Τροπικά νοσήματα Πρόληψη - αντιμετώπιση Δρ Διονύσιος Βουτσινάς

Πρόληψη

Μέσα πρόληψης  Γενικά μέτρα  Ειδικά μέτρα Εμβόλια Χημειοπροφύλαξη

Γενικά μέτρα

Μετάδοση  Έντομα  Τροφιμογενής  Λοιπά Διαδερμική

Έντομα  Περιβάλλον Τα κουνούπια ζουν και αναπτύσσονται σε υγρό περιβάλλον Στάσιμο νερό, όσο λίγο και να φαίνεται (μικρά δοχεία με νερό, σαμπρέλες) αποτελεί εστία  Χώρος Απαιτείται να είναι ο χώρος διαμονής και ιδίως διανυκτέρευσης ελεύθερος από έντομα Σήτες, κουνουπιέρες, ψεκασμοί με εντομοκτόνο  Ενδυμασία Ρούχα που να αφήνουν όσο το δυνατόν λιγότερο μέρος ακάλυπτο  Εντομοαπωθητικά Δεν είναι όλα όσα διαφημίζονται αποτελεσματικά (πχ αιθέρια έλαια) Σκευάσματα εκλογής θεωρούνται αυτά που περιέχουν DEET

Τροφιμογενή  Βασικός κανόνας: Peel, boil or forget  Ποτέ φαγώσιμα από το δρόμο  Ποτά πάντα εμφιαλωμένα  Όχι παγάκια  Στο πλύσιμο των δοντιών χρησιμοποιείται μόνο εμφιαλωμένο νερό

Λοιπά – διαδερμική μετάδοση  Ποτέ ξυπόλητοι Κλειστό παπούτσι, κάλτσες  Όχι κολύμπι σε γλυκό νερό

Ειδικά μέτρα Εμβόλια

 Εμβόλια εθνικού προγράμματος  Ανάλογα με προορισμό  Υποχρεωτικοί για ορισμένους προορισμούς

Εμβόλια εθνικού προγράμματος  Από τα εμβόλια αυτά για τον ταξιδιώτη ιδιαίτερη σημασία έχουν τα κατωτέρω: 1.Td – εμβολιασμός ή επικαιροποίηση 2.IVP – εμβολιασμός ή επικαιροποίηση (μία δόση σε άτομα που ολοκλήρωσαν εμβολιασμό πριν > 10 έτη 3.Hep A – εμβολιασμός σε μη εμβολιασμένους ή χωρίς φυσική ανοσία 4.Hep B – εμβολιασμός σε μη ανόσους

Εμβόλια κατά περίπτωση  Τα εμβόλια αυτά εξατομικεύονται ανάλογα με τη χώρα και μάλιστα την περιοχή της χώρας προορισμού και το χρόνο παραμονής εκεί (τον κίνδυνο νόσησης από ενδημικό νόσημα ιδίως σε περίπτωση επιδημικής έξαρσης), τις δραστηριότητες του ταξιδιώτη, κλπ  Ενδεικτικά αναφέρονται 1.Επίσκεψη σε χώρες με χαμηλές συνθήκες υγιεινής: εμβόλιο τυφοειδούς, 2.Επίσκεψη σε χώρες με έξαρση κάποιου ενδημικού νοσήματος: εμβόλιο χολέρας 3.Για συγκεκριμένους προορισμούς και/ή υπό συγκεκριμένες συνθήκε : εμβόλιο Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας ή της εγκεφαλίτιδας από κρότωνες  Απαιτείται κάθε φορά αναζήτηση πληροφοριών από το διαδίκτυο (WHO, CDC κλπ)

Υποχρεωτικοί για ορισμένους προορισμούς  Κίτρινος πυρετός  Μηνιγγίτιδα για Hadzi

Εμβόλιο κίτρινου πυρετού  Νομικό πλαίσιο: Ενδημικές χώρες: Για άτομα > 1 έτους απαιτούν πιστοποιητικό εμβολιασμού είτε για την είσοδο στη χώρα γενικά, είτε για άτομα προτιθέμενα να μείνουν εκτός αστικών περιοχών ή τέλος μόνο σε περίπτωση επιδημικής έξαρσης Μη ενδημικές χώρες: Ορισμένες απαιτούν πιστοποιητικό για άτομα που εισέρχονται από ενδημικές χώρες (ακόμα και αν αυτά πέρασαν transit) Για άτομα που υπάρχει αντένδειξη εμβολιασμού απαιτείται ειδική βεβαίωση ιατρού

