ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ, ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ, ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Β. Τζωρτζης

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Οι ουρολόγοι έχουν το ‘προνόμιο’ να θεραπεύουν ασθενείς από όλα τα ηλικιακά στρώματα (βρέφη, παιδιά, έφηβοι, ενήλικες και υπερήλικες) Γενική Ουρολογία Ουρο-ογκολογία Νευρο-ουρολογία Ανδρολογία Ενδο-ουρολογία Παιδο-ουρολογία

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Είναι ο θεμέλιος λίθος για τη διερεύνηση οποιασδήποτε ιατρικής διάγνωσης, ενώ σε πολλές περιπτώσεις από μόνο του μπορεί να ‘φωτίσει’ τη διάγνωση Παρόλα αυτά διάφορες δυσκολίες μπορεί να κάνουν τη λήψη καλού ιστορικού μια δύσκολη διαδικασία (π.χ. δυσκολίες επικοινωνίας, μορφωτικό επίπεδο, ανεπάρκεια λεξιλογίου) Η ικανότητα για τη λήψη ιστορικού βασίζεται στη δημιουργία άνετης ατμόσφαιρας και στην επάρκεια χρόνου

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Κύριο σύμπτωμα και παρούσα νόσος Προσοχή να μη διαλάθει της προσοχής το κύριο σύμπτωμα, ακόμα και αν αποκαλυφθεί μια πιο σοβαρή κατάσταση που απαιτεί επείγουσα προσοχή Η διάρκεια, σοβαρότητα, ‘χρονισμός’ των συμπτωμάτων και η συνοδός νοσηρότητα του ασθενούς, πρέπει όλα να λαμβάνονται υπ’όψιν στις θεραπευτικές αποφάσεις μας

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Τα σημεία και συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα (Ο.Σ.) διακρίνονται σε: Εκείνα που πραγματικά εκδηλώνονται από το Ο.Σ. Εκείνα που προέρχονται από το Ο.Σ. αλλά εκδηλώνονται από άλλα συστήματα (π.χ. ΓΕΣ) Συστηματικές γενικευμένες εκδηλώσεις

ΠΟΝΟΣ Εντόπιση - αντανάκλαση Πρόκληση Ένταση Περιοδικότητα Συνωδά συμπτώματα

Νεφρικός πόνος ΕΝΤΟΠΙΣΗ Πρόκληση Ένταση Περιοδικότητα Συνωδά συμπτώματα

Νεφρικός πόνος Συνήθως προκαλείται από την απότομη διάταση της νεφρικής κάψας, γενικά είτε από φλεγμονή είτε από απόφραξη Ο πόνος εξαιτίας φλεγμονής είναι συνήθως σταθερός ενώ εξαιτίας απόφραξης έχει αυξομειώσεις στην ένταση (κωλικοειδής) Συνήθως η ένταση του πόνου της απόφραξης σχετίζεται με την ταχύτητα εγκατάστασης παρά με το βαθμό διάτασης

Κωλικός νεφρού Έναρξη Συσχέτιση με ΓΕΣ Διάκριση από ενδοπεριτοναϊκό αίτιο ή από πίεση νευρικών ριζών θωρακικής μοίρας (Θ10-12)

Ουρητηρικός πόνος Αίτιο η οξεία απόφραξη του ουρητήρα από λίθο ή πήγμα Επέκταση και αντανάκλαση ανάλογα με το ύψος της απόφραξης Αν η απόφραξη είναι είτε ατελής είτε βραδεία σε εξέλιξη μπορεί να μην προκαλέσει καθόλου πόνο

Οι λίθοι είναι πιο πιθανό να αποφράξουν τον ουρητήρα στα φυσιολογικά στενώματα που παρουσιάζει

Θέσεις πόνου σε ουρητικό λίθο Άνω τριτημόριο Όρχις Μέσο τριτημόριο Λαγόνιος βόθρος Κάτω τριτημόριο Ερεθιστικού τύπου σ.

