Streptococcus I Ε.Θ. Πιπεράκη

Παιδί ηλικίας 10 ετών Πυρετός Πονόλαιμος Δυσκαταποσία από 2ημέρου

Ερυθρότητα στο φάρυγγα, αμυγδαλές, μαλακή υπερώα Κλινική Εξέταση Πυρετός 38,4οC Ερυθρότητα στο φάρυγγα, αμυγδαλές, μαλακή υπερώα Ελαφρά διογκωμένοι & ευαίσθητοι οι πρόσθιοι τραχηλικοί και υπογνάθιοι λεμφαδένες Δεν παρατηρήθηκαν δερματικές βλάβες ή εξάνθημα

Γένος : Streptococcus Gram(+) κόκκοι Διάταξη: διπλόκοκκοι ή αλυσίδες Δυνητικά αναερόβιοι Ακίνητοι, ασπορογόνοι Καταλάση (-) >50 είδη Μέλη φχ ανώτερου αναπνευστικού (ευκαιριακώς παθογόνα) Παθογόνοι

Ταξινόμηση Αιμολυτική δραστηριότητα Ομάδες κατά Lancefield Αιμόλυση στο αιματούχο άγαρ Ομάδες κατά Lancefield Πολυσακχαρίτες κυτταρικού τοιχώματος (C) Ομάδες ειδών Παθογονικότητα, άλλες ιδιότητες

αιμόλυση σε αιματούχο άγαρ Μικρά γράμματα: α, β και γ

β α

Αιμόλυση β = πλήρης α=ατελής γ= καθόλου β = πλήρης α=ατελής γ= καθόλου Λύση ερυθρών οξείδωση Hb σε MetHb τίποτα Διαυγής ζώνη πράσινος αποχρωματισμός τίποτα H2O2 οξείδωση

Ομάδες κατά Lancefield Rebecca Lancefield 1895-1981 Ομάδες A-H και K-W (κεφαλαία γράμματα) Ιδιαίτερη σημασία για τους β-αιμολυτικούς Κάποιοι δεν ταξινομούνται καθόλου

Ομάδες ειδών Πυογόνοι Ομάδα mitis Ομάδα anginosus Ομάδα salivarius S.pyogenes, S.agalactiae, S.equisimilis Ομάδα mitis S.pneumoniae, S.mitis, S.oralis, S.sanguinis Ομάδα anginosus S.anginosus, S.intermedius Ομάδα salivarius S.salivarius Ομάδα bovis S.bovis Ομάδα mutans S.mutans, S.sobrinus

Ομάδα Α Lancefield = Streptococcus pyogenes πυογόνος στρεπτόκοκκος Μόνο ένας… β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α = Streptococcus pyogenes http://breeze4.umn.edu/p64829775/ πυογόνος στρεπτόκοκκος

β-αιμολυτικός ομάδας Α Streptococcus pyogenes Αποικίζει το ανώτερο αναπνευστικό (↓ ποσοστό) Μετάδοση:σταγονίδια Προκαλεί λοιμώξεις Ανώτερου αναπνευστικού Δέρματος Συστηματικές (τοξίνες) Ως 10% στα παιδιά το ποσοστό αυξάνεται πριν την επιδημία

Παθογένεια Ινίδια (προσκόλληση) Πρωτεΐνη Μ (αντιφαγοκυτταρικές ιδιότητες)  διάκριση σε οροτύπους (~ 80) Πρωτεΐνη F (FBP Fibronectin binding proteins) Σύνδεση με φιμπρονεκτίνη επιθηλίου Έλυτρο από υαλουρονικό οξύ (διείσδυση, μοριακή μίμηση) The M protein itself is a fibrillar coiled-coil molecule (Figure 25–4) with structural homology to myosin. Its carboxy terminus is rooted in the peptidoglycan of the cell wall, and the amino-terminal regions extend out from the surface. The specificity of the multiple serotypes of M protein is determined by variations in the amino sequence of the amino-terminal portion of the molecule. Because of its exposed location, this part of the M protein is also the most available to immune surveillance. The middle part of the molecule is less variable, and some carboxy-terminal regions are conserved across many M types. There is increasing evidence that some of the many known biologic functions of M protein can be assigned to specific domains of the molecule. This includes both antigenicity and the capacity to bind other molecules such as fibrinogen, serum factor H, and immunoglobulins. There are more than 80 immunotypes of M protein, which are the basis of a subtyping system for GAS. Coiled-coil is similar to myosin Antigenicity and function differ in domains of the molecule 80+ M protein serotypes exist A number of surface proteins have been described on the basis of their similarity with M protein or some unique binding capacity. Of these, a fibronectin-binding protein F and LTA are both exposed on the streptococcal surface (Figure 25–3) and may have a role in pathogenesis. An IgG-binding protein has the capacity to bind the Fc portion of antibodies in much the same way as staphylococcal protein A. In principle, this could interfere with opsonization by creating a covering of antibody molecules on the streptococcal surface that are facing the "wrong way." GAS may have a hyaluronic acid capsule, which is a polymer containing repeating units of glucuronic acid and N-acetylglucosamine. ::: LTA Protein F and LTA bind fibronectin Hyaluronic acid capsule may be present

