Παρουσίαση ενδιαφέρουσας περίπτωσης Σπέντζου Ευθυμία Ειδικευόμενη παθολογίας Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

Παρούσα νόσος Άνδρας 40 ετών προσήλθε στα επείγοντα ιατρεία λόγω: εμπυρέτου έως 40 ο C από μηνός συνοδό ρίγος δεν αναφέρει άλλα συμπτώματα

Ατομικό αναμνηστικό χρήστης ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών HCV λοίμωξη λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα προ 4ετίας καπνιστής άρνηση εισαγωγής στο νοσοκομείο προ περίπου 20ημέρου, οπότε και έλαβε αντιβιοτική αγωγή με αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ και κλαριθρομυκίνη με ύφεση του εμπυρέτου

Κλινική εξέταση ΑΠ : 110/60 mmHg HR: 110/min SO2: 96% θ: 38,2 οC S1, S2 : ρυθμικοί, ταχείς, συστολικό φύσημα τριγλώχινας α.ψ. : κ.φ. κοιλία : μαλακή – ευπίεστη – ανώδυνη, αψηλάφητο ήπαρ – σπλήνας σημείο giordano : αρνητικό άμφω χωρίς ψηλαφητούς περιφερικούς λεμφαδένες

Ακτινογραφία θώρακος

Εργαστηριακές εξετάσεις SGOT 18 SGPT 23 GLU 115 UREA 40 CREA 1,11 UA 5,7 Ca 9,1 P 3,9 K 4,5 Na 138 TP 8,7 Alb 3,4 ALP 67 TBil 0,63 γGT 25 LDH 162 CPK 34 Εργαστηριακές εξετάσεις INR 1,08 PT 12,9 PTT 34,2 FIB 437,8 WBC 7900 NEU 89,2 LY 6,4 RBC 4,44 HCT 36,4 MCV 82,10 MCH 27 MCHC 32,9 PLT 193000 τροπονίνη 0,00

Γενική εξέταση ούρων ΗΚΓ pH 5,5 Ειδικό βάρος 1025 Λεύκωμα 30 mg/dl Γλυκόζη - Οξόνη 15mg/dl Πυοσφαίρια 8-10 κοπ Ερυθρά 60-80 κοπ ΗΚΓ SR ταχυκαρδία

Παράγοντες κινδύνου για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες ή ενδοκαρδιακά εμφυτεύσιμα υλικά (βηματοδότης/απινιδωτής) επίκτητες βαλβιδοπάθειες συγγενείς καρδιοπάθειες ενδαγγειακοί καθετήρες ιστορικό λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Αντιμετώπιση κεφτριαξόνη 2 gr x1 βανκομυκίνη 2 gr x1 γενταμυκίνη 60 mg x3 ομεπραζόλη 40 mg x1 διαζεπάμη 5 mg x3 φλουνιτραζεπάμη 1mg x1 κωδείνη 30 mg/ παρακεταμόλη 500mg x2

Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα διαστάσεις αριστερών κοιλοτήτων εντός φυσιολογικών ορίων με συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας EF>55% διάταση δεξιάς κοιλίας μετρίου βαθμού με καλή συσταλτικότητα μικρή διαφυγή στη μιτροειδή βαλβίδα τρίπτυχος αορτική βαλβίδα με καλή ροή μετρίου βαθμού ανεπάρκεια της τριχλώχινας βαλβίδας με παρουσία ηχογενούς μορφώματος στην επιμήκη πρόσθια γλωχίνα προς την κολπική πλευρά με πρόπτωση των γλωχίνων της η συστολική πίεση της RV υπολογίζεται ~ 45mmHg απουσία περικαρδιακής συλλογής

Staphylococcus aureus Καλλιέργεια αίματος Staphylococcus aureus Καλλιέργεια ούρων E. coli

Τροποποίηση της αγωγής κλοξακιλλίνη 2gr x6 γενταμυκίνη 80 mg x3 ομεπραζόλη 40 mg x1 διαζεπάμη 5 mg x3 φλουνιτραζεπάμη 1mg x1 κωδείνη 30 mg/ παρακεταμόλη 500mg x2

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Φλεγμονή του ενδοκαρδίου των φυσικών βαλβίδων, του κολπικού και κοιλιακού ενδοκαρδίου, των ενδοκαρδιακών συσκευών και των μεγάλων ενδοθωρακικών αγγείων.

