1 ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ ΕΝΤΕΡΙΚΗ & ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΠΑΡΑΔΟΣΗ 12η

2 Εισαγωγή Η πιο συχνή αιτία θανάτου στους πολυτραυματίες ασθενείς είναι η πολυοργανική ανεπάρκεια. Αν το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS) και η επακόλουθη ανοσοκαταστολή δεν οδηγήσει άμεσα, σε πρώϊμο στάδιο, στην ανάπτυξη πολυοργανικής ανεπάρκειας, αυτή πιθανόν να εκδηλωθεί μετά από ένα δεύτερο, όψιμο, «τραυματικό» γεγονός. Σε αυτή τη διαδικασία το έντερο παίζει έναν ιδιαίτερο και σημαντικό ρόλο, ως όργανο «στόχος», αλλά και ως όργανο που πυροδοτεί εξελίξεις στη νόσο.

3 Ισχαιμία/ επαναιμάτωση εντερικού βλεννογόνου Παραγωγή / ενεργοποίηση ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων Παραγωγή ελευθέρων ριζών Ο2 Διαταραχή / διάσπαση φραγμού εντερικής διαπερατότητας Βακτηριακή αλλόθεση Έναρξη πολυοργανικής ανεπάρκειας Shock Εισαγωγή

4 Η κρίσιμη περίοδος για την ανάπτυξη όψιμης πολυοργανικής ανεπάρκειας πρέπει να θεωρείται εκείνη της 7ης έως 14ης μετατραυματικής ημέρας. Έτσι, από την οξεία ήδη φάση του τραύματος, η θεραπεία επικεντρώνεται και στη διατήρηση της ακεραιότητας του εντερικού βλεννογόνου, με στόχο την αποφυγή της βακτηριακής αλλόθεσης. Αυτό συνεπάγεται την πρωϊμότερη δυνατή έναρξη εντερικής διατροφικής υποστήριξης.

5 Human nutrition, the gut microbiome and the immune system Andrew L. Kau, Philip P. Ahern, Nicholas W. Griffin, Andrew L. Goodman, & Jeffrey I. Gordon, Nature, 474: 327–336

6 What might happen in the body when gut health is compromised. Source: Liu Z, Li N, Neu J. Tight junctions, leaky intestines, and pediatric diseases. Acta Paediatrica 2005, 94:

7 Εισαγωγή Αν και οι πολυάριθμοι μηχανισμοί σε κυτταρικό επίπεδο, που ενεργοποιούνται όταν διασπάται ο εντερικός φραγμός, παραμένουν ακόμη αδιευκρίνιστοι, η χορήγηση ανοσοδιαμορφωτικών υποστρωμάτων μέσω της εντερικής οδού (ανοσοδιατροφή) θεωρείται σημαντική. Παράλληλα με την προσπάθεια αναγέννησης των επιθηλιακών κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου, επιπρόσθετοι στόχοι είναι η βελτίωση της φλεγμονώδους απάντησης και η ενεργοποίηση του ανοσολογικού συστήματος του ασθενούς.

8 Εισαγωγή Το σκεπτικό ότι συγκεκριμένα θρεπτικά συστατικά (π.χ γλουταμίνη) γίνονταν «κατά περίπτωση απαραίτητα» κατά τη διάρκεια stress ή σήψης ή ότι η χρήση άλλων θα μπορούσε να επιδεινώσει την φλεγμονώδη απάντηση μέσω αυξημένης παραγωγής προφλεγμονωδών παραγόντων, οδήγησε στην τυποποίηση μιας οικογένειας «ανοσο-ενισχυτικών» διαλυμάτων για εντερική σίτιση στην πρώιμη μετατραυματική περίοδο.

9 Εισαγωγή Αυτές οι ανοσοτροποποιητικές – ανοσοενισχυτικές δίαιτες περιέχουν διάφορους συνδυασμούς γλουταμίνης, αργινίνης, ω-3 λιπαρών οξέων, νουκλεοτιδίων, β-καροτενίου, βιταμινών Α, C, D, E και ιχνοστοιχείων και έχουν μελετηθεί στο τραύμα αλλά και έναντι απλών διαλυμάτων, όσον αφορά στο κλινικό αποτέλεσμα μετά τη χορήγησή τους.

