Νοσήματα παχέος εντέρου Σταύρος Σουγιουλτζής Επίκουρος Καθηγητής Παθολογικής Φυσιολογίας

Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου Το Σ.Ε.Ε είναι μια χρόνια συνεχής ή διαλείπουσα νόσος του πεπτικού που χαρακτηρίζεται από συχνά ανεξήγητα συμπτώματα όπως: Κοιλιακό άλγος Μετεωρισμός Διαταραχές των κενώσεων (διάρροια ή δυσκοιλιότητα ή εναλλαγές) ΠΡΟΣΠΑΘΩΝΤΑΣ ΤΩΡΑ ΝΑ ΔΩΣΟΥΜΕ ΈΝΑΝ ΟΡΙΣΜΟ ΘΑ ΜΠΟΡΟΥΣΑΜΕ ΝΑ ΠΟΥΜΕ ΌΤΙ

Κύρια κλινικά χαρακτηριστικά ΣΕΕ -Συμπτώματα Κύρια κλινικά χαρακτηριστικά Πόνος Χαρακτήρας Εντόπιση Ύφεση με την κένωση του εντέρου Δεν αφυπνίζει τον ασθενή Διαταραχές Κενώσεων Δυσκοιλιότητα (IBS - C) Διάρροια (IBS - D) Εναλλαγές διάρροιας - δυσκοιλιότητας (IBS - A)

ΣΕΕ – Συμπτώματα - σημεία Αίσθημα ατελούς αφόδευσης Αποβολή βλέννης, μετεωρισμός Εκδηλώσεις εκτός πεπτικού Κεφαλαλγία Ζάλη Προκάρδια άλγη Ψυχιατρικές εκδηλώσεις Διαταραχή πανικού Αίσθημα προκάρδιων παλμών Διαταραχές ύπνου Κατάθλιψη Διαταραχές σκέψης Αλλαγή στην όρεξη Εφίδρωση Αϋπνία Ανησυχία Απώλεια ενδιαφέροντος Αγοραφοβία Μείωση libido Kούραση Σωματοποίηση Συμπτώματα > 5 συστήματα οργάνων

ΠΑΓΚΟΣΜΙΟΣ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ Gwee, Neurogastroenterol Motil, 2005

Locke, Aliment Pharmacol Ther, 2004 Επίπτωση του Σ.Ε.Ε (Ν = 1245) γυναίκες άνδρες Νέα περιστατικά / 100.000 ΚΡΙΤΗΡΙΑ,ΠΩΣ ΕΓΙΝΕ Η ΕΡΕΥΝΑ,ΜΕΘΟΔΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ=ΠΛΗΘΥΣΜΙΑΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΤΕΘΗ ΑΠΌ ΓΕΝΙΚΟ ΙΑΤΡΟ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΌΠΩΣ ΔΙΤΑΡΑΧΕΣ ΚΕΝΩΣΕΩΝ,ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ,METEΩΡΙΣΜΟ,EMETO K.A ΤΗ ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ 1991-1993 ΜΕ ΤΗ ROCHESTER EPIDEMIOLOGY PROJECT. 2)N=1245 3)ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ ΤΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΗΤΑΝ 196/100.000 4)Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΗΚΙΑ ΕΊΝΑΙ ΚΑΤΙ ΜΗ ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΟ ΚΑΘΩΣ ΟΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΟΥΝ ΌΤΙ ΥΠΑΡΧΕΙ ΜΙΚΡΟΤΕΡΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΜΕ ΤΟ ΠΕΡΑΣΜΑ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ.ΑΥΤΟ ΙΣΩΣ ΝΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΤΗ ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΣΤΟ ΓΙΑΤΡΟ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ ΥΠΟ ΤΟ ΦΟΒΟ ΑΛΛΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ. έτη Locke, Aliment Pharmacol Ther, 2004

