Λοιμώξεις Αναπνευστικού Συστήματος Γ. Καπαρός, Επίκουρος Καθηγητής Μικροβιολογίας, Αρεταίειο Νοσοκομείο

Με κάθε αναπνοή εισπνέουμε πληθώρα μικροοργανισμών, συνεπώς το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα αποτελεί μείζονα πηγή εισόδου μικροβίων και ιών που μπορεί να είναι παθογόνα. Οι λοιμώξεις που μπορεί να προκαλέσουν παθογόνοι μικροοργανισμοί στο αναπνευστικό σύστημα είναι οι συχνότερες λοιμώξεις του ανθρώπου και μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται ορισμένες από τις σοβαρότερες. Επίσης παθογόνοι μικροοργανισμοί που εισβάλλουν από την αναπνευστική οδό διασπείρονται σε άλλες θέσεις του σώματος όπως ιοί που προκαλούν την ιλαρά, την παρωτίτιδα και την ερυθρά

Για λόγους ευκολίας το αναπνευστικό σύστημα το διακρίνουμε σε ανώτερα και κατώτερο. Στο ανώτερο περιλαμβάνεται η ρίνα (μύτη), με την ρινική κοιλότητα, η στοματική κοιλότητα με τη γλώσσα, οι αμυγδαλές, ο φάρυγγας, η επιγλωττίδα και οι δομές που συγκοινωνούν με αυτά όπως το μέσο ους που μέσω της ευσταχιανής σάλπιγγας εκβάλλει στο ανώτερο τμήμα του στοματοφάρυγγα.

Στο κατώτερο αναπνευστικό περιλαμβάνονται ο λάρυγγας, η τραχεία, οι βρόγχοι και οι κυψελίδες ( ) με έκταση ≈ 70 τ.μ. όπου γίνεται η ανταλλαγή των αερίων.

Το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα διαθέτει ανατομικούς φραγμούς που λειτουργούν ως άμυνα έναντι των παθογόνων μικροβίων που μεταδίδονται αερογενώς. Οι τρίχες της μύτης συγκρατούν σωματίδια σκόνης που εισέρχονται με τον εισπνεόμενο αέρα, ο ρινικός βλεννογόνος και το ανώτερο τμήμα του φάρυγγα διαθέτουν κροσσωτό επιθήλιο με κύτταρα που εκκρίνουν βλέννα η οποία υγραίνει τον εισπνεόμενο αέρα και παγιδεύει μικροοργανισμούς και σωματίδια σκόνης. Τα παγιδευμένα σωματίδια και μικρόβια μεταφέρονται στη συνέχεια από το κροσσωτό επιθήλιο προς το στόμα όπου αποβάλλονται ή καταπίνονται και καταστρέφονται. Επίσης στο σημείο που ο ρινοφάρυγγας μεταπίπτει στο στοματοφάρυγγα εντοπίζονται μάζες λεμφικού ιστού οι αμυγδαλές που συμβάλλουν στην ανοσία έναντι ορισμένων λοιμώξεων. Οι διάφορες εκκρίσεις επίσης από τον βλεννογόνο του αναπνευστικού συστήματος (βλέννα – σίελος – δάκρυα) περιέχουν αντισώματα τάξης IgΑ για την προστασία από πολλά παθογόνα μικρόβια. Οι οργανισμοί λοιπόν διαθέτουν διάφορους μηχανισμούς απομάκρυνσης των παθογόνων μικροβίων που προκαλούν αερογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις.

Ένας σύμμαχος στην άμυνα του οργανισμού είναι και η φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα του ανώτερου αναπνευστικού που δεν αφήνει λόγω ανταγωνισμού τους προς τα θρεπτικά συστατικά, δυνητικά παθογόνους μικροοργανισμούς που πιθανόν να βρίσκονται σε μικρή ανάπτυξη να εξαπλωθούν ενώ η χλωρίδα παράγει και ανασταλτικές ουσίες έναντι άλλων μικροοργανισμών εισβολέων. Στην φυσιολογική χλωρίδα συγκαταλέγονται σταφυλόκοκκοι, οι α-Αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι, ακτινομύκητες, Βακτήρια Gram (-).

