Αιμορραγία πεπτικού

Οξεία αιμορραγία του πεπτικού H οξεία αιμορραγία του πεπτικού θεωρείται επείγουσα ιατρική κατάσταση και απαιτεί εισαγωγή στο νοσοκομείο για διάγνωση και αντιμετώπιση

Αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό σύστημα (ΑΠΣ) Η αιμορραγία του ΑΠΣ αποτελεί μια από τις πλέον συνήθεις αιτίες εισαγωγής για νοσηλεία και επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Οι αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό αποτελούν το 80% - 90% των περιπτώσεων. Συνήθως το 70% - 80% των αιμορραγιών αυτοπεριορίζεται τα δύο πρώτα 24ωρα, ενώ η θνητότητα παραμένει σταθερά στο 10%.

Αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό σύστημα (ΑΠΣ) Αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό χαρακτηρίζονται αυτές που αφορούν το τμήμα εκείνο του πεπτικού σωλήνα που εκτείνεται από τη στοματική κοιλότητα μέχρι το σύνδεσμο του Treitz. Πρόκειται δηλαδή για τις αιμορραγίες που προέρχονται από τη στοματική κοιλότητα, τον οισοφάγο, το στόμαχο και το δωδεκαδάκτυλο.

Κυριότερα αίτια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα : Η διαβρωτική γαστρίτιδα ή αιμορραγική γαστρίτιδα χαρακτηρίζεται από συνήθως πολλαπλές διαβρώσεις του γαστρικού βλεννογόνου που εντοπίζονται κυρίως στο θόλο και το σώμα του στομάχου και σχετίζεται με τοξική επίδραση διαφόρων ουσιών και φαρμάκων (κοκαΐνη, αλκοόλ, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

Κυριότερα αίτια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα : Η οισοφαγίτις και το οισοφαγικό έλκος σχετίζεται με χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και οισοφάγο Barrett. Συνήθως προκαλεί ήπια και χρόνια απώλεια αίματος. Ωστόσο, σε περίπτωση διάβρωσης κάποιου αγγειακού κλάδου μπορεί να εκδηλωθεί με σημαντική αιμορραγία.

Κυριότερα αίτια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα : Το σύνδρομο Mallory- Weiss χαρακτηρίζεται από γραμμοειδείς ρήξεις του βλεννογόνου περιοχής της γαστροοισοφαγικής συμβολής και συνήθως προκαλείται μετά από έντονους εμετούς. Η αιμορραγία αρχικά είναι σοβαρή αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις σταματά αυτόματα.

Κυριότερα αίτια αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα : Οι κιρσοί του οισοφάγου αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία αιμορραγίας (50-75%) από το ΑΠΣ στους ασθενείς με ηπατική κίρρωση. Η αιμορραγία συνοδεύεται από αιματέμεση και συχνά είναι μαζική και επίμονη. Στην περίπτωση αυτή η κατάσταση επιπλέκεται από τη συνυπάρχουσα ηπατική ανεπάρκεια και τις διαταραχές του μηχανισμού πήξης του αίματος

Συμπτώματα αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα : Μια ΑΑΠ μπορεί να παρουσιαστεί σαν: αιματέμεση (25%), μέλαινα κένωση (25%) για την οποία απαιτείται απώλεια 50–100cc αίματος στα κόπρανα) αιματοχεσία (15%) η οποία παρατηρείται σε μαζικές αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό (> mL) αιματέμεση με “ερυθρό αίμα”, και αιματέμεση με “καφεοειδές αίμα”

Συμπτώματα αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστημα : Μια ΑΑΠ μπορεί να εκδηλωθεί και σαν αναιμία ή εύκολη κόπωση (σε χρόνια λανθάνουσα μικροσκοπική αιμορραγία), ορθοστατική υπόταση με ταχυκαρδία (όταν η απώλεια αίματος είναι μεγαλύτερη από 500ml), ολιγαιμική καταπληξία (shock) σε μαζική απώλεια αίματος (>1500 ml ή 30% του συνολικού όγκου αίματος). Οι εκδηλώσεις αυτές εξαρτώνται από την ποσότητα και το ρυθμό της αιμορραγίας.

