ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΑΟΡΤΗΣ Γνωριμία με τους ενδονάρθηκες και τεχνικές έκπτυξης Ανδρέας Μ. Λάζαρης

Γνωριμία με ενδονάρθηκες και τεχνικές έκπτυξης Γενικές πληροφορίες για ενδονάρθηκες Βασική τεχνική έκπτυξης ενδοναρθήκων για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Ειδικά στοιχεία - τεχνικές έκπτυξης αορτικών ενδομοσχευμάτων

EVAR: 1991 – σήμερα... Volodos’ nL, Karpovich IP, Troyan VI, Kalashnikova yuV, Shekhanin VE, Ternyuk nE, neoneta AS, Ustinov nI, yako- venko LF: Clinical experience of the use of self-fixing syn- thetic prostheses for remote endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction. Vasa 1991;33:93–95. Parodi JC, Palmaz JC, Barone hD: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5(6)491-499. Volodos’ nL, Shekhanin VE, Karpovich IP, Troian VI, Gur’ev IuA: A self-fixing synthetic blood vessel endoprosthesis. (In russian) Vestn Khir IM Grek 1986;137:123–125. First human implant of the fabric-covered Z-stent in 1985 for treatment of iliac artery stenosis. First aortic implantation on March 24, 1987 for treatment of a post-traumatic thoracic aortic aneurysm. Later in 1987, they performed the world’s first EVAR procedure for treatment of AAA (in Kharkov). By the early 1990s, he and his associates had accumulated a rather large clinical experience (of 100 cases or more) with stent-graft implantations in the abdominal and thoracic aorta and in other arterial beds.

Σύστημα ενδομοσχεύματος Θηκάρι Σύστημα έκπτυξης Ενδομόσχευμα – φέροντας καθετήρας ενδομοσχεύματος Zenith Cook TM

Θηκάρι – σύστημα έκπτυξης Ενιαίο μαζί με το φέροντα καθετήρα του μοσχεύματος (Gore Excluder: ξεχωριστά) Διάφορα μεγέθη «Υδρόφιλα» Κωνικό άκρο Μη επαναφορτώσιμα Μερικώς επανατοποθετούμενα Excluder Gore TM

Endurant Medtronic TM Zenith Cook TM

Ενδομοσχεύματα

Ενδομοσχεύματα Dacron / PTFE Zenith Cook TM Excluder Gore TM

Endologix PowerlinkTM Ενδομοσχεύματα Dacron / PTFE Μεταλλικός σκελετός (stent) Nitinol Ανοξείδωτο ατσάλι Anaconda Vascutek TM Endologix PowerlinkTM Excluder Gore TM Zenith Cook TM Endurant Medtronic TM

Ενδομοσχεύματα Dacron / PTFE Μεταλλικός σκελετός (stent) Nitinol Ανοξείδωτο ατσάλι Σύστημα καθήλωσης Relay BoltonTM Anaconda Vascutek TM Zenith Cook TM

ΤΡΟΠΟΙ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ Ακτινική δύναμη (radial force) Ενδονάρθηκες (stents) Άγκιστρα κεντρικής καθήλωσης (hooks and barbs) Επιμήκης δύναμη στήλης (columnar strength) Επίμηκες μεταλλικό σύρμα Εναπόθεση μοσχεύματος στον αορτικό διχασμό Ελεύθερος ενδονάρθηκας στο άνω τμήμα του μοσχεύματος (top bear stent)

Ακτινική δύναμη – Z-stents Gianturno stent ή Gianturno Z-stent Ακτινική δύναμη: 4 - 8 N / Δύναμη μετατόπισης μοσχεύματος: 8 - 10 Ν Μετατόπιση μοσχεύματος Ακτινική δύναμη με προσθήκη αγκίστρων καθήλωσης: 23 Ν

Ακτινική δύναμη – Palmaz stents Μόνο σε ένα τύπο μοσχεύματος (Veith graft) Εκπτυσσόμενα με μπαλόνι

