ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΕΧΝΗΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Κιέκκας Παναγιώτης Νοσ/της Π.Ε., PhD, Επίκ. Καθηγητής, ΑΤΕΙ Πάτρας Κατσούλας Θεόδωρος Νοσ/της Π.Ε., PhD, Καθηγητής Εφαρμογών, ΑΤΕΙ Αθήνας Αρέθα Αδαμαντία Αναισθησιολόγος / Εντατικολόγος, PhD, Γ.Ν. Πύργου

ΕΙΣΑΓΩΓΗ (1) Τοποθέτηση τεχνητού αεραγωγού - ενδοτραχειακού (ΕΤ) σωλήνα ή τραχειοστόμιου: διατήρηση αεραγωγού ή ανάγκη μηχανικής υποστήριξης αναπνοής στους ασθενείς της Μ.Ε.Θ. Υψηλός κίνδυνος επιπλοκών λόγω παρουσίας ξένων υλικών στους αεραγωγούς: ατελεκτασία, λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού, μετακίνηση και απόφραξη τεχνητού αεραγωγού, τραυματισμός παρακείμενων ιστών (Christie et al 1996)

ΕΙΣΑΓΩΓΗ (2) Κατάλληλη φροντίδα τεχνητού αεραγωγού - βασική προτεραιότητα χειρισμού ασθενών σε μηχανικό αερισμό: πρόληψη επιπλοκών ή έγκαιρη αναγνώριση όταν αυτές συμβούν Η πρόληψη βασίζεται κυρίως: στην τακτική εκτίμηση των ασθενών, στην εφαρμογή βρογχοαναρροφήσεων, στη σταθεροποίηση του τεχνητού αεραγωγού, στη διατήρηση κατάλληλης πίεσης εντός του cuff, στην τήρηση κατάλληλης στοματικής υγιεινής

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΕΧΝΗΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Αυξημένη παραγωγή τραχειοβρογχικών εκκρίσεων, Περιορισμός αντανακλαστικού του βήχα, Παρεμπόδιση απόχρεμψης εκκρίσεων Συσσώρευση εκκρίσεων: ευνοεί τον πολλαπλασιασμό μικροβίων, καθιστά τον ασθενή ευάλωτο στις λοιμώξεις αναπνευστικού Με το πέρασμα του χρόνου, οι εκκρίσεις: γίνονται πιο παχύρρευστες, φράζουν τον εσωτερικό αυλό του τεχνητού αεραγωγού, αυξάνουν τον κίνδυνο ατελεκτασίας, λόγω απόφραξης μικρών βρόγχων και κυψελιδικής σύγκλισης (St John 2004)

ΒΡΟΓΧΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ (1) Περιοδική, μηχανική απομάκρυνση τραχειοβρογχικών εκκρίσεων: εφαρμογή αρνητικής πίεσης μέσω κατάλληλου συστήματος Έντονα επεμβατική διαδικασία - μπορεί να συνοδεύεται από: τραυματισμό του βλεννογόνου τραχείας/ βρόγχων, αύξηση ενδοθωρακικής / ενδοκράνιας πίεσης, πρόκληση υποξαιμίας / αιμοδυναμικής αστάθειας

ΒΡΟΓΧΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ (2) Δε συνιστάται η επανάληψή της σε προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα Εκτίμηση ποσότητας ΕΤ εκκρίσεων και βαθμού απόφραξης που προκαλούν ανάλογα με: την εκδήλωση βήχα, την ακρόαση των αναπνευστικών ήχων και των ΕΤ εκκρίσεων, την αύξηση της πίεσης αεραγωγών, την πτώση του κορεσμού οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (Van de Leur 2003)

