ΤΡΟΦΙΜΑ ΓΙΑ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΙΑΤΡΙΚΟΥΣ ΣΚΟΠΟΥΣ (FSMP) Κατηγορία 1 Υποθρεψία Κατηγορία 2 Σοβαρές μορφές δυσαπορρόφησης και μειωμένης γαστρεντερικής λειτουργίας : -σύνδρομο βραχέως εντέρου, -φλεγμονώδεις εντερικές παθήσεις (vόσος του Crohn) Κατηγορία 3 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Κατηγορία 4 Κυστική ίνωση Κατηγορία 5 Σήψη Κατηγορία 6 Καρκινική καχεξία Κατηγορία 7 Χρόνιες νευρολογικές παθήσεις

2. Προτεινόμενοι αλγόριθμοι: Κατηγορία 1 Υποθρεψία Ένδειξη χορήγησης FSMP στην υποθρεψία: Ανεπαρκής πρόσληψη τροφής, απώλεια βάρους > 5% σε 3 μήνες ή > 10% σε 6 μήνες, ΒΜΙ < 20 kg/m2 (Βαθμός σύστασης B) Volkert D. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical Νutrition 2006; 25: 330-360 Ενδεικνυόμενη σύνθεση χορηγούμενων σκευασμάτων: Υπερ-θερμιδικά πολυμερή διαλύματα (>1kcal/ml). Στη περίπτωση αντιμετώπισης ελκών κατακλίσεων απαιτείται η χρήση υπερ-θερμιδικών, υπερ-πρωτεϊνικών διαλυμάτων. (Βαθμός σύστασης A) Στη περίπτωση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (XΑΠ) απαιτείται η χρήση υπερ-θερμιδικών ή υπερ-πρωτεϊνικών διαλυμάτων (Βαθμός σύστασης B) Volkert D. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical Νutrition 2006; 25: 330-360 Anker D.S. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology. Clinical Νutrition 2006; 25: 311-318

Σύνδρομο βραχέoς εντέρου: Κατηγορία 2 Σοβαρές μορφές δυσαπορρόφησης και μειωμένης γαστρεντερικής λειτουργίας Σύνδρομο βραχέoς εντέρου: Ένδειξη χορήγησης FSMP: Κατά την φάση της σταθεροποίησης της νόσου και όταν δεν είναι δυνατή η κάλυψη των θερμιδικών αναγκών από το στόμα (Bαθμός σύστασης Γ) Lochs H. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastrenterology Clinical nutrition 2006 ; 25 : 260-274 Ενδεικνυόμενη σύνθεση χορηγούμενων συμπληρωμάτων / δοσολογία: Κανονικής (1kcal/ml) ή υψηλής ενέργειας (1.3-1.5kcal/ml) σκευάσματα με κανονική ή χαμηλή οσμωτικότητα. Ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες: 60 kcal / kg / ημέρα Ημερήσιες πρωτεϊνικές ανάγκες: 1,5 – 2 g / kg / ημέρα Forbes A. Challenges in treating intestinal failure and short bowel syndrome- Module 12.2. LLL Course: Nutrition in Gastrointestinal diseases from http://lllnutrition.com/

Φλεγμονώδεις εντερικές παθήσεις (vόσος του Crohn): Ένδειξη χορήγησης FSMP: Στη φάση της έξαρσης της νόσου ως μοναδική θεραπεία όταν η αγωγή με κορτικοστεροειδή δεν είναι δυνατή (Βαθμός σύστασης A) Στη φάση της έξαρσης της νόσου και ως συνδυαστική θεραπεία (εντερική διατροφή και φαρμακευτική αγωγή) σε ασθενείς με υποθρεψία και σε ασθενείς με στένωση του εντέρου (Βαθμός σύστασης Γ) Στη φάση της συντήρησης της ύφεσης της νόσου, στην περίπτωση εμμένουσας εντερικής φλεγμονής (Βαθμός σύστασης B) Lochs H. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastrenterology Clinical nutrition 2006 ; 25 : 260-274 Ενδεικνυόμενη σύνθεση χορηγούμενων σκευασμάτων: Δεν απαιτείται ειδική σύνθεση σκευασμάτων (Βαθμός σύστασης Α). Ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες: 25-30 kcal/kg/ ημέρα Χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής: Συμπληρωματική λήψη 600 kcal ημερησίως σε ασθενείς με μειωμένη πρόσληψη (Βαθμός σύστασης Α) Χορήγηση εντερικής διατροφής μέσω καθετήρα στην περίπτωση που οι ανάγκες συμπληρωματικής πρόσληψης είναι μεγαλύτερες (Βαθμός σύστασης Β) Lochs H. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastrenterology Clinical nutrition 2006 ; 25 : 260-274