Παρόλα τα συστήματα προστασίας όμως οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος είναι πολύ διαδεδομένες και χωρίζονται σε: Βακτηριακές και Ιογενείς Λοιμώξεις.

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΕΠΙΓΛΩΤΤΙΤΙΔΑ Η πιο επικίνδυνη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος είναι η επιγλωττίτιδα, δηλαδή η φλεγμονή της επιγλωττίδας. Η δομή αυτή, φτιαγμένη από χόνδρο εμποδίζει την είσοδο των τροφών στο λάρυγγα όταν όμως φλεγμαίνει μπορεί να δημιουργήσει οίδημα και φραγή στην πορεία του αέρα προς την τραχεία και τους βρόγχους και να οδηγήσει σε θάνατο από αναπνευστική ανεπάρκεια μέσα σε λίγες ώρες (εάν δεν γίνει τραχειοτομία). Προκαλείται από ευκαιριακά παθογόνα συνήθως τον Haemophilus influenzae τύπου b (Hib) ενώ ενοχοποιούνται και οι ιοί Coxaci. Στην οξεία φάση καλύτερη αντιμετώπιση είναι με κορτιζόνη της οποία η αντιφλεγμονώδης δράση είναι άμεση ενώ η ανοσοκαταστολή (δυσμενής αντένδειξη) ξεκινά 10 – 12 ημέρες μετά από την έναρξη της θεραπείας. Προσοχή σε άτομα (βρέφη με ατελές ανοσοποιητικό δεν δίδουμε κορτιζόνη). Σε περιπτώσεις μη οξείας φλεγμονής καλύπτουμε με αντιβιοτικά ευρέως φάσματος.

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ Η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα είναι λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος που προκαλείται από το Β αιμολυτικό στρεπτόκοκκο group A ή Streptococcus pyogenes. Το βακτήριο αυτό μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη του δέρματος και των μαλακών μορίων όπως μολυσματικό κηρίο, ερυσίπελας και οξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ Η φαρυγγίτιδα χαρακτηρίζεται από εντοπισμένη φλεγμονή του φάρυγγα και πυρετό. Συχνά συνοδεύεται από αμυγδαλίτιδα και επώδυνη διόγκωση των τραχηλικών λεμφαδένων ενώ μπορεί να έχει και ως επιπλοκή τη μέση ωτίτιδα. Μεταδίδεται με τις αναπνευστικές εκκρίσεις. Η παθογονικότητα των στρεπτοκόκκων ενισχύεται λόγω της αντοχής τους στη φαγοκυττάρωση και της παραγωγής. α) στρεπτοκινασών που λύουν θρόμβους ινικής (μη επούλωση) β) στρεπτολυσινών που καταστρέφουν ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια και κύτταρα ιστών και ανήκουν στις εξωτοξίνες.

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ Η διάγνωση της φαρυγγίτιδας βασιζόταν στην απομόνωση βακτηρίων σε καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος με διάρκεια 24 h.

Στα τέλη της δεκαετίας του ’80 εισήχθησαν στην κλινική πράξη δοκιμασίες ταχείας ανίχνευσης αντιγόνων του στρεπτόκοκκου αρχικά με μέθοδο Latex και αργότερα με ανοσοενζυμικές μεθόδους που είναι πιο ευαίσθητες.

Πρέπει να τονίσουμε ότι πολλές περιπτώσεις φαρυγγίτιδας προκαλούνται και από άλλα βακτήρια ή ιούς που δεν αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά. Επιπλέον η ανίχνευση στρεπτόκοκκου στο φάρυγγα δεν αποδεικνύει ότι αυτός ευθύνεται για τη φαρυγγίτιδα. Οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α παραμένουν ευαίσθητοι στην πενικιλίνη (θεραπεία εκλογής) ενώ έχουν εμφανίσει αντοχή στην ερυθρομυκίνη.

