ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C T- Med: Σταθόπουλος Μάριος A- Meds: Αϊτσίδου Σουζάνα Δημητρίου Χαρά Λύκα Ελίζα Νταφούλης Μάριος Ράικου Παναγιώτα

Ανατομία-Φυσιολογία

Ανατομία Τοποθεσία : δεξιό υποχόνδριο Ζυγίζει 1,5 kg περίπου το 1/50 του συνολικού σωματικού βάρους Είναι ο μεγαλύτερος αδένας του σώματος Έχει την δυνατότητα αναγέννησης ,όχι όμως σε περιπτώσεις ιογενούς λοίμωξης και φλεγμονής

Αιμάτωση Δέχεται αίμα από: ηπατική αρτηρία ( αίμα πλούσιο σε O2) πυλαία φλέβα ( αίμα πλούσιο σε θρεπτικές αλλά και τοξικές ουσίες ) Δέχεται την μεγαλύτερη αιμάτωση Λόγω μεγάλης διαπερατότητας των κολποειδών γίνεται μεγάλη παραγωγή λέμφου ( 50% της συνολικής ποσότητας)

Αιμάτωση

Λειτουργίες Προστατευτικές Παραγωγή ενέργειας Πρωτεϊνοσύνθεση Μεταφορά και αποθήκευση ουσιών Παραγωγή χολής

Προστατευτική Αποτοξίκωση φαρμάκων , κάθαρση αλκοόλ και άλλων ουσιών Αποτοξίκωση φαρμάκων , κάθαρση αλκοόλ και άλλων ουσιών Απέκκριση ουρίας Φαγοκυττάρωση (αιμοκαθαρκτικός ρόλος) από κύτταρα Kupffer

Παραγωγή ενέργειας Μεταβολισμός υδατανθράκων Μεταβολισμός πρωτεϊνών Μεταβολισμός Λιπών

Πρωτεϊνοσύνθεση Σύνθεση και έκκριση πρωτεϊνών πλάσματος Διατήρηση της πηκτικότητας του αίματος ( μέσω των παραγόντων πήξης)

Αποθήκευση Συσσώρευση λιποπρωτεϊνών Αιματαποθήκη Βιταμίνες A , D , B12 Μεταφορά μέσω λιποδιαλυτών ουσιών

Επιδημιολογία

Επιδημιολογικά δεδομένα Πάσχουν 130- 170 εκατομμύρια 2-3% του παγκόσμιου πληθυσμού

Επιδημιολογικός χάρτης

Γονότυποι HCV Γονότυπος 1 (1a,1b) Γονότυπος 2 (2a, 2b, 2c) Γονότυπος 4 Γονότυπος 5 Γονότυπος 6

Κατανομή γονοτύπων

Γονότυποι Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν αύξηση του γονότυπου 3 και μια γενική μείωση του γονότυπου 1 και 2, πιθανότατα σχετίζεται με τη μειωμένη ιατρογενή μετάδοση της λοίμωξης και την αυξημένη διάδοση παράνομων παρεντερικών φαρμάκων, ειδικά στην Ανατολική και Νότια Ευρώπη.

Επιδημιολογικά δεδομένα στην Ελλάδα Επιδημιολογικά δεδομένα στην Ελλάδα Επιπολασμός της ηπατίτιδας C στην Ελλάδα κυμαίνεται από 0,5% έως 2%. Μέση επίπτωση:

Τρόποι μετάδοσης Οι συχνότεροι είναι οι εξής: Η μετάγγιση αίματος όμως μετά από το 1992 μειώθηκε ο κίνδυνος μετάδοσης από μολυσμένο αίμα λόγω συνεχών ελέγχων. Η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών με μη αποστειρωμένες βελόνες.

Τρόποι μετάδοσης Λιγότερο συχνοί είναι οι εξής: Η σεξουαλική επαφή ,αλλά αυξάνεται όταν υπάρχει αιμορραγία, ακόμη και μικροτραυματισμοί βλεννογόνων ή δέρματος. Η μετάδοση του ιού από μητέρα σε έμβρυο, η οποία υπολογίζεται σε 5%, ποσοστό που αυξάνεται σε περίπτωση συν-μόλυνσης με HIV.

Τρόποι μετάδοσης Λιγότερο συχνοί είναι οι εξής: Η κοινή χρήση ειδών προσωπικής υγιεινής που μεταφέρουν ίχνη μολυσμένου αίματος. Η πιθανότητα είναι αρκετά μικρή και αυξάνεται σε παρατεταμένη χρήση των μολυσμένων αντικειμένων. Με τατουάζ ή piercings όταν ο εξοπλισμός δεν είναι αποστειρωμένος.