Εμβόλιο κίτρινου πυρετού  Πρόκειται για εμβόλιο από ζων εξασθενημένο στέλεχος του ιού (στέλεχος Rockefeller 17D) που χορηγείται υποδορίως με δεκαετή διάρκεια προστασίας  Ως εκ τούτου αντενδείκνυται σε άτομα με ανοσολογική ανεπάρκεια συγγενή ή επίκτητη καθώς και σε βρέφη κάτω των 4 μηνών.  Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν δύο ιδιαίτερα σοβαρές επιπλοκές: 1.Νευροτρόπος νόσος σχετιζόμενη με το εμβόλιο (Yellow fever vaccine Associated Neutropic Disease / YEL-AND) η οποία αποτελεί μορφή εγκεφαλίτιδας συνήθως αυτοϊώμενη, αρκετά σπάνια (1/ 8x10 6 άτομα) που αρχικά παρατηρήθηκε σε βρέφη 65 ετών 2.Σπλαχνοτρόπος νόσος σχετιζόμενη με το εμβόλιο (Yellow fever vaccine Associated Viscerotropic Disease / YEL-AVD) η οποία μοιάζει με βαρύ κίτρινο πυρετό και εκδηλώνεται 2 – 3 ημέρες μετά τον εμβολιασμό και παρατηρείται κυρίως σε άτομα πρωτοεμβολιαζόμενα σε ηλικία > 65 ετών. Από το 1996 έως το 2004 έχουν αναφερθεί 28 περιπτώσεις σε > 100 εκατ. Δόσεις παγκοσμίως Έτσι υπάρχει γενικά απροθυμία για εμβολιασμό για πρώτη φορά ατόμων > 65 ετών. Συνεκτιμάται ο κίνδυνος νόσησης

Ειδικά μέτρα Χημειοπροφύλαξη

Ελονοσία  Οι χώρες ελεύθερες ελονοσίας αποτελούν την ομάδα 0  Οι χώρες όπου υπάρχει ελονοσία κατατάσσονται ανάλογα με τον κίνδυνο μετάδοσης σε ομάδες 1 έως 3 (από το μικρότερο στο μεγαλύτερο) ανάλογα με τον κίνδυνο μετάδοσης της νόσου. Επισημαίνεται ότι μία χώρα μπορεί να ανήκει ολόκληρη σε κάποια από τις ανωτέρω ομάδες ή μόνο κάποια ή κάποιες περιοχές της  Ειδικές περιπτώσεις: Χώρες Μαγκρέμπ, Καύκασος, Κορέες, Ουζμπεκιστάν, Τουκμενιστάν, ΗΑΕ, Ομάν, Συρία, ΝΑ Τουρκία – κίνδυνος εξαιρετικά χαμηλός, δεν συνιστάται προφύλαξη, απλά σε πυρετό σε ταξιδιώτη προερχόμενο από αυτές τις χώρες πρέπει να εξετάζεται και το ενδεχόμενο ελονοσίας Ν.Α. Ασία (ιδίως σύνορα Ταϊλάνδης – Μπούρμα) Εξαιρετικά υψηλή πολυαντοχή. Συνήθως δεν συνιστάται προφύλαξη, αλλά standby θεραπεία

Ενδείξεις χημειοπροφύλαξης  Στις χώρες της ομάδας 1 για βραχεία παραμονή (<7 ημερών) η χρήση χημειοπροφύλαξης είναι προαιρετική  Για τις λοιπές υποχρεωτική

Συνιστώμενη χημειοπροφύλαξη  Οι χώρες της Κεντρικής Αμερικής και Μέσης Ανατολής και μόνο σε αυτές εξακολουθούν να υπάρχει ευαισθησία του P. falciparum στη χλωροκίνη και έτσι η τελευταία μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο εκεί για χημειοπροπροφύλαξη  Σε όλες τις λοιπές ενδημικές περιοχές υπάρχει αντοχή

Φάρμακα κατάλληλα για χημειοπροφύλαξη και σχήματα  Χλωροκίνη 300 mg (βάση) την εβδομάδα. Έναρξη 1 ημέρα πριν την αναχώρηση, τέλος 4 εβδομάδες μετά την επιστροφή  Συνδυασμός χλωροκίνης 100 mg (βάση) και προγουανίλης 200 mg/ημέρα. Έναρξη και λήξη ως ανωτέρω Ο ανωτέρω συνδυασμός χρησιμοποιείται σε χώρες με χαμηλή αντοχή  Συνδυασμός ατοβακόνης 250 mg και προγουανίλης 100 mg / ημέρα (παραμονή < 3 μηνών). Έναρξη 1 ημέρα πριν την αναχώρηση, τέλος 1 εβδομάδα μετά την επιστροφή  Μεφλοκίνη 250 mg/ εβδομάδα Έναρξη εβδομάδες πριν την αναχώρηση, τέλος 4 εβδομάδες μετά την επιστροφή  Δοξυκυκλίνη 100 mg / ημέρα Έναρξη 1 ημέρα πριν την αναχώρηση, τέλος 4 εβδομάδες μετά την επιστροφή Προσοχή! Κίνδυνος φωτοευαισθησίας