Παθογένεια: Ένζυμα - Εξωτοξίνες Στρεπτολυσίνες (=ΑΙΜΟλυσίνες) Καταστροφή κυττάρων (σχηματισμός πόρων στις μεμβράνες) O  αιμόλυση μόνο σε αναερόβιες συνθήκες S  β-αιμόλυση σε αερόβιες συνθήκες Πυρετογόνες εξωτοξίνες (υπεραντιγόνα) Εξάνθημα, πυρετός SPE-A, SPE-B, SPE-C κλπ. (Ερυθρογόνοι τοξίνες) Streptolysin O Streptolysin O is a pore-forming cytotoxin, lysing leukocytes, tissue cells, and platelets. The toxin inserts directly into the cell membrane of host cells, forming transmembrane pores in a manner similar to complement and staphylococcal -toxin. Streptolysin O is antigenic, and the quantitation of antibodies against it is the basis of a standard serologic test called antistreptolysin O (ASO). ::: Pore-forming toxins Streptolysin O is pore-forming and antigenic Streptococcal Superantigen Toxins Just as with Staphylococcus aureus, approximately 10% of GAS produce one of a family of exotoxins whose major biologic effect is through the superantigen (SAg) mechanism. Over many decades, these toxins have been assigned a number of names linked to their association with scarlet fever (erythrogenic toxin) and with streptococcal toxic shock (streptococcal pyrogenic exotoxins [Spe]). As with S aureus, there are several antigenically distinct proteins (SpeA, SpeB, and so on). Because the staphylococcal and streptococcal SAgs have similar amino acid structure and biologic activity, in this book they are called StaphSAgs and StrepSAgs. StrepSAgs have multiple effects, including fever, rash (scarlet fever), T-cell proliferation, B-lymphocyte suppression, and heightened sensitivity to endotoxin. Most of these actions are due to cytokine release through the superantigen mechanism. ::: Superantigen exotoxin StrepSAgs are produced by some strains StrepSAgs and StaphSAgs are superantigens

Παθογένεια: Ένζυμα - Εξωτοξίνες C5a πεπτιδάση  διάσπαση C5a  αναστολή χημειοταξίας Στρεπτοκινάση (ινωδολυσίνη) πλασμινογόνο σε πλασμίνη  διασπορά Υαλουρονιδάση  διάσπαση συνδετικού ιστού  διασπορά DNAσες  υδρόλυση νουκλεΪκών οξέων  διασπορά Other Extracellular Products Most strains of GAS produce a number of other extracellular products including streptokinase, hyaluronidase, nucleases, and a C5a peptidase. The C5a peptidase is an enzyme that degrades complement component C5a, the main factor that attracts phagocytes to sites of complement deposition. The enzymatic actions of the others likely play some role in tissue injury or spread, but no specific roles have been defined. Some are antigenic and have been the basis of serologic tests. Streptokinase causes lysis of fibrin clots through conversion of plasminogen in normal plasma to the protease plasmin. C5a peptidase degrades complement Streptokinase converts plasminogen to plasmin