10

11 OLIVEIRA, Gisele P.; DIAS, Cristina M.; PELOSI, Paolo and ROCCO, Patricia R.M.. Understanding the mechanisms of glutamine action in critically ill patients. An. Acad. Bras. Ciênc. [online]. 2010, vol.82, n.2, pp ISSN

12 Δράσεις ανοσοτροποποιητικών ουσιών στο τραύμα Γλουταμίνη: - Σε καταβολικές συνθήκες γίνεται απαραίτητο αμινοξύ για τον πάσχοντα οργανισμό. - Περιορίζει την ατροφία του εντερικού βλεννογόνου επί χορήγησης ολικής παρεντερικής διατροφής. - Καταναλώνεται ταχύτατα σε καταστάσεις stress. - Βελτιώνει το ισοζύγιο αζώτου και την πρωτεϊνική κινητική των μυών. - Βελτιώνει τη βακτηριακή κάθαρση, σε περιτονίτιδα.

13 Γλουταμίνη: - Προκαλεί αύξηση της σπλαγχνικής αιματικής ροής. - Συμβάλλει στη διατήρηση της ακεραιότητας του εντερικού φραγμού και της απορροφητικής λειτουργίας του εντερικού βλεννογόνου. - Μειώνει την επίπτωση των λοιμώξεων και το χρόνο νοσηλείας. - Βελτιώνει την επαναδραστηριοποίηση των λεμφοκυττάρων σε σηπτικούς ασθενείς. - Περιορίζει τη δυσλειτουργία των οργάνων σε σήψη. - Αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ. Δράσεις ανοσοτροποποιητικών ουσιών στο τραύμα

14 OLIVEIRA, Gisele P.; DIAS, Cristina M.; PELOSI, Paolo and ROCCO, Patricia R.M.. Understanding the mechanisms of glutamine action in critically ill patients. An. Acad. Bras. Ciênc. [online]. 2010, vol.82, n.2, pp ISSN

15 Αργινίνη: - Μη απαραίτητο αμινοξύ, που γίνεται απαραίτητο σε καταστάσεις stress αλλά και στη σήψη. - Αυξάνει την εναπόθεση υδροξυπρολίνης στους ιστούς ενισχύοντας το συνδετικό ιστό (πολυμερισμός) και προάγοντας την ιστική επούλωση. - Ενισχύει το ισοζύγιο αζώτου στη μετατραυματική περίοδο. Δράσεις ανοσοτροποποιητικών ουσιών στο τραύμα

16 ADC, arginine decarboxylase; AGAT, arginine:glycine amidinotransferase; ASL, argininosuccinate lyase, ASS, argininosuccinate synthase; CP, carbamoyl phosphate; CPS, CP synthase; NOS, nitric oxide synthase; OAT, ornithine aminotransferase; ODC, ornithine decarboxylase; OTC, ornithine transcarbamylase; P5C, pyrroline- 5-carboxylate; P5CDH, P5C dehydrogenase; P5CR, P5C reductase; P5CS, P5C synthase; PRODH, proline dehydrogenase; SRS, spermidine synthase; SMS, spermine synthase. Front. Immunol., 27 October Metabolism via arginase or nitric oxide synthase: two competing arginine pathways in macrophages Meera Rath et al.

17 Am. J. Crit. Care, 2004 Volume 13, No 1, Arginine Immunonutrition in Critically Ill Patients: A Clinical Dilemma

18

19 Νουκλεοτίδια: - Βελτιώνουν τη φυσική κυτταροκτόνο δραστηριότητα των ανοσοκυττάρων. - Ενισχύουν την αντίσταση στις λοιμώξεις. - Η χορήγηση ριβο-νουκλεοτιδίων βελτιώνει την επιβίωση μετά από σηπτική προσβολή από Candida albicans. - Υποθρεπτικά πειραματόζωα στα οποία χορηγήθηκαν ριβονουκλεοτίδια κατά τη διάρκεια της επανασίτισης έδειξαν πολύ πιο γρήγορη βελτίωση της ανοσολογικής τους λειτουργίας. Δράσεις ανοσοτροποποιητικών ουσιών στο τραύμα

