ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Γ.Ν.Θ Ιπποκράτειο ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Αλέξανδρος Γ. Σαχινίδης Ειδικευόμενος Παθολογίας

Παρούσα νόσος Άνδρας 74 ετών προσεκομίσθη στα ΤΕΠ 06/11/2016 λόγω: Εμπύρετο έως 41 ºC με ρίγος από 24ώρου Επεισόδια εμέτου Έκπτωση επιπέδου συνείδησης

Ατομικό αναμνηστικό Υπερλιπιδαιμία Φαρμακευτική αγωγή Υπερουριχαιμία Νοσηλεία πριν 1 μήνα για 22 ημέρες λόγω καταγμάτων πλευρών μετά από ατύχημα Αλκοόλ (-) Αλλεργίες (-) Φαρμακευτική αγωγή Σιμβαστατίνη 40 mg 1x1 Αλλοπουρινόλη 300 mg 1x1 Καρβεδιλόλη 6,25 mg ½ x 2 Ομεπραζόλη 40mg 1x1

Κλινική εξέταση Α/Ψ: ρεγχάζοντες, ελάττωση ΑΡ βάσης S1,S2: ταχείς, ρυθμικοί Κοιλιά: διάχυτη ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση - φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι Ήπαρ(-) / Σπλήνας(-) Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές Καρωτίδες: απουσία φυσήματος Απουσία ψηλαφητών λεμφαδένων G.C.S.: 9 Α.Π. : 100/80 mmHg HR : 86/min SpO2 :98% στον ατμοσφαιρικό αέρα 38,4 C

Παρακλινικός έλεγχος (1) ΗΚΓ Φλεβοκομβικός ρυθμός Φυσιολογικός άξονας

Παρακλινικός έλεγχος (2) Ακτινογραφία θώρακος ΤΕΠ α/α σε ύπτια θέση Καλός αερισμός πνευμόνων

Παρακλινικός έλεγχος (3) Ακτινογραφία κοιλίας ΤΕΠ Ύπτια θέση Αεροκοπρανοπλήθεια παχέος Ακτινοσκιερός λίθος στην προβολική χώρα του ΑΡ νεφρού

Παρακλινικός έλεγχος (4) ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ SGOT 25 CPK 65 SGPT 20 γ-GT 38 Λευκώματα 5,2 GFR 37,6 Λευκωματίνες 2,9 Τροπονίνη 0,04 Χολερυθρίνη ολ./άμεσος 0,60/0,31 CRP 478 K 3,4 Ουρικό οξύ 6,2 Na 134 LDH 385 Glu 154 TKE 102 Ur 109 Ca 8,5 Cr 2,39 P 3 ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ WBC 2.300 NE 92,4 LY 6,4 HCT 42,6 Hb 14,2 RBC 4,71 PLT 142.000 ΠΗΚΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ INR 1,01 PT 12 PTT 29,4 Ινωδογόνο 544,6 ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΕΙΔΙΚΟ ΒΑΡΟΣ 1019 PH 5,0 ΛΕΥΚΩΜΑ 30 ΠΥΟΣΦΑΙΡΙΑ άφθονα ΕΡΥΘΡΑ 4-5

Παρακλινικός έλεγχος (5) ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ 6/11/2016 pH 7.433 Pco2 24.4 mmHg cHCO3 16.0 mmol/L pO2 80.5 mmHg SO2 96.1% cLAC 37 mg/dL mOSM,c 273.8 mmol/kg

Στην κλινική (1) Έκπτωση επιπέδου συνείδησης Αιμοδυναμικά αποσταθεροποιημένος Υποτρίζοντες ΑΡ βάσης – ρεγχάζοντες άμφω Διάχυτη ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση Νεφρολογική εκτίμηση Σηπτική καταπληξία

Χορήγηση υγρών και Dopamine αρχικά Φαρμακευτική αγωγή Φουροσεμίδη IV 1 x 2 Καρβεδιλόλη 6,25 per os ½ x 2 Ενοξαπαρίνη 0,6 sc 1 x 1 Ομεπραζόλη 40 mg IV 1 x 1 Πιπερακιλλίνη/Ταζομπακτάμη 2,25 IV 1 x 4 Αμινογλυκοσίδη 500 mg 1 x 1 (δόση εφόδου) Χορήγηση υγρών και Dopamine αρχικά

