Ψυχοθεραπεία και φαρμακολογία στις αγχώδεις διαταραχές

Αγχώδεις διαταραχές Διαταραχή μετατραυματικού στρες Διαταραχή κρίσης πανικού Με αγοραφοβία Χωρίς αγοραφοβία Κοινωνική φοβία Ειδική φοβία Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή Γενικευμένη αγχώδης διαταραχή (Baldwin et al., 2005)

Διαταραχή μετατραυματικού στρες Μπορεί να αναπτυχθεί σε άτομα που εκτέθηκαν σε ένα γεγονός ή σε γεγονότα που περιλάμβαναν απειλή, θάνατο ή σοβαρό τραυματισμό και αντέδρασαν με έντονο φόβο, αδυναμία ή τρόμο. (Baldwin et al., 2005)

Διαταραχή κρίσης πανικού Οι ασθενείς βιώνουν επαναλαμβανόμενες, απροσδόκητες κρίσεις πανικού, μαζί με μια επίμονη ανησυχία για μελλοντικές κρίσεις, ανησυχία για τις επιπτώσεις των κρίσεων και μια σημαντική αλλαγή στη συμπεριφοράς τους που σχετίζεται με τις κρίσεις. (Baldwin et al., 2005)

Κοινωνική φοβία Η κοινωνική φοβία (ή διαταραχή κοινωνικού άγχους) χαρακτηρίζεται από έντονο και επίμονο φόβο των κοινωνικών καταστάσεων που εμπεριέχουν έλεγχο από τρίτους. (Baldwin et al., 2005)

Ειδική φοβία Οι ειδικές φοβίες χαρακτηρίζονται από την υπερβολικό, παράλογο και επίμονο φόβο συγκεκριμένων αντικείμενων ή καταστάσεων, όπως τα μικρά ζώα, κλειστούς χώρους, τα ύψη, και το αίμα. (Baldwin et al., 2005)

Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή Οι ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή βιώνουν επαναλαμβανόμενες, ανεπιθύμητες σκέψεις ή εικόνες (εμμονές) που προκαλούν δυσφορία, και συμμετάσχουν σε υπερβολικά τελετουργικές συμπεριφορές ή νοητικές πράξεις (καταναγκασμούς) που συνήθως πραγματοποιούνται σε απάντηση των εμμονών τους. (Baldwin et al., 2005)

Γενικευμένη αγχώδης διαταραχή Η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή χαρακτηρίζεται από υπερβολικό διάχυτο άγχος και ανησυχία που είναι δύσκολο να ελεγχθούν. Οι ασθενείς με ΓΑΔ μπορεί να εμφανίσουν ανησυχία, κόπωση, ευερεθιστότητα, μυϊκή ένταση, και δυσκολίες στον ύπνο και στη συγκέντρωση. (Baldwin et al., 2005)

Επιδημιολογικά στοιχεία Διάγνωση 12μηνη εκτίμηση (%) Εκτίμηση κατά τη διάρκεια της ζωής (%) Οποιαδήποτε αγχώδη διαταραχή (πλην ΔΜΣ) 12,0 21,1 Διαταραχή Πανικού 2,3 3,8 Αγοραφοβία (χωρίς πανικό) 2,0 Γενική Αγχώδης Διαταραχή 1,5 5,1 Κοινωνική Φοβία 5,8 Ειδική Φοβία 7,6 13,2 Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή 0,7 0,8 Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες 1,2 Δεν εκτιμάται Επιπολασμός των διαταραχών άγχους στον γενικό πληθυσμό (Wittchen, Jacobi, 2005)