Υπάρχει περίπτωση το στέλεχος του Streptococcus pyogenes να ενσωματώσει στο γονιδίωμα του, γονίδιο από λυσιγονικό βακτηριοφάγο με αποτέλεσμα τη μεταβολή των χαρακτηριστικών του. Μια τέτοια περίπτωση συμβαίνει στην λοίμωξη που αναφέρεται στην οστρακιά. Στην οστρακιά έχουμε στέλεχος Streptococcus pyogenes που παράγει ερυθρογόνο εξωτοξίνη λόγω αλλαγής του γενετικού του υλικού. Η τοξίνη αυτή προκαλεί πυρετό και εμφάνιση ροδόχροου ή ερυθρού δερματικού εξανθήματος πιθανόν ως αντίδραση υπερευαισθησίας στην κυκλοφορούσα τοξίνη. Η γλώσσα εμφανίζεται διογκωμένη και μοιάζει με φράουλα ή μούρο (μοροειδής γλώσσα). ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΣΤΡΑΚΙΑ

Καθώς η νόσος προχωρεί και προσβάλλει το δέρμα αυτό αποφολιδώνεται όπως στο ηλιακό έγκαυμα. Ιστορικά μεταξύ 1830 και 1880 η οστρακιά πήρε μορφή πανδημίας και αποτελούσε την κύρια αιτία θνησιμότητος στα παιδιά. Μετά το 1880 άρχισε να παρουσιάζει σταθερή μείωση ενώ σήμερα είναι σπάνια και ήπια νόσος πιθανόν λόγω της αλλαγής στη λοιμογονικότητα των στρεπτοκόκκων. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΚΛΟΓΗΣ ΒΕΒΑΙΑ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΕΣ. ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΣΤΡΑΚΙΑ

Είναι λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού και υπεύθυνο μικρόβιο είναι το κορυνοβακτηρίδιο της διφθερίτιδος (Corynebacterium diphtheriae) ένα Gram (+) μη σπορογόνο βακτηρίδιο, τοξιγόνο ή μη, προϊόν λυσιγονίας με φάγο με σχήμα κορύνας. Έως το 1935 ήταν η λοίμωξη που προκαλούσε τους περισσότερους θανάτους παιδιών στις Η.Π.Α. Η νόσος αρχίζει με πυρετό και φαρυγγίτιδα και ακολουθεί γενικευμένη κακουχία και οίδημα του τραχήλου. ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑ

Στα πλαίσια προγραμμάτων εμβολιασμού τα παιδιά εμβολιάζονται έναντι της διφθερίτιδας με εμβόλιο DTP. Το εμβόλιο έχει ανατοξίνη της διφθερίτιδας δηλαδή αδρανοποιημένη τοξίνη που διεγείρει την παραγωγή αντιτοξίνων δηλαδή αντισωμάτων έναντι της τοξίνης της διφθερίτιδος. Το κορυνοβακτηρίδιο έχει προσαρμοσθεί στον εμβολιασμένο πληθυσμό και στελέχη χαμηλής λοιμογονικότητος αποικίζει τον φάρυγγα ασυμπτωματικών φορέων. Η διφθερίτιδα (από τη λέξη διφθέρα = μεμβράνη γραφής) χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό σκληρής γκριζόφαιης μεμβράνης στο φάρυγγα που μπορεί να προκαλέσει πλήρη απόφραξη και αναστολή της διόδου του αέρα προς τους πνεύμονες. ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑ

Αν και τα βακτήρια δεν διεισδύουν στους ιστούς τα τοξινογόνα στελέχη παράγουν ισχυρή εξωτοξίνη η οποία μπαίνει στην κυκλοφορία του αίματος και αναστέλλει την πρωτεϊνοσύνθεση των κυττάρων. 0,01 mg τοξίνης μπορεί να σκοτώσει άτομο βάρους 90 kg. Προκειμένου να είναι αποτελεσματική η θεραπεία με αντιτοξίνη πρέπει αυτή να χορηγηθεί πριν η τοξίνη εισέλθει στους ιστούς. Όταν προσβληθούν από τοξίνη όργανα όπως καρδιά – νεφροί, η νόσος οδηγεί ταχύτατα στον θάνατο. Εάν η τοξίνη προσβάλλει τα νεύρα παρατηρείται μερική παράλυση.

