Επισκληρίδια αναισθησία-αναλγησία στο σκύλο Κλινική Ζώων Συντροφιάς Κτηνιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Τηλέμαχος Αναγνώστου

Επισκληρίδια αναισθησία πλήρης αποκλεισμός της αισθητικότητας και κινητικότητας της οπίσθιας περιοχής του σώματος μετά από επισκληρίδια έγχυση τοπικών αναισθητικών δράση στις ρίζες νωτιαίων νεύρων μέσα (αλλά και έξω  «παραρραχιαία») από το σ.σ. και δράση και στο ν.μ.

Ενδείξεις οποιαδήποτε επέμβαση στο οπίσθιο τμήμα σώματος (κατάγματα, περινεϊκή κήλη, καισαρική…) (με  δόσεις: αναισθησία μέχρι ομφαλό) ως μέρος του αναισθητικού πρωτοκόλλου για: αναλγησία (εξαιρετική, προληπτική και μετεγχειρητική)  δόσεων γενικών αναισθητικών (δραματική, ουσιαστικά γενικό αναισθητικό απαιτείται για ακινησία «μπροστά») μυοχάλαση (χρήσιμη σε παλιά κατάγματα …)

Φάρμακα  λιδοκαΐνη 2%: 4 mg/kg έναρξη δράσης σε 5 min διάρκεια δράσης 1-2 h  μπουπιβακαΐνη 0,5%: 1 mg/kg έναρξη δράσης σε min διάρκεια δράσης 4-6 … h  λιδοκαΐνη 2% 2 mg/kg + μπουπιβακαΐνη 0,5% 0,5 mg/kg έναρξη δράσης σε 5-10 min διάρκεια δράσης 3-4 … h 1 ml / 5 kg

εγκυμοσύνη (ή  ενδοκοιλιακή πίεση άλλης αιτιολογίας π.χ. ενδοκοιλιακή μάζα): διόγκωση αγγείων επισκληρίδιου χώρου  λιγότερος χώρος για κατανομή αναισθητικού  επέκταση αποκλεισμού «προς τα εμπρός»  μείωση δόσης κατά 1/3 παχυσαρκία: πολύ λίπος στον επισκληρίδιο χώρο  λιγότερος χώρος για κατανομή αναισθητικού  επέκταση αποκλεισμού «προς τα εμπρός»  μείωση δόσης (κατά 1/3) Τροποποίηση δόσεων

πολύ ηλικιωμένα ζώα: πολύ «στενά» μεσοσπονδύλια τρήματα  ελάχιστη διαρροή αναισθητικού εκτός σ.σ.  μείωση δόσης πολύ νεαρά ζώα: πολύ «ανοιχτά» μεσοσπονδύλια τρήματα  σημαντική διαρροή αναισθητικού εκτός σ.σ.  αύξηση δόσης

αναλγησία που επιτυγχάνεται με επισκληρίδια έγχυση συνήθως οπιοειδών (ή α 2 -αγωνιστών ή κεταμίνης)  όχι αποκλεισμός κινητικότητας επέκταση δράσης «προς τα εμπρός» μέσα στο σ.σ. δεν εξαρτάται από ποσότητα φαρμάκου- όγκο δ/τος όπως με τοπικά αναισθητικά συμβαίνει λόγω διάχυσης π.χ. μορφίνης στο ΕΝΥ και ραχιαίο κέρας ν.μ.  αναλγησία και για επεμβάσεις/επώδυνες καταστάσεις σε θωρακική χώρα, πρόσθια άκρα ! Επισκληρίδια αναλγησία

με μειωμένες δόσεις οπιοειδών, α 2 -αγωνιστών: καλύτερο αναλγητικό αποτέλεσμα, λιγότερες και λιγότερο σοβαρές παρενέργειες αναφέρεται και δυνατότητα συστηματικής χορήγησης ανταγωνιστών για τις παρενέργειες, που δεν αναστρέφει (τουλάχιστον πλήρως) την αναλγησία

 μορφίνη 0,1-0,3 mg/kg (0,1) από σκευάσματα χωρίς συντηρητικά π.χ. “Duramorph ® ” μία έγχυση… κρατικό μονοπώλιο ναρκωτικών σε τελικό όγκο 0,125-0,25 ml/kg 0,9% NaCl έναρξη δράσης σε 1 h, διάρκεια δράσης h Φάρμακα