Κατηγορία 3 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Κατηγορία 3 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Ενδεικνυόμενη σύνθεση χορηγούμενων συμπληρωμάτων / δοσολογία: ΧΝΑ σταδίου 3 και 4 : Πολυμερή συμπληρώματα διατροφής (>1.5kcal/ml) με χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και μειωμένο περιεχόμενο σε ηλεκτρολύτες (δίαιτα ειδική για νεφρική νόσο) . (C) Ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες: 35 kcal/kg/ ημέρα Ημερήσιες πρωτεϊνικές ανάγκες: 0,4 – 0,6 g /kg/ ημέρα Φώσφορος < 800 mg/dL (Α) Δοσολογία συμπληρώματος: 10kcal/kg/ ημέρα Ένδειξη λήψης συμπληρωμάτων από του στόματος* Μειωμένη λήψη τροφής, Μειωμένη όρεξη, Απώλεια βάρους >10% τους τελευταίους 6 μήνες Αλβουμίνη ορού < 3.5 g/dl (C) Cano N. et al ESPEN guidelines on Enteral nutrition : Adult renal failure, Clinical Nutrition 2006;25: 295-310 ΧΝΑ σταδίου 5, αιμοκάθαρση : Πολυμερή συμπληρώματα διατροφής (>1.5kcal/ml) με μειωμένο περιεχόμενο σε ηλεκτρολύτες (δίαιτα ειδική για νεφρική νόσο) σε περίπτωση διαταραχής ηλεκτρολυτών. (C) Ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες: 35 kcal/kg/ ημέρα Ημερήσιες πρωτεϊνικές ανάγκες: 1,2 – 1,4 g /kg/ ημέρα Φώσφορος 800-1000 mg/dL (Α) Φυλλικό οξύ: 1mg/ ημέρα Δοσολογία συμπληρώματος: - 500kcal/ ημέρα κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης ή το βράδυ Zarazaga A. et al Nutritional Support in chronic renal failure: Systematic review Clinical Nutrition 2001; 24(4):291-299 Μηνιαίος έλεγχος Παρακολούθηση της κατάστασης θρέψης για μεταβολές στην όρεξη, λαμβανόμενη τροφή, επίπεδο αλβουμίνης ορού και σωματικό βάρος Βελτίωση Μη Βελτίωση ή επιδείνωση Τροποποίηση της δοσολογίας (ανάλογα με την κρίση του ιατρού) Μηνιαία επανεκτίμηση Αύξηση της δοσολογίας Μηνιαία επανεκτίμηση Εάν το επίπεδο θρέψης συνεχίσει να επιδεινώνεται σκέψη για σίτιση με ρινογαστρικό σωλήνα *Απαιτείται καλή λειτουργία του εντέρου

Κατηγορία 4 Kυστική Ινωση Ένδειξη χορήγησης FSMP: Χορήγηση συμπληρώματος σε ασθενείς με δείκτη ανάπτυξης βάρους προς ύψος 85% -90% Χορήγηση εντερικής διατροφής μέσω καθετήρα σε ασθενείς με δείκτη ανάπτυξης βάρους προς ύψος < 85% August D. et al. ΑSPEN “Guidelines for the use of Parenteral and enteral Nutrition in Adults and Pediatric Patients” JPEN 2002; 26:sup Ενδεικνυόμενη σύνθεση χορηγούμενων συμπληρωμάτων : Χορήγηση υπερ- θερμιδικού, υπερ-πρωτεϊνικού εντερικού διαλύματος Ενδεικτικά σκευάσματα: : Εnsure Plus, Pulmocare , Pediasure Για ασθενείς με διαβήτη συσχετιζόμενου με κυστική ίνωση, ενδείκνυται η χορήγηση υπερ- θερμιδικού, υπερ-πρωτεινικού, υψηλό σε λίπος εντερικού διαλύματος. August D. et al. ΑSPEN “Guidelines for the use of Parenteral and enteral Nutrition in Adults and Pediatric Patients” JPEN 2002; 26:sup

Κατηγορία 5 Σήψη Σχήμα 1 Αλγόριθμος αξιολόγησης του σταδίου της σήψης στο οποίο βρίσκεται ένας ασθενής.

Σήψη (συνέχεια) Σχήμα 2 Οι δύο παράλληλοι οδοί που πρέπει να ακολουθούνται για την αντιμετώπιση του ασθενούς με σοβαρή σήψη/σηπτική καταπληξία.