Κυστικός πόνος Συνήθως σε οξεία διάταση του οργάνου (οξεία επίσχεση ούρων) Χρόνια επίσχεση διατείνει την κύστη αλλά με βραδεία εξέλιξη  χωρίς καθόλου πόνο ή μόνο με αίσθημα βάρους στο υπογάστριο Η κυστίτιδα είναι ακόμα μια συχνή αιτία πόνου Οι φλεγμονές στην οξεία φάση προκαλούν ερεθιστικά συμπτώματα (π.χ. καύσο ή στραγγουρία) Ειδικές φλεγμονές προκαλούν σταδιακά μείωση της κυστικής χωρητικότητας εξαιτίας ίνωσης και πόνο που υφίεται με την ούρηση

Προστατικός πόνος Συνήθως φλεγμονώδους αιτιολογίας (προστατίτιδα) Αντανάκλαση στο περίνεο ή το ορθό λόγω ερεθισμού των Ι2-Ι4 ριζών Συχνά συνυπάρχουν πυρετός, καύσος, συχνουρία ή επίσχεση ούρων

Πεϊκός πόνος Συνήθως αντανακλαστικός από πρωτοπαθή αιτία στην κύστη ή την ουρήθρα Φίμωση – παραφίμωση Νεοπλάσματα

Πόνος όρχεως - επιδιδυμίδας Πόνος όρχεως - επιδιδυμίδας Πρωτοπαθής η αντανακλαστικός Φλεγμονές, συστροφή τόνου ή αποφύσεων, τραύματα. Προσοχή στη ΔΔ συστροφής από επιδιδυμίτιδα Δύσκολη η ακριβής διάγνωση εξαιτίας συνοδού οιδήματος στο όσχεο Γάγγραινα οσχέου Χρόνιος πόνος (κιρσοκήλη, υδροκήλη) με χαρακτηριστικά βάρους χωρίς αντανακλάσεις

Οξύς οσχεϊκός πόνος Συστροφή Οξεία επιδιδυμίτιδα

2. ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ Μικροσκοπική Μακροσκοπική Μικροσκοπική Μακροσκοπική (RBCs > 3 / ο.π.) Σύμπτωμα που δεν πρέπει να αγνοείται ανεξάρτητα από το βαθμό σοβαρότητας Η μακροσκοπική προκαλεί μεγάλο άγχος στον ασθενή αλλά κάθε είδος αιματουρίας οφείλει να αντιμετωπίζεται σαν δυνητική κακοήθεια μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου

Αλγόριθμος διερεύνησης αιματουρίας (μη σπειραματονεφρικής)

Μικροσκοπική vs. Χρόνος εμφάνισης μακροσκοπική κατά την ούρηση Μοναδική διαφορά είναι ότι οι πιθανότητες στο να αναγνωριστεί σαφής παθολογία αυξάνουν με το βαθμό της αιματουρίας Προσοχή: το ερυθρό χρώμα μπορεί να οφείλεται και σε άλλα αίτια, π.χ. φάρμακα, μυοσφαιρίνη, χρωστικές στις τροφές Αρχική  ουρήθρα Ολική  ουροδόχος κύστη ή ανώτερο ουροποιητικό Τελική  προστάτης ή αυχένας της κύστης

Συσχέτιση με Παρουσία και σχήμα πόνο πηγμάτων Συσχέτιση με Παρουσία και σχήμα πόνο πηγμάτων Συνηθέστερα η επώδυνη αιματουρία οφείλεται είτε σε φλεγμονή (π.χ. κυστίτιδα) ή απόφραξη ανώτερου ουροποιητικού από λίθους ή πήγματα Η ανώδυνη αιματουρία είναι πάντως περισσότερο ύποπτη για παρουσία κακοήθειας Υποδηλώνει σημαντικού βαθμού αιματουρία Άμορφα πήγματα Σκωληκοειδή ή μακαρονοείδή πήγματα

Γενικές οδηγίες προσέγγισης αιματουρίας Διατηρούμε την υποψία ότι ίσως πρόκειται για κακοήθεια μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο Σε μεγαλύτερους ενήλικες θα πρέπει να γίνεται κυστεοσκόπηση για να εξαιρεθεί η πιθανότητα για νεόπλασμα της κύστης και να διευκρινιστεί η πηγή της αιματουρίας Ακόμα και αν συνυπάρχουν ερεθιστικού τύπου συμπτώματα, εκτός από την κυστίτιδα ας έχουμε στο μυαλό και το καρκίνωμα της κύστης και ιδιαίτερα το καρκίνωμα in situ

3. ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΑΛΛΟΙΩΣΗΣ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ 3. ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΑΛΛΟΙΩΣΗΣ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ Πνευματουρία (συρίγγια μεταξύ ΓΕΣ-ΟΣ, εξαιτίας εκκολπωματίτιδας, καρκίνου, φλεγμονώδους νόσου του εντέρου ή τραυμάτων) Θολερότητα των ούρων (όχι πάντα παθολογικό υπόβαθρο, αίτια τα φωσφορικά άλατα που καθιζάνουν ή ουρολοιμώξεις) Πυουρία (παρουσία λευκοκυττάρων στα ούρα) Χυλουρία (παρουσία λέμφου στα ούρα)

4. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΟΣΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ 4. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΟΣΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ Ολιγουρία (ποσότητα ούρων < 500 ml/24h) Ανουρία (ποσότητα ούρων < 100 ml/24h) αίτια προνεφρικά, νεφρικά και μετανεφρικά Πολυουρία (ποσότητα ούρων > 2 lt/24h)

5. ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ Ακράτεια προσπάθειας (stress incontinence) Ακράτεια επιτακτική (urge incontinence) Ακράτεια από υπερπλήρωση (παράδοξη) (overflow or paradoxical incontinence)

6. ΕΝΟΥΡΗΣΗ Πρόκειται για την ακράτεια των ούρων που προκύπτει κατά τον ύπνο Συνήθως σε παιδιά < 3 ετών είναι φυσιολογική αλλά επιμένει στο 15% των παιδιών > 5 ετών και στο 1% των παιδιών στην ηλικία των 15 Αιτιολογία ασαφής και πολυπαραγοντική Έλεγχος πρέπει να γίνεται αν η πάθηση επιμένει σε ηλικίες > 6 έτη

7. LUTS (Συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό) Μειωμένη ακτίνα ούρησης Καθυστέρηση έναρξης ούρησης Διακοπτόμενη ούρηση Σταγονοειδής έξοδος ούρων μετά το πέρας της ούρησης Πίεση κοιλιακών τοιχωμάτων για την ούρηση ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΡΕΘΙΣΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Συχνουρία Νυκτουρία Δυσουρία

Συνήθη αίτια συμπτωματολογίας από το κατώτερο ουροποιητικό

ΠΡΟΣΟΧΗ !!! ΝΑ ΕΙΜΑΣΤΕ ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΟΙ ΣΤΟ ΝΑ ΜΗΝ ΑΠΟΔΩΣΟΥΜΕ ΤΑ ΕΡΕΘΙΣΤΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΕ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΡΙΝ ΑΠΟΔΕΙΞΟΥΜΕ ΌΤΙ ΔΕΝ ‘ΚΡΥΒΕΤΑΙ’ AΛΛΗ ΑΙΤΙΑ (π.χ. κακοήθεια, νευρολογική πάθηση, λοίμωξη)

8. ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 8. ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Αιμοσπερμία Υπογονιμότητα Διαταραχές σεξουαλικής λειτουργίας στον άνδρα (απώλεια libido) Μικροπενία ή μεγαλοπενία

9. ΑΛΛΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Ουρηθρικό έκκριμα Ψηλαφητή μάζα Εκδηλώσεις από άλλα συστήματα (ΓΕΣ) Γυναικομαστία

10. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ 10. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Πυρετός Απώλεια βάρους Καταβολή δυνάμεων Υπέρταση Κατακράτηση υγρών Οίδημα κάτω άκρων Παρανεοπλασματικά σύνδρομα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΝΕΦΡΩΝ Επισκόπηση Ψηλάφηση Έλεγχος ευαισθησίας (σημεία Jiordano, πλευρομυϊκό και πλευροσπονδυλικό) Ακρόαση Φύσημα επί στενώσεως νεφρικής αρτηρίας

