Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες (Πυροφωσφορική και Ουρική Αρθρίτιδα) Δρ. Σοφία Συμεωνίδου, Ρευματολόγος 2η Ημερίδα Ρευματολογίας Δρ. Μάριος Κληρίδης Λευκωσία, 23/09/2017

Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες Φλεγμονή-Καταστροφή Εκφύλιση- Μακροχρόνια Ασυμπτωματική νόσος

Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες 1. Ουρική αρθρίτιδα 2. Ψευδοουρική αρθρίτιδα. Διυδρικό πυροφωσφορικό ασβέστιο 3. Νόσος από εναπόθεση κρυστάλλων απατίτου 4. Νόσος από εναπόθεση οξαλικών κρυστάλλων ασβεστίου

Νοσήματα από εναπόθεση κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου(CPPD)

Επιδημιολογία Όχι προτίμηση σε κάποια εθνότητα Mη σαφής προτίμηση σε κάποιο φύλο -Επεισόδια οξείας αρθρίτιδας - πιο συχνά στους άνδρες -Οστεοαρθρίτιδα με CPPD - πιο συχνή στις γυναίκες 4-7% του ενήλικου πληθυσμού στην Ευρώπη 75-85 ετών- Χονδρασβέστωση 35% 65-75 ετών. Συχνότερη ηλικία έναρξης συμπτωμάτων

Νεανική χονδρασβέστωση Οικογενής Σποραδική-Ιδιοπαθής Συνδεόμενη με διάφορα μεταβολικά νοσήματα Υποφωσφατασία Υπομαγνησιαιμία Υπερπαραθυρεοειδισμός Αιμοχρωμάτωση

Κλινικοί τύποι προτεινόμενοι από την EULAR ( European League Against Rheumatism ) 1.Ασυμπτωματική νόσος 2.Ψευδο-ουρική αρθρίτιδα 3.Ψευδο-ρευματοειδής αρθρίτιδα 4.Ψευδο-οστεοαρθρίτιδα, με/ή χωρίς οξείες προσβολές 5.Ψευδο-νευροπαθητική αρθροπάθεια 6.Αξονική προσβολή

2.Ψευδουρική Αρθρίτιδα Αυτοπεριοριζόμενα οξεία ή υποξεία επισόδεια Αυτοπεριοριζόμενα οξεία ή υποξεία επισόδεια αρθρίτιδας(μόνο- ολίγο-πολυαρθρίτιδα) Αρθρώσεις Γόνατα (50%) , ΠΧΚ, ΜΚΦ, ώμοι, ΠΔΚ, άκρο πόδι, αγκώνες Θύλακες, σύνδεσμοι, τένοντες Συμπιεστικές νευροπάθειες πχ καρπιαίος σωλήνας Συστηματικές εκδηλώσεις Εξάρσεις. τραύμα, χειρουργικές επεμβάσεις (κυρίως παραθυρεοειδεκτομή), υαλουρονικό οξύ ενδαρθρικά

4.Ψευδο-οστεοαρθρίτιδα 3.Ψευδο-ρευματοειδής αρθρίτιδα ≤5% των ασθενών με συμπτωματική νόσο Πανομοιότυπες κλινικές εκδηλώσεις με ΡΑ Μη διαβρωτική, συνήθως ασύμμετρη και οροαρνητική 4.Ψευδο-οστεοαρθρίτιδα 50% συμπτωματικών ασθενών- εκφυλιστική αρθροπάθεια Και αρθρώσεις που συνήθως δεν παρουσιάζουν ΟΑ: ΜΚΦ, ΠΧΚ, αγκώνες

6.Προσβολή ΣΣ Συνήθως σε οικογενή νόσο Δυσκαμψία- Αγκύλωση Συμπίεση νευρικών ριζών ή νωτιαίου μυελού

Διάγνωση ΚΑΙ Αρθρικό υγρό. Κρύσταλλοι πυροφωσφωρικού ασβεστίου Αρθρικό υγρό. Κρύσταλλοι πυροφωσφωρικού ασβεστίου ΚΑΙ Ακτινογραφία. Τυπική ασβέστωση του χόνδρου ή του αρθρικού θύλακα

Αρθρικό υγρό Φλεγμονώδες αρθρικό υγρό Αυξημένα λευκά- τυπικά 15-30 000 λευκά /mm3 Αυξημένα πολυμορφοπύρηνα- 80-90% Γλυκόζη- κφ Κρύσταλλοι CPPD Ασθενώς θετικά διπλοθλαστικοί Ρομβοειδείς Μέσα στα πολυμορφοπύρηνα σε στάδιο φαγοκυττάρωσης

Ακτινογραφία 1. Χονδρασβέστωση 1. Χονδρασβέστωση   Στικτές και γραμμοειδείς ραδιοπυκνότητες Χόνδροι. Μηνίσκοι , ηβική σύμφυση Αρθρώσεις. Συνήθως μεγάλες αρθρώσεις( γόνατα, αγκώνες, ώμοι και ισχία). Θύλακες, σύνδεσμοι και τένοντες . Αχίλλειος τένοντας, πελματιαία απονεύρωση.