Παρακλινικός έλεγχος (6) CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ 6.11.2016 Απουσία αιμορραγικού υλικού στον ενδοκράνιο χώρο Ήπιες αλλοιώσεις ισχαιμικής μικροαγγειοπάθειας Ήπια διεύρυνση του κοιλιακού συστήματος και των υπαραχνοειδών χώρων συμβατά με την ηλικία του ασθενούς CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ 9.11.2016 Απουσία αιμορραγικών στοιχείων στον ενδοκράνιο χώρο Δομές μέσης γραμμής αμετάθετες ΧΩΡΙΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ

Παρακλινικός έλεγχος (7) CT ΑΚΚΟ 7.11.2016 (χωρίς έγχυση σκιαστικού) ΑΡ νεφρός φυσιολογικών διαστάσεων με υδρονέφρωση II βαθμού Διεύρυνση ουρητήρα ΑΡ στο άνω τριτημόριο αυτού λόγω απόφραξης από λίθο 9 mm Ρύπανση παρανεφρικού χώρου άμφω

Στην κλινική (2) Επιδείνωση κλινικής εικόνας – Νέα έκπτωση επιπέδου συνείδησης – Διενέργεια δεύτερης CT εγκεφάλου Επεισόδιο ταχείας κολπικής μαρμαρυγής – Έναρξη αμιωδαρόνης και Clexane 80 1 x 2 Ουρολογική εκτίμηση – πυόνεφρος - τοποθέτηση νεφροστομίας ΑΡ ΑΛΛΑΓΗ Μεροπενέμη 2 gr x 2 Κολιμυκίνη 3.000.000 x 2

Παρακλινικός έλεγχος (5) Επιπλέον Εξετάσεις κ/α ούρων (8.11.2106) Escherichia coli κ/α αίματος (10.11.2106) Αποικισμός ορθού (9.11.2016) -

Οξεία πυελονεφρίτιδα (1) Συνοδεύεται συχνά από σήψη, 1-2% σήψη από Gram (-) βακτηρίδια Αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων με υψηλό πυρετό, ρίγος, άλγος οσφύος, ετερόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο και κυστικά ενοχλήματα – Σε 18,7% των ασθενών ναυτία, έμετος και διάρροια Εργαστηριακά: λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση, CRP, πυουρία, αιματουρία, μικροβιουρία – 10% αύξηση κρεατινίνης ορού Μικροβιακά αίτια οξείας πυελονεφρίτιδας: Escherichia coli Klebsiella sp. Proteus sp. (υποψία νεφρολιθίασης) Enterococcus sp. (υποψία νεφρολιθίασης) Gram (-) βακτηρίδια νοσοκομειακής μικροβιακής χλωρίδας: Pseudomonas aeruginosa Enterobacter Acinetobacter

Οξεία πυελονεφρίτιδα (2) Επιπλοκές Σήψη Νεφρικά και περινεφρικά αποστήματα Πυόνεφρος Ασθενείς με βαριά κλινική εικόνα και σημεία σήψης, νοσηλεία στο Νοσοκομείο τουλάχιστον μέχρι ύφεσης οξέων συμπτωμάτων για 72 ώρες Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία νοσοκομειακής οξείας πυελονεφρίτιδας με βάση επιδημιολογία αντοχής Αποκλιμάκωση προς απλούστερα θεραπευτικά σχήματα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών

Κατευθυντήριες οδηγίες (1) ΚΕΕΛΠΝΟ 2015 Διαμορφώθηκαν με βάση: Εταιρεία Λοιμώξεων των ΗΠΑ (IDSA) Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία (EAU) Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Λοιμώξεων (ESCMID) Προσαρμοσμένες στα ελληνικά δεδομένα με βάση τη μικροβιακή αντοχή στα διάφορα αντιβιοτικά

Κατευθυντήριες οδηγίες (2) Σημεία και συμπτώματα πυελονεφρίτιδας (Πυρετός >38 C, ρίγος, οσφυϊκός πόνος, συχνουρία, δυσουρία, άλλα κυστικά ενοχλήματα) Υπάρχει ναυτία, έμετος, αδυναμία λήψης φαρμάκων ή τροφής από το στόμα ή σηπτική κατάσταση;