Ακτινική δύναμη – circular stents Κυκλικού τύπου (circle stents) Ικανοποιητική ευκαμψία Ισχυρή ακτινική δύναμη Αναγκαία άγκιστρα στήριξης

Επίμηκης δύναμη (columnar strength) Επίμηκες σύρμα Relay Bolton TM Talent Medtronic TM

Επίμηκης δύναμη (columnar strength) Εναπόθεση μοσχεύματος στον αορτικό διχασμό Endologix Powerlink TM

Ελεύθερος ενδονάρθηκας κεντρικά

Ενδομοσχεύματα Dacron / PTFE Μεταλλικός σκελετός (stent) Nitinol Ανοξείδωτο ατσάλι Μηχανισμός καθήλωσης Διάφορες διαμορφώσεις

Ενδομοσχεύματα Dacron / PTFE Μεταλλικός σκελετός (stent) Nitinol Ανοξείδωτο ατσάλι Μηχανισμός καθήλωσης Ποικίλες διαμορφώσεις Modular / unibody

Ενδομοσχεύματα Dacron / PTFE Μεταλλικός σκελετός (stent) Nitinol Ανοξείδωτο ατσάλι Μηχανισμός καθήλωσης Ποικίλες διαμορφώσεις Modular / unibody Εμφανείς δείκτες Αυτοεκπτεινόμενα

EVAR: Ανατομικά κριτήρια Μήκος κεντρικού αυχένα > 15 mm Διάμετρος αυχένα < 30 mm Γωνίωση αυχένα ανευρύσματος < 60ο Σχήμα - σύσταση αυχένα: ευθύς, χωρίς θρόμβο ή ασβέστωση Διάμετρος κοινή λαγονίου < 22 mm Μήκος κοινής λαγονίου > 35 mm Σύσταση λαγονίων: χωρίς ελικώσεις ή ασβεστώσεις Διάμετρος λαγονίων αγγείων > 8 mm Hinchliffe RJ, Hopkinson BR. Mastery of Vascular & Endovascular Surgery, 2006

Κριτήρια EVAR Εντός κριτηρίων (60%) Εκτός κριτηρίων (40%) Θνητότητα 0% στο 1ο και 3ο έτος Επανεπέμβαση 5% στα 3 έτη (3 κριτήρια) 15% στα 5 έτη (3 κριτήρια) Θνητότητα 6% στο 1ο έτος 11% στο 3ο έτος Επανεπέμβαση 13% στα 3 έτη (3 κριτήρια) 79% στα 5 έτη (3 κριτήρια) Harvard N=585 Abbruzzese et al, J Vasc Surg 2008;48:19-28

Προεγχειρητική απεικόνιση

Βασικές αρχές έκπτυξης ενδομοσχευμάτων Επιλογή λαγονίου άξονα για είσοδο κυρίου ενδομοσχεύματος Προσπέλαση σε αμφότερες τις μηριαίες αρτηρίες (αποκάλυψη ή διαδερμικά) Είσοδος καθετήρα αγγειογραφίας ετερόπλευρα του κυρίου ενδομοσχεύματος Είσοδος κυρίου ενδομοσχεύματος Αγγειογραφία Έκπτυξη κυρίως ενδομοσχεύματος Καθετηριασμός ετερόπλευρου σκέλους * Είσοδος προεκτάσεων Μορφοποίηση με μπαλόνι Τελική αγγειογραφία

Ενδομοσχεύματα: Ειδικά στοιχεία Ενδομοσχεύματα: Ειδικά στοιχεία

Cook Zenith Dacron + Stainless steel Three-piece modular Υπερνεφρική καθήλωση (ελεύθερος νάρθηκας) Άγκιστρα στο ελεύθερο νάρθηκα Μεγάλο μήκος κυρίως σώματος Σύστημα προώθησης: 18-22 / 14-16 Fr Διάμετροι κεντρικού αυχένα μοσχεύματος: 22 – 36 mm Διάμετροι σκελών: 8 – 24 mm Main Body Iliac Leg Iliac Leg