Χονδρασβέστωση γόνατος από κρυστάλλους CPPD

Ακτινογραφία 2.Εκφυλιστικές αλλοιώσεις Υποχόνδριες κύστεις, οστεόφυτα, κατάτμηση χόνδρων Αρθρώσεις οι οποίες συνήθως δεν προσβάλλονται από πρωτοπαθή οστεοαρθρίτιδα: ΜΚΦ, ΠΧΚ, αγκώνες

Θεραπεία οξείας φάσης 1. Αρθροπαρακέντηση και ενδαρθρική έγχυση κορτικοειδών 2.Περιορισμός φόρτισης / χρήσης για 48-72 ώρες- παγοθεραπεία 3. ΜΣΑΦ 4. Κολχικίνη p.o. 5. Κορτιζόνη p.o .

Προφύλαξη Σε ασθενείς με 3 ή περισσότερες προσβολές οξείας αρθρίτιδας/έτος συνίσταται προφύλαξη 1. Χαμηλή δόση Κολχικίνης 0.5mg 1-2 φορές /ημέρα 2. Χαμηλή δόση ΜΣΑΦ. Πχ Ναπροξένη 250mg x 1-2 3. Xαμηλή δόση κορτιζόνης 4.Υδροξυχλωροκίνη 5. Μεθοτρεξάτη σε χαμηλές εβδομαδιαίες δόσεις

«the king of diseases and the disease of kings» Ουρική Αρθρίτιδα «the king of diseases and the disease of kings»

Επιδημιολογία Επιπολασμός διπλασιάστηκε μέσα σε 50 χρόνια! Επιπολασμός υπερουριχαιμίας 22% των ανδρών και 15% των γυναικών Επιπολασμός ουρικής αρθρίτιδας 5,9% ανδρών και 2% γυναικών Συχνότερη μορφή φλεγμονώδους αρθρίτιδας στους άνδρες Ηλικία εμφάνισης: 30 – 60 > 30% έχουν τουλάχιστον ένα συγγενή με ουρική αρθρίτιδα

Πως και Γιατί.. Ουρικό οξύ = ένα τελικό προϊόν μεταβολισμού των πουρινών. Αποβολή μέσω των νεφρών Υπερουριχαιμία = Νεφρική αποβολή δεν επαρκεί ή υπερπαραγωγή Ουρική αρθρίτιδα = Άθροιση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου σε αρθρώσεις ή μαλακά μόρια. ΟΧΙ τα επίπεδα αλλά οι απότομες μεταβολές του ουρικού οξέος Δευτεροπαθής ουρική αρθρίτιδα (μυελοϋπερπλαστικά ή λεμφοϋπερπλαστικά σύνδρομα, σύνδρομο λύσης όγκου, κυκλοσπορίνη)

Απότομη αύξηση ή μείωση επιπέδων του ουρικού οξέος Αίτια εξάρσεων Απότομη αύξηση ή μείωση επιπέδων του ουρικού οξέος Αύξηση. Υπερκατανάλωση αλκοόλ ή τροφών πλούσιων σε πουρίνες, κακώσεις, αιμορραγία, αφυδάτωση , ασπιρίνη , διουρητικά Ελάττωση . Αντι-υπερουριχαιμικά, ακτινοσκιερή ουσία

Συμπτώματα Άρθρωση κάτω άκρων (85-90% ) ΜΤΦ 1 , γόνατο Άρθρωση κάτω άκρων (85-90% ) ΜΤΦ 1 , γόνατο Άλλες αρθρώσεις : ΠΔΚ, ΠΧΚ, δάκτυλα, θύλακας ωλέκρανου, στερνοκλειδική, ΣΣ Επέκταση φλεγμονής: τενοντοελυτρίτιδα, δακτυλίτιδα, κυτταρίτιδα Συστηματικά συμπτώματα