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Σ.Ε.Ε ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΠΛΑΧΝΙΚΗΣ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΝΕΥΡΟΔΙΑΒΙΒΑΣΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Σ.Ε.Ε ΟΙ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΕΝΟΧΟΠΟΙΗΘΕΙ ΜΕΙΩΣΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΕΥΕΝΔΟΤΟΤΗΤΑΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ

ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ & ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Ψυχολογικές διαταραχές: διαταραχή πανικού,άγχος, κατάθλιψη ,διαταραχές σωματοποίησης, συναισθηματική και σεξουαλική κακοποίηση. Διαιτητικοί παράγοντες: γαλακτοκομικά, σοκολάτα, καφές αλκοόλ, σιτηρά, όσπρια. Φάρμακα: καθαρκτικά, κωδεινούχα, ανταγωνιστές ασβεστίου,αντικαταθλιπτικά. Νευροορμονικές διαταραχές: καταμήνιος κύκλος, παραγωγή προγεστερόνης →  μυικού τόνου του παχέος εντέρου.

ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΚΑΙ ΣΕΕ Ασθενείς με ΣΕΕ μετά από επώδυνα ορθικά ερε- Ασθενείς με ΣΕΕ μετά από επώδυνα ορθικά ερε- θίσματα ενεργοποιούν τον πρόσθιο υπερμεσολόβιο φλοιό (σημαντικό κέντρο του πόνου) σε μεγαλύτερη έκταση από ότι οι υγιείς μάρτυρες. ΣΕ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ ΤΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ ΟΡΙΣΜΕΝΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΌΠΩΣ ΟΠΡΟΜΕΤΩΠΙΑΙΟΣ ΦΛΟΙΟΣ,Ο ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΥΠΕΡΜΕΣΟΛΟΒΙΟΣ ΦΛΟΙΟΣ, Η ΝΗΣΟΣ ΤΟΥ REIL KAI O ΘΑΛΑΜΟΣ ΕΧΟΥΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΘΕΙ ΩΣ ΚΕΝΤΡΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΩΝ. 2)ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΟΠΩΣ ΦΑΙΝΕΤΑΙ ΣΤΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΝΤΑΣΗ ΣΗΜΑΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΕΕ ΣΤΟ Π.Υ.Φ ΜΕΤΑ ΑΠΌ ΕΠΩΔΥΝΟ ΕΡΕΘΙΣΜΑ ΣΤΟ ΟΡΘΟ.

ΣΕΕ –Αντικειμενικά ευρήματα αρνητική φυσική εξέταση ήπια ευαισθησία κοιλίας πόνος ψηλάφηση σιγμοειδούς1 εμφύσηση αέρα2 1 Schuster MM, GI Clin North Am 1991;20:269 ­277 2 Kang JY et al, J Clin Gastroenterology 1994;18: 19 ­22

Εκκολπώματα π. εντέρου

Εκκολπώματα Παχέος Εντέρου Eκκολπώματα : Κηλικές προεκβολές του βλεννογόνου και του υποβλεννογονίου χιτώνα διαμέσου ευένδοτων σημείων της κυκλοτερούς μυϊκής στοιβάδας. Ονομάζονται ψευδή γιατί στερούνται μυϊκού χιτώνα. Εκκολπωμάτωση: Περιγράφει απλώς στην παρουσία εκκολπωμάτων. Εκκολπωματίτιδα: Φλεγμονή των εκκολπωμάτων. AYΛΟΣ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ

Πολλαπλά στόμια εκκολπωμάτων ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πολλαπλά στόμια εκκολπωμάτων Σιγμοειδούς Κοπρόλιθος εντός εκκολπώματος

