Nhuyễn não chất trắng dạng nhiều nang (multikystique)

Điều trị một liệu pháp quan trọng nhất là phòng bệnh Nằm đầu cao Đảm bảo Oxy cho trẻ qua sonde, qua mặt nạ, hoặc thở máy (tăng không khí, p CO2 : 25 - 35 mmHg) Thăng bằng toan - kiềm đảm bảo đường máu Chống co giật bằng phenobacbital, diazepam Chống phù não bằng manitol, dexamethazon Hạn chế lượng nước đưa vào (50 - 60 ml/kg /24 giờ) Phân độ của tổn thương não do thiếu máu cục bộ đưa theo Sarnat

Xuất huyết não – màng não

Xuất huyết trong não thất (HIV) Tỷ lệ phần trăm Tuổi thai (tuần) Total cohorte Epipage: 20 % HIV I-II et 3% HIV III

Bệnh sinh của xuất huyết não thất ở trẻ đẻ non Các yếu tố sinh học Thiếu oxy Toan máu Hạ nhiệt độ Các yếu tố huyết động học Huyết áp động mạch dao động Xâm nhập Mất tự điều hòa lưu lượng máu não Xuất huyết não thất

Bệnh sinh * RL điều hòa tự động của các mạch máu Mất khả năng tự điều hòa lưu lượng máu não - tràn khí màng phổi ngừng thở truyền nhanh thể tích dịch lớn (dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương như Natribicarbonate), truyền nhanh dung dịch keo (thay máu) co giật Những rối loạn chuyển hóa (tăng CO2, giảm CO2, giảm oxy, nhiễm toan) có thể làm rối loạn khả năng tự điều hòa. Rối loạn đông máu, rối loạn thăng bằng toan kiềm, mất nước, thiếu máu thiếu oxy cục bộ.

Bệnh sinh * Giảm oxy máu dẫn đến 1 hoặc nhiều hơn trong 4 yếu tố sau - Giảm khả năng tự điều hòa mạch máu - Gia tăng lưu lượng máu não - Gia tăng áp lực tĩnh mạch Tổn thương nội mô mao mạch *Tăng CO2 gây dãn mạch và tăng cung lượng máu não, khi xuất hiện cấp tính nó gây ra rối loạn chuyển hoá não và đặc biệt gây ra mất tự điều hoà lưu lượng máu não.

Bệnh sinh ngạt sau đẻ, hội chứng suy hô hấp (màng trong, tràn khí màng phổi), tăng CO2, giảm O2 máu. - Theo Van de Bor (1986) hội chứng suy hô hấp gặp trong 100% các trường hợp XHNMN ở trẻ sơ sinh. - Murphy XHNMN ở trẻ đẻ non hội chứng màng trong: tỷ lệ XHNMN ở trẻ <2000gam bị bệnh màng trong là 16,4% và không bị màng trong là 4,8% (p<0,001). Sang chấn Thiếu vitamin K

Triệu chứng lâm sàng *Triệu chứng toàn thân. Thiếu máu tùy theo mức độ xuất huyết, thường khó phát hiện trên lâm sàng trừ XHNMN nặng. Bỏ bú. Khóc thét. Hội chứng suy hô hấp: thở nhanh, ngừng thở, tím tái...Hội chứng suy hô hấp là biểu hiện chính trong XHNMN ở trẻ đẻ non. Rối loạn tuần hoàn: chậm nhịp tim, shock, hạ huyết áp có thể là nguyên phát sau ngạt nặng hoặc sau nhiễm trùng nặng, hay thứ phát sau mất máu nặng hoặc do tổn thương trung tâm sống.