Αλγόριθμος προφύλαξης Ταξίδι σε ενδημική περιοχή Προφύλαξη από τσιμπήματα Αντοχή στη χλωροκίνη όχι χλωροκίνη Επιλογή μεταξύ: ναι Κύηση ή παιδί < 8 ετών Όχι ναι Κύηση Αναβολή ταξιδιού Ή Μεφλοκίνη αν > 12/52 Ή Χλωροκίνη / προγουανίλη Παιδί > 15 kg Ατοβακόνη / προγουανίλη Ατοβακόνης /προγουανίλης Εκτός αν: Παραμονή > 3/12 Κύηση Δοξυκυκλίνης Εκτός αν: Κύηση παιδί < 8 ετών Μεφλοκίνης Εκτός αν: ιστορικό επιληψίας ή ψυχιατρικών διαταραχών

Φάρμακα ακατάλληλα για χημειοπροφύλαξη 1.Αμοδιακίνη: Μακροχρόνια χρήση ενέχει κίνδυνο εμφάνισης ακοκκιοκυτταραιμίας και ηπατίτιδας 2.Πυριμεθαμίνη/Σουλφαδοξίνη: Κίνδυνος θανάτου από ADR υπερβαίνει κίνδυνο θανάτου από ελονοσία 3.Πυριμεθαμίνη (μόνη): αναποτελεσματική 4.Κινίνη: Μικρός χρόνος Τ/2, κίνδυνος θανάτου από αρρυθμίες σε μακροχρόνια χρήση 5.Αζιθρομυκίνη: Μικρή αποτελεσματικότητα 6.Αλοφανθρίνη: Κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου σε ασθενείς με προϋπάρχουσα αρρυθμία 7.Παράγωγα αρτεμισίνης: Χρήση μόνο για θεραπεία

Αντιμετώπιση

Πυρετός σε ταξιδιώτη

 Κάθε ταξιδιώτης που εμφανίζει πυρετό μετά την επιστροφή πρέπει να ελέγχεται πλήρως και για συνήθη (μη τροπικά) αίτια εμπυρέτου  Το ιστορικό ταξιδιού δεν σημαίνει ότι το αίτιο είναι μόνο κάποιο τροπικό νόσημα, αλλά πρέπει να γίνεται επιπλέον έλεγχος και για τροπικά νοσήματα, ανάλογα με το ιστορικό ταξιδιού

Διάρροια σε ταξιδιώτη

Ορισμός  Ανάλογα με βαρύτητα: Ήπια διάρροια: Μία ή δύο κενώσεις το 24ωρο χωρίς συνοδά συμπτώματα Μέτριας βαρύτητας διάρροια: > 4 ασχημάτιστες κενώσεις το 24ωρο και/ή ένα τουλάχιστο συνοδό από τα παρακάτω: ναυτία, έμετοι, κοιλιακές κράμπες, έπειξη για αφόδευση, κοιλιακό άλγος ή τεινεσμός, αίμα στα κόπρανα Βαρεία διάρροια: ≥ 6 ασχημάτιστες κενώσεις το 24ωρο και/ή πυρετός, τεινεσμός, αίμα ή λευκά στα κόπρανα  Ανάλογα με τη διάρκεια: Οξεία: μέχρι 2 εβδομάδες Παρατεινόμενη: 2 – 4 εβδομάδες Χρόνια: > 4 εβδομάδες

Αίτια  Τα αίτια είναι κυρίως μικροβιακά  Η συχνότητα για κάποιο συγκεκριμένο παθογόνο ποικίλλει κατά γεωγραφική περιοχή ΑίτιοΛατινική Αμερική ΑφρικήΑσία Άγνωστο – Βακτήρια ΕTEC E coli (άλλα)7 – Campylobacter jejuni Salmonella spp1 – 164 – Shigella spp2 – 300 – Plesiomonas shigelloides0 – 63 – Aeromonas spp1 – 50 – Ιοί Rotavirus0 – 60 – Παράσιτα Giardia lamblia1 – 20 – Entamoeba histolytica<12 – Cryptosporidium< Cyclospora cayetanensis?<1 ? 1 - 5

Διερεύνηση  Σε κάθε άρρωστο με οξεία διάρροια επιβάλλεται εξέταση κοπράνων για αναζήτηση πυοσφαιρίων και καλλιέργεια αυτών  Σε άρρωστο με παρατεινόμενη διάρροια πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο παρασίτωσης.  Γενικά όσο χρονιότερη είναι η διάρροια τόσο λιγοστεύει η πιθανότητα να οφείλεται σε κοινά μικρόβια.

