ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (ΜΑ0241) 7η παράδοση Τ.Ε.Ι. Δυτικής Μακεδονίας Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας & Πρόνοιας Τμήμα Μαιευτικής ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (ΜΑ0241) 7η παράδοση

ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ «Το κουτί της Πανδόρας» «Ο τάφος ακόμα και του πλέον έμπειρου χειρουργού»

ΟΡΙΣΜΟΣ Είναι οξύ και επείγον σύνδρομο, με προεξάρχουσα συμπτωματολογία από την κοιλιά, μπορεί να συνοδεύεται από γενικά συμπτώματα (πυρετός, ταχυσφυγμία, ταχύπνοια) ή από εργαστηριακά ευρήματα (λευκοκυττάρωση, άνοδος ηπατικών ενζύμων, χολερυθρίνης) και συνήθως απαιτεί χειρουργική παρέμβαση.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΔΕΝ είναι νόσος Αποτελεί σύνδρομο Είναι οξεία και επείγουσα κατάσταση Απαιτεί ταχεία, έγκαιρη ΚΑΙ σωστή διάγνωση, λήψη αποφάσεων και διενέργεια παρεμβάσεων Εξαντλεί τις γνώσεις, τις δεξιότητες και τις χειρουργικές ικανότητες του χειρουργού

ΑΙΤΙΑ Οξείες παθήσεις συστημάτων: Πεπτικό Ήπαρ – χοληφόρα – πάγκρεας - σπλην Ουροποιητικό Έσω γεννητικά όργανα Αγγεία Οπισθοπεριτοναϊκός χώρος

ΠΕΠΤΙΚΟ Οξεία σκωληκοειδίτιδα Εντερική απόφραξη – ειλεός Φλεγμονή μεκκελείου απόφυσης Εκκολπωματίτιδα Διάτρηση κοίλου σπλάχνου Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα Οξεία γαστρεντερίτιδα Οξεία γαστρίτιδα Αιμορραγία πεπτικού

ΗΠΑΡ – ΧΟΛΗΦΟΡΑ – ΠΑΓΚΡΕΑΣ - ΣΠΛΗΝ Οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία χολαγγειίτιδα Οξεία παγκρεατίτιδα Οξεία Ηπατίτιδα Ρήξη σπληνός Έμφρακτο σπληνός Ηπατικό απόστημα Ρήξη ηπατικού όγκου

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Κωλικός νεφρού – ουρητήρων Πυελονεφρίτιδα Κυστίτιδα Νεφρικό έμφρακτο

ΕΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ Έκτοπη κύηση Συστροφή κύστης ωοθήκης Ρήξη ωχρού σωματίου Οξεία σαλπιγγίτιδα Δυσμηνόρροια Ενδομητρίωση

ΑΓΓΕΙΑ Διαχωρισμός – ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Εμβολή – θρόμβωση μεσεντερίων αγγείων

ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΣ ΧΩΡΟΣ Αιμάτωμα Απόστημα Φυματιώδης περιτονίτις Πρωτοπαθής περιτονίτις

ΣΤΟΧΟΙ Σωστή διάγνωση Έγκαιρη έναρξη θεραπείας ΟΜΩΣ Η ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΗ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΑΓΙΔΑ ΜΕ ΣΟΒΑΡΕΣ ΗΘΙΚΕΣ ΚΑΙ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Πυρετός <38.5C [σκωληκοειδίτιδα, αρχικά στάδια διάτρησης, κωλικοί] Πυρετός >38.5C [γενικευμένη περιτονίτιδα, σηπτικό shock, σαλπιγγίτιδα γαστρεντερίτιδα, πυελονεφρίτιδα] Έμετοι [τροφώδεις, χολώδεις, ρουκετοειδείς, καφεοειδείς, αιματέμεση] Δυσκοιλιότητα & αναστολή αερίων – κοπράνων Διάρροια [υδαρής, αιμορραγική,αιματοχεσία] Αιματουρία ή υπέρχρωση ούρων Ίκτερος ή υπίκτερος

ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ Έμμηνος ρύση (έκτοπη κύηση, ρήξη ωχρού σωματίου, ενδομητρίωση) Λήψη φαρμάκων (αντιπηκτικά, κορτικοειδή, οιστρογόνα) Οικογενειακό ιστορικό Πρόσφατα ταξίδια