20 Ω-3 λιπαρά οξέα: - Μειώνουν τη θνητότητα μετά από εγκαυματικές κακώσεις. - Ελαττώνουν την επίπτωση της βακτηριακής αλλόθεσης (συγκριτικά με άλλα λίπη). - Προάγουν την κυτταρική ανοσία. - Αυξάνουν την αντίσταση στις λοιμώξεις. - Μειώνουν το εύρος της φλεγμονής. - Μειώνουν το χρόνο παραμονής υπό μηχανική αναπνοή σε βαρέως πάσχοντας ή στη ΜΕΘ. Δράσεις ανοσοτροποποιητικών ουσιών στο τραύμα

21 Nutrición Hospitalaria versión impresa ISSN Nutr. Hosp. v.19 n.6 Madrid nov.-dic Immunonutrition in clinical practice: what is the current evidence? S. D. Heys, A. C. Schofield and K. W. J. Wahle

22 Η ανοσοδιατροφή στη διεθνή βιβλιογραφία 1) Προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, με χορήγηση εντερικών διαλυμάτων ανοσοδιατροφής: Συγγραφέας Έτος Διάγνωση Δείγμα Αποτέλεσμα Gottschlich 1990 Έγκαυμα 50 Θετικό Daly 1990 Όγκοι ΓΕΣ 77 Θετικό Chebowski 1993 ΗIV 56 Θετικό Brown 1994 Τραύμα 37 Θετικό Moore 1995 Τραύμα 98 Θετικό Bower 1995 Χ-ΜΕΘ 296 Θετικό Daly 1995 Όγκοι ΓΕΣ 60 Θετικό Kemen 1995 Όγκοι ΓΕΣ 42 Θετικό Kudsk 1996 Τραύμα 35 Θετικό Mendez 1997 Τραύμα 43 Αρνητικό Saffle 1997 Έγκαυμα 50 Αρνητικό Braga 1998 Όγκοι ΓΕΣ 110 Θετικό Welman 1998 MOF/SIRS 29 Θετικό Galban 1998 Σήψη 176 Θετικό Atkinson 1998 ΜΕΘ 101 Θετικό Houdjik 1998 Τραύμα 60 Θετικό Senkal 1999 Όγκοι ΓΕΣ 154 Θετικό

23 Η ανοσοδιατροφή στη διεθνή βιβλιογραφία 2) Μετα-αναλύσεις ΣυγγραφέαςΈτοςΔείγμα# ΜελετώνΑποτελέσματα Heys et al Μείωση λοιμώξεων - Μείωση χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο - Καμία αλλαγή στη θνητότητα Beale et al Μείωση λοιμώξεων - Μείωση χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο - Μείωση χρόνου παραμονής στον αναπνευστήρα Heyland et al Μείωση λοιμώξεων -Μείωση χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο -Αδιευκρίνιστη η επίπτωση στη θνητότητα (υποομάδες με πιθανή αύξηση στη θνητότητα)

24 Κλινικές μελέτες ανοσοδιατροφής στο τραύμα Υπάρχει μεγάλος όγκος δεδομένων από ερευνητικές μελέτες σε πειραματόζωα, που δείχνει ότι η προσθήκη συγκεκριμένων μικροθρεπτικών στοιχείων σε διαλύματα εντερικής σίτισης μπορεί να βελτιώσει την ανοσολογική λειτουργία, να μειώσει τις σηπτικές επιπλοκές και να περιορίσει τη θνητότητα. Η μεγαλύτερη μελέτη και ανάλυση έχει γίνει για την γλουταμίνη, την αργινίνη, τα ω-3 λιπαρά οξέα και τα νουκλεοτίδια. Το αν η προσθήκη αυτών των στοιχείων στα συνήθη εντερικά διαλύματα έχει κάποιο όφελος για τους ανθρώπους, και αν ναι σε ποιες ομάδες ασθενών, παραμένει μη-καλά διευκρινισμένο.

25 Κλινικές μελέτες ανοσοδιατροφής στο τραύμα Αρκετές πρόσφατες βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις καθώς και η τελευταία έκδοση των οδηγιών της Αμερικανικής εταιρίας παρεντερικής και εντερικής διατροφής (ASPEN) υπογραμμίζουν τους περιορισμούς της διεθνούς βιβλιογραφίας και τονίζουν την ανάγκη επιπρόσθετης επιστημονικής μελέτης. Heys SD, et al Ann Surg 1999, Heyland DK, et al JAMA 2001, Beale RJ, et al. Crit. Care Med Anonymous Consensus recommendations from the US summit on immune-enhancing enteral therapy. JPEN 2001.