Για την καλλιέργεια απαιτείται η χρησιμοποίηση εκλεκτικών και διαχωριστικών υλικών ώστε να μπορούν να διαφοροποιηθούν τα τοξινογόνα από τα μη τοξινογόνα στελέχη.

Αντιβιοτικά όπως η πενικιλλίνη και ερυθρομυκίνη αναστέλλουν την ανάπτυξη αλλά πρέπει να χορηγούνται παράλληλα με αντιτοξίνη. Σήμερα αναφέρονται λιγότερα από 5 κρούσματα ετησίως στις Η.Π.Α. ενώ με τη διακοπή προγράμματος εμβολιασμού στην Πρώην Σοβιετική Ένωση οδηγηθήκαμε σε επιδημία διφθερίτιδας. Η διφθερίτιδα εκδηλώνεται κλινικά και ως δερματική διφθερίτιδα με προσβολή του δέρματος, συνήθως σε θέση προϋπάρχουσας βλάβη, η τοξίνη όμως εισέρχεται ελάχιστα στη συστηματική κυκλοφορία. Η λοίμωξη εκδηλώνεται κλινικά με βραδέως ιώμενες βλάβες που καλύπτονται από γκριζόφαιη μεμβράνη και είναι δυνατόν να μεταδοθεί αναπνευστική μορφή της νόσου μετά από δερματική επαφή ενώ συνήθως η μετάδοση γίνεται με εισπνοή μολυσματικών σταγονιδίων.

Μια επιπλοκή οποιασδήποτε ρινίτιδας ή φαρυγγίτιδας είναι η λοίμωξη του μέσου ωτός ή μέση ωτίτιδα. Τα παθογόνα μικρόβια προκαλούν συγκέντρωση πύου πίσω από το τύμπανο που φλεγμαίνει και πονάει. Η λοίμωξη είναι συχνότερη στην πρώιμη παιδική ηλικία επειδή η ευσταχιανή σάλπιγγα που συνδέει το μέσω ους με το φάρυγγα είναι βραχύτερη και πιο οριζόντια από αυτή των ενηλίκων. ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΕΣΗ ΩΤΙΤΙΔΑ

Τα μικρόβια που προκαλούν μέση ωτίτιδα είναι συνήθως τα κάτωθι: Streptococcus pneumoniae 35 % Hemophilus influenzae 20% - 30% Moraxella cataralis 10% - 15% Streptococcus pyogenes 8% - 10% Staphylococcus aureus 1% - 2% IOI RSV  3% - 5%

To 85% των παιδιών θα προσβληθεί από μέση ωτίτιδα πριν φτάσει 3 χρονών. Στις Η.Π.Α παρατηρούνται 8 εκατομμύρια περιστατικά μέσης ωτίτιδος ετησίως. Αντιβιοτικά πρώτης εκλογής είναι οι πενικιλλίνες ευρέως φάσματος όπως η αμοξυκιλλίνη.

