Ερπητοειδής δερματίτιδα – Ανασκόπηση Έφη Σουρά Δερματολόγος – Αφροδισιολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης 1 ης Πανεπιστημιακής Κλινικής Νοσ. «Ανδρέας Συγγρός»

Τι είναι η ερπητοειδής δερματίτιδα;  Χρόνιο φλεγμονώδες δερματικό νόσημα  Ανήκει στην ομάδα των νοσημάτων πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς  Μακρά κλινική πορεία με πολλαπλές υποτροπές  Έντονα κνησμώδεις, πολύμορφες βλάβες  Χαρακτηριστικά ιστοπαθολογικά &  Ανοσοïστοπαθολογικά ευρήματα

Ευαισθησία στην γλουτένη Κοινοί HLA απλότυποι (DQ2 & DQ8) Αλλοιώσεις σε βιοψία λεπτού εντέρου Παρουσία κοινών αυτοαντισωματων (tTG) Ερπητοειδής δερματίτις Κοιλιοκάκη H ερπητοειδής δερματίτιδα ως δερματική εκδήλωση της κοιλιοκάκης > 90 % 9-15 % Bolotin D, et al. J Am Acad Dermatol 2011;64: Bardella MT, et al. Scand J Gastroenterol. Jan 2005;40(1):15-9.

Επιδημιολογικά στοιχεία I  Θεωρείται νόσος της Καυκάσιας φυλής Σκωτία  Η επίπτωση της νόσου στη Σκωτία βρέθηκε να είναι 11,5/100,000 Σουηδία  Στην Σουηδία κυμαίνεται από 19,6 έως 39,2/100,000 Φινλανδία  Στη Φινλανδία είναι 75,3/100,000 (Χ8 < της επίπτωσης της κοιλιοκάκης) Antiga E, et al. Clin Cosm Dermatol 2015;8:  Σε μια πρόσφατη μελέτη από την Ιταλία βρέθηκε:  Από 159 ασθενείς με ΕΔ: 27% ήταν <10 ετών  36% <20 ετών? Θα μπορούσε να σχετίζεται με διαφορετική γενετική προδιάθεση

Επιδημιολογικά στοιχεία II  Είναι συχνότερη στους άνδρες (1,5-2:1)  Ηλικία έναρξης είναι η 3 η έως η 5 η δεκαετία της ζωής  Φαίνεται να υπάρχει ισχυρή σύνδεση σε οικογένειες  Σε μονοζυγωτικά δίδυμα ο ρυθμός κληρονόμησης (concordance rate) είναι 0,91  Η επίπτωση ΕΔ & ΚΚ είναι 15 φορές μεγαλύτερη ανάμεσα σε οικογένειες σε σχέση με το γενικό πληθυσμό  18% των ασθενών με ΕΔ είχαν ένα συγγενή 1 ου βαθμού με ΕΔ ή υπερευαισθησία στη γλουτένη Hervonen K, et al. J Invest Dermatol 2000;115: Hervonen K, et al. Scand J Gastroenterol 2002;37:51-5.

Παθογενετικός Μηχανισμός Γενετική προδιάθεση  Περιβαλλοντικές συνθήκες  Τάση για αυτο-ανοσία  ΕΔ

Αυξημένη διαπερατότητα του εντερικού βλεννογόνου ; (ΜΥΟ9Β σε χρωμόσωμα 9p13) Απόλυτο αυτοαντιγόνο στο έντερο η t-TG και στο δέρμα η e-TG Βασική η θετικότητα για HLA-DQ2 (80%) και HLA-DQ8 (20%) Όμως αποτελούν μόνο το 50% των μεταλλάξεων που σχετίζονται με την ΕΔ Παραγωγή αντισωμάτων τύπου IgA Παραγωγή κυτταροκινών τύπου Th2 Συμμετοχή CD4+ T cells Ενεργοποίηση ουδετερόφιλων

Κλινική Εικόνα  Χαρακτηριστικός ο έντονος κνησμός  Στα αρχικά στάδια η νόσος μπορεί να εμφανιστεί ως πολύμορφες, ερυθηματώδεις ή κνιδωτικές συμμετρικές πλάκες

Κλινική Εικόνα  Τυπικό είναι ένα βλατιδοφυσαλίδώδες εξάνθημα εντοπισμένο πάνω σε ερυθηματώδη βάση  Συχνά παρατηρούνται μόνο δρυφάδες λόγω ξεσμού  Σπάνιες οι βλάβες βλεννογόνου και δοντιών (<20-30%)  Σπάνιες οι πετέχιες παλαμών πελμάτων (παιδιά)

Διάγνωση  Κλινική εικόνα/ συμπτωματολογία  Ιστολογική εξέταση (δέρματος)  Άμεσος Ανοσοφθορισμός  Έλεγχος ειδικών αυτοαντισωμάτων  Ιστολογική εξέταση λεπτού εντέρου  Γενετικός έλεγχος

Υποεπιδερμιδική φυσαλίδα Ουδετεροφιλική διήθηση στo ανώτερο τμήμα του θηλώδους χορίου Περιαγγειακή ουδετεροφιλική διήθηση Λήψη από φυσιολογικό δέρμα περιβλαβικά Άμεσος Ανοσοφθορισμός Λήψη από φρέσκια βλάβη με φυσαλίδα Ιστολογία Κοκκώδης εναπόθεση IgA στην κορυφή των θηλών του χορίου Σπάνια και στη βασική μεμβράνη Bolotin D, et al. J Am Acad Dermatol 2011;64:

Διαφοροδιάγνωση  Πολύμορφο ερύθημα  Πομφολυγώδη ερυθηματώδη λύκο  Γραμμική IgA δερματοπάθεια  Πομφολυγώδες πεμφιγοειδές  κ.α.

