STREPTOKOKNE INFEKCIJE

Gram-pozitivni koki (okrugli ili ovalni) u parovima i lancima

Klasifikacija 1. Prema hemolizi na krvnom agaru Djelomična hemoliza Potpuna hemoliza Viridans (zeleni) strep.: α i γ hemolitički Alfa- zelenkasta zona na krvnom agaru oko kolonije (mikroskopski: unutarnja zona s hemolizom i vanjska bez hemolize) Bez hemolize

2. Prema polisaharidnim Ag stanične stjenke Serogrupe prema Lancefieldovoj: A-H K-V A,B,C,D i G- infekcije ljudi

3. Prema ribosomskoj RNK: piogenes sk. Str.pyogenes (prije βHSgrA) Str.agalactiae (prije βHSgrB) mitis sk. Str.pneumoniae uzročnici endokarditisa (ex. Viridnas) mutans uzročnici karijesa i endokarditisa (ex. Viridnas) angiosus sk. salivarius bovis ex Viridans streptokoki

Naknadno svrstani u nove rodove npr. streptokoki gr.D sada nova Enterococcus skupina (Str.fecalis Enterococcus fecalis) npr. prijašnji Streptococcus fecalis sada je Enterococus fecalis

Upotrebna taksonomija (mikrobiološki nalaz) Str.pyogenes (β-HSgrA) Str.agalactiae (β-HSgrB) Str.pneumoniae Str.viridans Enteroccous fecalis (prije Str. grupe D, Str.fecalis)

Streptococcus pyogenes β-hemolitički streptokok grupe A (β-HSgrA, GAS, GABS)

Građa i čimbenici virulencije* Kapsula (hijaluronska kis.) Ekstracelularne tvari: Streptolizin NADaza Hijaluronidaza Streptokinaza Streptolizin O i S Pirogeni egzotks. Streptodornaze Stanični zid (peptidoglikan) Citoplazmatska membrana polisaharidni Ag R i T protein F protein M protein lipotehionska kiselina

M protein najvažniji površinski antigen virulencije uloge: atherencija : koči opsonizaciju : autoimunski procesi (PGN i RG) sojevi streptokoka bez M proteina su nepatogeni

Egzotoksini Leukocitotoksičnost (leukocidini) streptolizin O i S NADaze Razgradnja bjelančevina domaćina streptodornaze hijaluronidaze Superantigeni streptokokni pirogeni egzotksini (SPE*)

*SPE (streptokokni pirogeni egzotoksini) 5 superantigena: SPE-A, -B, -C, -F, i SSA (streptokokni superantigen) izravna stimulacija do 20% klonova T ly obični Ag - samo 1/10.000 klonova bez prerade u Ag-predočavajućim stanicama masivno oslobađanje citokina

Indukcija autoimunosti - molekularna mimikrija- proteini citoplazmatske membrane (M) sličnost sa ljudskim proteinima: muskulature (srčani, skeletni i glatki) srčanih zalistaka (fibroblasti) živčanog tkiva

Patogeneza streptokoknih infekcija (lokalizirana s mogućnošću generalizacije) Put prijenosa Kapljični Kontaktom Ulazna vrata Sluznice Koža Put širenja per kontinuitatem (angina peritonzilarni apsces) limfogeno i hematogeno Najčešće primarne lokalizacije

Bolesti koje uzrokuje Str.pyogenes I. Supurativne II. Sistemne bolesti uzrokovane toksinima III. Imunološke (autoimunske)

Bolesti koje uzrokuje Str.pyogenes I. Supurativne sluznice: angine otitis media, sinusitis koža: impetigo ...........................(epidermis) erizipel .............................(epidermis i dermis) celulitis ............................(dermis i hipodermis) nekrotizirajući fasciitis .....(koža, fascije i mišići) dugi organi meningitis, pneumonije peritonitis, puerperalna sepsa osteomijelitis, gnojni artitis

Nekrotizirajući fasiitis Impetigo Epidermis Erizipel Dermis Celulitis Nekrotizirajući fasiitis Hypodermis (potkožna mast) Fascia

II. Sistemne bolesti uzrokovane toksinima Šarlah produkcija eritogenog toksina (faringitis) Streptokoni toksični šok sy. produkcija SPE (toksin toksičnog šoka)