26 ΣυγγραφέαςΈτοςΧαρακτηριστικά δ/τοςΧαρακτηριστικά μελέτης Brown1994Αργινίνη, ω-3, β-καροτένιοΠ-Τ-Ε μελέτη 2 μη ισοθερμιδικών και μη ισοαζωτικών δ/των, σε 37 πολυτραυματίες ασθενείς (μ.τ ISS 31, μ.τ APACHE II 14). Moore1994Αργ, RNA, ω-3, Se, Zn, ΑΔΑ, Vit Ε, γλουταμίνη Π-Τ-Ε μελέτη δύο ισοθερμιδικών αλλά όχι ισοαζωτικών δ/των σε 98 πολυτραυματίες (ISS 30, μ.τ ATI 20, μ.τ GCS 13.7). Bower1995Αργινίνη, RNA, ω-3Π-Τ, διπλή-τυφλή, πολυκεντρική μελέτη, με 279 ασθενείς σε ΜΕΘ, 84% πολυτραυματίες. Οι δίαιτες δεν ήταν ούτε ισοθεμιδικές, ούτε ισοαζωτικές. Kudsk1996Αργινίνη, γλουταμίνη, RNA, ω-3 Π-Τ-Ε μελέτη 2 ισοθερμιδικών και ισοαζωτικών δ/των, σε 33 πολυτραυματίες (μ.τ ISS 27, μ.τ ATI 34, μ.τ GCS 14). Mendez1997Αργινίνη, ω-3, σελήνιο, χρώμιο, μολυβδένιο, ταυρίνη, καρνιτίνη Π-Τ-Ε μελέτη 2 ισοθερμιδικών και ισοαζωτικών δ/των, σε 43 πολυτραυματίες (μ.τ ISS 30, μ.τ APACHE II 15). Atkinson1998Αργινίνη, RNA, ω-3Π-Τ-Ε μελέτη 2 ισοθερμιδικών ισοαζωτικώνδ/των, ασθενείς ΜΕΘ (APACHE II 19). Houdijk1998ΓλουταμίνηΠ-Τ-Ε μελέτη μεταξύ ισοθερμιδικών και ισοαζωτικών δ/των, σε 72 πολυτραυματίες ασθενείς ( ISS 32, APACHE II 16, μ.τ GCS 8.6). Weinmann1998Αργινίνη, RNA, ω-3Π-Τ-Ε μελέτη 2 ισοθερμιδικών και ισοαζωτικών δ/των, σε 29 πολυτραυματίες ασθενείς (μ.τ ISS 40).

27 ΣυγγραφέαςΣυμπεράσματα BrownΈναρξη εντός 7 ημερών, διάρκεια 5 – 10 ημέρες. Η ομάδα ανοσοδιατροφής παρουσίασε βελτιωμένο ισοζύγιο αζώτου και μικρότερη επίπτωση πνευμονίας αλλά καμία διαφορά στη ΔΝΠ, στη ΔΠΜΕΘ και στη ΔΠΑ. Συγκριτικά με την ομάδα του απλού δ/τος οι ασθενείς υπό ανοσοδιατροφή σιτίστηκαν πρωιμότερα και έλαβαν περισσότερες θερμίδες. Η μελέτη είχε μικρό αριθμό ασθενών σε κάθε ομάδα (18, 19) MooreΈναρξη σίτισης εντός 24 ωρών, διάρκεια τουλάχιστον για 72 ώρες. Η ομάδα της ανοσοδιατροφής έλαβε λιγότερες ημέρες σίτιση (7 ημέρες έναντι 8.2 της απλής, p=0.007), αλλά πήρε πολύ περισσότερο ποσό πρωτεϊνών. Μετά από 7 ημέρες σίτισης η ομάδα της ανοσοδιατροφής είχε μικρότερη επίπτωση ενδοκοιλιακών αποστημάτων, λιγότερες περιπτώσεις πολυοργανικής ανεπάρκειας, και μικρότερη ΔΠΑ, ΔΠΜΕΘ, ΔΝΠ BowerΈναρξη σίτισης εντός 48 ωρών από το τραύμα, διάρκεια τουλάχιστον για 7 ημέρες. Η συνολική θνητότητα ήταν μικρότερη από την προβλεπόμενη, αλλά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν στη ΔΝΠ και στη νοσηρότητα από σήψη σε τρεις υποπληθυσμούς ασθενών: KudskΈναρξη σίτισης εντός 48 ωρών από την εισαγωγή τους, διάρκεια 9 – 10 ημέρες κατά μέσο όρο. Στην ομάδα της ανοσοδιατροφής παρουσιάστηκαν λιγότερες σηπτικές επιπλοκές, μειώθηκε η χρήση αντιβιωτικών, και υπήρξε μείωση στηΔΝΠ. Η μελέτη είχε μικρό αριθμό ασθενών σε κάθε ομάδα (16, 17)