Ευαίσθητες ομάδες Στις ακόλουθες ομάδες συνίσταται έλεγχος για anti-HCV αντισώματα του ιού και είναι οι εξής: Άτομα που έχουν κάνει πρόσφατη ή παρελθούσα χρήση ουσιών Ασθενείς θετικοί σε HIV και HBV Αιμοφιλικοί που έλαβαν παράγοντα πήξης πριν το 1987 Μεταγγιζόμενοι ή μεταμοσχευμένοι πριν το 1992

Ευαίσθητες ομάδες Παιδιά που γεννήθηκαν από μητέρες που ήταν θετικές για anti-HCV αντισώματα Επαγγελματίες υγείας που έχουν εκτεθεί σε αίμα θετικό σε HCV Σεξουαλικοί σύντροφοι ατόμων μολυσμένα από HCV

Παθοφυσιολογία

Ανατομία HCV Φλαβοϊός Μονόκλωνο RNA περιβαλλόμενο από καψίδιο και φάκελο Ε1, Ε2 πρωτεΐνες φακέλου Υπάρχουν 6 γονότυποι

Μεταφορά του ιού Στο αίμα μεταφέρεται με τη βοήθεια απολιποπρωτεϊνών Στο αίμα μεταφέρεται με τη βοήθεια απολιποπρωτεϊνών Αλληλεπιδρά με πρωτεΐνες στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων Αποδόμηση ιού στο κυτταρόπλασμα και μεταφορά του RNA του στο ΕΔ

HCV και ανοσοποιητικό Η έλλειψη επιδιορθωτικού μηχανισμού της RNA πολυμεράσης οδηγεί σε ποικιλομορφία δομής τόσο του RNA, όσο και των E1, E2 Η ανοσολογική απάντηση καθίσταται ανεπαρκής Οξεία φλεγμονή→Χρόνια Παραγωγή BAFF→Λεμφοτροπισμός

Κλινική εικόνα και διάγνωση

Φυσική πορεία

Κίρρωση Ρήξη της αντιρρόπησης Συμπτώματα από το ήπαρ Ασκίτης Ρήξη της αντιρρόπησης Συμπτώματα από το ήπαρ Ασκίτης Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Ίκτερος Ρήξη κιρσών οισοφάγου Πενταετής επιβίωση <50%

Γενικά συμπτώματα Συνήθως είναι ασυμπτωματική (εώς και 90%) Καταβολή Ναυτία Αρθραλγίες (23%) Μυαλγίες (15%) Κνησμός (15%) Σύνδρομο Sicca (11%) Συνήθως είναι ασυμπτωματική (εώς και 90%)

Εξωηπατικές εκδηλώσεις Εώς και 76% αναπτύσσουν μία τουλάχιστον λόγω: Λεμφοτροπισμού Κρυοσφαιριναιμίας

Κρυοσφαιριναιμία Γονότυπος 2 Ψηλαφητή πορφυρία (90%) Προσβολή νεφρών (30%) Προσβολή νευρικού συστήματος (17-55%) Περιφερική νευροπάθεια, υπαισθησία Αρθρίτιδα (20%) 35 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος ανάπτυξης λεμφώματος Non- Hodgkin

Κλινικά ευρήματα Συνήθως χωρίς ευρήματα Ερύθημα, αστηριξία στα χέρια Ικτερική χροιά Γυναικομαστία, ατροφία όρχεων Εκχυμώσεις, παρομφαλική κήλη Δείκτες ηπατικής λειτουργίας συνήθως φυσιολογικοί ALT, AST δεν ξεπερνούν 5x Φ.Τ

Διάγνωση

Συμπληρωματικές εξετάσεις Ταυτοποίηση γονοτύπου Αυτοαντισώματα (ΑΝΑ, αντιθυρεοειδικό αντίσωμα) Έλεγχος θυρεοειδούς ΗΙV , HBV Ψυχιατρική εκτίμηση Βιοψία ΔΕΝ είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης

Θεραπεία

Θεραπεία Στόχος : μακροχρόνια εξάλειψη του ιικού πολλαπλασιασμού ίαση Στόχος : μακροχρόνια εξάλειψη του ιικού πολλαπλασιασμού ίαση Υποχώρηση φλεγμονής και ίνωσης Αναστολή εξέλιξης της κίρρωσης και ανάπτυξης ΗΚΚ Δείκτης ελέγχου: SVR (παρατεταμένη ιολογική ανταπόκριση) δηλαδή μη ανίχνευση της ιαιμίας (HCV RNA στον ορό με PCR) 12 ή 24 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, με πολύ ευαίσθητη μοριακή μέθοδο (όριο ανίχνευσης ≤10 IU/mL)