Επιδημιολογία Η εκκολπωματική νόσος ήταν ασυνήθης μέχρι τις αρχές του 20oυ αιώνα. Η πρώτη αναφορά για χειρουργική εκτομή, λόγω επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας, έγινε το 1907 από τον Mayo. Ο επιπολασμός της εκκολπωματικής νόσου εξαρτάται από την ηλικία Στις Ηνωμένες Πολιτείες ο αριθμός των νοσηλευομένων ετησίως υπολογίζεται στις 130000. Δεν παρατηρείται επικράτηση φύλου. Επιπολασμός και εντόπιση της εκκολπωμάτωσης: Στις δυτικό κόσμο επιπολασμός 5-45% εντόπιση κυρίως στο αριστερό κόλον, Δεξιό κόλον ~ 1,5% Αφρική και την Ασία επιπολασμός της νόσου < 0,2% εντόπιση συχνότερη στο δεξιό κόλον.

Αιτιολογία H αυξημένη επίπτωση της νόσου στα ανεπτυγμένα κράτη οφείλεται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες καθώς και στον τρόπο ζωής. Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες: Aυξημένη πρόσληψη φυτικών ινών αποτρέπουν Aυξημένη φυσική δραστηριότητα τον σχηματισμό εκκολπωμάτων Μειωμένη πρόσληψη φυτικών ινών Παχυσαρκία ευνοούν Δυσκοιλιότητα τον σχηματισμό εκκολπωμάτων Κάπνισμα, Χρήση ΜΣΑΦ Μειωμένη φυσική άσκηση, Διαταραχές του συνδετικού ιστού με αποτέλεσμα την ελαττωμένη αντίσταση του εντερικού τοιχώματος στην ενδοαυλική πίεση. Σύνδρομο Ehlers-Danlos Σύνδρομο Marfan Πολυκυστικοί νεφροί. Επίσης έχει υποστηριχθεί η συσχέτιση μεταξύ καρκίνου στο αριστερό κόλον και εκκολπωματικής νόσου.

Εντόπιση 95% σιγμοειδές 35% εγγύτερα του σιγμοειδούς. 7% εκτός του παχέος εντέρου. Εγκάρσιο Ανιόν Κατιόν Τυφλό Τυφλό Ορθό Σιγμοειδές

Κλινική εικόνα Οι κλινικές εκδηλώσεις της εκκολπωμάτωσης εξαρτώνται από την παρουσία ή απουσία των επιπλοκών της. Ανεπίπλεκτη εκκολπωμάτωση: Συχνά ανευρίσκεται ως τυχαίο εύρημα κατά την διάρκεια ενδοσκόπησης του κατωτέρου πεπτικού. Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς παραπονούνται για συμπτώματα όπως είναι κράμπες, μετεωρισμός και ακανόνιστες συνήθειες τουαλέτας. Δεν είναι ξεκάθαρο εάν αυτά τα συμπτώματα σχετίζονται με την εκκολπωμάτωση ή λόγω συνυπάρχοντος συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου. 70% παραμένουν ασυμπτωματικοί

Επιπλοκές Εκκολπωματίτιδα (10-25%) Αιμορραγία (5-10%)

Εκκολπωματίτιδα - Παθοφυσιολογία Oι αιτίες που οδηγούν σε εκκολπωματίτιδα είναι ασαφείς. Η στάση και η απόφραξη του αυχένα του εκκολπώματος, μπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη βακτηρίων και τοπικής ιστικής ισχαιμίας, ευρήματα τα οποία είναι όμοια με αυτά της φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης. Αναερόβια μικρόβια(bacteroides,peptostreptococcus, clostiridium και fusobacterium species) είναι οι μικροοργανισμοί που απομονώνονται συνήθως. Gram- αρνητικά αερόβια, ιδιαίτερα E.coli αναπτύσσονται επίσης συχνά.

Εκκολπωματίτιδα - Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα της εκκολπωματίτιδας εξαρτάται από: Σοβαρότητα της υποκείμενης φλεγμονώδους διεργασίας Παρουσία επιπλοκών. Ο όρος «επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα» αναφέρεται σε : Παρουσία αποστήματος ή φλεγμονής, Σχηματισμό συριγγίου, Στενώσεις του εντερικού αυλού συνέπεια επανειλημμένων υποτροπών της νόσου, Εντερική απόφραξη Ρήξη-περιτονίτιδα.