 πεθιδίνη (2 mg/kg)  φαιντανύλη (2-10 μg/kg)  μεθαδόνη (γ., 0,7-1 mg/kg, 4 h)  βουτορφανόλη (0,25 mg/kg, 3 h)  βουπρενορφίνη (σε 60 min, 12,5 μg/kg βουπρενορφίνης επισκληριδίως  0,1 mg/kg μορφίνης) όχι μεγάλες διαφορές από συστηματική χορήγηση

ξυλαζίνη (0,1-0,4 mg/kg) μεδετομιδίνη (15 μg/kg, 4-8 h) δεξμεδετομιδίνη (1,5-6 μg/kg, 2-4,5 h, αναφορά τοξικότητας για ν.μ. σε κουνέλια) κεταμίνη (0,4 mg/kg, 90 min)

συνδυασμός λιδοκαΐνης 2% 2 mg/kg + μπουπιβακαΐνης 0,5% 0,5 mg/kg και μορφίνης 0,1 mg/kg 4-6 h επισκληρίδιας αναισθησίας και h επισκληρίδιας αναλγησίας (ζώο «όρθιο») με μία έγχυση

διαταραχές μηχανισμού πήξης (επισκληρίδιο αιμάτωμα) βακτηριαιμία/σηψαιμία (μηνιγγίτιδα) δερματικές αλλοιώσεις οσφυοϊερής περιοχής Επισκληρίδια αναισθησία (τοπικά αναισθ.): υποογκαιμία/υπόταση Δυσκολία στην τεχνική σε:  παχύσαρκα ζώα  κατάγματα λεκάνης Αντενδείξεις επισκληρίδιας έγχυσης

αποκλεισμός συμπαθητικού στελέχους (τόνος αγγείων)  αγγειοδιαστολή στην περιοχή που αναισθητοποιείται  υπόταση (προληπτική χορήγηση 0,9% NaCl, LR’s … … α 1 -αγωνιστές) επέκταση αποκλεισμού «προς τα εμπρός»: αγγειοδιαστολή σε μεγαλύτερη περιοχή  έντονη και μη ανταποκρινόμενη υπόταση Ανεπιθύμητες ενέργειες/επιπλοκές επισκληρίδιας αναισθησίας

σοβαρή υπερδοσία (π.χ. προχωρημένη εγκυμοσύνη χωρίς μείωση δόσης ή υπαραχνοειδής αναισθησία με πρόσθιο τμήμα σώματος χαμηλότερα [βαρύτητα] - ΠΡΟΣΟΧΗ: περινεϊκή κήλη) και σοβαρή επέκταση αποκλεισμού «προς τα εμπρός»:  αγγειοδιαστολή …  επιστροφής αίματος στην καρδιά … shock  αποκλεισμός νεύρωσης διαφράγματος (Α 6 -Α 7 ), καρδιάς (αυχενική μοίρα συμπαθητικού στελέχους): όχι ταχυκαρδία για αντιστάθμιση  ΚΛΟΑ … total spinal anaesthesia

iv έγχυση σε φλεβώδη κόλπο επισκληρίδιου χώρου: τοξικότητα τοπικών αναισθητικών (συμπτώματα από νευρικό, κυκλοφορικό) μη τήρηση κανόνων αντισηψίας: μηνιγγίτιδα κατακράτηση ούρου στην κύστη (μηχανική κένωση ή καθετηριασμός υποχωρεί σε διάστημα ωρών-ημερών)

κνησμός (οπιοειδή) συστηματική απορρόφηση (α 2 -αγωνιστές, οπιοειδή: ηρεμιστική δράση, ναυτία/έμετος …) κατακράτηση ούρου στην κύστη (οπιοειδή) μη τήρηση κανόνων αντισηψίας: μηνιγγίτιδα καθυστέρηση επανέκφυσης τριχώματος ! (μάλλον χωρίς επιστημονική βάση) Ανεπιθύμητες ενέργειες/επιπλοκές επισκληρίδιας αναλγησίας

ν.μ. μέχρι σκ.: Ο6 γ.: Ο7 οσφυοϊερό τρήμα επισκληρίδιος χώρος: λίπος, αγγεία πτέρυγες λαγονίου, Ο7

