Ενδείξεις - Αντενδείξεις EVAR: Ενδείξεις - Αντενδείξεις Σ. ΒΑΣΔΕΚΗΣ Aν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Π.Γ.Ν. “Αττικόν” Σάββατο 19 Σεπτεμβρίου 2015

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΟΡΙΣΜΟΣ Διάταση της εγκάρσιας διαμέτρου της αρτηρίας > 50% της αναμενόμενης με βάση τις μέσες τιμές των φυσιολογικών ενηλίκων Πρακτικός κανόνας Ι) ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) > 3 εκ ΙΙ) ανεύρυσμα κοινής λαγονίου > 1.8 εκ 2

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ Ανοιχτή αποκατάσταση EVAR Κυριότερες επιλογές αντιμετώπισης Βέλτιστη θεραπεία (BMT) Ανοιχτή αποκατάσταση EVAR 3

Κυριότερες επιλογές αντιμετώπισης ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ Κυριότερες επιλογές αντιμετώπισης EVAR 4

1ο EVAR: 1990 1η δημοσίευση: 1991 (5 περιστατικά)

Hynes N, Sultan S.A. J Endovasc Ther. 2007 EVAR Διαχρονική τάση ραγδαία αύξηση EVAR ταυτόχρονη μείωση θνητότητας Hynes N, Sultan S.A. J Endovasc Ther. 2007 6

Γιατί αυξάνεται η χρήση του EVAR; Πλεονεκτήματα έναντι ανοιχτής αποκατάστασης Ελάχιστα επεμβατική μέθοδος Αποφυγή γενικής αναισθησίας εάν είναι απαραίτητο Ταχύτερη ανάρρωση Σημαντικά λιγότερη απώλεια αίματος και ανάγκη για μετάγγιση Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο 7

ΙΑΤΡΙΚΕΣ AHA ESVS ESC ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ MEDICARE NICE Ε.Σ.Υ. ΚΑΝΟΝΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ AHA ESVS ESC ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ MEDICARE NICE Ε.Σ.Υ. ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ 1 ΓΕΝΙΑ EVAR 2Η ΓΕΝΙΑ EVAR 3Η ΓΕΝΙΑ EVAR

ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΑΝΟΙΧΤΗΣ ΚΑΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ OVER 3.0% 0.5% 7.0% 9.8%

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΟΙΧΤΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ) ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΚΑ 14

ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΚΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΚΑ 15

Παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση για αντιμετώπιση ΑΚΑ Decision making 1. Κίνδυνος ρήξης 2. Διεγχειρητικός κίνδυνος 3. Προτίμηση του ασθενή

1. Κίνδυνος ρήξης Συμπτωματικοί ασθενείς ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 17

1. Κίνδυνος ρήξης Μικρός κίνδυνος ρήξης για ΑΚΑ < 5εκ Μέγιστη εγκάρσια διάμετρος Μικρός κίνδυνος ρήξης για ΑΚΑ < 5εκ Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition 18

Surveillance Repair Management of co-morbidities AAA surveillance programme Referral to surgeon for optimisation consider repair in FEMALES ONLY Referral to vascular surgeon assess fitness & morphology consider urgent open repair if requiring custom made endograft In-patient management consider immediate repair 3 cm 4 cm 5 cm 5.2 cm 5.5 cm 6 cm 7 cm 8 cm 9 cm Surveillance Repair EJVES 2011;41:suppl1 – Chapter 3 – Decision making

1. Κίνδυνος ρήξης «μικρά ανευρύσματα» UKSAT: Καμία διαφορά στην επιβίωση μεταξύ ανοιχτής αποκατάστασης – BMT για ΑΚΑ <5.5 εκ Powell JT, et al. Br J Surg, 2007 20

Μεγαλύτερα ΑΚΑ = μεγαλύτερος ρυθμός αύξησης 1. Κίνδυνος ρήξης Μέγεθος ανευρύσματος Μεγαλύτερα ΑΚΑ = μεγαλύτερος ρυθμός αύξησης Powell JT, et al. Br J Surg, 2011 21

ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 1. Κίνδυνος ρήξης Μέγεθος ανευρύσματος ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 22

1. Κίνδυνος ρήξης Σακοειδή ΑΚΑ = μεγαλύτερος κίνδυνος ρήξης Μορφολογία ανευρύσματος Σακοειδή ΑΚΑ = μεγαλύτερος κίνδυνος ρήξης Δεν ισχύει ο γενικός κανόνας για αποκατάσταση >5.5εκ Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition 23

1. Κίνδυνος ρήξης Σημεία αυξημένης πίεσης (peak wall stress) Truijers M, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 24

1. Κίνδυνος ρήξης Σημεία αυξημένης πίεσης (peak wall stress) Σημεία αυξημένης πίεσης  ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας ρήξης Truijers M, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 25