Οξεία Αρθρίτιδα 1. Μονοαρθρίτιδα - ολιγοαρθρίτιδα Πρώιμη ουρική αρθρίτιδα συνήθως 1 ή 2 αρθρώσεις 2. Πολυαρθρίτιδα Αυξανόμενη συχνότητα σε όψιμο στάδιο Ασύμμετρη Συχνότερα οι περιφερικές αρθρώσεις των άκρων 10-20% πρώτο επεισόδιο - Ηλικιωμένες γυναίκες(νεφρική ανεπάρκεια και θειαζιδικά διουρητικά) - Δευτεροπαθής ουρική αρθρίτιδα

Χρόνια Τοφώδης Ουρική Αρθρίτιδα 30% των μη θεραπευθέντων μέσα σε 5 χρόνια Χρόνια καταστρεπτική πολυαρθρίτιδα-παραμορφώσεις Χρόνια χαμηλόβαθμη φλεγμονή Ουρικοί τόφοι. Κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου στα μαλακά μόρια περιβαλλόμενοι από χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση.

Τόφοι. Ανώδυνοι. Μερικές φορές εξέλκωση – λευκό σαν κιμωλία υλικό

1.Αρθρικό υγρό Φλεγμονώδες. Αυξημένα λευκά με επικράτηση των πολυμορφοπύρηνων Σάκχαρο ΚΦ Αρνητικά διπλοθλαστικοι, βελονοειδείς κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου-ενδοκυττάριοι (ειδικότητα 100%) 2.Εξετάσεις αίματος Λευκά αιμοσφαίρια αυξημένα με στροφή προς αριστερά. ΤΚΕ και CRP αυξημένα Υπερουριχαιμία (>7 mg/dL) ΔΕΝ αποδεικνύει ουρική αρθρίτιδα. Φυσιολογικό ουρικό οξύ ΔΕΝ αποκλείει ουρική αρθρίτιδα (10%)

Ακτινολογικά ευρήματα Ακτινογραφία Ευρήματα απουσιάζουν αρχικά -Υποχόνδριες διαβρώσεις Δίκην «δαγκώματος ποντικού ή αρουραίου» Αλλοιώσεις με «προεξέχοντα χείλη» Υποχόνδριες κύστεις -Διόγκωση μαλακών μορίων λόγω τόφων

Ακτινολογικά ευρήματα Υπερηχογράφημα Μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση Μεγαλύτερη ευαισθησία από απλή ακτινογραφία Χαρακτηριστικά υπερηχογραφικά ευρήματα όπως το σημείο διπλού περιγράμματος και χονδρασβέστωση

Ενδοκυττάριοι κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου στο αρθρικό υγρό Διάγνωση Οριστική διάγνωση: Ενδοκυττάριοι κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου στο αρθρικό υγρό ΚΑΙ Αποκλεισμός λοίμωξης Κλινική διάγνωση Χαρακτηριστικές ακτινολογικές αλλοιώσεις Υπερουριχαιμία Πρόσφατη έναρξη με φάρμακα που επηρεάζουν τα επίπεδα ουρικού Έναρξη και κορύφωση συμπτωμάτων μέσα σε 1 ημέρα Ερυθρότητα άρθρωσης Προσβολή MΤΦ-1 ετερόπλευρα Τόφοι

Αρκεί η αλλαγή στο lifestyle; Μείωση τροφών πλούσιων σε πουρίνες. Μείωση ποτών ή τροφών που περιέχουν φρουκτόζη Αποφυγή μπύρας και «σκληρών» ποτών Αύξηση κατανάλωσης γαλακτοκομικών με χαμηλά λιπαρά και φυλλικού οξέος Μείωση επιπέδων ουρικού οξέος <15% Συννοσηρότητες επηρεάζονται θετικά Δεν αρκεί από μόνη της αλλά πρέπει να ενθαρρύνεται. Αποφυγή υπερβολών!

Υπάρχει κάτι καινούριο; Θεραπεία Υπάρχει κάτι καινούριο; Έτσι φαίνεται Συστάσεις EULAR 2016(European League Against Rheumatism). Οι προηγούμενες το 2006 -Παλιά γνωστά φάρμακα με τροποποιήσεις στις δόσεις -Καινούρια φάρμακα κατά την οξεία φάση -Πότε έναρξη αντι-υπερουριχαιμικής θεραπείας -Καινούρια αντι-υπερουριχαιμικά φάρμακα

Θεραπεία οξέος επεισοδίου Α.Ασυμπτωματική υπερουριχαιμία: Γενικά δεν χρήζει θεραπείας. Β. Ουρική Αρθρίτιδα: 1. Καλύτερα αποτελέσματα όσο πιο νωρίς αρχίζει η θεραπεία. Αν είναι δυνατόν έναρξη τις πρώτες 12 ώρες 2. Πρώτη γραμμή = κολχικίνη, ΜΣΑΦ, κορτικοειδή (χωρίς σειρά προτίμησης) Κολχικίνη 1mg + 0,5 mg 1 ώρα μετά και/ή ΜΣΑΦ/ ενδοαρθρικά κορτικοειδή/ κορτικοειδή p.o.