Ενδείξεις στη θεραπεία Δίνεται προτεραιότητα σε ασθενείς με: Σοβαρή ίνωση ή κίρρωση (αξιολόγηση βιοψίας) HCV υποτροπή μετά από μεταμόσχευση ήπατος HCV και HIV συλλοίμωξη Σοβαρή εξωηπατική εκδήλωση της HCV λοίμωξης όπως μη Hodgkin λέμφωμα Ιστορικό χρήσης ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών και πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους

Θεραπευτικά σχήματα Πεγκυλιωμένη Ιντερφερόνη (Peg-IFNα) + Ριμπαβιρινη (RBV) Direct-acting Antivirals (DAA)

Ανεπιθύμητες ενέργειες Peg-IFNα + RBV Επιβράδυνση αντιγραφής και πολλαπλασιασμού του ιού μέσω αποκλεισμού κυτταρικών υποδοχέων Κινητοποίηση ανοσοποιητικού Δράση IFN RBV : επηρεάζει την παραγωγή ή τη δράση του ιικού DNA και RNA Τρόπος χορήγησης IFN: υποδόρια ένεση RBV: p.o. Ανεπιθύμητες ενέργειες IFN: κυρίως συμπτώματα γριππώδους συνδρομής άγχος, κατάθλιψη, δερματίτιδα, κνησμός, αλωπεκία, αρθρίτιδα, μυαλγία RBV: αιμολυτική αναιμία, δερματικό εξάνθημα, τερατογόνος δράση

DAA ΥΨΗΛΟ ΚΟΣΤΟΣ!!! Δρούν στοχευμένα Δεν επιτρέπουν την αντιγραφή του RNA του ιού Επιτυγχάνουν εκρίζωση του ιού σε ποσοστό >90 % Ασφαλή,χωρίς σημαντικές αλληλεπιδράσεις και ανεπιθύμητες ενέργειες ΥΨΗΛΟ ΚΟΣΤΟΣ!!!

Ειδικές ομάδες ασθενών Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών Η θεραπεία δεν αντενδείκνυται εφόσον υπάρχει επαρκής υποστήριξη. Παρατηρείται συχνή μη συμμόρφωση στην αγωγή και συννοσηρότητα ( HBV,HIV) HCV/HIV HCV/HBV Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια

Βιβλιογραφία Manuel Ramos-Casals. Extrahepatic manifestations in patients with chronic infections due to the hepatitis C virus. Reumatol Clin. 2009 W. N. Schmidt et al .HepatitisC virus (HCV) infection and cryoglobulinemia: analysis of whole blood and plasma HCV-RNA concentrations and correlation with liver histology. Hepatology 2000 Hiramatsu R et al. Membranoproliferative glomerulonephritis and circulating cryoglobulins. Clin Exp Nephrol 20140 Latt N, Alachkar N, Gurakar A. Hepatitis C virus and its renal manifestations: a review and update. Gastroenterol Hepatol 2012. Gemignani F et al. Clinical spectrum of cryoglobulinaemic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005. Kemmer NM, Sherman KE. Hepatitis C-related arthropathy: Diagnostic and treatment considerations. J Musculoskelet Med 2010. Marcucci F, Mele A. Hepatitis viruses and non-Hodgkin lymphoma: epidemiology, mechanisms of tumorigenesis, and therapeutic opportunities. Blood, 2011 Chrétien Pet al. Non-organ-specific autoantibodies in chronic hepatitis C patients: association with histological activity and fibrosis. J Autoimmun 2009  Moorman AC et al. Prevalence of false-positive hepatitis C antibody results, National Health and Nutrition Examination Study (NHANES) 2007-2012. J Clin Virol. 2017 Apr; Hagan LM, Schinazi RF. Best strategies for global HCV eradication. Liver Int 2013; D. S`ene et al. “Hepatitis C virus-associated B-cell proliferation—the role of serum B lymphocyte stimulator (BLyS/BAFF),”Rheumatology 2007  Μπούρα Π. Κλινική ανοσολογία, University Studio Press, 2015

Βιβλιογραφία Ansaldi et al. Hepatitis C virus in the new era: Perspectives in epidemiology, prevention, diagnostics and predictors of response to therapy. World J Gastroenterol 2014 Triantos et al. Epidemiology of hepatitis C in Greece. World J Gastroenterol 2016 Nikolopoulou G, Zisouli A. Viral hepatitis. Available from: URL: http://www.keelpno.gr/en-us/home.aspx Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13 edition, John E.Hall. EUROPEAN ASSOCIATION FOR STUDY OF LIVER. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2015. J Hepatol 2015 POYNARD T, McHUTCHISON J, MANNS M, TREPO C, LINDSAY K, GOOD- MAN Z ET AL. Impact of pegylated interferon alfa-2b and riba- virin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Gas- troenterology 2002

Σας (ηπαρ)ευχαριστούμε !!!