OXI Ανάλυση ούρων και καλλιέργεια ούρων – Υπερηχογράφημα (σε υποψία ουρολογικής ανωμαλίας) Εξωνοσοκομειακή από του στόματος θεραπεία Σιπροφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Αμινοπενικιλλίνη/αναστολέας β λακταμάσης Κεφαλοσπορίνη ευρέος φάσματος Κοτριμοξαζόλη (επί γνωστής ευαισθησίας – όχι σαν εμπειρική θεραπεία) ± αρχική δόση αμινογλυκοσίδης παρεντερικά Κλινική βελτίωση εντός 72 ωρών Συνέχιση per os θεραπείας – Συνολική διάρκεια θεραπείας 7-14 ημέρες Μη κλινική βελτίωση ή επιδείνωση Εισαγωγή στο Νοσοκομείο Αλλαγή σε ενδοφλέβια θεραπεία Καλλιέργεια ούρων 4η ημέρα (προαιρετικά) – Καλλιέργεια ούρων σε 5-10 ημέρες μετά τη θεραπεία Επιπρόσθετες καλλιέργειες αίματος και ούρων – Διερεύνηση ουροποιητικού για απόφραξη ή απόστημα (ECHO ή CT)

ΝΑΙ Κλινική βελτίωση εντός 72 ωρών Ανάλυση ούρων και καλλιέργεια ούρων-Υπερηχογράφημα σε όλους τους ασθενείς- Εισαγωγή στο Νοσοκομείο – Αρχική ενδοφλέβια θεραπεία για 1-3 ημέρες Σιπροφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Αμινοπενικιλλίνη Πιπερακιλλίνη/αναστολέας β-λακταμάσης Κεφαλοσπορίνη γ γενεάς ± Αμινογλυκοσίδη ευρέος φάσματος πενικιλλίνη Κλινική βελτίωση εντός 72 ωρών Αλλαγή σε per os και συνέχιση κατ’οίκον Συνολική διάρκεια 7-14 ημέρες Μη κλινική βελτίωση ή επιδείνωση Συνέχιση ενδοφλέβιας θεραπείας στο νοσοκομείο Καλλιέργεια ούρων την 4η ημέρα προαιρετικά-Καλλιέργεια ούρων σε 5-10 ημέρες μετά τη θεραπεία Επιπρόσθετες καλλιέργειες αίματος και ούρων- Διερεύνηση ουροποιητικού για απόφραξη ή απόστημα (ECHO ή CT)

Αντιμετώπιση – Έκβαση (1) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 14.11.2016 Απύρετος Α/Ψ: χωρίς παθολογικά ευρήματα S1,S2: ευκρινείς, ρυθμικοί Κοιλιά: μαλακή, ανώδυνη, ευπίεστη Σφύξεις 75 Α.Π: 120/70 mmHg ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ατμοσφαιρικό αέρα pH 7.427 Pco2 29.9 mmHg cHCO3 19.4 mmol/L pO2 81.7 mmHg sO2 98.7 % cLAC 15 mg/dL Mosm.C 274 mmol/kg

Αντιμετώπιση – Έκβαση (2) ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ 14/11/2016 WBC 9830 NE 81,4 LY 13,9 HCT 35,8 Hb 12,2 RBC 3,97 PLT 159.000 6.11.2016 9.11.2016 11.11.2016 14.11.2016 WBC 2.300 17.600 12.820 9.830 HCT 42,6 43,5 42,2 35,8 PLT 142.000 45.000 74.000 159.000 Ur 109 131 62 Cr 2,39 1,87 1,31 0,98 CRP 478 158 52,90 41,40

Παρακλινικός έλεγχος (6) ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΝΟΚ Νεφροστομία ΑΡ Χειρουργικά clips ελάσσονα πύελο Ακτινοσκιερός λίθος στον ΑΡ ουρητήρα στο ύψος του Ο3 σπονδύλου

Αντιμετώπιση – Έκβαση (3) ΕΞΙΤΗΡΙΟ 15/11/2016 Σιπροφλοξασίνη 500 mg/12ώρο για 10 ημέρες Συνέχιση καρβεδιλόλης και λοιπής φαρμακευτικής αγωγής Ραντεβού ΕΙ Ουρολογικής

Ευχαριστώ…