ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Παύλος Μυριανθεύς Επίκουρος Καθηγητής

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΔ Τυχαίο δείγμα γλυκόζης πλάσματος 200 mg% & πολυουρία, πολυδιψία κλπ. Γλυκόζη νηστείας 126 mg% Γλυκόζη πλάσματος 200 mg% 2 ώρες μετά φόρτιση γλυκόζης

ΣΟΒΑΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Σ.Δ Διαβητική κετοξέωση (ΔΚΟ) Υπερωσμωτικό μη κετωσικό σύνδρομο (ΥΥΣ) Υπογλυκαιμία

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Γλυκόζη πλάσματος > 250 mg% pH αίματος < 7.30 HCO3 oρού < 15 mEq/L Παρουσία οξόνης σε αίμα & ούρα

ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Γλυκόζη πλάσματος > 400 mg% Οσμωτικότητα ορού > 320 mOsm/kg Διαταραχές συνείδησης

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Γλυκόζη πλάσματος < 50 mg% Κώμα ή διαταραχές συμπεριφοράς

Διαβητική Κετοξέωση (ΔΚΟ) Η διαβητική κετοξέωση είναι η μεταβολική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από: Υπεργλυκαιμία (συνήθως σάκχαρο > 300 mg/dl) Κέτωση (υδροξυβουτυρικό και ακετοοξεικό > 5 mmol/L) Μεταβολική οξέωση (σύνηθες PH < 7,3) Η επίπτωση της διαβητικής κετοξέωσης στο γενικό πληθυσμό ανέρχεται σε 8.5-14/100.000 άτομα κατά έτος και μεταξύ των διαβητικών σε 30-80/100.000 άτομα

Αίτια Οι λοιμώξεις (25-35%) Η παράλειψη ή ανεπαρκής χρήση ινσουλίνης (15%) Ο διαβήτης νέας έναρξης Το συναισθηματικό και φυσικό stress (έμφραγμα, εγκαύματα, τραύματα) (10%) Η γλυκαγόνη, οι κατεχολαμίνες και η κορτιζόλη βρίσκονται αυξημένες κατά το stress και αυξάνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη Διάφορα άλλα γεγονότα (20-45%)

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΔΚΟ & ΥΥΣ Επίπτωση/έτος 1-5% 1% Συχνότερη σε νέους, γυναίκες ηλικιωμένους Θνητότητα  5% 15% Χειρότερη πρόγνωση Μεγάλη ηλικία Κώμα Υπόταση υποθερμία

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΔΚΟ & ΥΥΣ Μειωμένη δράση ινσουλίνης Αυξημένη δράση ανταγωνιστών ορμονών γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, GH Αυξημένη παραγωγή γλυκόζης από ήπαρ Μειωμένη χρήση γλυκόζης από περιφ. ιστούς Υπεργλυκαιμία, γλυκοζουρία, αφυδάτωση…

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΦΤ ΔΚΟ ΥΥΣ Γλυκόζη mg% 60-100 >250 >600 pH 7.40 <7.30* >7.30 HCO3 mmol/l 24 <15 >15 Posm mOsm/kg 285 <320 >320 AG mmol/l <12 >12 Οξόνη ορού όχι θετική Οξόνη ούρων * Ήπια pH 7.25-7.30, μέτρια pH 7.0-7.24, βαριά pH <7.0

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΚΟ & ΥΥΣ Κετώσεις Αλκοολική Νηστείας Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων Γαλακτική ΧΝΑ Φάρμακα (σαλικυλικά, μεθανόλη, παραλδεύδη, αιθυλενογλυκόλη)

Παθογένεια Η ΔΚΟ χαρακτηρίζεται από τις παρακάτω βιοχημικές διαταραχές: Υπεργλυκαιμία – κέτωση – μεταβολική οξέωση Οι ορμονικές διαταραχές που οδηγούν στα παραπάνω είναι κυρίως δύο: Η έλλειψη ινσουλίνης Η αύξηση της γλυκαγόνης