Επιπλοκές Π.έντερο Εκκολπώματα Τομή εκκολπώματος Κόπρανα Λ.έντερο Επίπλουν Μικρο/μακρο διατρήσεις Τομή εκκολπώματος Δέρμα Κόπρανα Κύστη

Εκκολπωματίτιδα - Συμπτώματα Άλγος αριστερού λαγόνιου βόθρου, είναι το πιο κοινό σύμπτωμα (70%) .Ο πόνος συχνά διαρκεί αρκετές ημέρες πριν την εισαγωγή σε Νοσοκομείο 17% των ασθενών έχουν συμπτώματα για λιγότερο από 24 ώρες. 50% αναφέρουν ένα ή περισσότερα παρόμοια προηγούμενα επεισόδια. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν: ναυτία & έμετος 20-62% δυσκοιλιότητα 50% διάρροια 25-35% συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (δυσουρία ή συχνουρία) 10-15%.

Εκκολπωματίτιδα (Κλινική εξέταση - Εργαστ. Έλεγχος) Εκκολπωματίτιδα (Κλινική εξέταση - Εργαστ. Έλεγχος) Κοιλιακή ευαισθησία, χαρακτηριστικά στον αριστερό λαγόνιο βόθρο. Ευαίσθητη μάζα ψηλαφάται σε ποσοστό 20%, Διάταση της περιοχής είναι συνήθης. Γενικευμένη ευαισθησία και αναπηδώσα ευαισθησία, συνδέεται με διάτρηση και γενικευμένη περιτονίτιδα. Πυρετός και ήπια λευκοκυττάρωση είναι συνήθης (η απουσία τους δεν αποκλείει τη διάγνωση). ↔ AST,ALT ,ALP ↑↔ AMS ειδικότερα σε ασθενείς με διάτρηση και περιτονίτιδα. Άσηπτη πυουρία, λόγω της γειτνίασης της περιοχής με τη φλεγμονή. Η παρουσία εντερικής χλωρίδας σε καλλιέργεια ούρων υποδηλώνει την ύπαρξη κυστεοκολικού συριγγίου. Tέλος η αναζήτηση αίματος στα κόπρανα (Meyer-guaiac) μπορεί να είναι θετική.

Εκκολπωματίτιδα - Διάγνωση ιστορικό κλινική εξέταση. Στην οξεία φάση ο έλεγχος στοχεύει στην ΔΔ άλλων αιτιών κοιλιακού άλγους. Μετά την παρέλευση του οξέος επεισοδίου εκκολπωματίτιδας έλεγχος ολόκληρου του π. εντέρου.

Φυσική Ιστορία Εκκολπωμάτωσης Ασυμπτωματική 70% Αιμορραγία 5 -15% Εκκοπλωματίτιδα 15 - 25% Επιπλεγμένη 25% Απόστημα Απόφραξη Διάτρηση Συρίγγιο Απλή 75%

Διαφορική διάγνωση Οξεία σκωληκοειδίτιδα Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ειδικότερα Crohn’s disease) Φλεγμονώδη νόσο της πυέλου Εξωμήτρια κύηση Κυστίτιδα Προχωρημένος καρκίνος παχέος εντέρου Φλεγμονώδης κολίτις

Εκκολπωματίτιδα - Διάγνωση Ακτινολογικός έλεγχος CT scan Βαριούχος υποκλυσμός Υπερηχογραφία Μετά την ύφεση Κολονοσκόπηση Συνδυασμός βαριούχου υποκλυσμού και σιγμοειδοσκόπησης Εικονική κολονοσκόπηση (virtual colonoscopy)

Αξονική τομογραφία

Βαριούχος υποκλυσμός

Εικονική κολονοσκόπηση (virtual colonoscopy)