Ισοζύγιο νατρίου στην περιτοναϊκή κάθαρση Πελαγία Κρίκη Νεφρολόγος Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Σημασία της ρύθμισης του όγκου Συσχέτιση μεταξύ της απομάκρυνσης υγρών (από τη νεφρική ή περιτοναϊκή οδό) και της θνητότητας των ασθενών υπό Π.Κ. Low <130mEq/L UF σε ανουρικούς Απομάκρυνση Να Ποιότητα της UF: Όχι μόνο ελεύθερο ύδωρ αλλά και Νάτριο Brown et al, JASN 2003 Ates et al, Kidney Int 2001

Ισοζύγιο Νατρίου 160 mEq Διαιτητική Πρόσληψη Υπολειμματική Διούρηση Απομάκρυνση με Περιτοναϊκή κάθαρση

Φυσιολογία της περιτοναϊκής κάθαρσης

Μοντέλο των τριών πόρων Υδατοπορίνες Μικροί πόροι Μεγάλοι πόροι Διάμεσος ιστός Τριχοειδή Πολύ μικροί πόροι (3-5 Å) Διακυτταρικά κανάλια – Υδατοπορίνες Διακίνηση ελεύθερου ύδατος μέσω διαφοράς ωσμωτικής πίεσης

Μοντέλο των τριών πόρων Υδατοπορίνες Μικροί πόροι Μεγάλοι πόροι Διάμεσος ιστός Τριχοειδή Μικροί πόροι (40-50 Å) Διακίνηση ύδατος (μέσω διαφοράς ωσμωτικής και υδροστατικής πίεσης) αλλά και μικρού ΜΒ ουσιών

Μοντέλο των τριών πόρων Υδατοπορίνες Μικροί πόροι Μεγάλοι πόροι Τριχοειδή Διάμεσος ιστός Μεγάλοι πόροι (>150 Å) Σχισμές στο ενδοθήλιο- μετακίνηση μεγάλου ΜΒ ουσιών Ο ρόλος στην ΥΔ αμελητέος

Πιέσεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα Απομάκρυνση ύδατος Υπερδιήθηση ΥΔ = [UF coefficient (ΔP-ΔΠcolloid+ ΔΠ crystal)]- επαναρρόφηση Κλίση υδροστατικής πίεσης Κλίση κρυσταλλοειδικής ωσμωτικής πίεσης Ιδιότητα της μεμβράνης Κλίση Κολλοειδωσμωτικής τριχοειδή Πιέσεις στα τριχοει δή Πιέσεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα Gradient Υδροστατική (mmHg) 17 8 9 Κολλοειδωσμωτική πίεση 21 0,1 -21 Ωσμωτικότητα 305 347(1,5%) 486(3,86%) Μέγιστη κρυσταλλοειδής 1,36%: 24 3,86%: 105 Μέγιστο gradient 1,36%:12 3,86%: 93 Περιτοναϊκή Κοιλότητα Μετακίνηση ύδατος 50% μέσω ακουαπουρινών 50% μέσω μικρών πόρων

Μετακίνηση ουσιών Διάχυση Συναπαγωγή Απορρόφηση Μικροί πόροι Κλίση συγκέντρωσης του ωσμωτικά δραστικού παράγοντα Διαφορά υδροστατικής κολλοειδωσμωτικής πίεσης Κλίση συγκέντρωσης της ουσίας ΜΒ ουσίας

Μετακίνηση ουσιών

Μετακίνηση νατρίου στην περιτοναϊκή Χ

Μετακίνηση νατρίου στην περιτοναϊκή Stachowska-Pietka et al, Am J Physiol Renal Physiol 2012; 302: F1331-F1341

Μετακίνηση νατρίου στην περιτοναϊκή Φαινόμενο αραίωσης ------ Φαινόμενο sieving Wim van Biesen et al, NDT 2010 25: 2052-2062

Μετακίνηση νατρίου στην περιτοναϊκή Υδατοπορίνες (40-50%) μετακίνηση ελεύθερου ύδατος λόγω διαφοράς κρυσταλλοειδούς ωσμωτικής πίεσης (π) Μικροί πόροι (50-60%) διαφορά υδροστατικών (p) και κρυσταλλοειδικών ωσμωτικών(π) πιέσεων Υπερδιήθηση Μικροί πόροι συναπαγωγή (συμπαράσυρση με ύδωρ) διάχυση απορρόφηση Μετακίνηση νατρίου

Μετακίνηση Νατρίου: όγκος πλήρωσης – έκταση μεμβράνης Περισσότεροι μικροί πόροι Η κλίση συγκέντρωσης της γλυκόζης μειώνεται με αργότερο ρυθμό Προσοχή στην ενδοπεριτοναϊκή πίεση

1,36% 2,27% Συνολική απομάκρυνση Συναπαγωγή x Διάχυση + απορρόφηση Διάλυμα διάχυση συναπαγωγή απορρόφηση συνολική απομάκρυνση 1,36% 15±10,6 39,6±18,2 56±20,9 -1,8±26 2,27% 35,5±15,2 58,1±14,2 57,1±26,9 36±21 3,86% 48,8±14,9 107,8±30,5 85,7±28,1 70,5±31,5 3,86% Απομάκρυνση Νa+ σε mEq σε παραμονή διαλύματος για 6h Wang et al, Kidney Int 1997