Επιδημιολογικά στοιχεία Διάγνωση 18-24 35-49 50-65 Σύνολο Α Θ Οποιαδήποτε αγχώδη διαταραχή (πλην ΔΜΣ) 7,0 17,0 8,0 15,9 8,4 16,2 7,8 16,3 Διαταραχή Πανικού 1,0 3,4 2,0 2,1 2,4 1,7 3,0 Αγοραφοβία (χωρίς πανικό) 0,9 1,1 2,9 4,4 3,1 Γενική Αγχώδης Διαταραχή 0,5 1,8 2,2 Κοινωνική Φοβία 1,9 0,7 2,7 1,4 1,3 Ειδική Φοβία 4,2 11,9 4,7 9,7 4,6 10,7 4,5 10,8 Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή 0,4 0,3 0,8 0,6 Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες 1,6 1,5 Στον παραπάνω πίνακα φαινεται ότι οι γυναικες εμφανιζουν πιο συχνα ειδικες φοβίες σε σχέση με τους άνδρες αντίθετα με τη διαταραχή πανικού που εμφανίζεται εξίσου στα δυο φύλα στις ηλικίες 50-65. Επιπολασμός των αγχωδών διαταραχών (12 μηνών) κατά ηλικία και φύλο (Wittchen, Jacobi, 2005)

Πότε χρειάζεται θεραπεία Για να υπάρξει διάγνωση μιας διαταραχής άγχους, οι ασθενείς πρέπει να βιώσουν έναν ορισμένο αριθμό των συμπτωμάτων για περισσότερο από ένα συγκεκριμένο ελάχιστο χρονικό διάστημα, όπου τα συμπτώματα τους προκαλούν σημαντική δυσφορία που επάγεται δυσλειτουργία στην καθημερινότητά τους. (Baldwin et al., 2005)

Πότε χρειάζεται θεραπεία Λαμβάνεται υπόψη Η σοβαρότητα και η επιμονή των συμπτωμάτων Η ύπαρξη συννοσηρότητας άλλων ψυχικών διαταραχών ή σωματικών ασθενειών Το επίπεδο της λειτουργικής έκπτωσης Οι επιπτώσεις στην κοινωνική λειτουργία Η ταυτόχρονη φαρμακευτική αγωγή Το ιστορικό (Baldwin et al., 2005)

Πότε χρειάζεται θεραπεία Έλεγχος για σημαντικά συμπτώματα άγχους σε ασθενείς που παρουσιάζουν κατάθλιψη ή άλλα ψυχολογικά προβλήματα Εξοικείωση με τα κύρια χαρακτηριστικά των διαφόρων αγχωδών διαταραχών και διάκριση μεταξύ τους Αξιολόγηση για συνυπάρχουσα κατάθλιψη και θεραπεία της κατάθλιψης Σε ηπιότερη, πιο πρόσφατη εκδήλωση των διαταραχών άγχους προτείνεται ένα διάστημα «αναμονής». (Baldwin et al., 2005)

Πότε χρειάζεται θεραπεία Σημαντικά συμπτώματα άγχους Κατάθλιψη; Θεραπεία Κατάθλιψης ΝΑΙ ΟΧΙ Κυρίαρχο Σύμπτωμα Τραυματικό γεγονός Καταναγκασμοί / Ιδεοληψίες Γενικευμένο Άγχος Κρίσεις πανικού/ άγχους, αποφυγή Κοινωνική αποφυγή Αντικείμενο / κατάσταση Κρίσεις πανικού ΔΜΣ ΙΨΔ ΓΑΔ Κοινωνική Φοβία Ειδική Φοβία Διαταραχή Πανικού (Baldwin et al., 2005)

Φαρμακολογικές Θεραπείες Πολλοί ασθενείς είναι επιφυλακτικοί σχετικά με την έναρξη θεραπείας φοβούμενοι ανεπιθύμητες παρενέργειες όπως: η καταστολή η ανάπτυξη σωματικής ή ψυχολογικής εξάρτησης Θα πρέπει να τονιστεί: ότι η ανταπόκριση δεν είναι άμεση, μπορεί να συμβεί μια παροδική επιδείνωση των συμπτωμάτων, ότι απαιτείται παρατεταμένη λήψη. (Baldwin et al., 2005)