Θεραπεία οξέος επεισοδίου Κολχικίνη Αλληλεπίδραση με φάρμακα ( Κυκλοσπορίνη,Κλαριθρομυκίνη, Βεραπαμίλη,Κετοκοναζόλη) Όχι σε GFR<30mL/min. Οχι μακροχρόνια συγχορήγηση με στατίνες ΑΕ: Πιο συχνά γαστρεντερικές διαταραχές, μυελοτοξικότητα, νευροπάθεια, μυοπάθεια ΜΣΑΦ Μέχρι 2 μέρες μετά την ύφεση των συμπτωμάτων. Συνήθως 5-7 μέρες Ασπιρίνη πρέπει να αποφεύγεται Κορτιζόνη Ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης Per os. Πρεδνιζολόνη 30-35 mg/μέρα για 3-5 μέρες Κορτικοειδή παρεντερικά. Δεν συνίστανται από EULAR 2016

Θεραπεία οξέος επεισοδίου 3. IL-1 blockers Anakinra 100mg sc για 3 μέρες Canakinumab 150mg sc για 1 μέρα

Προφύλαξη κατά την έναρξη αντι-υπερουριχαιμικής θεραπείας 4. Η μείωση επιπέδων του ουρικού οξέος μπορεί να προκαλέσει προσβολές οξείας ουρικής αρθρίτιδας Προφύλαξη για 6 μήνες Χαμηλές δόσεις κολχικίνης (0,5-1mg/μέρα) ή Χαμηλές δόσεις ΜΣΑΦ

Θεραπεία υπερουριχαιμίας 5. Θεραπεία απαραίτητη και άμεση σε: -Νέους (<40 χρόνων) -Ουρικό οξύ >8mg/dl, -Συννοσηρότητες( ισχαιμική νόσο, υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια) -Ουρική αρθροπάθεια ή νεφρολιθίαση -Τόφοι -Ασθενείς με 2ο επεισόδιο σε 1 χρόνο 6. -Στόχος 5-6mg/dl. Εφ’όρου ζωής -Οχι <3 mg/dl για μακρύ χρονικό διάστημα. -Εάν οξεία έξαρση μετά την έναρξη ΔΕΝ πρέπει να διακόπτεται 7. -Αρχικά χαμηλή δόση και αύξηση σταδιακά

Θεραπεία υπερουριχαιμίας 8. -Αλλοπουρινόλη. Δόση έναρξης 100mg/μέρα. Αύξηση 100mg κάθε 2-4 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος. Δόση μέχρι και 800mg/day -Φεμπουξοστάτη (μέχρι 120mg/day) ή -Ουρικοσουρικό φάρμακο (Προβενεσίδη) ή -Αλλοπουρινόλη + ουρικοσουρικό(καινούρια σύσταση σε σχέση με 2006) 9. Νεφρική ανεπάρκεια -Προσαρμογή δόσης Αλλοπουρινόλης στην νεφρική λειτουργία. Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης σοβαρών ΑΕ (Αντίδραση υπερευαισθησίας- θνητότητα 25-30%) -Φεμπουξοστάτη σε μη επίτευξη στόχου. Μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ. Χρήση σε ασθενείς με μέτρια νεφρική ανεπάρκεια

Θεραπεία υπερουριχαιμίας 10. Άλλα φάρμακα με ουρικοζουρικές δράσεις Υπέρταση με διουρητικά - Αντικατάσταση με Λοσαρτάνη Υπερτριγλυκεριδαιμία - Φαινοφιμπράτη

Σημεία..αξιοσημείωτα Έξαρση από αύξηση ή μείωση επιπέδων ουρικού οξέος 10% φυσιολογικό ουρικό οξύ κατά την οξεία φάση 10-20% πολυαρθρίτιδα στο πρώτο επεισόδιο Οριστική διάγνωση μόνο με ανεύρεση κρυστάλλων στο αρθρικό υγρό Αντι-υπερουριχαιμική αγωγή από το 1ο επεισόδιο σε ειδικές ομάδες

Ευχαριστώ!