III. Imunološke (autoimunske) Reumatska groznica (RG) antigena sličnost M proteina i sarkoleme unakrsna At + vezivanje komplementa (RVK) = karditis Poststreptokoni glomerulonefritis (PGN) odlagane Ag/At komleksa + RVK= glomerulonefritis Reaktivni artitis Eritema nodozum

Najčešća primarna lokalizacija INFEKCIJE ŽDRIJELA Najčešća primarna lokalizacija Dobno uvjetovan afinitet i patogenost 0-3 god. ....................nazofaringitis 3-12 god. ..................šarlah (angina + osip) nakon 12 godine .......samo angina

ŠARLAH (scarlatina) Etiologija Epidemiologija Str.pyogenes koji luči SPE (eritrogeni toksin) Epidemiologija zimska sezona predškolska i školska djeca Inkubacija: 3-5 dana (1-8)

Klinička slika (scarlatina simplex) nagli početak, jaki opći simptomi infekcije angina + osip Angina: kataralna ili pseudomembranozna limfadenitis na vratu malinast jezik (bijela pa crvena malina)

Bijelo malinast jezik (prva 2-3 dana) Crveno malinast jezik

Osip: 2. ili 3. dan bolesti gust, sitnotočkast vrat, trup i ekstremiteti aksile, grudni mišići, suprapubično, unutrašnja strana bedra Pastijin znak + Rumpel-Leedov fenomen pucanje kapilara (pregibi, pritisak)

Lice- crveno ali bez osipa Filatovljev trokut (perioralno bljedilo)

Ljuštenje kože s povlačenjem osipa- u 2.tj. bolesti

Posebni oblici šarlaha Scarlatina toxica hiperpireksija, šok, pomućenje svijesti Scarlatina septica- invazija streptokoka: nekrotizirajuća angina, otitis, sinusitis, itd. sepsa Extrafaucijalni šarlah primarna lokalizacija infekcije izvan ždrijela npr. celulitis

Toksične (potkraj 1. ili u 2.tjednu bolesti) Komplikacije Toksične (potkraj 1. ili u 2.tjednu bolesti) poliartralgija (sinovitis malih zglobova) miokarditis hepatitis Imunološke (7-21 dan od početka infekcije) reumatska groznica (RG) postreptokoni glomerulonefritis (PGN) rekativni artitis (monoartikularni) eritema nodozum

Danas uglavnom blaga bolest Prognoza Danas uglavnom blaga bolest blaža i od opisane scarlatine simplex Imunost toksin specifična (A,B,C,F) moguće 4 puta oboliti od šarlaha M-protein specifična ne štiti od ponovne kolonizacije

Klinička slika: angina + osip Dijagnoza Klinička slika: angina + osip Krvna slika: leukocitoza, neutrofilija održani eozinofili ubrzana SE Dokaz St.pyogenesa bris ždrijela ili drugog mjesta infekcije StreptA: brzi dokaz antigena iz brisa ASTO (AntiStreptolizinski Titar O) >200 j. (nakon ~ 2 tjedna)

Započeti unutar 7 dana od početka bolesti Liječenje Penicilin 10 dana Alergični: azitromicin (ili eritromicin) klindamicin Započeti unutar 7 dana od početka bolesti prevencija imunoloških komplikacija

Rezistencija St.pyogenes na antibiotike u RH 2012. Rezistentni sojevi (%) Azitromicin Klaritromicin 9% Eritromicin Klindamicin 4 %

West point boring lecture

Malo odmora?

ERIZIPEL (crveni vjetar) streptokokna upala gornjih slojeva kože

Etiologija Epidemiologija brojni sojevi Str.pyogenes Izvor infekcije: bolesnik s anginom Put prijenosa: kapljični i kontakt Ulazna vrata: ozljede na koži Predispozicija (50%) varikoziteti, limfostaza dijabetes, alkoholizam gljivične bolesti nogu

nagli početak, visoka temperatura crvenilo i otok kože Klinička slika Inkubacija: 1-7 dana nagli početak, visoka temperatura tresavica crvenilo i otok kože regionalni limfadenitis

bol i žarenje kože crvenilo i otok oštro ograničeno ■ ponekad “plamenovi” ■ kasnije vezikule ili bule nakon par sati