Φαρμακολογικές Θεραπείες Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs) και η βενλαφαξίνη Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (ΤΚΑ) και αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟ) Βενζοδιαζεπίνες (Baldwin et al., 2005)

Γενικά θέματα για φαρμακοθεραπεία Συζήτηση των πλεονεκτήματων και των κινδύνων των συγκεκριμένων φαρμακευτικών αγωγών με τους ασθενείς πριν από τη θεραπεία Οι SSRIs είναι αποτελεσματικοί σε όλο το φάσμα των αγχωδών διαταραχών και είναι γενικά κατάλληλοι για τη θεραπεία πρώτης γραμμής Οι βενζοδιαζεπίνες είναι αποτελεσματικές σε πολλές διαταραχές άγχους αλλά η χρήση τους θα πρέπει να είναι βραχυπρόθεσμη (Baldwin et al., 2005)

Γενικά θέματα για φαρμακοθεραπεία Η χρήση άλλων φαρμάκων, όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, ΜΑΟ, αντιψυχωσικά και αντιεπιληπτικά πρέπει να εξετάζεται σε σχέση με τους ατομικούς κινδύνους Για όλα τα αντικαταθλιπτικά, πρέπει να υπάρξει ειδική συζήτηση και παρακολούθηση των πιθανών δυσμενών επιπτώσεων στην αρχή της θεραπείας Για τα αντικαταθλιπτικά και τις βενζοδιαζεπίνες, θα πρέπει να προηγηθεί ενημέρωση και να υπάρχει η παρακολούθηση των ανεπιθύμητων ενεργειών μετά τη διακοπή των φαρμάκων (Baldwin et al., 2005)

Παρενέργειες Φαρμάκων SSRIs Αϋπνία Ναυτία Σεξουαλικά Αυτοκτονικό ιδεασμό Σύνδρομο απόσυρσης σεροτονίνης Σερετονινεργικό Σύνδρομο Βενζοδιαζεπίνες Καταστολή Προβλήματα μνήμης Προβλήματα αντίληψης Γνωσιακή δυσλειτουργία Κλινικά σημεία άνοιας Εξάρτηση ΤΚΑ – ΜΑΟ Ξηροστομία Αϋπνία Υπόταση Θολή όραση Δυσκοιλιότητα Αλληλεπιδρούν με συγκεκριμένες τροφές και φάρμακα (ΜΑΟ) Καρδιοτοξικά (ΤΚΑ) (Baldwin et al., 2005)

Νευροβιολογία αγχωδών διαταραχών ΔΜΣ Αμυγδαλή Υπερδραστηριότητα Πρόσθιος φλοιός του προσαγωγίου Μειωμένος όγκος Ιππόκαμπος Ανώμαλη λειτουργία Νησιωτικός φλοιός Υπεραπόκριση Διαταραχή Πανικού Αμυγδαλή Υπερδραστηριότητα Μειωμένοι υποδοχείς GABA, 5-HT1A Εγκεφαλικό στέλεχος Πρόσθιος φλοιός του προσαγωγίου Μειωμένος όγκος Νησιωτικός φλοιός (Shin, Liberzon, 2010, Etkin, Wager, 2007)

Νευροβιολογία αγχωδών διαταραχών Κοινωνική Φοβία Αμυγδαλή Υπερδραστηριότητα Πρόσθιος φλοιός του προσαγωγίου Νησιωτικός φλοιός Υπεραπόκριση Ραβδωτό σώμα Μειωμένη ενεργοποίηση ΙΨΔ Ραβδωτό σώμα Ασυνήθιστη λειτουργία Κογχομετωπιαίος φλοιός Υπερκινητικότητα Πρόσθιος φλοιός του προσαγωγίου Δομικές ανωμαλίες στους βρόγχους μεταξύ θαλάμου – φλοιού - ραβδωτού (Shin, Liberzon, 2010, Etkin, Wager, 2007)