Σήψη (συνέχεια) Σχήμα 3 Θεραπευτικές προσπάθειες ανοσοπαρέμβασης στον ασθενή με σοβαρή σήψη/σηπτική καταπληξία ανάλογα με το είδος της οργανικής ανεπάρκειας. Δίνονται οι βαθμοί σύστασης από τη Surviving Sepsis Campaign, όπου είναι διαθέσιμοι, και οι σχετικές βιβλιογραφικές παραπομπές.

1. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327 2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377 3. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596 4. Ελληνική Ομάδα Μελέτης της Σήψης: Ενημερωτικό δελτίο για τη σήψη. Αθήνα 2008 (www.sepsis.gr) 5. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871 6. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358: 111-124 7. Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri GU, Sprung CL, Arlt W, et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36: 1937-1949 8. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709 9. Abraham E, Laterre PF, Garg R, Levy H, Talwar D, Trzaskoma BL, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med 2005; 353: 1332-1341 10. Pontes-Arruda A, DeMichele S, Seth A, Singer P. The use of an inflammation-modulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of outcome data. JPEN J Parenter Enter Nutr 2008; 32: 596-605 11. Pontes-Arruda A, Albuquerque Aragão AM, Albuquerque JO. Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, γ-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 2325-2333 12. Singer P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski E, Cohen J. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care Med 2006; 34: 1033-1038 13. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. JPEN J Parenter Enter Nutr 2009; 33: 277-316 14. Giamarellos-Bourboulis EJ, Pechère JC, Routsi C, Plachouras D, Kollias S, Raftogiannis M, et al. Effect of clarithromycin in patients with sepsis and ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 46: 1157-1164

Σκέψη για σίτιση μέσω καθετήρα Κατηγορία 6 Καρκινική καχεξία Ένδειξη χορήγησης συμπληρωμάτων από του στόματος* : Μειωμένη πρόσληψη τροφής, μειωμένη όρεξη, αδυναμία, απώλεια βάρους >10% τους τελευταίους 6 μήνες ή >5% τους τελευταίους 3 μήνες Bozzetti F. and Mariani L Defining and classifying Cancer Cachexia: JPEN, 2008; 33(4) 361-367 May et all Am J Surg.2002; 183;471-479 Ενδεικνυόμενη σύνθεση χορηγούμενων συμπληρωμάτων / δοσολογία: Υπερ - θερμιδικό, υπερ- πρωτεϊνικό με EPA – εικοσιπεντανοϊκό οξύ (συνιστάμενη δόση 2g / ημέρα) για τουλάχιστον 2 μήνες (Bαθμός σύστασης Β) August et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplatation. J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 472 -500 Z. KRZNARIC et al. Review of Croatian guidelines for use of eicosapentaenoic acid and megestrol acetate in cancer cachexia syndrome, Nutritional Therapy & Metabolism / Vol. 27 no. 1, pp. 1-8 Μηνιαίος έλεγχος Παρακολούθηση της κατάστασης θρέψης για μεταβολές στην όρεξη, πρόσληψη τροφής και σωματικό βάρος Μη Βελτίωση Βελτίωση Αύξηση της δοσολογίας Μηνιαία επανεκτίμηση Τροποποίηση δοσολογίας (ανάλογα με την κρίση του ιατρού) Μηνιαία επανεκτίμηση Επιδείνωση Σκέψη για σίτιση μέσω καθετήρα *Απαιτείται καλή λειτουργία του εντέρου

Κατηγορία 7 Χρόνιες νευρολογικές παθήσεις Κατηγορία 7 Χρόνιες νευρολογικές παθήσεις Ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη και ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια Ασθενείς με γενετικές νευρολογικές παθήσεις ( Parkinson’s, σκλήρυνση κατά πλάκας, Αμυοτροφική Πλευρική Σκλήρυνση - ALS ) Ένδειξη χορήγησης FSMP: Όταν δεν είναι δυνατή η κάλυψη των θερμιδικών αναγκών από το στόμα August D. et al. ΑSPEN “Guidelines for the use of Parenteral and enteral Nutrition in Adults and Pediatric Patients” JPEN 2002; 26:sup Ενδεικνυόμενη σύνθεση χορηγούμενων συμπληρωμάτων : Χορήγηση πολυμερών διαλυμάτων εμπλουτισμένων με φυτικές ίνες. (Bαθμός σύστασης Α) Volkert D. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical Νutrition 2006; 25: 330-360 August D. et al. ΑSPEN “Guidelines for the use of Parenteral and enteral Nutrition in Adults and Pediatric Patients” JPEN 2002; 26:sup