Παθογένεια Τα αποτελέσματα αυτών είναι: Η αύξηση της γλυκογονόλυσης στο ηπατικό κύτταρο, η μείωση της απορρόφησης της γλυκόζης από τους ινσουλινοευαίσθητους ιστούς και η αύξηση της νεογλυκογένεσης Η αύξηση της λιπόλυσης και της απόδοσης στην κυκλοφορία των ελευθέρων λιπαρών οξέων που προέρχονται από τις αποθήκες του λιπώδους ιστού. Αυτά τα λιπαρά οξέα αποτελούν το υπόβαθρο για την αύξηση της κετογένεσης από το ηπατικό κύτταρο και την δημιουργία κετονών

Μηχανισμός κετογένεσης* Ανεπάρκεια ινσουλίνης Ενεργοποιημένη λιπόλυση (λιπώδης ιστός) Αυξημένη συγκέντρωση FFA στο πλάσμα Αυξημένα ηπατικά λιπαρά οξέα Επιταχυνόμενη κετογένεση Ενεργοποίηση ακυλοτρανσφεράσης της καρνιτίνης (CTPI) Αυξημένη καρνιτίνη ήπατος Ελαττωμένο μαλόνυλο-CoA Περίσσεια γλυκαγόνης * Από J.D Mc Garry, D.W Foster, 1976

Αυξημένη Παραγωγή Γλυκόζης και Μειωμένη Πρόσληψη Γλυκόζης Διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, των λιπιδίων και των πρωτεϊνών στην ΔΚΟ Μειωμένη ινσουλίνη και Αυξημένες Αντιρροπιστικές Ορμόνες (Γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες και κορτιζόλη) Αυξημένη Λιπόλυση και Καταβολισμός ΤΡΓ Αυξημένη Παραγωγή Γλυκόζης και Μειωμένη Πρόσληψη Γλυκόζης Αυξημένη Πρωτεόλυση Αυξημένα Αμινοξέα στο Πλάσμα Αυξημένα ΕΛΑ στο Πλάσμα Πρόδρομες ενώσεις Αυξημένα Αμινοξέα στο Ήπαρ Διέγερση Υπεργλυκαιμία Αυξημένα ΕΛΑ στο Ήπαρ για νεογλυκογένεση Νεογλυκογένεσης Γλυκοζουρία Αυξημένη κετογένεση Ωσμωτική Διούρηση Κετοναιμία και κετονουρία Απώλεια ηλεκτρολυτών Κυτταρική Αφυδάτωση Μειωμένο Απόθεμα Αλκάλεων Μείωση όγκου Οξέωση Διαταραχή Νεφρικής λειτουργίας

Κλινικές Εκδηλώσεις Ναυτία Πολυουρία Εμέτους Πολυδιψία Κοιλιακό άλγος Οι ασθενείς που καταφθάνουν στο τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με διαβητική κετοξέωση, παρουσιάζουν: Ναυτία Εμέτους Κοιλιακό άλγος Διαταραχές της οράσεως Πολυουρία Πολυδιψία Ανορεξία Τάση προς έμετο

Κυριότερα αντικειμενικά ευρήματα Σύγχυση και αλλαγές του επιπέδου συνείδησης που μπορούν να φθάσουν μέχρι το κώμα Αναπνοή Kussmaul και απόπνοια της χαρακτηριστικής οσμής «σάπιου μήλου» Πυρετός Σημεία αφυδάτωσης Σφυγμός συχνός και ασθενής Χαμηλή αρτηριακή πίεση Υποθερμία

Διαφορική Διάγνωση Άλλες Υπεργλυκαιμικές καταστάσεις Άλλες Μεταβολικές καταστάσεις με οξέωση ΔΚΟ Σακχ. Διαβήτης Μη κετωπικό Υπερωσμωτικό κώμα Μείωση της ανοχής στη γλυκόζη Υπεργλυκαιμία από stress Γαλακτική Οξέωση Υπερχλωριαιμική οξέωση Σαλικυλισμός Ουραιμική οξέωση Φαρμακευτική οξέωση Άλλες Κετωτικές καταστάσεις Κετωτική υπογλυκαιμία Αλκοολική κέτωση Κέτωση από στέρηση τροφής

