ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Σπυρος Κατσούδας Νεφρολόγος Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Επιπολασμός Κ + στην ΠΚ Fulop et al, Perit Dial Int 2016; in press

Επιπεδα Κ + σε ΤΝ και ΠΚ

ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ

ΕΞΩΓΕΝΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗ 400 mmol/day mmol/day ΑΓΝΩΣΤΗ Η ΠΟΣΟΤΗΤΑ Κ+ ΠΟΥ ΚΑΤΑΛΗΓΕΙ ΣΤΟ ΠΙΑΤΟ

ΕΞΩΓΕΝΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗ WHO (ισχυρή σύσταση): Γενικός πληθυσμός: > 90 mmol (3.500 mg/ημέρα) (χαμηλη Αρτ Πίεση και καρδιαγγειακός κίνδυνος) KDOQI (2013) : ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ: mmol ( mg/ημερα) mmol ( mg/ημέρα) ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ : mmol ( mg/ημέρα) Geneva, World Health Organization (WHO), 2009 Sanghavi et al, Semin Dial 2013

Πραγματική πρόσληψη στην ΠΚ: 32,1 mmol/ημέρα

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΞΩΓΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ Κ+ Δίαιτα χαμηλή σε Φωσφορο μπορει να οδηγήσει σε περιορισμένη λήψη Κ + Δίαιτα με πρωτεϊνική πρόσληψη 1gr/Kg/ΒΣ προσλαμβάνουν 64 mmol/24h K + Δίαιτα με πρωτεϊνική πρόσληψη 1,4 gr/Kg/ΒΣ προσλαμβάνουν 94 mmol/24h K + Και οι δυο ομάδες έχουν Κ + ορού: 4,3 mmol/L

Η ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Η Η ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΕΊΝΑΙ ΔΕΙΚΤΗΣ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ ?

Κατευθυντήριες οδηγίες της ISPD 2015 Διατήρηση του Κ + του ορού σε επίπεδα 3,5-5,5 mmol/L (οδηγία 2.8.1/2C) Δεν προτείνεται συγκεκριμένη ποσότητα ημερήσιας πρόσληψης Κ + Παραμένει αβέβαιο κατά πόσο η διόρθωση των διαταραχών του Κ + στην ΠΚ μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Wang et al, ISPD Perit Dial Int 2015

Αποβολη Κ + με την ΠΚ Διάχυση Συμπαράσυρση Ο συντελεστής διήθησης (sieving)εξαρτάται απο τον χρόνο παραμονής του διαλύματος. Μεγαλύτερη παραμονή,μεγαλύτερη αποβολή Waniewski et al, Perit Dial Int 1996

Αποβολη Κ + με την Μέθοδο της ΠΚ K + ορου: 4 mmol/L ΣΦΠΚ: 1,5 mmol/h ΑΠΚ: 8 mmol/h ΣΦΠΚ: 1,5 mmol/h X 24h = 32 mmol

Κλινική πράξη: Καταμετρημένη αποβολή Κ + με την ΠΚ: mmol/24h Sieving Coefficient >1,0??? Επιπροσθετη αποβολή Κ + στο διάλυμα???

Επιπρόσθετη αποβολή Κ + ; Coester et al, Nephrol Dial Transplant 2007

Απελευθέρωση Κ + απο τα κύτταρα όχι μέσω απόπτωσις αλλα πιθανώς μέσω μετακίνησης ελευθέρου ύδατος και ωσμωτική δράσης της γλυκόζης που οδηγεί σε συρρίκνωση των κυττάρων

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΑΠΟΒΟΛΗ Κ+ Ωσμωτικότητα διαλύματος Όγκος θεραπείας Υπολειμματική νεφρική λειτουργία Γλυκόζη Υπερδιήθηση Τύπος διακίνητη

ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ Υπερωσμωτικότητα διαλύματος

Ο όγκος θεραπείας και αποβολή Κ + Αύξηση της χορηγούμενης δόσης περιτοναϊκής κάθαρσης αύξησε το ποσοστό ασθενών που είχαν ανάγκη συμπληρώματος Κ + από 9% σε 42 Spital et al, Kidney Dis 1985 υποκαλιαιμίας Εφαρμογή των DOQI 1996 γία αύξηση του Kt/V >2.0 οδήγησε σε αύξηση του επιπολασμού της υποκαλιαιμίας Newman et al, Adv Perit Dial. 2000;16:134-7 υποκαλιαιμία Ασθενείς σε ΣΚΠΚ με μεγάλους όγκους είχαν πιο συχνά υποκαλιαιμία σε σχέση με ασθενείς σε κλασσική ΣΦΠΚ Gao et al Am J Nephr 1999 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