Ψηλάφηση των νεφρών

ΟΥΡΟΔΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ Επισκόπηση Ψηλάφηση Επίκρουση Επίσχεση Φλεγμονή Σταδιοποίηση Επίκρουση Αμβλύτητα υπερηβικά όταν >150-200 ml ούρων

ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ

Δακτυλική εξέταση

Τι συμβαίνει στην υπερτροφία

Φυσική εξέταση των ούρων 1 Χρώμα

Φυσική εξέταση των ούρων 2 Διαφάνεια Φωσφατουρία, Πυουρία, Χυλουρία (φιλαρίαση) Ειδικό βάρος (1010 – 1020), (1003 – 1040) 1010, ισοσθενουρία (νεφρική ανεπάρκεια) Ελάττωση του ειδικού βάρους Αύξηση του ειδικού βάρους πρόσληψη υγρών - πρόσληψη υγρών Διουρητικά - αφυδάτωση Μειωμένη ικανότητα - αδόκιμη έκκριση ADH συμπύκνωσης από τα νεφρά Άποιος διαβήτης - σακχαρώδης διαβήτης

Φυσική εξέταση των ούρων 3 Ωσμωτικότητα (50 – 1200 mOsm/L) Ποικίλλει ανάλογα με την ενυδάτωση Φυσιολογικά περίπου 500 – 800 mOsm/L Καλύτερη ένδειξη της νεφρικής λειτουργίας PH των ούρων (4,5 – 8), όμως συνήθως (5,5 – 6,5) Νεφρική σωληναριακή οξέωση Ουρολοιμώξεις πλην TB Λιθίαση από ουρικό οξύ και κυστίνη

Χημική εξέταση των ούρων - Dipstick Αίμα Πρωτεΐνες Γλυκόζη Κετόνες Ουροχολινογόνο και χολερυθρίνη (η χολερυθρίνη δεν εμφανίζεται στα ούρα φυσιολογικά ενώ μπορεί να υπάρχουν μικρά ποσά ουροχολινογόνου) Λευκά αιμοσφαίρια (τεστ εστεράσης των λευκοκυττάρων) Νιτρώδη

Μικροσκοπική εξέταση των ούρων

Μικροσκοπική εξέταση των ούρων 1 Ερυθρά αιμοσφαίρια

Μικροσκοπική εξέταση των ούρων 2 Επιθηλιακός κύλινδρος (μαύρο βέλος) Κοκκώδεις και υαλοκοκκώδεις κύλινδροι (λευκά και κόκκινο βέλος αντίστοιχα)

Μικροσκοπική εξέταση των ούρων 3 Πυοσφαίρια και κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου και επιθηλιακά κύτταρα Κυλινδροειδές βλέννης

Μικροσκοπική εξέταση των ούρων 4 Πλακώδες επιθήλιο (άσπρο βέλος), κύτταρο μεταβατικού επιθηλίου (κόκκινο βέλος) και κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου (μαύρα βέλη)

Μικροσκοπική εξέταση των ούρων 5 Κρύσταλλοι εναμμώνιου φωσφορικού μαγνησίου Κρύσταλλοι ουρικού οξέος

Test τριών ποτηριών Διερεύνηση προέλευσης αιματουρίας

Καλλιέργεια ούρων και αντιβιόγραμμα Συνηθέστερα ουροπαθογόνα E.coli, Gram (+) κόκκοι αλλά και μύκητες ή παράσιτα Θετική καλλιέργεια αν > 100000 αποικίες ή 5 βακτήρια ανά ο.π. Ακόμα και σε μικρότερες συγκεντρώσεις αποικιών (10000-100000) συνυπολογίζουμε την προέλευση και τον τρόπο λήψης

Κυτταρολογική ούρων και πρωτεΐνες ειδικές για ουρολογικές κακοήθειες Αναγνώριση νεοπλασματικών κυττάρων στα ούρα NMP22, BTA-stat κ.λπ. PSA και ισομορφές ή παράγωγα (στο αίμα)

Uroflowmetry