Νευροβιολογία αγχωδών διαταραχών Ειδική Φοβία Αμυγδαλή Υπεραπόκριση Πρόσθιος φλοιός του προσαγωγίου Νησιωτικός φλοιός ΓΑΔ Αμυγδαλή Υπεραπόκριση Έσω προμετωπιαίο φλοιό (Shin, Liberzon, 2010, Etkin, Wager, 2007)

Νευροβιολογία αγχωδών διαταραχών Σε ασθενείς με ΔΜΣ, Κοινωνική Φοβία και Ειδική Φοβία έχει βρεθεί υπερδραστηριότητα σε δύο δομές: την αμυγδαλή (Α) και το νησιωτικό φλοιό (Β) που αντικατοπτρίζει μια κοινή υπερβολική εμπλοκή του κυκλώματος του φόβου, η οποία οδηγεί σε κοινά συμπτώματα μεταξύ των διαταραχών. (Shin, Liberzon, 2010, Etkin, Wager, 2007)

Νευροβιολογία αγχωδών διαταραχών Υπερ ή υπο-δραστηριότητα της αμυγδαλής και της νησίδας σε ασθενείς με αγχώδεις διαταραχές σε σύγκριση με υγιείς σε συνθήκες φόβου (Shin, Liberzon, 2010, Etkin, Wager, 2007)

Νευροβιολογία αγχωδών διαταραχών Αυξημένη δραστηριότητα της αμυγδαλής και της νησίδας ως αντίδραση σε ορισμένους τύπους συναισθηματικών ερεθισμάτων παρατηρείται σε νέους ενήλικες με αυξημένο άγχος το οποίο σχετίζεται με χαρακτηριστικά όπως η ευερεθιστότητα, η νευρικότητα, η εσωστρέφεια και η οξυθυμία. Αυτό το προφίλ λειτουργίας του εγκεφάλου μπορεί να είναι ένας ενδοφαινότυπος (χαρακτηριστικά ιδιοσυγκρασίας) με πιθανή ευαισθησία στις αγχώδεις διαταραχές. (Stein et al., 2007)

Δράση των φαρμάκων στον εγκέφαλο Βενζοδιαζεπίνες Επαναρρυθμίζουν τον ουδό της αμυγδαλής σε πιο φυσιολογικά επίπεδα αντιδραστικότητας (GABA). ΤΚΑ Αναστέλλουν την λειτουργία των προσυναπτικών υποδοχέων σερετονίνης και νορεπινεφρίνης και των μετασυναπτικών ισταμίνης και ντοπαμίνης. SSRIs Αναστέλλουν τη λειτουργία των προσυναπτικών υποδοχέων σεροτονίνης. ΜΑΟ Αναστολή λειτουργίας της μονοαμινοξειδάσης που καταβολίζει τους νευροδιαβιβαστές (σερετονίνη – νορεπινεφρίνη). (Baldwin et al., 2005)

Ψυχολογικές Θεραπείες Πολλοί ασθενείς έχουν μια μεγαλύτερη προτίμηση στις ψυχολογικές θεραπείες από ότι στις φαρμακολογικές. Ορισμένες μορφές ψυχοθεραπείας, όπως η θεραπεία έκθεσης, η γνωστική θεραπεία και η γνωστική συμπεριφορική-θεραπεία, έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους στη θεραπεία των αγχωδών διαταραχών. (Baldwin et al., 2005)

Γενικά θέματα για τις ψυχολογικές Θεραπείες Συζήτηση των πλεονεκτημάτων - των κινδύνων πριν από τη θεραπεία. Η επιλογή μιας συγκεκριμένης θεραπείας θα πρέπει να καθορίζεται από: τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, την προτίμηση του ασθενούς και τη διαθεσιμότητα της υπηρεσίας. Θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο από κατάλληλα εκπαιδευμένο και εποπτευόμενο προσωπικό Ασθενείς με περισσότερο οξεία συμπτώματα είναι απίθανο να βελτιωθούν σημαντικά μόνο μέσω ψυχοθεραπευτικών προσεγγίσεων και αυτοβοήθειας. (Baldwin et al., 2005)