Κλινικές εκδηλώσεις λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας πυρετός ρίγος και ιδρώτας ανορεξία, απώλεια βάρους, κακουχία μυαλγίες, αρθραλγίες θωρακαλγία νέο ή επιδεινωμένο καρδιακό φύσημα αρτηριακή εμβολή σπληνομεγαλία νευρολογικές εκδηλώσεις περιφερικές εκδηλώσεις (οζίδια Osler , υπονύχιες αιμορραγίες, βλάβες Janeway, κηλίδες Roth) πετέχιες

Εργαστηριακά ευρήματα αναιμία λευκοκυττάρωση μικροσκοπική αιματουρία αύξηση ΤΚΕ αύξηση CRP ρευματοειδής παράγοντας

Διάγνωση κριτήρια Duke καλλιέργειες αίματος υπερηχογράφημα καρδιάς

Τροποποιημένα κριτήρια duke για την κλινική διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ θετικές καλλιέργειες αίματος με τυπικό μικροοργανισμό για ΛΕ σε δύο διαφορετικές καλλιέργειες αίματος Πρασινίζων στρεπτόκοκκος Στρεπτόκοκκος bovis Ομάδας HACEK (Haemophilus arthrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominus, Eikenella, Kingella) Χρυσίζων σταφυλόκοκκος Εξωνοσοκομειακός εντερόκοκκος χωρίς πρωτογενή εστία σε συνεχόμενες καλλιέργειες αίματος 2 θετικές καλλιέργειες αίματος ληφθέντων με διαφορά >12 ώρες Και τις 3 ή την πλειονότητα εκ των 4 καλλιεργειών αίματος ληφθέντων με διαφορά τουλάχιστον μιας ώρας ή Τουλάχιστον μία θετική καλλιέργεια για coxiella burnetti ή τίτλος αντισωμάτων IgG έναντι της φάσης I >1:1800

Τροποποιημένα κριτήρια duke για την κλινική διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ 2. Στοιχεία προσβολής του ενδοκαρδίου με θετικό ηχοκαρδιογράφημα αιωρούμενη ενδοκαρδιακή μάζα επί της βαλβίδας ή των υποστηρικτικών δομών ή επί εμφυτευμένου υλικού, σε απουσία εναλλακτικής ανατομικής ερμηνείας ή απόστημα ή νέα διαφυγή σε προσθετική βαλβίδα ή εμφάνιση ανεπάρκειας βαλβίδας που δεν προϋπήρχε (επίταση ή μεταβολή προϋπάρχοντος φυσήματος δεν επαρκεί)

Τροποποιημένα κριτήρια duke για την κλινική διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ προδιαθεσικοί παράγοντες: γνωστή καρδιακή βλάβη ή ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών πυρετός >38 ο C εμβολικά επεισόδια: αρτηριακή εμβολή, σηπτικά πνευμονικά έμβολα, μυκωτικό ανεύρυσμα, ενδοκράνια αιμορραγία, αιμορραγίες επιπεφυκότα, βλάβες janeway ανοσολογικά φαινόμενα : σπειραματονεφρίτιδα, οζίδια Osler, κηλίδες Roth, ρευματοειδής παράγων θετική καλλιέργεια αίματος που δεν πληροί μείζον κριτήριο ή ορολογική ένδειξη λοίμωξης με μικροοργανισμό τυπικό για ΛΕ που δεν πληροί μείζον κριτήριο

Διάγνωση 2 μείζονα κριτήρια 1 μείζων και 3 ελάσσονα 5 ελάσσονα

Καλλιέργειες αίματος 3 διαφορετικά ζεύγη καλλιεργειών αίματος πρέπει να συλλέγονται με διαφορά τουλάχιστον 2 ωρών μεταξύ τους από διαφορετικό σημείο πριν την έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής

Υπερηχογράφημα καρδιάς εκβλάστηση, επιπλοκές και περιβαλβιδική επέκταση , εκτιμά την καρδιακή λειτουργία Διαθωρακικό υπερηχογράφημα (TTE) ανιχνεύει εκβλαστήσεις στο 65-80% τν ασθενών με ΛΕ αδυνατεί να αποκαλύψει εκβλαστήσεις διαμέτρου <2 mm δεν είναι κατάλληλο για τις προσθετικές βαλβίδες Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα (TEE) ανιχνεύει εκβλαστήσεις στο 90% των ασθενών με ΛΕ το αρνητικό δεν αποκλείει τη διάγνωση και απαιτείται επανάληψη

Υπερηχογράφημα καρδιάς

ΛE στους χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών κύρια είσοδος μικροβίων είναι το δέρμα η τριχλώχινα βαλβίδα προσβάλλεται συχνότερα σε ποσοστό >70% ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος είναι το συνηθέστερο αίτιο, πολλές φορές στέλεχος MRSA σπανιότερα οφείλεται σε pseudomonas aeruginosa ή σε είδη candida καλύτερη πρόγνωση η ΛΕ δεξιών κοιλοτήτων χειρουργική επέμβαση απαιτείται εάν οι εκβλαστήσεις στην τριγλώχινα είναι > 20mm και μετά από υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές

Κατευθυντήριες οδηγίες ESC 2015 για την αντιμετώπιση της ΛΕ από σταφυλόκοκκο Θεραπεία ΛΕ φυσικών βαλβίδων οφειλόμενη σε MSSA οξακιλλίνη ή φλουκλοξακιλλίνη 2gr iv x 6 για 4-6 εβδομάδες η προσθήκη γενταμυκίνης δε συστήνεται γιατί δεν έχει αποδειχθεί κλινικό όφελος και λόγω νεφροτοξικότητας ή τριμεθοπρίμη 160mg/σουλφαμεθοξαζόλη 800mg χ 6 για 6 εβδομάδες και κλινδαμυκίνη 600mg x 3 για 1 εβδομάδα Θεραπεία ΛΕ φυσικών βαλβίδων οφειλόμενη σε MRSA ή αλλεργικοί στην πενικιλλίνη ασθενείς βανκομυκίνη 30 – 60mg/kg/day σε 2-3 δόσεις για 4-6 εβδομάδες ή δαπτομυκίνη 10mg / kg x 1, για 4 – 6 εβδομάδες ή

Κατευθυντήριες οδηγίες ESC 2015 για την αντιμετώπιση της ΛΕ από σταφυλόκοκκο Θεραπεία ΛΕ προσθετικών βαλβίδων οφειλόμενη σε MSSA οξακιλλίνη ή φλουκλοξακιλλίνη 2gr iv x 6 για ≥6 εβδομάδες και γενταμυκίνη 3mg/kg/day σε 1 ή 2 δόσεις για 2 εβδομάδες και ριφαμπικίνη 300 - 400mg x 3 για ≥6 εβδομάδες Θεραπεία ΛΕ προσθετικών βαλβίδων οφειλόμενη σε MRSA ή αλλεργικοί στην πενικιλλίνη ασθενείς βανκομυκίνη 30 – 60mg/kg/day σε 2-3 δόσεις για ≥6 εβδομάδες και

Κατευθυντήριες οδηγίες AHA 2015 για την αντιμετώπιση της ΛΕ από σταφυλόκοκκο Θεραπεία ΛΕ φυσικών βαλβίδων οφειλόμενη σε MSSA ναφκιλλίνη, οξακιλλίνη 12g/24h σε 4 -6 δόσεις για 6 εβδομάδες Θεραπεία ΛΕ φυσικών βαλβίδων οφειλόμενη σε MRSA ή αλλεργικοί στην πενικιλλίνη ασθενείς βανκομυκίνη 30mg/kg/24h σε 2 δόσεις για 6 εβδομάδες ή δαπτομυκίνη >8mg/kg x 1 για 6 εβδομάδες

Κατευθυντήριες οδηγίες AHA 2015 για την αντιμετώπιση της ΛΕ από σταφυλόκοκκο Θεραπεία ΛΕ προσθετικών βαλβίδων οφειλόμενη σε MSSA ναφκιλλίνη, οξακιλλίνη 12g/24h σε 6 δόσεις για ≥ 6 εβδομάδες και ριφαμπικίνη 900mg/24h σε 3 δόσεις για ≥ 6 εβδομάδες και γενταμυκίνη 3mg/kg/24h σε 2 ή 3 δόσεις για 2 εβδομάδες Θεραπεία ΛΕ προσθετικών βαλβίδων οφειλόμενη σε MRSA ή αλλεργικοί στην πενικιλλίνη ασθενείς βανκομυκίνη 30 mg/kg/24h σε 2 δόσεις για ≥6 εβδομάδες και ριφαμπικίνη 900 mg/24h σε 3 δόσεις για ≥6 εβδομάδες και γενταμυκίνη 3 mg/kg/24h σε 2 ή 3 δόσεις για 2 εβδομάδες

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας ΛΕ καρδιακή ανεπάρκεια οφειλόμενη σε ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς εμμένουσα μικροβιαιμία ή εμμένων πυρετός για >10 ημέρες παρά την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή περιβαλβική επέκταση της λοίμωξης (αποστήματα, ψευδοανευρύσματα, συρίγγια, ρήξη βαλβίδας, διαταραχές αγωγιμότητας, μυοκαρδίτιδα) ένα ή περισσότερα μείζονα εμβολικά επεισόδια τις πρώτες δύο εβδομάδες της θεραπείας μεγάλες >10 mm, πολύ κινητές εκβλαστήσεις με αυξημένο κίνδυνο εμβολής

Ευχαριστώ…