Διάγνωση Ρινογαστρικός σωλήνας. Ο σκοπός του σωλήνα είναι η διαπίστωση μιας οξείας αιμορραγίας του ανώτερου γαστρεντερικού Προσοχή: αρνητική αναρρόφηση από το σωλήνα και την πλύση δεν αποκλείουν αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό η οποία σταμάτησε ή μια δωδεκαδακτυλική αιμορραγία η οποία εμφανίζεται μακριά από ένα κλειστό πυλωρό.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διάγνωση Η ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού είναι ευαίσθητη στην αναγνώριση της ακριβούς πηγής της αιμορραγίας πράγμα που μπορεί να επηρεάσει την θεραπεία στη συνέχεια. Η ενδοσκόπηση μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για θεραπευτικούς λόγους (απολίνωση σε αιμορραγία από κιρσούς, θεραπεία με λέιζερ κλπ.)

Διάγνωση Σε ποιο χρόνο πρέπει να γίνεται η ενδοσκόπηση; Με εξαίρεση ένα μικρό ποσοστό που μπορεί να είναι αιμοδυναμικά ασταθές πρέπει να γίνεται σε <12 ώρες για ασθενείς με ΑΑΠΣ. Η άμεση ενδοσκόπηση (<24h από την εισαγωγή) συσχετίζεται με μειωμένες ανάγκες μετάγγισης και μικρότερη πιθανότητα υποτροπής σε σύγκριση με ασθενείς που καθυστερεί η ενδοσκόπηση.

Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού αίτια Εκκολπώματα Αγγειοδυσπλασία (Παχέος εντέρου: αύξηση του αριθμού των αιμοφόρων αγγείων σε αυτό.) Νεοπλασία (καρκίνωμα, λέμφωμα).. Πολύποδες. Ισχαιμία. Εκκόλπωμα του Meckel (Είναι συγγενές και οφείλεται στην ατελή σύγκλειση του ομφαλομεσεντερικού πόρου. Εντοπίζεται σε απόσταση συνήθως έως 1 μέτρο από την ειλεοτυφλική βαλβίδα και έχει μήκος εκατοστά. Μπορεί να περιέχει έκτοπο γαστρικό βλεννογόνο ή παγκρεατικό ιστό.) Ακτινοβολία. Αγγειακό -εντερικό συρίγγιο. Κολίτιδα σχετιζόμενη με αντιβιοτικά. Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Αμυλοείδωση. Λοιμώδης εντεροκολίτιδα

Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού αίτια Ορθό: α. Ραγάδα του δακτυλίου. β. Αιμορροΐδες. γ. Νεοπλασία. δ. Πολύποδες. ε. Πρωκτίτιδα

Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού διάγνωση Η κλινική εξέταση, Η δακτυλική εξέταση Η πρωκτοσιγμοειδοσκόπηση είναι οι αρχικές διαγνωστικές μέθοδοι εκλογής για τους περισσότερους άρρωστους με αιμορραγία από το κατώτερο γαστρεντερικό Η κολονοσκόπηση μπορεί να χρειασθεί τελικά.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η αγγειογραφία είναι η μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση επίμονης και σημαντικής αιμορραγίας από το κατώτερο γαοτρεντερικό. Η απώλεια αίματος πρέπει να είναι >0.5ml/min για να εμφανισθεί η θέση της αιμορραγίας. Πηγή Doherty G.,Way L.,Κωστάκης Α.,Μπράμης Ι. (2008) «Σύγχρονη χειρουργική Διάγνωση και Θεραπεία» Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης Αθήνα.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η αρτηριογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ορισμένες φορές για να προσδιορίσει τη θέση της αιμορραγίας (αν η ενδοσκόπηση δεν μπορεί να γίνει με ασφάλεια) όπως επίσης και να θεραπεύσει την αιμορραγία (μέσω εκλεκτικής αρτηριακής έγχυσης βαζοπρεσσίνης ή αρτηριακής εμβολής μέσω αυτόλογου Θρόμβου).

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ενδοσκοπική κάψουλα

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Παρακολούθηση της ταχύτητας της αιμορραγίας, αν βρεθεί αιμορραγία. Αποσυμπίεση του στομάχου και Να εκτιμήσει την κατάσταση του στομάχου για προετοιμασία ενδοσκόπησης.

Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού εκτίμηση Τι περιλαμβάνει η αρχική αξιολόγηση Το ιστορικό Τα κλινικά ευρήματα Αξιολόγηση γαστρικού περιεχομένου Επισκόπηση και δακτυλική εξέταση πρωκτού Ορθοσιγμοειδοσκόπηση Έλεγχο μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων

Αιμορραγία κατώτερου πεπτικού αντιμετώπιση Συνήθεις χειρουργικές επεμβάσεις: Τμηματική κολεκτομή (περιορισμένη εκτομή του τμήματος που περιλαμβάνει η εστία της αιμορραγίας)και τελικο-τελική αναστόμωση. Ολική ή υφολική κολεκτομή.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΦΑΣΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ Οξυγονώστε τον ασθενή (2-5 It/min κατ' ελάχιστο μέσω ρινικής κάνουλας). Monitoring: παρακολουθείτε συνεχώς το κορεσμό του οξυγόνου και το καρδιακό ρυθμό. Τοποθετείστε μεγάλης διαμέτρου IV γραμμές (συνιστώνται τουλάχιστον δύο IV γραμμές gauge) παραγγείλατε τις απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης μιας επείγουσας ομάδας αίματος και διασταύρωσης. Επαναλαμβανόμενες λήψεις Ht. Ξεκινήστε την ανάνηψη με κρυσταλλοειδή (N/S 0,9% η διάλυμα Ringer's lactated) ή με κολλοειδή διαλύματα.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΦΑΣΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ Αν η κλινική κατάσταση δεν έχει σταθεροποιηθεί μετά από 2L ταχεία έγχυση κρυσταλλοειδούς, μεταγγίστε αίμα συμβατό με την ομάδα αίματος του ασθενή. (μετά από οδηγία) Η χορήγηση συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων γίνεται όταν οι απώλειες στον ΚΛΟΑ>30%. Αν οι εξετάσεις πηκτικότητας δεν είναι φυσιολογικές (ΡΤ/ΡΤΤ,INR) διορθώστε κάθε προϋπάρχουσα διαταραχή της πήξης με 2 μονάδες φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος.(μετά από οδηγία) Σε έναν άρρωστο με μέτρια ή βαριά αιμορραγία ένας καθετήρας Folley είναι αναγκαίος για να παρακολουθείται η παραγωγή ούρων

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΟΡΙΣΜΟΙ Ποια αιμορραγία χαρακτηρίζεται ως μαζική; 1η άποψη Όταν υπάρχει απώλεια πλέον των 1000 ml αίματος ή 2η άποψη όταν μεταγγίζεται σε 12ωρο 1500 – 2000ml αίματος για να διατηρούνται σταθερά τα ζωτικά σημεία 3η άποψη Όταν υπάρχει απώλεια 30 % του ΚΛΟΑ (Α) Πηγή:Scottish Intercollegiate Guidelines Network.”Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding”2008 available at

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΥΠΟΓΚAΙΜΙΚΟΥ SHOCK Κατηγορία ΙΚατηγορία ΙΙΚατηγορία ΙΙΙΚατηγορία IV Απώλεια αίματος σε όγκο < >2000 Απώλεια αίματος σε ποσοστό ΚΛΟΑ 0-15%15-30%20-40%>40% Καρδιακή Συχνότητα Μικρή Ταχυκαρδία Ταχυκαρδία Μεγάλη ταχυκαρδία 120 Υπόταση στην ύπτια θέση >120 Συστολική Αρτηριακή Πίεση Καμμία αλλαγήΚ.ΦΧαμηλήΠολύ χαμηλή αδύνατον να εντοπιστεί Διαστολική Αρτηριακή Πίεση Καμμία αλλαγήΚ.ΦΧαμηλήΠολύ χαμηλή αδύνατον να εντοπιστεί Διανοητική Κατάσταση Φυσιολογική ανησυχία,δίψα Ανησυχία επιθετικότητα Ανησυχια, Βυθιότητα Βυθιότητα σύγχυση, απώλεια συνείδησης Αναπνευστική Λειτουργία Κ.Φ >20/min Γρήγορες και βαθιές αναπνοές >20/min Πηγή:Management Of Hypovolaemic Shock, by Peter J. F. Baskett © 1990 BMJ Publishing Group.BMJ Publishing Group