Υπολλειματική νεφρική λειτουργία και απομάκρυνση Κ + Οι τιμές Κ + πλάσματος δεν συσχετίζονται με τη συγκέντρωση Κ + ούρων ούτε τη συγκέντρωση Κ + στο διάλυμα. Συσχετίζονται θετικά με το Kt/V ουρίας ούρων

Επίδραση της γλυκόζης του διαλύματος στο Κ + πλάσματος

Όσο μεγαλύτερος ο όγκος του υπερδιηθήματος τόσο υψηλότερη η τιμή του Κ + πλάσματος Σχέση υπερδιηθήματος και Κ + πλάσματος

Σχέση τύπου διακινητή και Κ + πλάσματος Ταχύς Αργός

Επίδραση των αναστολέων του συστήματος ΡΑΑ στο Κ + και την αλδοστερόνη πλάσματος

Εντερική αποβολή Κ + σε ασθενείς σε ΠΚ Αποβολή K + : 6-50 mmol/24h Έως διπλάσια αποβολή στην ΠΚ Η αλδοστερόνη και οι αγωνιστές της (Φλουοκορτιζόνη) αυξάνει την εντερική αποβολή Κ + στην ΠΚ Αυξημένα επιπεδα Αλδοστερόνης πλάσματος στους ασθενείς σε ΠΚ Zabetakis et al, Clin Nephrol 1987

Εσωτερικό ισοζύγιο Κ + Η μειωμένη αποβολή Κ + απο την περιτοναϊκή θα οδηγούσε σε υπερκαλιαιμία Ο επιπολασμός της υπερκαλαιμίας στην ΠΚ είναι <1% Ο επιπολασμός της υποκαλαιμίας είναι 9-25% Μόνο το εξωτερικό ισοζύγιο δεν αρκεί να εξηγήσει την ισορροπία του Κ + στην ΠΚ Μόνο το εξωτερικό ισοζύγιο δεν αρκεί να εξηγήσει την ισορροπία του Κ + στην ΠΚ

Χορήγηση 40 mmol K + σε 2 L διαλύματος: Παρατηρείται σημαντικά μεγαλύτερη μετακίνηση Κ + στον ενδοκυτταριο χώρο ύπο την επιδράση της γλυκόζης Εσωτερικό ισοζύγιο Κ +

Πιθανώς η παγκρεατική διέγερση απο το υπέρτονο διάλυμα γλυκόζης οδηγεί σε έκκριση ινσουλίνης και μετακίνηση του Κ + ενδοκυττάρια υπο τη δράση της τελευταίας Εσωτερικό ισοζύγιο Κ +

Malnutrition and comorbidity Intracellular shift (glucose exposure) Los of K + in dialysate Dietary K + in restriction Hypokalemia on PD patients

ΣΥΝΟΨΗ Ι Το ισοζύγιο του Κ + στην περιτοναϊκή κάθαρση καθορίζεται από το εξωτερικό ισοζύγιο (πρόσληψη- αποβολή) αυτού και το εσωτερικό ισοζύγιο (ενδοκυττάριο- εξωκυττάριο) Η εξωγενής πρόσληψη του Κ + πρέπει να είναι πάνω από 90 mmol/24ωρο αλλά συνήθως είναι πολύ χαμηλότερη Η αποβολή του Κ + από την περιτοναϊκή κάθαρση γίνεται μέσω διάχυσης και δεν επαρκεί για να διατηρηθεί το ισοζύγιό του Το αποβαλλόμενο Κ + δεν εξαρτάται από την υπολειμματική νεφρική λειτουργία και τον όγκο των ούρων ενώ σχετίζεται θετικά με τον όγκο της θεραπείας, τη γλυκόζη του διαλύματος, τον τύπο διακινητή και το Kt/V

ΣΥΝΟΨΗ ΙΙ Η διέγερση του παγκρέατος από τη γλυκόζη των διαλυμάτων και η ενδογενής έκκριση ινσουλίνης οδηγεί σε ανακατανομή του Κ + στον ενδοκυττάριο χώρο Η εντερική αποβολή Κ + φαίνεται να έχει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση του ισοζυγίου του Η πιο συχνή διαταραχή του Κ + είναι η υποκαλιαιμία Η υποκαλιαιμία σχετίζεται με αυξημένη συνολική, καρδιαγγειακή και από λοιμώξεις θνησιμότητα