Ειδικός έλεγχος  IgA αντισώματα εναντίον της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (IgA - anti tTG)  ELISA  Ευαισθησία 47-95%, ειδικότητα >90%  Εύκολη – οικονομική  IgA αντισώματα εναντίον της επιδερμιδικής τρανσγλουταμινάσης (IgA - anti eTG )  Ειδικό αντιγόνο ΕΔ  Ευαισθησία %, ειδικότητα >90%  Δεν κυκλοφορεί στην αγορά

Ειδικός έλεγχος  Ενδομυϊκά αντισώματα (IgA-ΕΜΑ)  Έμμεσος ανοσοφθορισμός (υποστρώμα: λείος μυϊκός χιτώνας οισοφάγου πιθήκου)  Ευαισθησία %, ειδικότητα 100%  Ακριβή, χρονοβόρα, εξειδικευμένο προσωπικό  Άλλα  anti-DGB  anti-neoepitope tTG  anti-GAF3X Bolotin D, et al. J Am Acad Dermatol 2011;64: Antiga E, et al. Clin Cosm Dermatol 2015;8:

tTG & EMA: Βιοδείκτες Lagerqvist C, et al. JPGN. 2008;47: Η tTG είναι το κύριο διαγνωστικό μέσο Η ΕΜΑ χρησιμοποιείται ως δευτερεύουσα εξέταση Και οι δύο έχουν σημαντική αξία ως βιοδείκτες

Δίαιτα ελεύθερη γλουτένης  Ακρογωνιαίος λίθος στην θεραπεία της ΕΔ Βελτίωση γαστρεντερολογικών συμπτωμάτων (3-6 μήνες) Ευεξία Προστασία από λέμφωμα & αυτοανοσία (?) Αργή απάντηση δερματολογικής νόσου Δύσκολη Ακριβή Antiga E, et al. Clin Cosm Dermatol 2015;8:

Φαρμακευτικές θεραπευτικές επιλογές Bolotin D, et al. J Am Acad Dermatol 2011;64:

Δαψόνη  Προτεινόμενη δοσολογία: mg/ ημέρα (1 mg/kgr/ ΣΒ)  Χορήγηση έως ύφεσης δερματολογικών συμπτωμάτων Bolotin D, et al. J Am Acad Dermatol 2011;64:

Sulfasalazine, sulfapyridine & Sulfamethoxypyridazine  2 ης επιλογής αγωγή  Δόση: από 500 mg X 3 έως 2 gr X 3  Δρουν μέσω του μεταβολισμού τους σε σουλφαπυριδίνη  όμοιος τρόπος δράσης με τη δαψόνη  Η απορρόφηση της σουλφασαλαζίνης διαφέρει από ασθενή σε ασθενή  μη σταθερή αποτελεσματικότητα  Τοξικότητα Willsteed E, et al. Australas J Dermatol 2005;46: Goldstein BG, et al. J Am Acad Dermatol 1990;22:697. McFadden JP,et al. Br J Dermatol 1989;121: Γαστρεντερικό Αντιδράσεις υπερευαισθησίας Νεφρολιθίαση

Τι νέο; Fasano, A. Clinical and Developmental Immunology 2012: Θεραπεία με χορήγηση ενζύμων (ALV003) Χορήγηση μεταλλαγμένων σιτηρών, απαλλαγμένων από τη παρουσία γλιαδίνης Χορήγηση ανοσοτροποποιητικών αγωγών (DON, IL-10, IL-15) Χορήγηση παραγόντων ικανών να μειώσουν τη διαπερατότητα του εντέρου ( ΑΤ1001 – larazotide acetate)

ΕΔ και αυτοανοσία  Ισχυρή συσχέτιση με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα  Κυρίως θυρεοειδική νόσο  λειτουργία θυρεοειδούς  Baseline θυρεοειδικά αντισώματα  Ο λοιπός ανοσολογικός έλεγχος επιλέγεται βάσει της συνολικής εικόνας του ασθενούς

ΕΔ και κακοήθεια Αναδρομική μελέτη 85 ασθενείς με ΕΔ 25 έτη παρακολούθηση

Ποιότητα Ζωής Γενικά αποτελέσματα Οι ασθενείς με ΕΔ είχαν DLQI scores συναφή με των άλλων πομφολυγωδών νοσημάτων

Συμπεράσματα Η ΕΔ αποτελεί μια σπάνια νοσολογική οντότητα Χαρακτηριστική κλινική – ιστοπαθολογική εικόνα Σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση συνοδών αυτοανόσων νοσημάτων Σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση λεμφωμάτων Σχετίζεται με χαμηλή ποιότητα ζωής Η γαστρεντερική νόσος ανταποκρίνεται άμεσα σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης Η δερματολογική νόσος (και μόνο) ανταποκρίνεται εξαιρετικά σε θεραπεία με δαψόνη