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Απώλεια αίματοςΜικρή <20%Μέτρια 20-40%Μεγάλη >40% Ζ.ΣΤαχυκαρδία Ορθοστατική υπόταση Ταχυκαρδία Υπόταση ταχύπνοια Μεγάλη ταχυκαρδία Υπόταση στην ύπτια θέση Γρήγορες και βαθιές αναπνοές ΔΕΡΜΑΦυσιολογικό προς κρύο και υγρό Υγρό κολλώδες καθυστερημένη επαναπλήρωση τριχοειδών Ωχρό Περιφερική κυάνωση Μεγάλη καθυστέρηση στην επαναπλήρωση των τριχοειδών ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΟΥΡΩΝΦυσιολογικά πυκνά ΟλιγουρίαΑνουρία ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Φυσιολογική ανησυχία Ανησυχία ΣύγχυσηΣύγχυση Πηγή : Mengert T., Mickey S., Copass M.. (2000). «Εγχειρίδιο Επείγουσας Θεραπευτικής». (4 th ed.). Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδης

Μαζική μετάγγιση Ορισμός (American Association of Blood Banks) Αντικατάσταση ολόκληρου του κυκλοφορούντος όγκου αίματος (ισάξιο με 10 μονάδες αίματος) σε διάστημα 24h Αντικατάσταση του μισού κυκλοφορούντος όγκου αίματος (ισάξιο με 5 μονάδες αίματος) σε διάστημα 4h

Μαζική μετάγγιση Όφελος: βελτίωση της ιστικής οξυγονωσης μείωση της αιμορραγικής διάθεσης Κίνδυνοι: λοιμώξεις αιμολυτικές και μη αντιδράσεις ανοσοκαταστολή διαταραχές πηκτικότητας

Εκτιμώμενη απώλεια αίματος Ο κανόνας 3:1 = αντικατάσταση 3 mL κρυσταλλοειδούς για κάθε 1 mL απώλειας αίματος Ο κανόνας 1:1= αντικατάσταση 1 mL κολλοειδούς για κάθε 1 mL απώλειας αίματος Όγκος Αίματος Ενήλικες: 75 mL/kg

Μετάγγιση παραγώγων αίματος Συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια Φρέσκο παγωμένο πλάσμα Αιμοπετάλια Κρυοϊζήματα (Cryoprecipitate) (Συλλέγεται από την καθίζηση του FFP Περιέχει τον παράγοντα von Willebrand, τους παράγοντες VIII, XIII, ινωδογόνο και φιμπρονεκτίνη 1 μονάδα κρυοϊζήματος αυξάνει την συγκέντρωση του ινωδογόνου κατά 50mg/dL) ΦΡΕΣΚΟ ΠΑΓΩΜΕΝΟ ΠΛΑΣΜΑ (FFP) Η ποσότητα του πλήρους αίματος που απομένει όταν από αυτό αφαιρεθούν τα κυτταρικά στοιχεία και τα αιμοπετάλια Κάθε μονάδα περιέχει 250mL πλάσματος Περιέχει παράγοντες πήξης και ινοδωγόνο Αυξάνει το επίπεδο του κάθε παράγοντα πήξης κατά 2-3% Πρέπει να είναι συμβατό με την ομάδα αίματος αλλά δεν χρειάζεται να γίνει διασταύρωση Rh

Koλλοειδή Μεγάλου μοριακού βάρους ουσίες Έχουν την τάση να παραμένουν στον αγγειακό χώρο Προκαλούν αποτελεσματικότερη έκπτυξη του όγκου πλάσματος Απαιτείται μικρότερη ποσότητα χορηγούμενου όγκου. 33

Κολλοειδή διαλύματα Λευκωματίνη, Κλάσμα πρωτεϊνών πλάσματος, Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, Δεξτράνες, Υδροξυαιθυλικά άμυλα, Πολυγελίνη. 34

Κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή Η επιλογή κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων ποικίλλει ανάλογα με την βαρύτητα και το είδος των απωλειών. Αρχικά σημαντικό ρόλο παίζει η αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Η επικρατούσα άποψη είναι ότι η αντιμετώπιση πρέπει να ξεκινά με την χορήγηση ισότονου διαλύματος. Το διάλυμα Ringers είναι το υγρό επιλογής. 35