Zenith Low Profile Dacron + Nitinol Three-piece modular Yπερνεφρική καθήλωση Θηκάρια εισόδου: 16 / 14 Fr (inner diameter) Μηχανισμός ελεγχόμενης έκπτυξης Διάμετροι κεντρικού αυχένα μοσχεύματος: 22 – 32 mm Διάμετροι σκελών: 10 – 24mm

Gore Excluder ePTFE (low porosity) + Nitinol Two-piece modular Υπονεφρική καθήλωση Άγκιστρα καθήλωσης Ανεξάρτητα θηκάρια εισαγωγής: 18-20 / 12-18 Fr (inner diameter) Ευκαμψία Διάμετροι κεντρικού αυχένα μοσχεύματος: 23 – 31 mm Διάμετροι σκελών: 12 – 20 mm

Medtronic Endurant Dacron + Nitinol Three-piece modular Yπερνεφρική καθήλωση Άγκιστρα καθήλωσης Χωρίς επιμήκη δύναμη, εύκαμπτο Σύστημα ελεγχόμενης έκπτυξης Σύστημα προώθησης: 18-20 / 14 Fr Διάμετροι κεντρικού αυχένα μοσχεύματος: 22 – 36 mm Διάμετροι σκελών: 10 – 28 mm

Vascutek Anaconda Dacron + Nitinol Three-piece modular Υπονεφρική καθήλωση (circle stents), άγκιστρα Δυνατότητα επανατοποθέτησης Εύκαμπτα σκέλη Μαγνητικό σύστημα καθετηριασμού ετερόπλευρου σκέλους Σύστημα προώθησης: 20-22 / 14 Fr Διάμετροι κεντρικού αυχένα και σκελών μοσχεύματος: 22 – 34 mm / 10 – 23 mm

Powerlink Endologix ePTFE + Nitinol (interior) Unibody * Και υπερνεφρική καθήλωση * Καθήλωση στον αορτικό διχασμό Θηκάρια εισαγωγής: 19 / 12 Fr (inner diameter) Μη ανάγκη καθετηριασμού σκέλους Διάμετροι κεντρικού αυχένα μοσχεύματος: 22 – 34 mm Διάμετροι σκελών: 10 – 23 mm

Lombard Medical, Aorfix Dacron + Nitinol Three-piece modular Υπονεφρική καθήλωση (circle stents), άγκιστρα Βραχεία ζώνη κεντρικής καθήλωσης (8 mm) Μεγάλες γωνιώσεις (60 – 90ο) Εύκαμπτα σκέλη Σύστημα προώθησης: 22 / 14 Fr Διάμετροι κεντρικού αυχένα και σκελών μοσχεύματος: 22 – 31 mm / 10 – 20 mm

Aptus Endosystems Dacron + Nitinol Three-piece modular Συρραπτικό σύστημα καθήλωσης Βραχεία ζώνη κεντρικής καθήλωσης (12 mm) Σύστημα σταθεροποίησης σκέλους Σύστημα προώθησης: 16 / 14 Fr Διάμετροι κεντρικού αυχένα μοσχεύματος: 22 – 32 mm Διάμετροι σκελών: 10 – 22mm

TriVascular Ovation Abdominal Stent Graft System Trimodular Υπερνεφρική καθήλωση με άγκιστρα Δακτύλιοι με πολυμερές Υδρόφιλο Κυρίως σώμα: 14 Fr Λαγόνιο σκέλος: 13 Fr

Nellix Device, Endologix Καθήλωση με περιβάλλοντες σάκκους πολυμερούς (endobags) Dacron Stainless – steel endoframe Low-profile