Εργαστηριακά Ευρήματα Η Εργαστηριακή εικόνα των ασθενών με διαβητική κετοξέωση χαρακτηρίζεται από: Υπεργλυκαιμία Οξοναιμία Κέτωση Ευρύ χάσμα ανιόντων (Υπολογισμός χάσματος ανιόντων ) Υπονατριαιμία ( σακχάρου κατά 100 mg/dl, Na 2 mEq/L)

Αρχικά Εργαστηριακά ευρήματα στη διαβητική κετοξέωση Μελέτη Ντάλας* Λος Άντζελες** Ουάσινγκτον*** Ηλικία, Έτη 38 36 43 Γλυκόζη, mg/dl 475 675 733 Νάτριο, mmol/L 132 131 Κάλιο, mmol/L 4,8 5,3 6,0 Διττανθρακικά mmol/L <10 6 10 Ουρία αίματος mg/dl 25 32 42 Ακετοξικό, mmol/L - Β-υδροξυβουτυρικό, mmol/L 13,7 Ελεύθερα λιπαρά οξέα. mmol/L 2,1 2,3 Γαλακτικό, mmol/L 4,6 Ωσμωτικότητα, mmol/L 310 323 331 * Parkland Memorial Hospital ** P.M. Beigelman, Diabetes 20:490,1971, *** J. E. Gerich et al, Diabetes 20:228,1971

Υπεργλυκαιμική Υπερωσμωτική μή κετωτική κατάσταση Εργαστηρικά Ευρήματα ΔΚΟ έναντι υπεργλυκαιμικής υπερωσμωτικής μή κετωτικής κατάστασης στην εισαγωγή ασθενών Διαβητική Κετοξέωση Υπεργλυκαιμική Υπερωσμωτική μή κετωτική κατάσταση Γλυκόζη Πλάσματος (mg/dl) >250 >600 PH <7,3 >7,3 HCO3 – Ορού (mEq/L) <15 >20 Κετόνες ούρων ≥3+ ≤1+ Κετόνες ορού Θετικό σε 1:2 dil Αρνητικό σε 1:2 dil Ωσμωτικότητα ορού Ποικίλλει ≥330 mOsm/Kg Na+ ορού (mEq/L) 130-140 145-155 K+ ορού (mEq/L) 5-6 4-5 Ουρία αίματος (mg/dl) 18-25 20-40 Πεπτίδιο C(uM)+ 0,21 1,14 Λιπαρό οξύ 1,6 1,5

ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΟ ΕΛΛΕΙΜΑ H2O & ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΔΚΟ ΥΥΣ * * H2O 100 100-200 * Na 7-10 5-13 * K 3-5 5-15 * Cl 3-7 * PO4 1-1.5 1-2 * Mg * Ca * mmol/kg, **ml/kg

ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΚΟ & ΥΥΣ Διόρθωση αφυδάτωσης, ηλεκτρολυτών, υπεργλυκαιμίας & οξέωσης Αναγνώριση υποκείμενης νόσου Συχνή παρακολούθηση κάθε 2-4 ώρες : γλυκόζη, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, οσμωτικότητα, pH φλεβικού αίματος

ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Ρινογαστρικός σωλήνας σε Ουροκαθετήρας σε Αντιπηκτικά σε εμετούς, σύγχυση, κώμα Ουροκαθετήρας σε ανουρία > 3 ώρες, σύγχυση Αντιπηκτικά σε υπερώσμωση, κώμα

Θεραπεία Υπεργλυκαιμία Κέτωση Οξέωση Διαταραχή ύδατος και ηλεκτρολυτών Οι ασθενείς που προσέρχονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με ΔΚΟ αποτελούν επείγουσα κατάσταση που χαρακτηρίζεται από: Υπεργλυκαιμία Κέτωση Οξέωση Διαταραχή ύδατος και ηλεκτρολυτών Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης

Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τους ακόλουθους στόχους κατά σειρά υποχρεωτικής προτεραιότητας: Αποκατάσταση αφυδάτωσης και βελτίωση της κυκλοφορίας Αποκατάσταση ηλεκτρολυτών Μείωση επιπέδων γλυκόζης και παραγωγής κετονικών σωμάτων

Θεραπεία Διαβητικής Οξέωσης Θεραπευτική ενέργεια Παρατηρήσεις Προσοχή! Επείγουσα αντιμετώπιση Αποκατάσταση του όγκου και ηλεκτρολυτών Η ταχύτητα χορήγησης υγρών εξαρτάται από την ΚΦΠ <5 cm H2O  1000 ml/h 5-7 cm H2O  500 ml/h >10 cm H2O  100 ml/h - Ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 1η ώρα  1000 ml 2-7η ώρα  3000 ml 8-24η ώρα  3000-5000 ml Όταν η τιμή σακχάρου αίματος ≤ 250 mg/dL, τότε το ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου πρέπει να αντικατασταθεί με διάλυμα γλυκόζης 5% ΚΦΠ Συνεχίζεται

Θεραπεία Διαβητικής Οξέωσης Θεραπευτική ενέργεια Παρατηρήσεις - Χορήγηση Κ+ (μόνον όταν αρχίσει να υποχωρεί η υπεργλυκαιμία) Προσοχή ! - Όχι σε ανουρικούς ασθενείς - Συνεχής ΗΚΓφική καταγραφή -Χορήγηση P+ , εάν οι τιμές ορού < 2,5 mg/dl Προσοχή ! 6-12 mmol/ώρα Όχι χορήγηση >100 mmol το πρώτο 24ωρο Τα επόμενα 24ωρα, χορήγηση 30 mmol ημερησίως Τιμές Κ+ ορού Ποσότητα χορηγούμενου Κ+ <4,0 mmol/l 30 mmol/ώρα 4,0-4,5 mmol/l 20 mmol/ώρα >4,5 mmol/l 10 mmol/ώρα και παρακολούθηση τυχόν εμφάνισης σημείων υπερκαλιαιμίας - Όχι σε ανουρικούς ασθενείς Συνεχίζεται

Θεραπεία Διαβητικής Οξέωσης Θεραπευτική ενέργεια Παρατηρήσεις - Χορήγηση Ινσουλίνης Μέτρηση σακχάρου αίματος Αρχικά, > ανά 15-30΄ Όταν η τιμή σακχάρου ≤ 250 mg/dl ανά 1 ώρα 5-10 U/ώρα, ινσουλίνη ταχείαςδράσεως, ενδοφλέβια με αντλία εγχύσεως (σε ισότονο διάλυμα NaCl, που περιέχει 2-5% αλβουμίνης). Εάν σε 2 ώρες, δεν υποχωρήσει η υπεργλυκαιμία διπλασιάζουμε τη δόση της ινσουλίνης Χορήγηση Διττανθρακικών μόνο εάν το PH <7,1 Υπολογισμός του ελλείματος HCO3- , για τις πρώτες 2-4 ώρες, βάσει του τύπου: 0,1* x έλλειμμα βάσεως x kg σωματικού βάρους mmol HCO3- * Επειδή δεν απαιτείται πλήρης διόρθωση της οξέωσης, μπορεί να χορηγηθεί το 1/3 της συνήθους δόσης. Ο κανονικός συντελεστής είναι το 0,3.

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ NaCl 0.9% 1-1.5 L την 1η ώρα (15-20 ml/kg/h) ή Kολλοειδή εάν η ΑΠ < 100 mm Hg NaCl 0.9% 250-1000 ml/h για 4 ώρες (4-14 ml/kg/h) Εάν Na>155, NaCl 0.45% 4-14 ml/kg/h ή 1L σε 8h Εάν Gl <250 mg% χορηγείστε D5W 100-125 ml/h & NaCl 0.9% αναλόγως, με στόχο μείωση της Posm όχι >3 mOsm/kg/h