χορήγηση ηρεμιστικού χορήγηση ισότονου κρυσταλλοειδούς (μέχρι 20 ml/kg/h), αν τοπικά αναισθητικά πλάγια ή στερνική κατάκλιση (οπίσθια άκρα φέρονται προς τα εμπρός) χειρουργική προετοιμασία περιοχής βελόνα επισκληρίδιας (π.χ. “Spinocan ® ”) 22G - 1½" γ. και μικρόσωμοι σκ. (μαύρες «κοντές») 19G - 1½" μεσαίου μεγέθους σκ. (άσπρες «κοντές») 19G - 3½" μεγαλόσωμοι σκ. (άσπρες «μακριές») Τεχνική

εισαγωγή βελόνας πίσω από ακανθώδη απόφυση Ο7 (στο κέντρο «εσοχής»), κάθετα στο δέρμα σταδιακή προώθηση οστό σε «μικρό βάθος»  τόξο/απόφυση Ο7 ή ιερό οστό  ανάσυρση και επανατοποθέτηση αίσθηση αυξημένης αντίστασης αίσθηση απώλειας αντίστασης: “pop” με την βελόνα να εισέρχεται βαθύτερα (διάτρηση ωχρού συνδέσμου και είσοδος στον επισκληρίδιο χώρο)

οστό σε «μεγάλο βάθος»  «δάπεδο» σ.σ., δεν έγινε αντιληπτή αίσθηση αντίστασης που υποχωρεί, ελάχιστη ανάσυρση και δοκιμή αφαίρεση στυλεού αναρρόφηση: αίμα Ε.Ν.Υ.  iv έγχυση επανατοποθέτηση υπαραχνοειδής αναισθησία, 1/2 δόση

δοκιμαστική «έγχυση» μικρής ποσότητας αέρα (< 1-2 ml) με σύριγγα μειωμένης αντίστασης: έμβολο σύριγγας πρέπει να μην επιστρέφει έγχυση δ/τος αργά, δοκιμή με φυσαλίδα αέρα μέσα στη σύριγγα η οποία δεν πρέπει να συμπιέζεται κατά την έγχυση

μέσα σε περίπου 5 min με λιδοκαΐνη 30 min με μπουπιβακαΐνη 5-10 min με λιδοκαΐνη-μπουπιβακαΐνη:  χάλαση σφιγκτήρα πρωκτού  αναισθησία οπίσθιων άκρων (διαφορά με πρόσθια)

στερνική κατάκλιση (οπίσθια άκρα φέρονται προς τα εμπρός) εισαγωγή βελόνας πίσω από ακανθώδη απόφυση Ο7 (στο κέντρο «εσοχής»), κάθετα στο δέρμα  να διαπεράσει μόνο δέρμα αφαίρεση στυλεού προσθήκη σταγόνων 0,9% NaCl ή δ/τος αναισθητικού  δημιουργία μηνίσκου στο διάφανο τμήμα βελόνας σταδιακή προώθηση Τεχνική σταγόνας (hanging drop technique)

στο σημείο που «απορροφάται» το υγρό  επισκληρίδιος χώρος αναρρόφηση: αίμα Ε.Ν.Υ. δοκιμαστική «έγχυση» μικρής ποσότητας αέρα με σύριγγα μειωμένης αντίστασης (έμβολο να μην επιστρέφει) έγχυση δ/τος αργά, δοκιμή με φυσαλίδα αέρα μέσα στη σύριγγα (συμπίεση)  iv έγχυση επανατοποθέτηση υπαραχν. αναισθ., 1/2 δόση

 μικρόσωμα ζώα, μικρής διαμέτρου βελόνα επισκληρίδιας (22G)  επανειλημμένες προσπάθειες  ίσως όχι «απορρόφηση» σταγόνας

σετ επισκληρίδιου καθετήρα (π.χ. “Perifix ® ”) με βελόνα επισκληρίδιας τύπου Tuohy (οπή στο πλάγιο) και φίλτρο καθετήρας through-the-needle (τοποθέτηση βελόνας με την οπή προς το κεφάλι ζώου, εισαγωγή καθετήρα, αφαίρεση βελόνας, καθήλωση στο δέρμα) αυστηρή τήρηση κανόνων ασηψίας παραμονή για μέρες Καθετήρας επισκληρίδιας