28 ΣυγγραφέαςΣυμπεράσματα MendezΈναρξη σίτισης εντός 3 ημερών από την εισαγωγή, διάρκεια σίτισης τουλάχιστον για 5 ημέρες. Η συνολική θνητότητα ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Οι συγγραφείς αναφέρουν: μεγαλύτερη επίπτωση και πιο σοβαρή μορφή ARDS, μεγαλύτερη ΔΝΠ, μεγαλύτερη ΔΠΑ και περισσότερες σηπτικές επιπλοκές στην ομάδα που έλαβε ανοσοδιατροφή, παρά το γεγονός ότι δεν παρέχονται οι στατιστικές τιμές διφοράς (p-values). Η μελέτη είχε μικρό αριθμό ασθενών σε κάθε ομάδα (21, 22) AtkinsonΈναρξη σίτισης εντός 2 ημερών από την εισαγωγή, διάρκεια σίτισης καθ’όλη την παραμονή στη ΜΕΘ. Από τους 390 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν, οι 369 έλαβαν άλλοτε άλλη ποσότητα εντερικής διατροφής, ενώ μόνο 101 έλαβαν > 2.5 lt εντερικής σίτισης μέσα σε 72 ώρες από την εισαγωγή τους. Από αυτούς, οι 50 έλαβαν ανοσοδιατροφή και παρουσίασαν μικρότερη ΔΠΑ, ΔΠΜΕΘ, ΔΝΠ και λιγότερες ημέρες με SIRS συγκριτικά με τους ασθενείς (51) της απλής ομάδας. Μόνο το 13% των ασθενών της μελέτης ήταν πολυτραυματίες. HoudijkΈναρξη σίτισης εντός 48 ωρών από το τραύμα. Μόνο 60 ασθενείς έλαβαν 5 ή περισσότερες ημέρες σίτιση (οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι 5 ημέρες είναι η ελάχιστη απαιτούμενη διάρκεια για όφελος από τη γλουταμίνη). Η ομάδα της γλουταμίνης (μεταξύ των 60 ασθενών) είχε λιγότερα επεισόδι πνευμονίας, βακτηριαιμίας και συνολικά σήψης, αλλά καμία διαφορά όσον αφορά στη ΔΠΑ και τη ΔΝΠ. WeinmannΈναρξη σίτισης εντός 48 ωρών από το τραύμα και συνέχιση μέχρι επαρκούς από το στόμα σίτισης. Παρεντερική διατροφή χρησιμοποιήθηκε ανάλογα με τις ανάγκες, με σκοπό την επίτευξη του θρεπτικού στόχου, και θεωρείται η κύρια πηγή θερμίδων και πρωτεϊνών για τις πρώτες 5 ημέρες θρεπτικής υποστήριξης. Η ομάδα της ανοσοδιατροφής παρουσίασε λιγότερες ημέρες σε SIRS, και μικρότερη επίπτωση πολυοργανικής ανεπάρκειας, αλλά καμία διαφορά όσον αφορά στη σήψη, τη θνητότητα, τη ΔΝΠ, τη ΔΠΜΕΘ και τη ΔΠΑ. Η μελέτη είχε μικρό αριθμό ασθενών σε κάθε ομάδα (16, 13).