Medtronic Valiant Dacron + Nitinol Απουσία επιμήκους στήριξης (εύκαμπτο) Κεντρικά ελεύθερο stent Σύστημα προώθησης: 22-25 Fr Μηχανισμός ελεγχόμενης έκπτυξης Διάμετρος μοσχεύματος: 24 – 46 mm Δυνατότητα κωνικής διαμόρφωσης

Bolton Relay Dacron + Nitinol Κεντρικά ελεύθερο stent Επιμήκης μεταλλική ίνα (επιμήκης δύναμη) Σύστημα προώθησης: 22-26 Fr Διάμετρος μοσχεύματος: 22 – 46 mm Δυνατότητα κωνικής διαμόρφωσης

Cook Zenith TX2 Dacron + Nitinol Two-piece systems Aortic dissection B Κεντρικό τμήμα μόσχευμα – περιφερικό τμήμα ελεύθερο stent (δυνατό μέχρι και αορτικό διχασμό) Διάμετρος μοσχεύματος: 22 – 46 mm

Gore TAG ePTFE (low porosity) + Nitinol Θηκάρι εισόδου: 20 – 24 Fr Διάμετρος μοσχεύματος: 26 – 45 mm

Evita Open, Jotec Μικτό μόσχευμα (Dacron – stent/graft) Διαχωρισμός τόξου – ανεύρυσμα κατιούσης θωρακικής αορτής

Cook, other grafts Iliac branched, Fenestrated / branched, Renu

Fenestrated endografts

Συμπεράσματα Ποικιλία υλικών – συσκευών Ιδιαίτερα τεχνικά χαρακτηριστικά Συνεχής εξέλιξη Χρειάζεται Γνώση ιδιαίτερων χαρακτηριστικών μοσχευμάτων (πλεονεκτήματα – μειονεκτήματα) Εξοικείωση με υλικά – συσκευή Επιλογή με κριτήρια τα ανατομικά χαρακτηριστικά του ασθενή και την εξοικείωση του χειρουργού με το μόσχευμα

Animations

Cook Zenith AAA endovascular repair

Gore Excluder AAA endovascular repair

Endurant Medtronic

Vascutec Anaconda AAA endovascular repair

Aptus Endosystems

Trivascular Ovation

Επιλογή ενδομοσχεύματος

EVAR: Ανατομικά κριτήρια Μήκος κεντρικού αυχένα > 15 mm Διάμετρος αυχένα < 30 mm Γωνίωση αυχένα ανευρύσματος < 60ο Σχήμα - σύσταση αυχένα: ευθύς, χωρίς θρόμβο ή ασβέστωση Διάμετρος κοινή λαγονίου < 22 mm Μήκος κοινής λαγονίου > 35 mm Σύσταση λαγονίων: χωρίς ελικώσεις ή ασβεστώσεις Διάμετρος λαγονίων αγγείων > 8 mm Hinchliffe RJ, Hopkinson BR. Mastery of Vascular & Endovascular Surgery, 2006

60% ασθενών που υποβάλλονται σε EVAR είναι εντός των κριτηρίων IFU Abbruzzese et al, J Vasc Surg 2008;48:19-28

EVAR εκτός κριτηρίων 0% εντός κριτηρίων 5%, 15% εντός κριτηρίων Αύξηση θνητότητας από ανεύρυσμα 6% στο 1ο έτος 11% στο 3ο έτος Αύξηση επανεπέμβασης 13% στα 3 έτη (3 κριτήρια) 79%!! στα 5 έτη (3 κριτήρια) 0% εντός κριτηρίων 5%, 15% εντός κριτηρίων Abbruzzese et al, J Vasc Surg 2008;48:19-28

Επιλογή ενδομοσχεύματος: Ανατομία ανευρύσματος

Κριτήρια επιλογής ενδομοσχεύματος ΑΚΑ σύμφωνα με κριτήρια ΑΚΑ εκτός κριτηρίων Αυχένας Ανεύρυσμα Λαγόνιες

