OΞΕΙΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Ιωάννης.Γ. Χαμπαίος Aν.Καθ. Πανεπιστημίου Πατρών (Παθολογία-Ενδοκρινολογία και Μεταβολικά νοσήματα)

ΟΞΕΙΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Σ.Δ. Υπογλυκαιμία Διαβητική κετοξέωση Υπερωσμωτικό κώμα

Η Εξίσωση Henderson - Hasselbalch =40

Διακύμανση [Η+] Πολύ μικρή. Λόγω του ότι: Πολύ μικρή. Λόγω του ότι: Χημικά ρυθμιστικά συστήματα (buffers) (ενδοκυτάρια, εξωκυττάρια) Ελεγχος του παραγομένου CO2 (αναπνοή) Νεφροί: Έλεγχος των διτανθρακικών και αποβολής [Η+]

[H+]= 24 x Pco2 / [HCO3-] pH=6.1 + log [HCO3-]/0.03*Pco2 ] pH [H+] ↓ ↑ Χαρακτηριστικά πρωτοπαθών διαταραχών οξεοβασικής ισορροπίας Διαταραχή pH [H+] Πρωτοπαθής διαταραχή Αντιρρόπηση Μεταβολική οξέωση ↓ ↑ ↓[HCO3-] ↓ Pco2 Μεταβολική αλκάλωση ↑ [HCO3-] ↑ Pco2 Αναπνευστική οξέωση Αναπνευστική αλκάλωση ↓ [HCO3-]

ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ (AG) AG= [Na+]- {[Cl-] + [HCO3-]} Φυσιολογικές τιμές: 5-11 meq/l. (Πτώση του AG κατά 2,5 meq/l για κάθε πτώση της λευκωματίνης κατά 1 gr/dl. ΔAG/Δ[HCO3-]=1-2 (φυσιολογικές τιμές) Διαβητική κετοξέωση: ΔAG/Δ[HCO3-]~ 1/1 Γαλακτική οξέωση: ΔAG/Δ[HCO3-]~ 1,6/1 Παράδειγμα: Φυσιολογικό ΑG=8 Aσθενούς ΑG=29, οπότε ΔAG=29-8=21 Φυσιολογική [HCO3-]=24 Ασθενούς [HCO3-]=6, οπότε Δ[HCO3]- = 24-6=18 ΔAG/Δ[HCO3-]=21/18=1.17

KETONIKA ΣΩΜΑΤΑ Παράγονται( ήπαρ , υπόστρωμα αποτελούν τα ελεύθερα λιπαρά οξέα) Aκετόνη -υδροξυ-βουτυρικό οξύ (BHB) Ακετοξικό (Acetoacetate) Ο λόγος BHB/ Acetoacetate φυσιολογικά είναι 3:1. Στη διαβητική κετοξέωση μπορεί να φτάσει μέχρι 15:1 Η συνήθης μέθοδος (Nitroprusside) προσδιορισμού κετονικών σωμάτων στα ούρα, ανιχνεύει μόνο Ακετοξικό και Aκετόνη Ψευδώς θετικές τιμές με φάρμακα όπως καπτοπρίλη και πενικιλαμίνη

Επιδημιολογία DKA χαρακτηριστικά αναφέρεται στο ΣΔ 1 αλλά μπορεί να παρατηρηθεί και σε ΣΔ2 κάτω από συνθήκες μεγάλου stress η σαν πρώτη εκδήλωση μιας ιδιαίτερης ομάδας ΣΔ2 που είναι επιρρεπής σε κέτωση DKA σε νεώτερες ηλικίες, Υπερωσμωτικό σε ηλικιωμένους Η θνησιμότητα έχει στις μέρες μας μειωθεί και εξαρτάται κυρίως από τα συνοδά νοσήματα

Παθογένεια DKA και HHS 1. Ανεπάρκεια ινσουλίνης (απόλυτος η σχετική-αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης) Αύξηση ηπατικής παραγωγής γλυκόζης(γλυκογονόλυση-νεογλυκογένεση) Μείωση χρησιμοποίησης της γλυκόζης από κυρίως μυικό κύτταρο και λιποκύτταρο 2. Περίσσεια γλυκαγόνης 3. Αυξημένη έκκριση κατεχολαμινών, κορτιζόλης, αυξητικής ορμόνης 4. Λιγότερη υπεργλυκαιμία στη DKA, (πρωιμότερη προσέλευση, νεώτερα άτομα με αυξημένο GFR και εντονότερη γλυκοζουρία) 5. Λιγότερες κετόνες στο HHS(διαφορετική ευαισθησία λιπώδους ιστού και ήπατος/μυός στην ίδια συγκέντρωση ινσουλίνης) 6. ΣΔ 2 που είναι επιρρεπής σε κέτωση 7. Οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων(ακετοξεικό,βετα υδροξυβουτηρικό, D-γαλακτικό). Μετά την ενυδάτωση και την αποβολή με τα ούρα αλάτων ακετοξεικού και βήτα υδροξυβουτηρικού, δυνατόν να παραμείνει οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων

Προδιαθεσικοί παράγοντες DKA Ανεπαρκής λήψη ινσουλίνης(παράληψη δόσης, δυσλειτουργία αντλίας ινσουλίνης) Νεοδιαγνωσθείς σακχαρώδης διαβήτης (20%) Λοίμωξη(30-40%) Αγγειακό εγκεφαλικό Έμφραγμα μυοκαρδίου Οξεία παγκρεατίτιδα Φάρμακα (κλοζαπίνη, ολανζαπίνη, κοκαίνη, λίθιο,τερβουταλίνη, SGLT2 αναστολείς )

Προδιαθεσικοί παράγοντες υπερωσμωτικού κώματος Ανεπαρκής λήψη ινσουλίνης(20-40%) Λοίμωξη(30-60%)(πνευμονία, ουρολοίμωξη, σήψη) Αγγειακό εγκεφαλικό Έμφραγμα μυοκαρδίου Οξεία παγκρεατίτιδα Πνευμονική εμβολή Εντερική απόφραξη Θρόμβωση μεσεντερίου Νεφρική ανεπάρκεια Θερμοπληξία Υποθερμία Εγκαύματα Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Μελαλακρία, θυρεοτοξίκωση, σ.Cushing Φάρμακα (βήτα αποκλειστές, αποκλειστές διαύλων ασβετίου,χλωροπρομαζίνη, χλωρθαλιδόνη, σιμεθιδίνη, κλοζεπίνη, διαζοξείδιο,, ανοσοκατασταλτικά, Lασπαραγινάση,λοξαπίνη, ολανζαπίνη, διφενυλυδαντοίνη, στεροειδή, θειαζιδικά διουρητικά, ολική παρεντερική διατροφή)

Κλινική εικόνα Ανάλογα με το βαθμό υπερωσμωτικότητας, μείωσης του αποτελεσματικού ενδαγγειακού όγκου και το βαθμό μεταβολικής οξέωσης, στην περίπτωση της DKA 1.Πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους 2.Νευρολογικά σημεία (εστιακοί σπασμοί, λήθαργος, κώμα). Νευρολογική επιδείνωση συμβαίνει σε ασθενείς με αποτελεσματική ωσμωτικότητα πλάσματος μεγαλύτερη από 320 mosmol/kg. Αποτελεσματική ωσμωτικότητα (Posm) = Μετρούμενη ωσμωτικότητα - (BUN / 2.8) Αποτελεσματική ωσμωτικότητα = 2 x [Na] + ([Glucose] / 18) (η μετρούμενη συγκέντρωση νατρίου, όχι η διορθωμένη) 3.Ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος (κυρίως στη DKA) 4.Σημεία μειωμένου δραστικού όγκου.(Μειωμένη σπαργή δέρματος, ξηρότητα στις μασχάλες, χαμηλή JVP, υπόταση, ταχυκαρδία) 5.Απόπνοια οξόνης, αναπνοή Kussmaul 6. Κλινική εικόνα ανάλογη του προκλητικού αιτίου

Εργαστηριακά 1. Υπεργλυκαιμία (DKA, HHS) 2.Υπερωσμωτικότητα(HHS) 4.Nάτριο πλάσματος ↓[Να] 1 meq/L για αύξηση της γλυκόζης κατά 62 mg/dl Η ωσμωτική διούρηση χαρακτηρίζεται από απώλεια ύδατος σε περίσσεια σε σχέση με Na, K ↓[Να] λόγω υπερλιπιδαιμίας 5.Κάλιο πλάσματος Έλλειμμα καλίου (ωσμωτική διούρηση, απώλειες από πεπτικό, μετακίνηση καλίου από το εσωτερικό των κυττάρων στον εξωκυττάριο χώρο) 6. Διτανθρακικα-χάσμα ανιόντων ↓[HCO3] ↑AG=Να-(Cl+HCO3) 7.Φωσφόρος πλάσματος Έλλειμμα P 8.↑ Αμυλάση , λιπάση 9. Stick ούρων για οξόνη(Η αντίδραση βασίζεται στο νιτροπρουσικό) 10. Βήτα υδροξυβουτηρικό αίματος 11. Αποτελεσματική ωσμωτικότητα πλάσματος