Το κοινό κρυολόγημα είναι ιογενής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού και η συχνότερη νόσος του ανθρώπου στις εύκρατες ζώνες. Διάφοροι ιοί προκαλούν το κοινό κρυολόγημα 50% των περιστατικών οφείλεται σε ρινοϊούς 15-20% των περιστατικών οφείλεται σε κοροναϊούς ενώ στο 40% των περιπτώσεων δεν ανακαλύπτεται αιτιολογικός παράγων. Στη διάρκεια της ζωής μας αναπτύσσουμε ανοσία έναντι διαφόρων ιών. του κοινού κρυολογήματος. Η ανοσία είναι ισχυρή και βραχυπρόθεσμη και οφείλεται σε αντισώματα IgA έναντι συγκεκριμένων οροτύπων. Λόγω του ότι υπάρχουν τουλάχιστον 113 ορότυποι ρινοϊών δεν είναι πρακτική η Παρασκευή αποτελεσματικού εμβολίου έναντι σε τόσο μεγάλο αριθμό παθογόνων ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Τα συμπτώματα είναι φτάρνισμα, ρινική καταρροή, ρινική συμφόρηση και η λοίμωξη επεκτείνεται εύκολα από το φάρυγγα στους παραρρίνιους κόλπους, το μέσο ους, και στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα οδηγώντας σε επιπλοκές όπως λαρυγγίτιδα και μέση ωτίτιδα ενώ εάν δεν επιπλακεί με άλλη λοίμωξη συνήθως δεν συνοδεύεται από πυρετό. Οι ρινοϊοί αναπτύσσονται καλύτερα σε θερμοκρασία ελαφρώς χαμηλότερη από τη θερμοκρασία του σώματος, θερμοκρασία δηλαδή που παρατηρείται στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα. Δεν γνωρίζουμε γιατί το κοινό κρυολόγημα παρατηρείται συχνότερα τις ψυχρές εποχές του χρόνου στις εύκρατες ζώνες. Δεν είναι επίσης γνωστό, κατά πόσο η στενή επαφή στους εσωτερικούς χώρους προάγει τη μετάδοση ή εάν τα άτομα καθίστανται πιο ευάλωτα λόγω μεταβολών στη φυσιολογία τους. ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Αρκεί ένας και μόνος Ρινοϊός να φθάσει στο ρινικό βλεννογόνο για να προκαλέσει κοινό κρυολόγημα. Μια σειρά πειραμάτων υποδεικνύει ότι οι πάσχοντες εναποθέτουν τους ιούς σε χερούλια, τηλεφωνικές συσκευές ή άλλες επιφάνειες όπου παραμένουν βιώσιμοι για αρκετές ώρες. Οι ιοί μεταφέρονται εν συνεχεία στα χέρια των υγιών και στη συνέχεια στη μύτη ή τα μάτια τους. Η θεωρία αυτή υποστηρίζεται από πείραμα στο οποίο υγιείς που καθάριζαν τα χέρια τους ιοκτόνα διαλύματα εμφάνισαν μικρότερη επίπτωση κοινού κρυολογήματος. Άλλα πειράματα όμως συνηγορούν στην αερογενή μετάδοση όπως το πείραμα με τους χαρτοπαίκτες όπου οι μισοί έπασχαν από κρυολόγημα και οι μισοί όχι. Οι υγιείς διαχωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Η μια ομάδα υγιών δεν μπορούσε να αγγίξει τα χαρτιά και τη μύτη με τα χέρια τους ενώ η άλλη ομάδα υγιών μπορούσε. Και οι δύο ομάδες υγιών εμφάνισε κρυολόγημα με την ίδια συχνότητα. ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Δεδομένου ότι το κοινό κρυολόγημα προκαλείται από ιούς τα αντιβιοτικά δεν έχουν αποτέλεσμα στη θεραπεία. Ο χρόνος ανάρρωσης δεν επηρεάζεται από άλλα φάρμακα όπως καραμέλες ψευδαργύρου ή βιταμίνη C. Ισχύει δηλαδή το ιατρικό ρητό ότι: το κοινό κρυολόγημα χωρίς θεραπεία διαρκεί μια εβδομάδα ενώ με θεραπεία 7 ημέρες. Σήμερα γίνονται μελέτες για Παρασκευή φαρμάκων βασισμένες στους μοριακούς μηχανισμούς προσκόλλησης του ιού στα κύτταρα του ξενιστή και είναι αποδεδειγμένο ότι όλοι οι ρινοϊοί χρησιμοποιούν την ίδια πρωτεΐνη ως υποδοχέα για να προσκολληθούν. ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Έτσι στρατηγικές που θα μπλοκάρουν την πρωτεΐνη αυτή αφού παραχθεί ή στρατηγικές που θα μπλοκάρουν το γονίδιο που παράγει την πρωτεΐνη (εισαγωγή διπλού γονιδίου = gene silencing μέσω Si RNA) μπορεί να έχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα στη θεραπευτική αντιμετώπιση του κοινού κρυολογήματος. ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