29 Ανομοιομορφίες μελετών – ελλείψεις  Στις μελέτες που παρατίθενται παραπάνω παρατηρείται: 1. Ανομοιομορφία του πληθυσμού μελέτης. 2. Ανομοιομορφία στη σύσταση των εμπλουτισμένων διαλυμάτων. 3. Έλλειψη σταθερών και συγκεκριμένων μετρήσιμων και μελετούμενων αποτελεσμάτων. 4. Έλλειψη σταθερού και συγκεκριμένου χρόνου έναρξης της εντερικής σίτισης.

30 Ανομοιομορφίες μελετών – ελλείψεις 5. Έλλειψη σταθερής και συγκεκριμένης διάρκειας χορήγησης της εντερικής σίτισης. 6. Έλλειψη συγκεκριμένης και αναλυτικής αναφοράς στη παράλληλη χορήγηση ή μη παρεντερικής διατροφής. 7. Έλλειψη ομοιομορφίας στη χρήση ισοθερμιδικών και ισοαζωτικών διαλυμάτων. 8. Έλλειψη μελετών με επαρκή στατιστική ισχύ αναφορικά με το δείγμα των ασθενών.

31 Ανομοιομορφίες μελετών – ελλείψεις Με βάση τις παραπάνω επισημάνσεις, φαίνεται ότι παρά το γεγονός ότι οι μελέτες αυτές είναι προοπτικές και τυχαιοποιημένες δεν μπορούν στο σύνολό τους να στοιχειοθετήσουν εντελώς συγκεκριμένες συστάσεις για μία πλήρως τυποποιημένη χρήση της ανοσοδιατροφής στο τραύμα.

32 Nutrición Hospitalaria versión impresa ISSN Nutr. Hosp. v.19 n.6 Madrid nov.-dic Immunonutrition in clinical practice: what is the current evidence? S. D. Heys, A. C. Schofield and K. W. J. Wahle

33 Συμπεράσματα Η πρόσφατη διεθνής βιβλιογραφία σχετικά με τη χορήγηση ανοσοενισχυμένης εντερικής διατροφής σε πολυτραυματίες χαρακτηρίζεται από μικρό αριθμό ασθενών, οι οποίοι λαμβάνουν θρεπτικά διαλύματα που δεν μπορούν να συγκριθούν εύκολα μεταξύ τους και με άλλοτε άλλη διάρκεια χορήγησης. Επιπρόσθετα, οι παράμετροι των κλινικών αποτελεσμάτων καθορίζονται με μη σαφή τοποθέτηση και χωρίς σημαντική στατιστική δύναμη. Μέχρις ότου σχεδιαστούν, διενεργηθούν και ολοκληρωθούν μεγαλύτερες και με βελτιωμένη μεθοδολογία μελέτες, μόνο μια σύσταση μπορεί να γίνει σχετικά με την ανοσοδιατροφή στον πολυτραυματία:

34 Συμπεράσματα Η χρήση εντερικών διαλυμάτων με προσθήκη επαρκών δόσεων γλουταμίνης και αργινίνης φαίνεται ότι μειώνει τη διάρκεια νοσηλείας και την επίπτωση των σηπτικών επιπλοκών σε πολυτραυματίες ασθενείς. Οι ακριβείς δόσεις και η διάρκεια χορήγησης των διαλυμάτων αυτών δεν έχουν επακριβώς ακόμη καθοριστεί. Η πιθανή ευεργετική δράση από την προσθήκη και άλλων θρεπτικών στοιχείων όπως τα ω-3 λιπαρά οξέα, τα νουκλεοτίδια και τα ιχνοστοιχεία στην εντερική διατροφή του πολυτραυματία παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστη.

35

36 Συστάσεις Με βάση όλες τις προηγούμενες μελέτες και τα συμπερασματικά στοιχεία, μια καλή στρατηγική για την εντερική ανοσοδιατροφή στον πολυτραυματία περιλαμβάνει: Πρώιμη έναρξη εντερικής σίτισης με ανοσοδιατροφικό σκεύασμα σε ασθενείς με "injury severity score" [ISS] >20 και "abdominal trauma index" [ATI] >25, με σκοπό τη μείωση των πιθανών σηπτικών επιπλοκών.