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ 10 iu iv ή im bolus (0.15 iu/kg) εάν Κ+ >3.3 6 iu/h (0.1 iu/kg/h) σε συνεχή έγχυση με στόχο μείωση της γλυκόζης κατά 50-75 mg%/h Εάν όχι, διπλασιάστε τη δόση Όταν γλυκόζη  250 mg% σε ΔΚΟ (300 σε ΥΥΣ) συνεχίστε με 3 iu/h & D5W και στόχο γλυκόζη 150-200 mg%

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΤΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ Σε περιοχή χωρίς δυνατότητα συνεχούς χορήγησης 0.4 iu/kg (1/2 iv & 1/2 im ή sc) & 0.1 iu/kg/h im ή sc μέχρι Gl <250 mg% Ακολούθως 5-10 iu/2 h & χορήγηση D5W

Πρόσθετα Μέτρα Επείγουσα λήψη εργαστηριακών εξετάσεων Καταγραφή ζωτικών σημείων Μέτρηση αποβαλλόμενων υγρών Έλεγχος επιπέδου συνείδησης Διερεύνηση εκλυτικού παράγοντα (λήψη αιμο και ουροκαλλιεργειών) Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα Παρακολούθηση του ασθενή και λήψη αερίων αίματος ανά ώρα, μέχρι να φθάσει σε φυσιολογικά επίπεδα η γλυκόζη και το PH Χορήγηση ηπαρίνης

Επιπλοκές της Θεραπείας Εγκεφαλικό οίδημα Πνευμονικό οίδημα ARDS Ραβδομυόληση Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΤΥΧΗΜΕΝΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΔΚΟ & ΥΥΣ Γλυκόζη < 200 mg% HCO3 ≥ 18 mEq/L Φλεβικό pH > 7.30 Χάσμα ανιόντων < 12 mEq/L Διόρθωση υπερώσμωσης Έξοδος από το κώμα

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΥΠΟΔΟΡΙΩΣ Regular κάθε 4h: 5 iu ανά 50 mg% για >150 & συνέχιση της ιv στάγδην έγχυσης 1-2 h ακόμη Με την έναρξη της σίτισης από το στόμα, αρχίζει σχήμα με regular & μέσης δράσης ινσουλίνη sc σε 2-3 δόσεις/24ωρο : γνωστός ΣΔ = επάνοδος στο αρχικό σχήμα νεοεμφανιζόμενος ΣΔ = αρχική δόση 0.5-1 iu /kg/24h

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ 72-108 mg% - Φ.Τ < 81 mg% - μείωση έκκρισης ινσουλίνης Οι τιμές τροποποιούνται προς τα πάνω σε κακώς ρυθμιζόμενο ΣΔ & το αντίθετο

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Περίσσεια ινσουλίνης ή αντιδιαβητικών δισκίων παράλειψη γεύματος έντονη άσκηση χωρίς ανάλογο γεύμα κακός συγχρονισμός ινσουλίνης & γευμάτων συνυπάρχουσες παθήσεις κακή απορρόφηση ινσουλίνης Κατάχρηση αλκοόλ Ινσουλινώματα Αντιδραστική υπογλυκαιμία μετά γεύμα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Αδρενεργικές 30-50 Ταχυκαρδία Νευρικότητα Παραισθησίες Επιθετικότητα Αδυναμία συγκέντρωσης Υπογλυκαιμικές < 30 Σύγχυση Διατ. συμπεριφοράς Διατ. όρασης Υποθερμία Τρόμος, μυοκλονίες, σπασμοί Λήθαργος, κώμα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Σε ασθενή που επικοινωνεί Λήψη γλυκόζης από το στόμα (χυμός, δισκία) 20 g άμεσα και σε 15-20 min Λήψη κανονικού γεύματος επειδή η γλυκόζη διαρκεί περίπου 2 h Σε ασθενή που δεν επικοινωνεί Χορήγηση 50 cc γλυκόζης 50% iv Γλυκαγόνη 1 mg im σε ΣΔ τύπου Ι Θειαμίνη 100 mg iv σε αλκοολικούς

Ευχαριστώ για την Προσοχή σας