Ο ρόλος της αυτοβοήθειας και άλλων προσεγγίσεων στις ΑΔ Η αυτοβοήθεια είναι αποτελεσματική σε ασθενείς της πρωτοβάθμιας φροντίδας με μικτές αγχώδεις διαταραχές: Βιβλιοθεραπεία Εκπαίδευση χαλάρωσης Άσκηση Συμβουλευτική Καθοδηγούμενη από Η/Υ ΓΘ Διαλογισμός – γιόγκα Ομάδες αυτοβοήθειας (Baldwin et al., 2005)

Θεραπευτικές προσεγγίσεις στις ΑΔ Γνωσιακή – συμπεριφορική θεραπεία Διαπροσωπική θεραπεία Ψυχαναλυτική θεραπεία Συστημική θεραπεία Θεραπεία Gestalt Πυθαγόρειος Αυτογνωσία Stress Management

Λειτουργική νευροανατομία της ψυχοθεραπείας Οι νευροαπεικονιστικές μελέτες έχουν επικεντρωθεί σε τρεις αναπτυξιακούς παράγοντες που προδιαθέτουν ψυχιατρικές διαταραχές: τα ευπαθή γονίδια για το άγχος και τις διαταραχές διάθεσης την ιδιοσυγκρασία, ή την έμφυτη συναισθηματικά προκατειλημμένη απόκριση και τις ιστορίες κακοποίησης ή τραύματος. (Etkin et al, 2005)

Λειτουργική νευροανατομία της ψυχοθεραπείας Δύο μορφές ψυχοθεραπείας: η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία και η διαπροσωπική θεραπεία, έχουν πλέον αποδειχθεί ότι είναι θεραπευτικώς αποτελεσματικές στις ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές. (Etkin et al, 2005)

Λειτουργική νευροανατομία της ψυχοθεραπείας ΓΣΘ Μειωμένη δραστηριότητα στην αμυγδαλή, και το έσω κροταφικό λοβό μειωμένος μεταβολισμός του μεταιχμιακού συστήματος μειωμένος μεταβολισμός σε πολλές μετωπικές περιοχές μειωμένη ενεργοποίηση παραϊπποκαμπικής έλικας και προμετωπιαίου φλοιού Διαπροσωπική αυξημένη εγκεφαλική ροή του αίματος στα δεξιά βασικά γάγγλια αυξημένη εγκεφαλική ροή του αίματος στον πρόσθιο φλοιό του προσαγωγίου μειωμένος μεταβολισμός του μετωπιαίου λοβού (Roffman et al., 2005, Etkin et al, 2005)

Νευροανατομία της ψυχοθεραπείας Επιπτώσεις της γνωσιακής-συμπεριφορική θεραπεία και Θεραπείας με Citalopram στην εγκεφαλική δραστηριότητα ασθενών με κοινωνική φοβία καθώς προβαίνουν σε δημόσια ομιλία. Γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (αριστερά) και σιταλοπράμη (δεξιά). Και δύο σχετίζονται με μειωμένη ενεργοποίηση της αμυγδαλής κατά τη διάρκεια εκτέλεσης του αγχογόνου γεγονότος μετά τη θεραπεία, σε σύγκριση με πριν από τη θεραπεία. (Etkin et al, 2005)

Σύγκριση αποτελεσματικότητας Μικρότερα ποσοστά εγκατάλειψης στην ψυχοθεραπεία απ’ ότι στη φαρμακοθεραπεία (9% vs 25%) Πιο αποτελεσματική η ΓΣΘ στην ΓΑΔ Σε συννοσηρότητα με κατάθλιψη o συνδυασμός ψυχοθεραπείας και φαρμακοθεραπείας είναι αποτελεσματικότερος απ’ ότι κάθε μια χωριστά. (Mitte, 2005, Etkin et al, 2005 )