Κλινικές εκδηλώσεις Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Μολυσματικό κηρίο Σύνδρομο τοξικού στρεπτοκοκκικού σοκ Κυτταρίτιδα Impetigo Impetigo occurs when transient skin colonization with GAS is combined with minor trauma such as insect bites. The tiny skin pustules are spread locally by scratching and to others by direct contact or shared fomites such as towels. Impetigo is most common in summer months when insects are biting and when the general level of hygiene is low. The M protein types of GAS most commonly associated with impetigo are different from those causing respiratory infection. Skin colonization plus trauma leads to impetigo Wound and Puerperal Infections GAS, once a leading cause of postoperative wound and puerperal infections, retain this potential, but the conditions favoring these diseases are now less common in developed countries. As with staphylococci, transmission from patient to patient is by the hands of physicians or other medical attendants who fail to follow recommended handwashing practices. Organisms may be transferred from another patient or may come from the health care workers themselves. Hospital outbreaks are linked to carriers Streptococcal Toxic Shock Syndrome Since the late 1980s, a severe invasive form of GAS soft tissue infection appeared with increased frequency worldwide. Rapid progression to death in only a few days occurred in previously healthy persons, including Muppet creator Jim Henson of Sesame Street fame. The outstanding features of these infections are their multiorgan involvement, suggesting a toxin and rapid invasiveness with spread to the bloodstream and distant organs. The toxic features together with the discovery that almost all the isolates produce StrepSAgs have caused this syndrome to be labeled streptococcal toxic shock syndrome (STSS). STSS may be fatal in healthy persons Strains produce StrepSAgs Poststreptococcal Sequelae The association between GAS and the inflammatory disease acute rheumatic fever (ARF) is based on epidemiologic studies linking group A streptococcal pharyngitis, the clinical features of rheumatic fever, and heightened immune responses to streptococcal products. ARF does not follow skin or other nonrespiratory infection with GAS. Although some M types are more "rheumatogenic," it is not practical to define risk in advance. The general approach is that recurrences of ARF can be triggered by infection with any GAS. Injury to the heart caused by recurrences of ARF leads to rheumatic heart disease, a major cause of heart disease worldwide. Although ARF has declined in developed countries, resurgence in the form of small regional outbreaks began in the late 1980s. These outbreaks involved children of a higher socioeconomic status than that previously associated with ARF and a shift in prevalent M types. The underlying basis of the resurgence is unknown. In contrast, ARF is rampant in many developing countries, particularly in Africa, the Middle East, India, and South America. ARF follows respiratory, not skin, infection Rheumatic heart disease is produced by recurrent ARF Poststreptococcal glomerulonephritis may follow either respiratory or cutaneous GAS infection and involves only certain "nephritogenic" strains. It is more common in temperate climates where insect bites lead to impetigo. The average latent period between infection and glomerulonephritis is 10 days from a respiratory infection, but generally about 3 weeks from a skin infection. Nephritogenic strains are limited to a few M types and seem to have declined in recent years. Glomerulonephritis follows respiratory or skin infection Only nephritogenic strains are involved

Κλινικές εκδηλώσεις Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Λοιμώξεις δέρματος οστρακιά Ρευματικός πυρετός –Οξεία Σπειραματονεφρίτιδα Λοιμώξεις δέρματος Μολυσματικό κηρίο, λεμφαγειίτιδα, ερυσίπελας, κυτταρίτιδα Νεκρωτική κυτταρίτιδα, σηψαιμία, Shock

Φαρυγγίτιδα - αμυγδαλίτιδα Streptococcal Pharyngitis Although it may occur at any age, streptococcal pharyngitis occurs most frequently between the ages of 5 and 15 years. The illness is characterized by acute sore throat, malaise, fever, and headache. Infection typically involves the tonsillar pillars, uvula, and soft palate, which become red, swollen, and covered with a yellow-white exudate. The cervical lymph nodes that drain this area may also become swollen and tender. This clinical syndrome overlaps with viral pharyngitis taking place at the same age. GAS pharyngitis is usually self-limiting. Typically, the fever is gone by the third to fifth day, and other manifestations subside within 1 week. Occasionally, the infection spreads locally to produce peritonsillar or retropharyngeal abscesses, otitis media, suppurative cervical adenitis, and acute sinusitis. Rarely, more extensive spread occurs, producing meningitis, pneumonia, or bacteremia with metastatic infection in distant organs. In the preantibiotic era, these suppurative complications were responsible for a mortality rate of 1% to 3% after acute streptococcal pharyngitis. Such complications are much less common now, and fatal infections are rare. Φαρυγγίτιδα - αμυγδαλίτιδα Streptococcal Pharyngitis Although it may occur at any age, streptococcal pharyngitis occurs most frequently between the ages of 5 and 15 years. The illness is characterized by acute sore throat, malaise, fever, and headache. Infection typically involves the tonsillar pillars, uvula, and soft palate, which become red, swollen, and covered with a yellow-white exudate. The cervical lymph nodes that drain this area may also become swollen and tender. This clinical syndrome overlaps with viral pharyngitis taking place at the same age. Sore throat, fever, malaise Overlaps with viral pharyngitis GAS pharyngitis is usually self-limiting. Typically, the fever is gone by the third to fifth day, and other manifestations subside within 1 week. Occasionally, the infection spreads locally to produce peritonsillar or retropharyngeal abscesses, otitis media, suppurative cervical adenitis, and acute sinusitis. Rarely, more extensive spread occurs, producing meningitis, pneumonia, or bacteremia with metastatic infection in distant organs. In the preantibiotic era, these suppurative complications were responsible for a mortality rate of 1% to 3% after acute streptococcal pharyngitis. Such complications are much less common now, and fatal infections are rare. Spread beyond the pharynx uncommon