Αντιμετώπιση  Συνήθως αυτοϊώμενη  Το βασικό σκέλος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών. Στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να γίνει από το στόμα με χορήγηση οποιουδήποτε υγρού σε υγιείς ενήλικες ή σε παιδιά και άτομα με χρόνια προβλήματα υγείας με το ειδικό διάλυμα που συνιστά ο ΠΟΥ ΣυστατικάΠοσότηταΜέτρηση Nacl3.5 g/l½ κουτάλι του γλυκού Kcl1.5 g/l¼ κουτάλι του γλυκού HCO3 ή Trisodium citrate20.0 g/l2 κουτάλια του γλυκού Νερό1000 g 1 l

Αντιμετώπιση  Ο ρόλος των αντιδιαρροϊκών φαρμάκων (λοπεραμίδη) σήμερα είναι αποδεκτός για ήπια ή μέτριας βαρύτητας διάρροια, μόνο που στην τελευταία περίπτωση συνιστάται η συγχορήγηση και αντιμικροβιακού  Αντιμικροβιακή αγωγή συνιστάται στις βαρύτερες περιπτώσεις ή σε ορισμένες ειδικές κατηγορίες ασθενών όπως ανοσοκτεσταλμένοι, ηλικιωμένοι, ασθενείς με φλεγμονώδη εντεροπάθεια, αορτικό ανεύρυσμα  Χρησιμοποιείται κυρίως κάποια κινολόνη και επί αστοχίας μπορεί να χορηγηθεί αζιθρομυκίνη

Ελονοσία

Γενικές αρχές  Κάθε άρρωστος που έρχεται από Αφρική ή ΝΑ Ασία θεωρείται εξ ορισμού ότι έχει ελονοσία από P. falciparum.  Το πλασμώδιο στις περιοχές αυτές θεωρείται εξ ορισμού ανθεκτικό στη χλωροκίνη. Ήδη από τις περιοχές αυτές αναφέρεται και πολυαντοχή

Νόσος από P. vivax, P. ovalae, P. malariae, (P. falciparum)  Χλωροκίνη 600 mg (4 δισκία) ακολουθούμενα από 300 mg (2 δισκία) 6 ώρες μετά και ακολούθως 300 mg (2 δισκία) την ημέρα για τις επόμενες 2 ημέρες. (Δόσεις ως βάση)  Για νόσο από P. vivax & P. ovalae μετά το πέρας της θεραπείας χορηγείται πριμακίνη 15 mg (βάση) την ημέρα για 14 ημέρες για εκρίζωση των εξωερυθροκυτταρικών μορφών, αφού αποκλειστεί ένδεια G-6PD

Νόσος από P. falciparum  Στη χώρα μας κυρίως διατίθενται μεφλοκίνη (από τις Διευθύνσεις Υγιεινής των Περιφερειών), συνδυασμός ατοβακόνης / προγουανίλης (κυκλοφορεί στα φαρμακεία – συνταγογραφείται) και αρτεσουνικό (παράγωγο αρτεμισίνης - ΚΕΕΛΠΝΟ) – Κινίνη;;;.  Η θεραπεία σήμερα είναι συνδυασμός ενός των ανωτέρω με δοξυκυκλίνη (σε εγκύους κλινδαμυκίνη). Τα τελευταία χορηγούνται για διάστημα 7 ημερών

Νόσος από P. falciparum  Η μεφλοκίνη (δισκία 250 mg) χορηγείται σε συνολική δόση 1250 mg η οποία συνήθως δίνεται σε αρχική δόση 750 mg και μετά 12 ώρες τα υπόλοιπα 500 mg  Ο συνδυασμός ατοβακόνης / προγουανίλης (δισκία Malaron – σταθερός συνδυασμός 250 mg ατοβακόνης με 100 mg προγουανίλης), δίνεται σε δόση 4 δισκίων την ημέρα (είτε εφ’ άπαξ είτε επί δυσανεξίας 2 ανά 12ωρο) για 3 ημέρες  Σε επιπεπλεγμένη ελονοσία η θεραπεία είναι IV με αρτεσουνικό 2.4 mg / kg (ώρες 0, 12, 24) και κλινδαμυκίνη σε δόση εφόδου 10 mg/kg και μετά 5 mg/kg ανά 8ωρο ή δοξυκυκλίνη (;) Μετά την ανάνηψη του ασθενούς η θεραπεία συνεχίζεται po, χορηγούνται όμως οπωσδήποτε οι τρεις IV δόσεις του αρτεσουνικού  Κινίνη: Σε μη επιπεπλεγμένη po 650 mg x 3 για 7 ημέρες Σε επιπεπλεγμένη IV 650 mg (10 mg/ kg max 1800 mg/d) x 3 σε 5% D/W μέχρι να μπορέσει ο ασθενής να πάρει po την κινίνη  Σε προερχόμενους από ΝΑ Ασία χορηγείται αρχική δόση φόρτισης 20 mg/kg