Klinički oblici Bulozni erizipel Gangrenozni erizipel nekroze rahlih tkiva (vjeđe) Erysipelas migrans predantibiotska era

Tijek bolesti Komplikacije traje 8-10 dana dobra prognoza celulitis flegmona oštećenje limfne cirkulacije- recidivi

Diferencijalna dijagnoza celulitis i flegmona tromboflebitis akutni alergijski dermatititis hipostazički dermatitis herpes zoster erizipeloid

Dijagnoza klinička slika visoka temperatura crvenilo, bol i otok kože regionalni limfadenitis izolacija Str.pyogenes- rijetko iz vezikule ili bule nema bakterijemije

Penicilin po. ili paretneralno + Oblozi 2-3% Acid.borici Prevencija Liječenje Penicilin po. ili paretneralno + Oblozi 2-3% Acid.borici Prevencija Liječenje predispozicijskih čimbenika Profilaktička primjena benzatin penicilina

NEKROTIZIRAJUĆI FASCITIS Upala kože i fascije Brzo razaranje tkiva ponekad i mišića (flesh-eating disease) Jaka toksemija (teško opće stanje, šok) Visoka smrtnost Veliki porast učestalosti

Često prethode lokalne ozljede Epidemiologija Često prethode lokalne ozljede Ubodne ili tupe ozljede, ponekad minorne Hematom nakon udarca Varicella Patogeneza: Direktna inokulacija Str.pyogens Hematogeno iz ždrijela

U početku neznatna promjena na koži Brzo povećanje 24-48 sati Klinička slika U početku neznatna promjena na koži Brzo povećanje 24-48 sati Crvenilo i otok Izrazita bolnost Potom nekroza sa ljubičastim bulama Toksemija i šokno stanje streptokokni tosični šok sindrom

Kiruški zahvat-nužan: Dijagnoza Klinička slika Laboratorij: Leukocitoza, neutrofilija Kreatin fosfokinaza i kreatinin povišeni (CPK=nekroza mišića) Kiruški zahvat-nužan: Uvid u dubinu promjena u najtežih nekroza mišića

Liječenje Nekrektomija + Klindamicin* Suzbijanje šoka ili visoke doze penicilina iv Suzbijanje šoka * -supresija produkcije toksina -olakšava fagocitozu -djelovanje neovisno o fazi rasta streptokoka

STREPTOKOKNI TOKSIČNI ŠOK SINDROM (STŠS) Multisistema bolest uzrokovana sojevima Str.pyogenes koji luče SSA U 50% bakterijemija Smrtnost oko 30%

Klinička slika Često vidljivo žarište upale (celulitis, fasciitis) ali može biti i odsutno Vrućica, hipotenzija Akutno zatajenje bubrega ARDS, DIK Poremećaji svijesti Ponekad skaraltiniformni osip eritem kože, hrapava kao brusni papir kasnije ljuštenje kože

Klinički znaci teške infekcije i šoka Dokaz Str.pyogenesa iz žarišta Dijagnoza Klinički znaci teške infekcije i šoka Dokaz Str.pyogenesa iz žarišta Liječenje Klindamicin i/ili visoke doze penicilina Liječenje šoka ev. Humani imunoglobulini neutralizacija toksina

Streptococcus agalactiae β- hemolitički streptokok grupe B

Često asimptomatski kolonizira rodnicu Kategorije infekcija: Novorođenačke infekcije Puerperalne infekcije Infekcije kondicioniranih osoba (puno rjeđe) Diabetes mellitus Malignitet Alkoholizam/ crioza jetre, itd. Prepartalna kolonizacija rodnice

Novorođenačka sepsa Rana (0-7 dana života) Bakterijemija bez žarišta infekcije Meningitis Pneumonija Rjeđe: artitis, ostemijelitis, celulitisi, itd. Rana (0-7 dana života) Infekcija prije ili tijekom porođaja Lošija prognoza Kasna (7 dana- 3 mj. starosti) Također prijenos s majke Bolja prognoza