Η μέγιστη απομάκρυνση είναι στις δύο με τρεις ώρες ΗΤ ΗΑΤ Η απομάκρυνση είναι μικρότερη στους ταχείς μεταφορείς λόγω της αυξημένης απορρόφησης Η μέγιστη απομάκρυνση είναι στις δύο με τρεις ώρες ΗΤ ΗΑΤ LAΤ LΤ 10 mEq/dl ΥΔ Wang et al, Kidney Int 1997

Απομάκρυνση νατρίου σε APD

Η απομάκρυνση Νa+ καθορίζεται κατά κύριο λόγο από τη μέθοδο Fourtounas et al, Adv in PD 2008;24 Rondriguez -Carmona et al PDI vol 22, 2002 Η απομάκρυνση Νa+ καθορίζεται κατά κύριο λόγο από τη μέθοδο Η αυτοματοποιημένη σχετίζεται με μειωμένη απομάκρυνση Νa+ Η ΥΔ στην αυτοματοποιημένη δε σχετίζεται με την απομάκρυνση Νa+ Η απομάκρυνση δε σχετίζεται με τον τύπο του μεταφορέα

CCPD ( ημερήσια αλλαγή) Χρήση ICODEXTRIN στο 80% των ασθενών με APD Davison et al, CJASN 2009; 4: 1044-50 CAPD APD Na+ removal PD 66,1 mEq/24h 98,7mEq/24h Na+ removal<100mEq 41% 33,8% Μειωμένος αριθμός νυχτερινών αλλαγών με μεγάλο χρόνο παραμονής ( περιορισμός του φαινομένου sieving) CCPD ( ημερήσια αλλαγή) Χρήση ICODEXTRIN στο 80% των ασθενών με APD

ΔΙΑΜΕΣΟΣ ΙΣΤΟΣ ΤΡΙΧΟΕΙΔΕΣ AQ1 Small pore Large pore ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ UF με γλυκόζη AQ1 Na+ sieving UF με γλυκόζη και Icodextrin Small pore Na+ Large pore Protein loss ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ

Απομάκρυνση Νατρίου με διαλύματα Icodextrin Γλυκόζη / κρυσταλλοειδής ώσμωση ICODEXTRIN /Κολλοειδωσμωτική κλίση Διάμεσος ιστός Τριχοειδές 44% ΑQP 55% 91% SP 1% LP

Μέθοδος Απομάκρυνση Να CAPD 10mEq/dl YΔ Icodextrin 13mEq/dl YΔ Ho-dac-Pannekeet et al, Kidney Int 1996 Μέθοδος Απομάκρυνση Να CAPD 10mEq/dl YΔ Icodextrin 13mEq/dl YΔ

Μικτά διαλύματα;;;; Jenkins and Wilkie PDI 2007 Freida et al PDI 2009

Freida et al, PDI 2007

Προσαρμοσμένη αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση Μεγάλοι όγκοι μεγάλη διάρκεια Ίδιος όγκος Ίδια διάρκεια Μικροί όγκοι Μικρή διάρκεια Συμβατική ΑΠΚ Adapted APD

Adapted APD Απομάκρυνση Να Yπερδιήθηση ( SP ) ( AQ1 ) Hemoconcentration Incoplete drainage Low NaD ( SP ) Na/water coupled transport Long diffusion time High diffusion gradient Απομάκρυνση Να Yπερδιήθηση

Μικρής διάρκειας μικρού όγκου αλλαγές Στόχος η ΥΔ Όχι πλήρης εξαγωγή της περιτοναϊκής κοιλότητας Μικρής διάρκειας μικρού όγκου αλλαγές Διευκόλυνση απομάκρυνσης ουσιών Η απομάκρυνση νατρίου αυξάνεται λόγω του αυξημένου χρόνου εξισορρόπησης, του μεγάλου όγκου και της μειωμένης συγκέντρωσης νατρίου στην κοιλότητα Μεγάλης διάρκειας μεγάλου όγκου αλλαγές

Μεγαλύτερη ΥΔ / Μεγαλύτερη απομάκρυνση Να Fischbach et al, PDI 2011

Διαλύματα με χαμηλό Νa+ Στόχος η αυξημένη απομάκρυνση μέσω διάχυσης

NS NaR -18 mEq NaR 41mEq NaR 72mEq P<0,001 Leypoldt et al, Kidney Int 1995; 48(6): 1959-1966

Group A Group B Dialysate Na 115 102 Dialysate Glu 2,0% 2,5% Na removal 37 53,8 52,7 73,5 SNa 137,2 136,3 Davies et al, NDT 2009

LS SS ΑΠ 143mmHg 144mmHg YΔ 621ml 640ml NaR 2,67 g/d 1,32g/d SNa 125 mEq/L 134 mEq/L LS SS ΑΠ 143mmHg 144mmHg YΔ 621ml 640ml NaR 2,67 g/d 1,32g/d SNa 138,3mEq/l 138,4mEq/l Rutowski et al, AJKD 2016

Συμπεράσματα Οι ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση εμφανίζονται υπερυδατωμένοι με κακή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης Ο μη ικανοποιητικός έλεγχος της υδρικής κατάστασης που παρατηρείται σε ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση σχετίζεται με θετικό ισοζύγιο Νa+ και ύδατος

Συμπεράσματα Αύξηση συγκέντρωσης της γλυκόζης Χρήση Icodextrin Αύξηση συγκέντρωσης της γλυκόζης Χρήση Icodextrin Αύξηση του όγκου του ΠΔ Αύξηση χρόνου παραμονής στην ΑΠΚ A-APD Διαλύματα με χαμηλή συγκέντρωση Νa+ Επιπλέον ημερήσια παραμονή σε ΑΠΚ