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΒΡΟΓΧΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ (1) Αύξηση βάθους καταστολής – αποτροπή δυσάρεστης αντίληψης της απώλειας αναπνοής, ή Ψυχολογική προετοιμασία ασθενή πριν την έναρξη της διαδικασίας Υπεροξυγόνωση και υπερέκπτυξη πνευμόνων για την πρόληψη της υποξαιμίας Σχολαστική τήρηση μέτρων ασηψίας-αντισηψίας: χρήση αποστειρωμένων γαντιών, διατήρηση άσηπτου του ρύγχους της βρογχοαναρρόφησης μέχρι την εισαγωγή του στον τεχνητό αεραγωγό (Oh et al 2003, Bourgault et al 2006)

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΒΡΟΓΧΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ (2) Ενστάλαξη φυσιολογικού ορού εντός του τεχνητού αεραγωγού: αν και ευρύτατα διαδεδομένη, δεν υποστηρίζεται από τα ερευνητικά δεδομένα και συνιστάται να αποφεύγεται Σχετίζεται με: την πρόκληση υποξαιμίας, δυσρυθμιών και καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, την αύξηση ενδοκράνιας πίεσης, την αύξηση κινδύνου διασποράς μικροβίων (Celik et al 2006)

ΤΕΧΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ (1) Επιλογή ρύγχους κατάλληλης διαμέτρου: αποφυγή υψηλών αρνητικών πιέσεων, ατελεκτασίας, μείωση κινδύνου τραυματισμού βλεννογόνου της τραχείας Εξωτερική διάμετρος ρύγχους - να μην ξεπερνά το μισό της εσωτερικής του τεχνητού αεραγωγού Βάθος εισαγωγής ρύγχους - σύγκριση μήκους του ρύγχους με αυτό του τεχνητού αεραγωγού: η επαφή του ρύγχους στο βλεννογόνο της τραχείας πρέπει να αποφεύγεται, τραυματισμός, αύξηση κινδύνου αιμορραγίας/ λοιμώξεων (Pate & Zapata 2002)

ΤΕΧΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ (2) Αρνητική πίεση: συνιστάται να εφαρμόζεται συνεχόμενα κατά την απόσυρση του ρύγχους Να κυμαίνεται μεταξύ 80-120mmHg - υψηλότερες πιέσεις: συνοδεύονται από υψηλό κίνδυνο τραυματισμού του βλεννογόνου της τραχείας, εξελκώσεων και αιμορραγίας, δεν υπερτερούν ως προς την ποσότητα των αναρροφώμενων εκκρίσεων Διάρκεια βρογχοαναρρόφησης: να περιορίζεται στα 15sec συνολικά για τη μείωση του κινδύνου υποξαιμίας (Celik & Elbas 2000)

ΤΕΧΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ (3) Συσσωρευμένες και παχύρρευστες εκκρίσεις: ίσως απαιτηθεί η εκ νέου εισαγωγή του ρύγχους, εντούτοις, τα περάσματα του ρύγχους συνιστάται να μην ξεπερνούν τα τρία Συνεχής παρακολούθηση καρδιαγγειακών / αναπνευστικών παραμέτρων ασθενή κατά τη διάρκεια της διαδικασίας: ζωτικής σημασίας για την ασφάλεια του ασθενή (Day et al 2002, Pedersen et al 2009)

ΜΕΤΑ ΤΗ ΒΡΟΓΧΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Η σημασία των διαδικασιών αυτών δεν πρέπει να υποεκτιμάται: - ταχεία επανασύνδεση στο κύκλωμα του αναπνευστήρα, επαναφορά ρυθμίσεων αυτού - επικοινωνία με τον (μη κατασταλμένο) ασθενή, - πλύσιμο χεριών, αποφυγή διασποράς λοιμώξεων - παρατήρηση χρώματος και σύστασης εκκρίσεων που αναρροφήθηκαν - αναγνώριση πύου, αίματος ακρόαση θώρακα - επιβεβαίωση επαρκούς απομάκρυνσης εκκρίσεων παρακολούθηση ζωτικών παραμέτρων ασθενή μετά τη διαδικασία

ΣΩΣΤΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΕΤ ΣΩΛΗΝΑ (1) Το εσωτερικό άκρο του πρέπει να βρίσκεται 2-6cm επάνω από την τρόπιδα: διασφάλιση επαρκούς αερισμού και των δυο βρόγχων, η θέση αντιστοιχεί στην ένδειξη 18-24cm του σωλήνα στα χείλη του ενήλικα ασθενή (γυναίκες 18-22cm, άνδρες 20-24cm)

ΣΩΣΤΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΕΤ ΣΩΛΗΝΑ (2) Eπιβεβαίωση σωστής θέσης: ακρόαση πνευμονικών πεδίων, ακτινογραφία θώρακος Συνιστάται έλεγχος τουλάχιστον μια φορά ανά οκτάωρο: έγκαιρη αναγνώριση μετατοπίσεων Μετατόπιση ΕΤ σωλήνα: χειρισμοί νοσηλευτικής φροντίδας - αλλαγή θέσης στην κλίνη, βρογχοαναρρόφηση, στοματική υγιεινή, αντικατάσταση υλικών σταθεροποίησης του σωλήνα, δραστηριότητες ασθενή - έντονος βήχας, ώθηση με τη γλώσσα, έκταση ή κάμψη του αυχένα (ωθούν το σωλήνα προς τα έξω ή μέσα αντίστοιχα) (Huzy & Popovich 1999, Yeh et al 2004)

ΜΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΑΠΟΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ (1) Σταθεροποίηση τεχνητού αεραγωγού: απαραίτητη για την πρόληψη της μετατόπισής του και της μη προγραμματισμένης αποδιασωλήνωσης του ασθενή ατυχηματική (ακούσια): εξαιτίας χειρισμών προσωπικού ή τυχαίων κινήσεων ασθενή, εκούσια: ο ασθενής απομακρύνει σκόπιμα τον τεχνητό αεραγωγό, λόγω δυσφορίας που προκαλεί Αρνητικές συνέπειες αφαίρεσης με το cuff πλήρες αέρα: τραυματισμός και οίδημα λάρυγγα, βρογχόσπασμος, υπόταση, αρρυθμίες (Atkins et al 1997, Chevron et al 1998)

ΜΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΑΠΟΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ (2) Ατυχηματική αποδιασωλήνωση: συνηθέστερη σε ασθενείς που δε διαθέτουν επαρκή αυτόματη αναπνοή, αυξημένος κίνδυνος καρδιοαναπνευστικής ανακοπής λόγω υποξαιμίας, πνευμονίας σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα και παράτασης της διάρκειας παραμονής σε μηχανικό αερισμό ή στη ΜΕΘ οργανωτικοί παράγοντες: αναλογία (πτυχιούχων) νοσηλευτών:ασθενών, εμπειρία προσωπικού, καθιέρωση τυποποιημένων διαδικασιών φροντίδας και συμμόρφωση μ’ αυτές, ελαχιστοποίηση μεταφορών ασθενών εκτός της ΜΕΘ (Yeh et al 2004, Kane et al 2007)

ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΕΤ ΣΩΛΗΝΑ (1) Διάφοροι τύποι αυτοκόλλητης ταινίας (αδιάβροχης ή μη), φακαρόλα, γάζα, συστήματα συγκράτησης ΕΤ σωλήνα Διάφορες τεχνικές εφαρμογής της αυτοκόλλητης ταινίας: γύρω από την κεφαλή, τοξοειδώς, με κόμπους Σημαντική η ευκολία εφαρμογής και η απουσία ανάγκης συχνής αντικατάστασης Μελέτες στους ασθενείς ΜΕΘ: δεν έχει επιβεβαιωθεί η ανωτερότητα οποιουδήποτε υλικού ή τεχνικής ως προς την πρόληψη της μετακίνησης του ΕΤ σωλήνα ή της ατυχηματικής αποδιασωλήνωσης (Gardner et al 2005)

ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΕΤ ΣΩΛΗΝΑ (2) Πρόσφατες μελέτες σε πτώματα ή προπλάσματα: - Thomas tube holder: ελαχιστοποιεί τη μετακίνηση του σωλήνα σε σχέση με τη συμβατική ταινία ή αντίστοιχες συσκευές συγκράτησης, διαθέτοντας τη μέγιστη δύναμη συγκράτησης - συνδυασμός αυτοκόλλητης ταινίας και ράμματος μέσω της ταινίας: ανθεκτικότερος από τη μεμονωμένη χρήση καθενός από αυτά τα υλικά (Carlson et al 2007, Murdoch & Holdgate 2007, Farbod et al 2010)

ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΕΤ ΣΩΛΗΝΑ (3) Η εφαρμογή ισχυρής και προσεκτικής σταθεροποίησης είναι πιθανώς σημαντικότερη από την επιλογή του υλικού ή της τεχνικής σταθεροποίησης Απαιτείται επιπλέον σύγκριση μεταξύ υλικών και τεχνικών σταθεροποίησης στους ασθενείς ΜΕΘ για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων

ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΕΧΝΗΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ (1) Η βρογχοαναρρόφηση απομακρύνει σημαντικό ποσοστό βρογχικών εκκρίσεων, όμως δε μπορεί να αποτρέψει την απόφραξη του τεχνητού αεραγωγού Επαρκής πλήρωση του cuff με αέρα: σφραγίζει την τραχεία, διασφαλίζει τον επαρκή αερισμό του ασθενή και την πρόληψη εισροφήσεων Αντικατάσταση τεχνητού αεραγωγού: σε τακτά διαστήματα για την πρόληψη της απόφραξης του αυλού, ή επί ρήξης του cuff και απώλειας αέρα από αυτό

ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΕΧΝΗΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ (2) Αφαίρεση ελαττωματικού ΕΤ σωλήνα και τοποθέτηση λειτουργικού: χρησιμοποιούνται ειδικοί οδηγοί, που εξασφαλίζουν απλή, τυποποιημένη και ασφαλή διαδικασία Επιπλοκές κατά τη διαδικασία αντικατάστασης: αν και σπάνιες, δεν απουσιάζουν τραυματισμός βλεννογόνου, διάτρηση τραχείας, πρόκληση σοβαρής υποξαιμίας ή πνευμοθώρακα χρήση οδηγών μεγάλου μεγέθους με εύκαμπτο άκρο - περιορίζει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών (Neustein 2008, Harris et al 2012)

ΠΙΕΣΗ ΤΟΥ CUFF ΤΟΥ ΕΤ ΣΩΛΗΝΑ Πρέπει να διατηρείται ικανοποιητική για την πρόληψη μικρο-εισροφήσεων Η πολύ υψηλή πίεση μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές: οίδημα, ισχαιμία και νέκρωση της τραχείας συνιστάται μεταξύ 20-30mmHg ή χαμηλότερη, εφόσον δε διαπιστώνεται διαρροή αέρα ο έλεγχος πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 8-12 ώρες Μέθοδοι εκτίμησης επαρκούς πλήρωσης του cuff: μέθοδος ελάχιστου αποφρακτικού όγκου, μέθοδος ελάχιστης διαρροής (Hamilton et al 2012)

ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ Παραμονή ΕΤ σωλήνα επί μακρό διάστημα: εισροφήσεις μικρής ποσότητας λόγω αναδιπλώσεων του υλικού του cuff και ανάπτυξης διαύλων, Gram-θετικά βακτήρια και χρυσίζων σταφυλόκοκκος στη χλωρίδα της στοματικής κοιλότητας - προδιαθέτουν σε πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα Μέτρα πρόληψης μικρο-εισροφήσεων: συνεχής έγχυση αντιβιοτικών στην υπογλωττιδική περιοχή, χρήση ΕΤ σωλήνα με επιπλέον αυλό για αναρρόφηση / συνεχή παροχέτευση υπογλωττιδικών εκκρίσεων, χρήση ΕΤ σωλήνα εμποτισμένου με άργυρο που λειτουργεί αντιμικροβιακά (Warner & Warner 2009)

ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΛΛΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Πίεση από τεχνητό αεραγωγό στους παρακείμενους ιστούς: εξελκώσεις στοματικού ή ρινικού βλεννογόνου, συνιστάται η τακτική αλλαγή της θέσης του, ώστε να μην επιβαρύνονται συνεχώς οι ίδιες περιοχές Αύξηση παραγωγής σιέλου, δημιουργία ουλίτιδας / οδοντικής πλάκας: τήρηση επαρκούς στοματικής υγιεινής, καθημερινή εκτίμηση στοματικής κοιλότητας, βούρτσισμα δοντιών ανά 12 ώρες, τακτική αναρρόφηση στοματικών εκκρίσεων, αντισηπτικά στοματικά διαλύματα (Abidia 2007)

ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑ Mηχανική υποστήριξη αναπνοής επί μακρό διάστημα: - πρόληψη λοιμώξεων κατώτερου αναπνευστικού, λαρυγγικού οιδήματος λόγω πίεσης τραχειοσωλήνα, δυνατότητα προφορικής επικοινωνίας και per os σίτισης, βελτιωμένη στοματική υγιεινή, μείωση νεκρού χώρου και αντίστασης αεραγωγών Επιπλοκές τραχειοστομίας: αιμορραγία, πρόκληση λοιμώξεων Αμφιλεγόμενη η βέλτιστη χρονική στιγμή εφαρμογής της: μετά από παραμονή ΕΤ σωλήνα για 10-14 ημέρες, πρώιμη στους ασθενείς που αναμένεται να παραμείνουν σε μηχανικό αερισμό >14 ημέρες (St John 2004)

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ (1) Μειωμένος κίνδυνος πνευμονίας σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα και μετατόπισης Πρόληψη επιπλοκών: καθημερινή επανεκτίμηση χειρουργικής τομής - αναγνώριση αιμορραγίας, αιματώματος, λοίμωξης χειρουργικού τραύματος εφαρμογή γαζών 4-6 φορές ημερησίως, με N/S ή αντισηπτικό διάλυμα, ιδίως επί εκροής υγρών από το χειρουργικό τραύμα η πίεση του cuff του τραχειοστομίου συνιστάται να διατηρείται μεταξύ 20-25mmHg (Abidia 2007)

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ (2) Βρογχοαναρρόφηση μέσω τραχειοστομίου: περιορισμένη για την αποφυγή τραυματισμών, με βάση την ποσότητα των εκκρίσεων ώστε να προλαμβάνει την απόφραξή του, υψηλή πιθανότητας απόφραξης από θρόμβους αίματος άμεσα μετά την εφαρμογή της τραχειοστομίας Σταθεροποίηση τραχειοστομίου: ειδικές λωρίδες με αφρό αντί ραμμάτων για την πρόληψη λοιμώξεων Έγκαιρη αναγνώριση επιπλοκών: στένωση τραχείας, δημιουργία τραχειοοισοφαγικού συριγγίου ή κοκκιώδους ιστού εντός της τραχείας (Lagambina et al 2011)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η χρήση του τεχνητού αεραγωγού ενέχει τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών: λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού, απόφραξη, μη προγραμματισμένη αφαίρεση, βλάβες παρακείμενων ιστών Πρόληψη επιπλοκών: εφαρμογή βρογχοαναρρόφησης, στοματικής υγιεινής, σταθεροποίηση τεχνητού αεραγωγού, επαγρύπνηση προσωπικού για τη διατήρησή του στη σωστή θέση, αντικατάσταση ΕΤ σωλήνα ή εφαρμογή τραχειοστομίας Μελλοντική έρευνα: - έλεγχος συστάσεων βρογχοαναρρόφησης που βασίζονται στην κλινική εμπειρία, - αναγνώριση υλικών ή μεθόδων σταθεροποίησης του τεχνητού αεραγωγού που πλεονεκτούν - βέλτιστος χρόνος εφαρμογής τραχειοστομίας

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