Triệu chứng lâm sàng *Triệu chứng thần kinh. Tinh thần: tăng kích thích, đờ đẫn, sững sờ, hôn mê. Rối loạn tinh thần rất hay gặp nhưng những trường hợp nhẹ rất khó phát hiện. Hội chứng tăng áp lực nội sọ: thóp phồng, khớp sọ giãn, vòng đầu tăng. Rối loạn thần kinh thực vật hay gặp: Sốt, hạ nhiệt độ, tăng tần số tim, thay đổi huyết áp động mạch, rối loạn điều hòa hô hấp, rối loạn vận mạch. Vận động bất thường: rung giật bàn tay, bàn chân, cằm, mặt. Co giật toàn thân hoặc khu trú, rung giật hoặc cơn tăng trương lực cơ, cơn nháy mắt, vận động bất thường của mồm, nhìn bất động, cơn tím, cơn ngừng thở. Thay đổi trương lực cơ: tăng trương lực cơ, giảm trương lực cơ toàn thân hay tứ chi,. Hay gặp là biểu hiện giảm trương lực cơ, tuy nhiên rất khó đánh giá ở trẻ đẻ non. Phản xạ sơ sinh tăng, giảm hoặc mất. Dấu hiệu thần kinh khu trú: sụp mi, liệt mắt, lác mắt, liệt tay, liệt nửa người... hiếm gặp.

Triệu chứng lâm sàng *Dấu hiệu khác. Vỡ lõm xương sọ, bướu huyết thanh, tụ máu da đầu. Hội chứng xuất huyết: Chảy máu rốn kéo dài, xuất huyết dưới da, niêm mạc, chảy máu lâu cầm tại vị trí tiêm truyền.

Triệu chứng cận lâm sàng *Công thức máu Thiếu máu: mức độ thiếu máu tùy thuộc vào mức độ xuất huyết Hb giảm, hematocrit giảm +/- Giảm tiểu cầu <100000/mm3 * +/- RL yếu tố đông máu *Dịch não tủy có máu không đông trong dịch não tủy nhưng độ đặc hiệu không cao

Kỹ thuật đơn giản, thực hiện được trên giường bệnh

Phân loại mức độ xuất huyết trong não thất theo Papile (1980): Độ 1: Xuất huyết vùng mầm dưới màng nội tủy. Độ 2: Xuất huyết trong não thất không giãn não thất. Độ 3: Xuất huyết trong não thất có giãn não thất. Độ 4: Xuất huyết trong não thất và trong nhu mô não quanh não thất.

độ 1 Hình ảnh đậm âm vùng mầm dưới màng nội tuỷ, phía trước lỗ Monro

Độ I: xuất huyết dưới màng nội tủy Khu trú ở vùng mầm Một hoặc hai bên Máu tụ được tiêu đi sau vài ngày Không để lại di chứng nặng nề Chỉ theo dõi bằng siêu âm qua thóp

XHNMN độ 1 1 bên hoặc 2 bên

Tiến triển thuận lợi trong đại đa số các trường hợp

Độ II: xuất huyết trong não thất Thường gặp trong não thất bên Có thể lan tỏa trong não thất 3 hoặc 4 Cục máu tụ sẽ được tiêu đi sau vài tuần Một bên hoặc hai bên Diện tích não thất bị xuất huyết rất quan trọng vì có giá trị tiên lượng

XHNMN độ 2, 1 bên

Độ III: não úng thủy Tắc nghẽn các lỗ lưu thông dịch não tủy bởi các cục máu Các lỗ hay bị là Magendie và Lushka Tiến triển nhanh hoặc ổn định Cần làm cầu nối não thất – phúc mạc trong trường hợp não thất giãn nhiều

độ 3 xuất huyết trong não thất có giãn não thất

Độ IV: xuất huyết nhu mô não Lan tỏa trong nhu mô não Có thể để lại di chứng nặng nề

độ 2 xuất huyết trong não thất kết hợp với thiếu máu cục bộ

độ 4 xuất huyết trong nhu mô não đang tiến đến nang hoá

tụ máu vùng thái dương

Trẻ sơ sinh 34 tuần tuổi