ΑΚΑ σύμφωνα με κριτήρια Όλα τα ενδομοσχεύματα κατάλληλα Κριτήριο διάμετρος αυχένα Αποφυγή υπερνεφρικής καθήλωσης μικρή πιθανότητα επιβάρυνσης αιμάτωσης σπλάγχνων Εύκολη μετατροπή *****

Ζητήματα αυχένα

Διάμετρος αυχένα Κάθετες τομές Intima to intima Διάμετρος αυχένα: 18 – 32 mm Διάφορα μοσχεύματα Zenith, Endurant: 36 mm Anaconda: 34 mm Άλλα: 31 mm Υπερδιάταση: 10 – 20%

Sternbergh et al. J Vasc Surg 2004;39:20-6 Αποφυγή υπερδιάτασης There was zero device migration by the SVS definition (>10 mm or clinical event) Three hundred fifty-one patients underwent endovascular AAA repair (EVAR) in a prospective multicenter trial using the Zenith AAA Endovascular Graft Sternbergh et al. J Vasc Surg 2004;39:20-6

Sternbergh et al. J Vasc Surg 2004;39:20-6

Μήκος αυχένα > 15 mm Όλα τα μοσχεύματα Υπονεφρική καθήλωση Μετατροπή Όχι βλάβη σε σπλαγχνικές αρτηρίες Υπερνεφρικά μοσχεύματα χωρίς καθήλωση

Μήκος αυχένα >10 – 15 mm Υπερνεφρική καθήλωση Καθήλωση στον διχασμό αορτής Μόσχευμα με δυνατότητα μετακίνησης Ακριβές σύστημα έκπτυξης Aorfix Troisi et al, J Endovasc Surg, 2010; 17:439-48 | Qu L, et al, J Cardiovasc Surg, 2009; 50:131-7

Ζητήματα αυχένα: Μήκος <10 mm Θυριδωτά (FEVAR) Snorkel (“Chimney” technique) Ανοικτή αντικατάσταση Υπερνεφρική καθήλωση (?) Ακριβής έκπτυξη ****

Fenestrated EVAR

“Chimney” stenting (Snorkel)

Ζητήματα αυχένα: Γωνίωση

Η ΓΩΝΙΩΣΗ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΣΥΝΔΕΕΤΑΙ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Sternbergh et al. J Vasc Surg 2002;35:482-6

Η ΓΩΝΙΩΣΗ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΣΥΝΔΕΕΤΑΙ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Robbins et al. Ann Vasc Surg 2005;19:172-177

Προβλήματα αυχένα - Γωνίωση < 60ο Όλα τα μοσχεύματα >60o Ακριβής έκπτυξη Εύκαμπτα νέα ενδομοσχεύματα Aorfix Medtronic Endurant Απαραίτητα μήκος αυχένα τουλάχιστον 15 mm Troisi et al, J Endovasc Surg, 2010; 17:439-48

Ζητήματα αυχένα: Μορφολογία Θρόμβος / ασβέστωση < 40% περιμέτρου: όλα τα μοσχεύματα > 40% περιμέτρου: Υπερνεφρική καθήλωση Ύπαρξη θρόμβου: Αποφυγή μορφοποίησης με μπαλόνι Μορφολογία αυχένα Κλεψύδρα – κωνικός αυχένας: Υπερνεφρική καθήλωση Επαρκής υπερδιάταση (oversizing) *****

Μορφολογία αυχένα Straight Tapered Reversed tapered

Ασβεστοποίηση ή θρόμβος αυχένα

Ζητήματα ανευρύσματος

Ζητήματα ανευρύσματος: Διάμετρος ****** Διάμετρος ~ μήκος, διάμετρος, γωνίωση κεντρικού αυχένα

Ζητήματα ανευρύσματος: περιφερικός αυχένας > 18 mm  Διχαλωτό < 18 mm  Αορτομονολαγόνιο + μηρο-μηριαία παράκαμψη