37 Συστάσεις Λόγω του υψηλού κόστους των συγκεκριμένων διαλυμάτων διακόπτεται η χορήγησή τους όταν ο ασθενής έχει βελτιωθεί κλινικά και έχει απομακρυνθεί το ενδεχόμενο ανάπτυξης σηπτικής επιπλοκής, συνήθως την 7η-10η μετατραυματική ημέρα. Σε αυτή τη περίπτωση το διάλυμα αλλάζει σε μια standard, πολυμερή, υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεïνη εντερική δίαιτα για το υπόλοιπο της νοσηλείας τους, και μέχρι να μπορούν να σιτιστούν από το στόμα. Ασθενείς με λιγότερο σοβαρές κακώσεις δεν ξεκινούν με ανοσοδιατροφή παρά μόνο αν προκύψει κάποια μετεγχειρητική επιπλοκή, ενώ ανοσοενισχυτικό διάλυμα ο ασθενής λαμβάνει μόνο όταν η σηπτική εστία αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί.

38 Nutrición Hospitalaria versión impresa ISSN Nutr. Hosp. v.19 n.6 Madrid nov.-dic Immunonutrition in clinical practice: what is the current evidence? S. D. Heys, A. C. Schofield and K. W. J. Wahle

39 ΣΟΒΑΡΟ ΤΡΑΥΜΑ (επιτυχής και ολοκληρωμένη ανάνηψη – αιμοδυναμική σταθερότητα χωρίς ινότροπα) Αμβλύ / Διατιτραίνον τραύμα κοιλίας ανάγκη λαπαροτομίας ; OXI NAI Εξασφάλιση εντερικής οδού σίτισης μετά τον σ. Treitz. Έναρξη σίτισης όταν είναι ασφαλής. PATI > 25 ή ISS > 20 ; ΟΧΙ ΝΑΙ Aπλό διάλυμα εντερικής σίτισης Διάλυμα ανοσοδιατροφής Ανεκτό ; NAI OXI Έναρξη ΤPN Αύξηση δόσης μέχρι τον θρεπτικό στόχο ( gr/kg πρωτεϊνών, kcal/kg (μέχρι 2.4 gr/kg πρωτεϊνών σε ανοσοδιατροφικό δ/μα) Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα. Έλεγχος υπολείμματος < 300 ml / 12 h > 300 ml / 12ωρο Έναρξη ρινονηστιδικής σίτισης Έναρξη σίτισης όταν είναι ασφαλής. ISS > 20 ; NAI OXI Aπλό δ/μα εντερικής σίτισης

40 Μελλοντικές κατευθύνσεις Η ανάγκη για ύπαρξη επιπρόσθετων μελετών, που θα εξετάσουν το ρόλο της ανοσοδιατροφής στο τραύμα και τον βαρέως πάσχοντα ασθενή, υπάρχει. Οι μελέτες αυτές θα πρέπει να αφορούν σε μεγάλο αριθμό ασθενών, σωστά κατανεμημένων σε υποομάδες ανάλογα με το τραύμα (ISS, ATI, GCS score, διατιτραίνον τραύμα, τυφλό τραύμα), με οργανωμένη μεθοδολογία και καλά σχεδιασμένη στρατηγική σίτισης (χρόνος έναρξης, διάρκεια χορήγησης, χρήση ή μη συμπληρωματικής παρεντερικής διατροφής).

41 Μελλοντικές κατευθύνσεις Ιδιαίτερα σημαντικό για τις συγκρίσεις είναι, η σύνθεση τόσο των ανοσοδιατροφικών όσο και των διαλυμάτων ελέγχου (control) να είναι ισοθερμιδική και ισοαζωτική, με συγκεκριμένες και σταθερές ποσότητες αργινίνης, γλουταμίνης, ω-3 λιπαρών οξέων, νουκλεοτιδίων, βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Αναζητείται η καλύτερη δυνατή δόση και ο χρόνος έναρξης χορήγησης των διαλυμάτων, η επάρκεια, η συσχέτιση, η αλληλεπίδραση και η βιοδιαθεσιμότητα των ανοσοενισχυτικών στοιχείων μεταξύ τους αλλά και σε σχέση με τον οργανισμό του πάσχοντος.

42