Επιπλοκές Σηπτικές Μη σηπτικές Περιαμυγδαλικό απόστημα Μέση ωτίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα Οστρακιά (ερυθρογόνος τοξίνη) Μη σηπτικές Ρευματικός πυρετός Μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα

Περιαμυγδαλικό απόστημα

Ερυθρογόνος τοξίνη Οστρακιά

Επιπλοκές Σηπτικές Μη σηπτικές Περιαμυγδαλικό απόστημα Μέση ωτίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα Οστρακιά (ερυθρογόνος τοξίνη) Μη σηπτικές Ρευματικός πυρετός Μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα

Οξύς ρευματικός πυρετός διασταυρούμενη αντίδραση αντισωμάτων έναντι στρπετοκοκκικών αντιγόνων (πρωτ. Μ, αντιγόνο ομάδας Α) με ανθρώπινα αντιγόνα 1-5 εβδ μετά από φαρυγγίτιδα (όχι μετά από δερματική λοίμωξη) Κλινικές εκδηλώσεις: πυρετός, παγκαρδίτιδα, αρθρίτιδα, χορεία, υποδόρια οζία, οχθώδες ερύθημα). πολλά χρόνια αργότερα  βαλβιδοπάθεια Poststreptococcal Sequelae Acute Rheumatic Fever Of the many theories advanced to explain the role of GAS in acute rheumatic fever (ARF), an autoimmune mechanism related to antigenic similarities between streptococci antigens and human tissues has the most experimental support. Streptococcal pharyngitis patients who develop ARF have higher levels of antistreptococcal and autoreactive antibodies than those who do not. Some of these antibodies have been shown to react with both heart tissue and streptococcal antigens. ARF is an autoimmune state induced by streptococcal infection The antigen stimulating these antibodies is most probably M protein, but the group A carbohydrate is also a possibility. There is similarity between the structure of regions of the M protein and myosin, and M protein fragments have been shown to stimulate antibodies that bind to human heart sarcolemma membranes, cardiac myosin, synovium, and articular cartilage. ARF is a prime example of the molecular mimicry mechanism of Type II autoimmune hypersensitivity. Immunochemical studies of M protein are now directed at locating the epitopes in the large M protein molecule, which stimulate protective antibody (anti-factor H binding sites) and those that stimulate anti-self antibodies. There is evidence these domains are in different locations in the M protein coiled coil (Figure 25–4). If they can be separated, there is hope for an M protein-based vaccine that does not cause the very disease (ARF) it is designed to prevent. A further complication with this approach is establishing the consistency of these relationships among the many M types. ::: Type II hypersensitivity Antibodies react with sarcolemma, myosin, synovium by molecular mimicry Cross-reactive and protective M protein domains differ ARF patients also show enhanced TH1 responses to streptococcal antigens. Cytotoxic T lymphocytes may be stimulated by M protein, and cytotoxic lymphocytes have been observed in the blood of patients with ARF. A cellular reaction pattern consisting of lymphocytes and macrophages aggregated around fibrinoid deposits is found in human hearts. This lesion, called the Aschoff body (Figure 25–8), is considered characteristic of rheumatic carditis. Cell-mediated immunity responses include cytotoxic lymphocytes

αρθρίτιδα οχθώδες ερύθημα υποδόρια οζία

Οξεία σπειραματονεφρίτιδα εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων (πρωτεϊνης Μ και αντισωμάτων) στη βασική μεμβράνη των σπειραμάτων Εμφάνιση: 1-2 βδ μετά από στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα ή 3-6 βδ μετά από δερματική λοίμωξη Κλινικές εκδηλώσεις : υπέρταση, αιματουρία, οίδημα Απαραίτητη η Γενική Εξέταση Ούρων μετά από στρεπτοκοκκική λοίμωξη