Ενδείξεις αορτομονολαγονίου Στενός περιφερικός αυχένας (< 18 mm) Απόφραξη κοινής ή έξω λαγονίου Αδυναμία καθετηριασμού του ετερόπλευρου σκέλους σε διχαλωτό μόσχευμα

Ζητήματα ανευρύσματος: Μήκος

Ζητήματα λαγονίων

Ζητήματα λαγονίων: μήκος κοινών λαγονίων > 30 mm: όλα τα μοσχεύματα 10 – 30 mm: μοσχεύματα με μεγάλη ευελιξία < 10 mm: επέκταση στην έξω λαγόνιο

Ζητήματα λαγονίων: Ζώνη καθήλωσης > 10 mm Σκέλος στην κοινή λαγόνιο < 10 mm Επέκταση περιφερικά (έξω λαγόνιο)

Ζητήματα λαγονίων: Διάμετρος < 8 mm (ή στενώσεις) Θηκάρια – συστήματα έκπτυξης < 20 Fr Διαστολή + διχαλωτό Paving & Cracking Αορτο-μονολαγόνιο μόσχευμα Ανοικτή αντικατάσταση

Peterson and Matsumura. J Vasc Surg 2008;47:441-445 Paving & Cracking Peterson and Matsumura. J Vasc Surg 2008;47:441-445

Ζητήματα λαγονίων: Διάταση < 22 mm  όλα μοσχεύματα 22 – 24 mm Μεγάλα μοσχεύματα (bell-bottom, flared) Medtronic Endurant Cook Zenith > 24 mm Μόσχευμα στην έξω λαγόνιο Torsello G et al, J Endovasc Ther, 2010; 17:504-9

Επιλογές για έσω λαγόνιο Εμβολισμός Μιας ή και των δύο λαγονίων Τοποθέτηση μοσχεύματος από κοινή λαγόνιο  έξω λαγόνιο Μόσχευμα με κλάδο στην έσω λαγόνιο (Cook) Παράκαμψη από μία έξω λαγόνιο  σύστοιχη έσω Lin PH, et al, Semin Vasc Surg, 2009; 22:193-200 | Karthikesalingam A, et al, Vasc Endoovasc Surg, 2010; 44:179-83

Iliac bifurcated graft Karthikesalingam A, et al, Vasc Endovasc Surg, 2010; 44:179-83

Επιπλοκές ετεροπλευρου εμβολισμού έσω λαγονίου Rayt et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:728-734

Επιπλοκές αμφοτερόπλευρου εμβολισμού έσω λαγονίων Rayt et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:728-734

Ζητήματα λαγονίων: ελίκωση >90o: σχετική αντένδειξη Όχι σκελετός από ατσάλι Ευθειασμός λαγονίου Σκληρό σύρμα Διεκβολή σύρματος από μηριαία στη βραχιόνια αρτηρία Εύκαμπτο μόσχευμα Gore Excluder Vascutek Anaconda Medtronic Endurant Aorfix Bos WT et al, J Cardiovasc Surg, 2009; 50:159-64 | Weale et al, J Cardiovasc Surg, 2010; 51:461-6 | Saratzis et al, J Endovasc Ther, 2008: 33-41

Ραγέν ΑΚΑ Εξοικείωση με μόσχευμα Γρήγορη έκπτυξη Ευέλικτο Υπερνεφρική καθήλωση Θηκάρι 45 cm, 14 Fr (για μπαλόνι αποκλεισμού) Mayer D et al, Ann Surg, 2009; 249:510-5 | Holst J et al, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009; 37:413-9 | Gerassimidis TS et al, Cardiovasc Intervent Radiol, 2009; 32:241-9

Συμπεράσματα Επιλογή ενδομοσχεύματος εξαρτάται από ανατομικά στοιχεία του μοσχεύματος Καλές μετρήσεις Καλή γνώση του μοσχεύματος