Puerperalne infekcije Endometritis Infekcije carskog reza Parametritis (peritonitis) U 30% postoji bakterijemija Kondicionirani bolesnici Pijelonefritis Pneumonija Celulitis Meningitis Endokarditis, itd. U 90% postoji bakterijemija

+ Liječenje Ampicilin- visoke doze Gentamicin (sinergizam) Nakon dokaza uzročnika - Penicilin G Prevencija: Kontrola (asimptomatskih) trudnica bris rodnice pozitivan = liječenje

Streptococcus pneumoniae (streptokoki skupine mitis)

Mikrobiologija Inkapsulirani Gram + dipoloki Preko 90 serotipova 23 serotipa uzrokuje 90% svih infekcija Sadržani u cjepivu (Pneumovax 23) Serotip 1 i 3 = pneumonije Viši “broj” serotipa = manja patogenost Kapsula- najvažnija za patogenost Spriječava fagocitozu (polisharidni Ag = serotipizacija)

Epidemiologija Kapljični put prijenosa Kolonizira nazofarinks 50% zdrave djece 10% zdravih odraslih Zimska sezona Komplicira gripu Pneumonija, sinusitis, otitis Djeca i starije osobe

Patogeneza 1. Respiratorne infekcije (pneumonija,otitis, sinusitis) Inhlacija i per continuitatem iz nazofarinksa oštećenje respiratornog epitela (gipa) 2. Bakterijemične (meningiti, endokarditis, peritonitis) Primarno – rjeđe bez znakova primarne upale, obično iz nazofarinska, potom krvlju na meninge, ednokard, i dr. Sekundarno- češće uglavnom pneumonija kao ishodište bakterijemije

Najčešće pneumokokne bolesti Pneumonija 80% vanbolničkih bakterijskih pneumonija Otitis media Sinusitis Meningitis Endokarditis Peritonitis Tranzitorna bakterijemija

Rezistencija St.pneumoniae u RH-2012.g. Antibiotik rezistentnih izolata % Penicilin umjerena rez.* visoka rez. ** 28 2 Azitomicin Eritomicin Klairtomicin 37 Klindamicin 26 Co-trimoxazol 29 Pencilin je i dalje lijek prvog izbora * može se povisiti doza (meningitis- treba ga zamijeniti!) **potrebno je zamijeniti drugim antibiotikom (vankomicin, cefalosporini 3.gen.)

Povećan rizik za težu pneumokoknu bolest Kronična plućna i/ili srčana bolest Dijabetes mellitus Alkoholizam i/ili ciroza jetre Miltipli mijelom Limfomi i leukemije Deficit gamaglobulina (prirođeni ili stečeni) Neutropenije (prirođene ili stečene) Hipo/asplenija (funkcionalna ili antomski), npr. Srpasta anemija Splenektomija Itd. Savjetuje se cijepljenje (Pneumovax 23) !!

Pneumokokna cjepiva Nekonjugirano (Pneumovax 23®) 23 polisaharidna Ag Slaba imunogenost u djece Konjugirana (PCV 7 i PCV13, Prevnar®) 7 i 13 polisaharidnih antigena konjugirani na difterični protein CRM197 Imunogen u djece mlađe od 3 godine

Viridans streptokoki (streptokoki skupne mitis)

Čine normalnu floru sluznica Prvenstveno oralna flora Gornji dišni putovi Crijeva Ženski spolni trakt Afintetet za oštećene srčane zaliske Zahvati na ustima i zubima, pranje zubiju Tiha bakterijemija Endokarditis (subakutni IE)

Enterococcus faecalis* *ne spada više u rod streptokoka (Str.gr.D, Str.fecalis), sada: Rod Enterococcus

Najčešće kolonizira crijeva Ne stvaraju egzotoksine ni superantigene Glavne bolesti Urinarne infekcije (kateter) Endokarditis (oštećeni zalisci) 3. najvažiji uzročnik bolničkih infekcija Intrizički rezistentni na brojne antibiotike

Liječenje enterokoknih infekcija Ampicilin- antibotik prvog izbora Slaba učinkovitost drugih β-laktama Vankomicin Za sojeve rezistentne na ampicilin (1% u RH) Vankomicin rezistentni enterokok (VRE) Veliki terapijski problem (0% u RH)