Λοιμώξεις δέρματος Μολυσματικό κηρίο ή πυόδερμα (παιδιά) +S.aureus Impetigo The primary lesion of streptococcal impetigo is a small (up to 1 cm) vesicle surrounded by an area of erythema. The vesicle enlarges over a period of days, becomes pustular, and eventually breaks to form a yellow crust. The lesions usually appear in 2- to 5-year-old children on exposed body surfaces, typically the face and lower extremities. Multiple lesions may coalesce to form deeper ulcerated areas. Although S aureus produces a clinically distinct bullous form of impetigo, it can also cause vesicular lesions resembling streptococcal impetigo. Both pathogens are isolated from some cases. Exposed skin of 2- to 5-year-old children Tiny pustules may combine to form ulcers

Λοιμώξεις δέρματος Ερυσίπελας χόριο

Διεισδυτικές λοιμώξεις Μαλακών μορίων Νεκρωτική περιτονιίτιδα (υποδόριος ιστός, περιτονίες, μύς) Σύνδρομο τοξικού σοκ Επιλόχειος σήψη (σπάνια σήμερα)

Λοιμώξεις μαλακών μορίων Νεκρωτική περιτονιίτιδα

Άλλες λοιμώξεις Βακτηριαιμία Οξεία ενδοκαρδίτιδα Σε περιτονιίτιδα ή τοξικό σοκ Μεγάλη θνητότητα Οξεία ενδοκαρδίτιδα Επιπλοκή βακτηριαιμίας Σπάνιες λοιμώξεις Μηνιγγίτιδα Λεμφαγειίτιδα Πνευμονία

Εργαστηριακή διάγνωση Μικροσκόπηση – χρώση Gram gram-θετικοί κόκκοι που διατάσσονται σε αλυσίδες Καλλιέργεια β-αιμόλυση στο αιματούχο άγαρ) Ταυτοποίηση Καταλάση (- ) Ευαισθησία στη βακιτρακίνη Ανίχνευση αντιγόνου Α από τις αποικίες στην καλλιέργεια ή κατευθείαν από το παθολογικό υλικό (Strep-test) Tίτλος αντισωμάτων έναντι στρεπτολυσίνης O (ASTO)

χρώση Gram (στις φαρυγγίτιδες δεν την κάνουμε γιατί;)

β-αιμόλυση

Διάγνωση στρεπτοκοκκικής λοίμωξης Καλλιέργεια (β-αιμολυτικές αποικίες Streptococcus pyogenes στο αιματούχο άγαρ) Ταυτοποίηση : ευαισθησία στη βακιτρακίνη

Ανίχνευση αντογόνου Ομάδας Α Συγκολλητινοαντίδραση LATEX

Συγκόλληση

Θεραπεία Πενικιλλίνη G ή V για 10 ημέρες Σε αλλεργία: μακρολίδες Επιδημιολογία και προφύλαξη Συνήθως η μετάδοση με σταγονίδια Χρόνος επώασης: 1-3 ημέρες Χημειοπροφύλαξη με πενικιλλίνη (σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και ρευματικό πυρετό)

Αντιγόνο Β (Lancefield) Αίτιο μαστίτιδας στα βοοειδή S. agalactiae (Στρεπτόκοκκος της αγαλακτίας) β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Β Αντιγόνο Β (Lancefield) Αίτιο μαστίτιδας στα βοοειδή Αποικίζει διαλειπόντως 10-40% γυναικών Κόλπο, ορθό Προκαλεί λοιμώξεις σε Νεογνά αποικισμένων μητέρων Ενηλίκους

Λοιμώξεις νεογνών Πρώιμη Όψιμη Εκδήλωση εντός 5 ημερών (συνήθως εντός 12 ωρών) από γέννηση Ενδομήτρια μόλυνση Σηψαιμία, (πνευμονία) Όψιμη Εκδήλωση > 5 πρώτες ημέρες Ενδονοσοκομειακή μόλυνση Μηνιγγίτιδα

Λοιμώξεις ενηλίκων Γυναίκες μετά τον τοκετό Ανοσοκατασταλμένοι επιλόχειος σήψη ενδομητρίτιδα Ανοσοκατασταλμένοι Ποιοί; διαβήτης, ηπατική κίρρωση, νεφρική ανεπάρκεια, μεγάλη ηλικία, νεοπλάσματα Ποιές; Μηνιγγίτιδα, μέση ωτίτιδα, λοιμώξεις τραυμάτων, αποστήματα, ενδοκαρδίτιδα, ουρολοίμωξη, οστεομυελίτιδα