DKA HHS Total water (l) 6 9 Water (ml/kg) 100 100–200 Na+ (mEq/kg) 7–10 5–13 Cl- (mEq/kg) 3–5 5–15 K+ (mEq/kg) 4–6 PO4 (mmol/kg) 5–7 3–7 Mg++ (mEq/kg) 1–2 Ca++ (mEq/kg)

Θεραπεία DKA σε ενήλικες Σταθεροποίηση αεραγωγού, αναπνοής , κυκλοφορίας Εξασφάλιση φλέβας, monitor καρδιακής λειτουργίας, οξυμετρία Παρακολούθηση γλυκόζης ανά ώρα και βασικών ηλεκτρολυτών, ωσμωτικότητος πλάσματος και φλεβικού pH αίματος κάθε 2-4 ώρες μέχρις ότου είναι σταθερός Αναζήτηση και αντιμετώπιση αιτίας Αναπλήρωση ελλειμμάτων υγρών Ισότονο διάλυμα (0.9%) NaCL όσο γρήγορα γίνεται σε ασθενείς σε shock 0.9% NaCL 15-20 ml/Kg την ώρα επί φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας, τις πρώτες ώρες σε υποογκαιμικούς ασθενείς χωρίς shock Μετά την αποκατάσταση του ενεργειακού όγκου, 0.45% NaCL 4-14 ml/Kg την ώρα , αν η διορθωμένη συγκέντρωση νατρίου είναι φυσιολογική η αυξημένη. Το 0.9% NaCL συνεχίζεται αν η διορθωμένη συγκέντρωση νατρίου είναι μειωμένη Προσθέτουμε γλυκόζη στο διάλυμα όταν η γλυκόζη πλάσματος φτάσει περίπου 200 mg/dl Αναπλήρωση ελλειμμάτων καλίου Όλοι οι ασθενείς έχουν έλλειμμα Κ Αν αρχική [Κ]<3.3 m Εq/L, διακοπή χορήγησης ινσουλίνης και χορήγηση καλίου 20-40 mΕq/L έως ότου [Κ]>3.3 mΕq/L Αν αρχική [Κ] είναι μεταξύ 3.3 και 5.3 δίνουμε κάλιο 20-30 mΕq ανά λίτρο χορηγούμενου διαλύματος Αν αρχική [Κ]>5.3 m Εq/L, δεν δίνουμε κάλιο, ελέγχουμε [Κ] ανά δίωρο και ξαναχορηγούμε κάλιο όταν [Κ]<5.3 mΕq/L Ινσουλίνη 0.1 μονάδες/kg bolus και στη συνέχεια 0.1 μον/ kg την ώρα ενδοφλεβίως Ανταπόκριση θεωρείται πτώση της γλυκόζης κατά 50-70 mg/dl Όταν η γλυκόζη φτάσει στα 200 mg/dl μπορεί να μειώσουμε το ρυθμό έγχυσης ινσουλίνης σε 0.02-0.05 μον/ kg την ώρα Συνεχίζουμε την έγχυση ινσουλίνης έως ότου διορθωθεί η κετοοξέωση, τα επίπεδα γλυκόζης να είναι κάτω από 200 mg/dl και έχει γίνει υποδόρια ένεση ινσουλίνης Διτανθρακικά, όταν το pH <6.9

Περιστατικό [Νa]=140meq/l pH=7.10 [K]=7 meq/l PCO2=20mmHg Άνδρας 27 ετών με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη (Σ.Δ. Τύπου Ι) παρέλειψε την ινσουλίνη του το τελευταίο 24ώρο και εισάγεται στο νοσοκομείο σε ημικωματώδη κατάσταση. Α.Π. = 100/40 mmHg, σφύξεις=100/min, πτωχή σπαργή δέρματος. [Νa]=140meq/l pH=7.10 [K]=7 meq/l PCO2=20mmHg [Cl]=105meq/l, Glucose=800 mg/dl [HCO3]=6 meq/l Κετόνες πλάσματος:++++ Αnion Gap = 29 meq/l

ΤΥΠΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Περιστατικό Οξαιμία (pH=7.1) Πρωτοπαθής διαταραχή η ↓[HCO3-] κατά 18. Αντιρρόπηση : ↓ Pco2 κατά 40-20=20 mmHg Αναμενόμενη αντιρρόπηση=1,2*Δ[HCO3]=1,2*18=21,6 ΑG= 29, ΔAG/Δ[HCO3-]=1.17 Kετόνες ούρων: ++++ ΤΥΠΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