2. Διεγχειρητικός κίνδυνος Υψηλού κινδύνου ασθενής Καρδιακές νόσοι πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ασταθής στηθάγχη Νεφρικές νόσοι χρόνια ουραιμία clearance κρεατινίνης < 40 < ml/min Πνευμονικές νόσοι εμφύσημα (δύσπνοια σε ανάπαυση) FEV < 20% φυσιολογικού Παχυσαρκία Ηλικία: > 80 ετών 26

2. Διεγχειρητικός κίνδυνος Υψηλού καρδιολογικού κινδύνου ασθενής ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 27

Απαραίτητη η προεγχειρητική σταδιοποίηση του ασθενή 2. Διεγχειρητικός κίνδυνος Υψηλού αναισθησιολογικού κινδύνου ασθενής Απαραίτητη η προεγχειρητική σταδιοποίηση του ασθενή Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition 28

2. Διεγχειρητικός κίνδυνος Θνητότητα στις 30 ημέρες για ΑΚΑ>5.5 εκ 1.3 % 4.7 % Θνητότητα: EVAR < Ανοιχτή αποκατάσταση Stather et.al., British Journal of Surgery, 2013 29

2. Διεγχειρητικός κίνδυνος Μοντέλα πρόβλεψης θνητότητας Θνητότητα: Πολυπαραγοντικά μοντέλα Bohm N, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007 30

2. Διεγχειρητικός κίνδυνος “high volume centers” Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 31

Πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν σε περιπτώσεις υψηλού χειρουργικού ρίσκου 2. Διεγχειρητικός κίνδυνος Προσδόκιμο επιβίωσης μετά από χ/ο Πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν σε περιπτώσεις υψηλού χειρουργικού ρίσκου Data from EUROSTAR. J Vasc Surg, 2002 32

Endovascular stent–grafts are recommended as a treatment option for patients with unruptured infra-renal abdominal aortic aneurysms, for whom surgical intervention (open surgical repair or endovascular aneurysm repair) is considered appropriate. The decision on whether endovascular aneurysm repair is preferred over open surgical repair should be made jointly by the patient and their clinician after assessment of a number of factors including: • aneurysm size and morphology • patient age, general life expectancy and fitness for open surgery • the short- and long-term benefits and risks of the procedures including aneurysm-related mortality and operative mortality.

Endovascular aneurysm repair should only be performed in specialist centres by clinical teams experienced in the management of abdominal aortic aneurysms. The teams should have appropriate expertise in all aspects of patient assessment and the use of endovascular aortic stent–grafts. Endovascular aortic stent–grafts are not recommended for patients with ruptured aneurysms except in the context of research. Given the difficulties of conducting randomised controlled trials, it is recommended that data should be collected through existing registries to enable further research.

ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 3. Προτίμηση του ασθενή ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 35

3. Προτίμηση του ασθενή Ασθενείς Συγγενείς Ιατροί Ποια χαρακτηριστικά θεωρούν σημαντικά Ασθενείς Συγγενείς Ιατροί προ χ/ο μετά χ/ο προ χ/ο μετά χ/ο Ποσοστά % Μείζονες επιπλοκές – κίνδυνος επανεπέμβασης – κόστος ήταν οι πιο σημαντικοί παράγοντες Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 36

Συνολική εκτίμηση κινδύνου Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition 37

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΟΙΧΤΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ EVAR ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΟΙΧΤΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ) 38

Ειδικές ενδείξεις EVAR Αφιλόξενη κοιλία (hostile abdomen) Φλεγμονώδεις παθήσεις: Φλεγμονώδης ενδοκοιλιακή νόσος Ενδοκοιλιακό απόστημα ή συρίγγιο Εντεροστομία /κολοστομία Ουλώδεις εξεργασίες: Προηγηθείσες πολλαπλές ενδοκοιλιακές επεμβάσεις Συμφύσεις Ακτινοθεραπεία Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση 39

Ειδικές ενδείξεις EVAR Φλεγμονώδες ΑΚΑ 40

Ενδείξεις EVAR 41

Consideration for repair Assessment of fitness Assessment of morphology Patient preference Fit for repair Unfit for repair Suitable for EVAR Not suitable for EVAR Center preference > 8cm optimisation optimisation Standard Custom Open Laparoscopic urgent Transabdominal Retroperitoneal AAA repair OPEN or EVAR Unfit for OPEN or EVAR Fit Manage conservatively EJVES 2011;41:suppl1 – Chapter 5 – Non-ruptured AAA

Κλινικό σενάριο Ασθενής 65 ετών, μετρίου χειρουργικού κινδύνου, διαγιγνώσκεται με ΑΚΑ 7εκ και επιθυμεί αποκατάσταση με EVAR Ποιες άλλες πληροφορίες χρειαζόμαστε πριν προχωρήσουμε στην αντιμετώπιση; 43

Κατάλληλη ανατομία για EVAR 44

Κατάλληλη ανατομία για EVAR “hostile” anatomy “good” anatomy 45

Ανατομία EVAR Κεντρικός Αυχένας Σώμα ανευρύσματος Περιφερικός αυχένας 46

ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) Διάμετρος αυχένα 17mm < d < 32mm Κατάλληλη διάμετρος Ακατάλληλη διάμετρος ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 47