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κατάλληλες συνθήκες Επανάληψη Δαπάνη ικανού χρόνου Φωτισμός Ησυχία Ιδιωτικότητα Εμπιστοσύνη Επαγγελματισμός Επανάληψη Δαπάνη ικανού χρόνου

ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Γενική επισκόπηση Κοιλιακή επισκόπηση Βουβώνες Ράχη Θέση Όψη Ψυχολογική κατάσταση Κοιλιακή επισκόπηση Σκαφοειδής κοιλία Διατεταμένη κοιλία Περισταλτισμός Βουβώνες Κήλες Ράχη πέτεχειες

ΑΚΡΟΑΣΗ Προηγείται της ψηλάφησης! Δεν πατάμε το ακουστικό Περιμένουμε...

ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΠΟΝΟΥ Κατάδειξη της περιοχής του πόνου Δοκιμασία βαθιάς εισπνοής – φουσκώματος κοιλίας Δοκιμασία βήχα περιτοναϊκός ερεθισμός)

ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ Έλεγχος αναπηδώσας ευαισθησίας (περιτοναϊκός ερεθισμός) Εξάλειψη αμβλύτητας (διάτρηση) Τυμπανικότητα (μετεωρισμός – διάταση) «Παφλασμός» «

ΨΗΛΑΦΗΣΗ (1) Επιπολής ψηλάφηση Έλεγχος μυϊκού σπασμού Προσοχή στην ακούσια σύσπαση (φόβος/αδεξιότητα) «Σανιδώδης» κοιλία: παθογνωμονικό σημείο γενικευμένης περιτονίτιδας

ΨΗΛΑΦΗΣΗ (2) Η «εν τω βάθει» ψηλάφηση: Αντιδιαμετρικά από την πάσχουσα περιοχή Προοδευτική προσπέλαση του σημείου της μέγιστης ευαισθησίας Έλεγχος ψοϊτών

ΕΙΔΙΚΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Σημείο Murphy Σημείο Rovsig Σημείο McBurney Σημείο Jordano Σημείο Courvoisier Σημείο ψοΐτη

ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ Δακτυλική εξέταση Έλεγχος προστάτη Επώδυνος ή κλυδάζων δουγλάσσειος Λύκηθος Έλεγχος κοπράνων Κολπική εξέταση Αμφίχειρος έλεγχος ΛΒ – ορθού – περινέου Προσοχή σε virgo

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Όχι «οικονομία» που μπορεί να πληρώσουμε ακριβά αλλά ούτε και άσκοπες εξετάσεις που καθυστερούν και μπορούν να γίνουν αργότερα

ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Πνευμονία: Δεξιού ή αριστερού κάτω λοβού. Ιστορικό (πόνος στην κοιλία, αλλά όχι οξείας εμφάνισης, προοδευτικώς αυξανόμενος στη δεξιά ή στην αριστερή κοιλία, σύσπαση, ευαισθησία, αλλά όχι αναπηδώσα) Απουσία κινητικότητας του διαφράγματος δεξιά ή αριστερά Υψηλός πυρετός (39 - 40οC) Η διάγνωση σφραγίζεται με ακρόαση θώρακος - απλή ακτινογραφία θώρακος.

ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Διαβητική κρίση Ιστορικό διαβήτου υπό ινσουλινοθεραπεία Χαρακτηριστική εκπνοή οξόνης Διάχυτη ευαισθησία, σύσπαση κοιλίας, πόνος όχι οξύς, αλλά προοδευτικώς αυξανόμενος Ασθενής ανήσυχος και διεγερτικός Οξόνη στα ούρα Σάκχαρο αίματος >300 mg% Λοιπά εργαστηριακά κ.φ.

ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Ουραιμική κρίση Ιστορικό νεφρικής ανεπάρκειας σε περιτονοδιάλυση ή τεχνητό νεφρό Διάχυτος πόνος και σύσπαση της κοιλίας Διάχυτη ευαισθησία, όχι αναπηδώσα Ουρία αίματος >200 mg% Χαμηλή πυρετική κίνηση.

ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Οξεία παγκρεατίτιδα Χαρακτηριστικός πόνος κυρίως στην άνω κοιλία, επεκτεινόμενος (ζωστηροειδώς) δεξιά και αριστερά στην οσφύ Πυρετός 38 - 39οC ιστορικό προηγηθέντος λιπαρού γεύματος Αυξημένη αμυλάση ορού/ούρων , λευκοκυττάρωση ταυτοποιείται με CT και US ασθενής διεγερτικός, κοιλία επώδυνη, αλλά όχι συνεσπασμένη Αντιμετωπίζεται συντηρητικά με υποστήριξη υγρών και ηλεκτρολυτών Η εγχείρηση είναι αναγκαία μόνο σε νεκρωτική/αιμορραγική εξέλιξη

ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Οξεία κρίση πεπτικού έλκους Πόνος και σύσπαση αναπηδώσα ευαισθησία στην άνω κοιλία ιστορικό έλκους κατάργηση κοιλιακής αναπνοής τυμπανικότης δεξιού υποχόνδριου (εξαφάνιση ηπατικής αμβλύτητας επί διατρήσεως) Αντιμετωπίζεται συντηρητικά, τουλάχιστον για 6 - 24 ώρες, εκτός κι αν έχει γίνει διάτρηση (απλή κοιλίας - CT) Όμως, και επί διατρήσεως με ήπια συμπτωματολογία και σε ασθενείς με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις (αναπνευστικό - κυκλοφορικό, ηλικία >85) μπορεί να εφαρμοστεί η συντηρητική αντιμετώπιση (μέθοδος Taylor).

ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Εντερική ισχαιμία Ιστορικό προοδευτικής εμφάνισης πόνου Διάχυτος πόνος στην κοιλία Ευαισθησία διάχυτη, όχι σύσπαση, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου Ιστορικό λήψεως δακτυλίτιδος Πυρετός χαμηλός Ταχυσφυγμία, ευρήματα CT, US Στενή παρακολούθηση.

ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Οξεία σκωληκοειδίτις Πιο συχνή αιτία οξείας χειρουργικής κοιλίας (43,6%) Ανορεξία (75% των περιπτώσεων), που προηγείται της κρίσης κατά 48 - 72 ώρες Πόνος περιομφαλικός, προοδευτικώς επεκτεινόμενος προς δεξιό λαγόνιο βόθρο Ευαισθησία στην πίεση και αναπηδώσα Σημείο ψοΐτου (ιδίως σε οπισθοτυφλική εντόπιση) Πυρετός συνήθως 37,2 - 38οC Απαιτείται εγχείρηση εντός 24 - 36 ωρών Εάν για οποιονδήποτε λόγο ο/η ασθενής δεν χειρουργηθεί εντός 72 ωρών και δεν εκδηλωθεί γενική περιτονίτις, αλλά εξελιχθεί σε υποξεία σκωληκοειδίτιδα (Plastron), δεν πρέπει να χειρουργηθεί σε αυτήν τη φάση, παρά έπειτα από 3 - 4 εβδομάδες, όταν θα έχουν απορροφηθεί τα στοιχεία της φλεγμονής των πέριξ ιστών Η λαπαροσκοπική επέμβαση σε οξεία σκωληκοειδίτιδα έχει ένδειξη μόνο σε νέες γυναίκες, όπου υπάρχει υπόνοια σαλπιγγίτιδος ή συστροφής ωοθήκης, και σε παχύσαρκα άτομα, όπου αναγκαστικά η τομή Mc Burney θα πρέπει να είναι μεγάλη

ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Οξεία χολοκυστίτιδα Κρίση οξέος πόνου στην άνω κοιλία, ιδίως στο δεξιό υποχόνδριο Παρατηρούνται περιοχική σύσπαση και αναπηδώσα ευαισθησία Πυρετός 38 - 39οC Λευκοκυττάρωση, τρανσαμινασαιμία Υπερηχογράφημα: εξέταση εκλογής (Δ.Δ. με παγκρεατίτιδα, κρίση έλκους, στηθάγχη) Ο ασθενής πρέπει να χειρουργείται εντός 24 - 48 ωρών Σε καθυστέρηση/επαναλαμβανόμενα επεισόδια -> συντηρητική αγωγή

ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Διάτρηση έλκους δωδεκαδακτύλου Ιστορικό οξέος άλγους, διαξιφιστικού στην άνω κοιλία, με εντόπιση στο δεξιό υποχόνδριο Ιστορικό έλκους δωδεκαδακτύλου Εξαφάνιση ηπατικής αμβλύτητος Δεν διαπιστούται κοιλιακή αναπνοή Απλή κοιλίας και CT, αέρας υποδιαφραγματικώς Απαιτείται εγχείρηση το συντομότερο δυνατό Εάν για οποιονδήποτε λόγο ο ασθενής δεν χειρουργηθεί εντός 48 ωρών και δεν έχει εξελιχθεί σε γενικευμένη περιτονίτιδα, μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά (μέθοδος Taylor).

ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Συστροφή κύστεως ωοθήκης Δύσκολη η Δ.Δ. με οξεία σκωληκοειδίτιδα Ίσως διαφέρει ο πόνος δεξιού λαγονίου βόθρου, που είναι οξύς, διαξιφιστικός Πυρετός 39οC Λαπαροσκόπηση.

ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Εξωμήτριος κύηση Ιστορικό οξέος άλγους κάτω κοιλίας με μέτρια σύσπαση test κυήσεως Δακτυλική εξέταση US ή CT ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Διαχωρισμός/Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Απαιτείται άμεση εγχείρηση και επομένως ταχύτατη διάγνωση Χαρακτηρίζεται από εμφάνιση οξέος διαξιφιστικού άλγους στην αριστερή κοιλία, με επέκταση προς την οσφύ Έντονη σύσπαση και ευαισθησία Έντονος επηρεασμός της αρτηριακής πίεσης, των σφύξεων και του Ηt Επέρχεται κυρίως σε άτομα με υπέρταση και αρτηριοσκλήρυνση Επιβεβαιώνεται η διάγνωση με US ή CT.

ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Οξεία ενδοπυελική λοίμωξη Γυναικολογική λοίμωξη Ιστορικό κακουχίας, πόνος στην κάτω κοιλία με πυρετό 38οC, σπιράλ, σεξουλικό αναμνηστικό Μέτρια σύσπαση Λευκοκυττάρωση Έκκριση από τον κόλπο Δακτυλική εξέταση και επιβεβαίωση διάγνωσης με US ή CT Χειρουργική αντιμετώπιση των επιπλοκών (απόστημα, περιτονίτιδα)

ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Εμβολή μεσεντερίου αρτηρίας - θρόμβωση μεσεντερίου φλέβας Εμβολή: πόνος οξύς, διαξιφιστικός Θρόμβωση: πόνος αμβλύς, προοδευτικής αύξησης της έντασης Ιστορικό αγγειοπάθειας ή κολπικής μαρμαρυγής Πιο συχνή η εμφάνιση σε άτομα άνω των 65 ετών Κοιλία σε σύσπαση ανάλογα με την έκταση της εμβολής ή θρόμβωσης Εμφάνιση επιπτώσεων επί του κυκλοφορικού (σοκ) Δακτυλικώς αίμα στο ορθό ή μικρά αιματηρή κένωση Επί εμφανίσεως υγρού στην κοιλία κλινικώς ή με US συνιστάται παρακέντηση κάτω κοιλίας Επί αναρροφήσεως αιματηρού υγρού η εγχείρηση είναι αναγκαία.

ΟΞΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ Ειλεός λεπτού εντέρου Υψηλός (νηστιδικός): χαρακτηρίζεται από οξύ πόνο, προοδευτικώς επιτεινόμενο, με ελαφρά σύσπαση της άνω κοιλίας Απουσία διάτασης Υπερπερισταλτισμός Χαμηλός (μεσότητα ειλεού ως ειλεοτυφλική βαλβίδα): τα ανωτέρω, συν διάταση της κοιλίας Πρωτοπαθής, άμεσα ΜΤΧ, απώτερα ΜΤΧ: καθορίζει το πιθανό αίτιο. Σε μετεγχειρητικό ειλεό, 4η, 5η, 6η ημέρα μετά την εγχείρηση, δικαιολογούνται η αναμονή και η στενή παρακολούθηση