Σύγκριση αποτελεσματικότητας Στην ΔΚΠ με ή χωρίς αγοραφοβία ο συνδυασμός ψυχοθεραπείας και φαρμακοθεραπείας είναι αποτελεσματικότερος απ’ ότι κάθε μια χωριστά. Αλλά Ο συνδυασμός θεραπειών συνεπάγεται υψηλότερο κόστος και απαιτεί περισσότερο χρόνο! (Bandelow et al. 2007)

Σύγκριση αποτελεσματικότητας Χρήση της ΓΣΘ ακόμη και προληπτικά (παιδιά και ενήλικες) με εκπαίδευση στην απόσπαση της προσοχής από το αγχογόνο ερέθισμα. Τα οφέλη της ψυχοθεραπείας διατηρούνται στο χρόνο αντίθετα η υποτροπή μετά τη διακοπή της φαρμακοθεραπείας είναι συχνή. (Etkin et al, 2005, Bandelow et al. 2007)

Συμπεράσματα Κατανόηση λειτουργιών του εγκεφάλου Αλλαγές στον εγκέφαλο Προσδιορισμός προγνωστικών δεικτών Εξατομικευμένες θεραπείες Παρακολούθηση προόδου Πρόβλεψη πιθανότητας υποτροπής Φαρμακοθεραπεία Την τελευταία δεκαετία χρησιμοποιούνται νευροαπεικονιστικές μέθοδοι για τον εντοπισμό των αλλαγών μετά από ψυχοθεραπεία οπότε ο συνδυασμός των δυο θεραπειών σε εξατομικευμένες θεραπείες στις οποίες μπορεί να υπάρξει και παρακολούθηση της προόδου του ασθενούς και η πιθανότητα πρόβλεψης της υποτροπής =ισχυρό όπλο στην αντιμετώπιση των ΑΔ Ψυχοθεραπεία

Βιβλιογραφία [1] Baldwin D. S., Anderson I. M., Nutt D. J., Bandelow B., Bond A. Davidson J. R. T., Den Boer J. A. Fineberg N. A., Knapp M., Scott J. Wittchen .H.-U. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2005: 19: 567–596. [2] Wittchen H U, Jacobi F. Size and burden of mental disorder in Europe: a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol. 2005: 15: 357–376 [3] Shin L. M, Liberzon I. The Neurocircuitry of Fear, Stress, and Anxiety Disorders. Neuropsychopharmacol. 2010: 35: 169–191. [4] Etkin A., Wager T. D. Functional Neuroimaging of Anxiety: A Meta-Analysis of Emotional Processing in PTSD, Social Anxiety Disorder, and Specific Phobia. Am J Psychiatry. 2007: 164: 1476–1488. [5] Roffman J. L., Marci C. D., Glick D. M., Dougherty D. D., Rauch S. L.. Neuroimaging and the functional neuroanatomy of psychotherapy. Psychol Med. 2005: 35: 1385–1398. [6] Etkin A., Pittenger C., Polan H. J., Kandel E. R.. Toward a Neurobiology of Psychotherapy: Basic Science and Clinical Applications. J Neuropsych Clin N. 2005: 17:145–158. [7] Stein M. B., Simmons A. N., Feinstein J. S., Paulus M. P.. Increased Amygdala and Insula Activation During Emotion Processing in Anxiety-Prone Subjects. Am J Psychiatry. 2007: 164: 318–327. [8] Mitte K. Meta-Analysis of Cognitive–Behavioral Treatments for Generalized Anxiety Disorder: A Comparison With Pharmacotherapy. Psychol Bull. 2005: 131(5): 785–795. [9] Bandelow B. ,Seidler-Brandler U. ,Becker A., Wedekind D., Ruther E.. Meta-analysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders. World J Biol Psychiatry. 2007: 8, 175-187.

Σας ευχαριστώ πολύ!