2. Γωνία αυχένα α < 60° - β < 60-90° Ακατάλληλες γωνίες αυχένα 2. Γωνία αυχένα α < 60° - β < 60-90° Ακατάλληλες γωνίες αυχένα ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 48

Μήκος αυχένα L > 10mm Κατάλληλo Ακατάλληλo μήκος αυχένα ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 49

ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 4. Θρόμβος αυχένα < 50% περιμέτρου Κατάλληλoς αυχένας Ακατάλληλoς αυχένας ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 50

ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 5. Ασβεστοποίηση αυχένα < 50% περιμέτρου Κατάλληλoς αυχένας Ακατάλληλoς αυχένας ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 51

6. Tapering / bulge αυχένα < 3mm ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 52

7. Διάμετρος διχασμού αορτής > 20mm Κατάλληλη διάμετρος διχασμού αορτής Ακατάλληλη διάμετρος διχασμού αορτής ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 54

ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 8. Διάμετρος λαγονίου 7mm < d < 22mm Κατάλληλη διάμετρος Ακατάλληλη διάμετρος ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 55

9. Γωνία σώματος ανευρύσματος – λαγονίου < 60° 9. Γωνία σώματος ανευρύσματος – λαγονίου < 60° κατάλληλη ακατάλληλες ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 56

10. Μήκος φυσιολογικής λαγονίου μέχρι διχασμό > 15mm L > 15mm ΠΡΟΣΟΧΗ ΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΙ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 57

11. Ασβεστοποίηση αυχένα λαγονίου < 50% περιμέτρου 11. Ασβεστοποίηση αυχένα λαγονίου < 50% περιμέτρου Σοβαρή ασβεστοποίηση ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 58

ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 12. Oversizing ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 59

12. Διατήρηση έσω λαγονίου 12. Διατήρηση έσω λαγονίου ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 60

Κατευθυντήριων Οδηγιών Σύνοψη Κατευθυντήριων Οδηγιών 61

The aortic and iliac arterial anatomy boundary conditions defined by the IFU that are packaged with each FDA-approved commercial endovascular aortic device. The aortic and iliac arterial anatomy boundary conditions defined by the IFU that are packaged with each FDA-approved commercial endovascular aortic device. CIA indicates common iliac artery; EIA, external iliac artery . Andres Schanzer, and Louis Messina J Am Heart Assoc 2012;1:e000075 © 2012 Andres Schanzer, and Louis Messina

Αλγόριθμος με βάση το “decision making” Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition 63

Ειδικές αντενδείξεις Κακοήθης παχυσαρκία Ενεργός συστηματική λοίμωξη EVAR Κακοήθης παχυσαρκία - Β.Σ. > 130 Kgr - ακτινοσκόπηση αναποτελεσματική - αδυναμία χρήσης /στήριξης ακτινοσκοπικής κλίνης Ενεργός συστηματική λοίμωξη Ο κίνδυνος επιμόλυνσης του ενδομοσχεύματος είναι αυξημένος Ηλικία κάτω των 18 ετών Δεν υπάρχουν προοπτικές κλινικές μελέτες Κύηση και γαλουχία - Δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες 64

Ειδικές αντενδείξεις Σοβαρή θρομβοφιλία EVAR Σοβαρή θρομβοφιλία κίνδυνος αιμορραγίας / θρόμβωσης Νόσοι συνδετικού ιστού και Αγγειίτιδες - Η καταλληλότητα δεν έχει πιστοποιηθεί Σοβαρή ΧΝΑ σχετική αντένδειξη για EVAR Μυκωτικά ΑΚΑ η ασφάλεια της μεθόδου δεν έχει αποδειχθεί Ασθενής που δεν θα συμμορφωθεί με το πρωτόκολλο παρακολούθησης 65

EVAR: πεταλοειδής νεφρός Ειδικές αντενδείξεις EVAR: πεταλοειδής νεφρός 66

EVAR: επικουρικές νεφρικές αρτηρίες – νεφρική εκτοπία Ειδικές αντενδείξεις EVAR: επικουρικές νεφρικές αρτηρίες – νεφρική εκτοπία 67

Ειδικές ενδείξεις Αορτο-μονή ενδοπρόθεση Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition 68

Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition Ειδικές ενδείξεις Percutaneous EVAR Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition 69

Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition Ειδικές αντενδείξεις Percutaneous EVAR Rutherford’s Vascular Surgery, 8th Edition 70

ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) Ειδικές ενδείξεις Ανεύρυσμα λαγονίου ESVS Guidelines, Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 71

Karthikesalingam A et al. J Endovasc Ther 2010 Ειδικές ενδείξεις Ανεύρυσμα λαγονίου – ενδαγγειακή αποκατάσταση με ενδομόσχευμα με πλάγιο κλάδο (iliac branch device; IBD) Karthikesalingam A et al. J Endovasc Ther 2010 72

ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΚΑ – EVAR vs OR EJVS 2014;47:593 Endovascular aneurysm repair is not inferior to open repair in patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm. This supports the use of EVAR in suitable patients and OR as a reasonable alternative.

75