Επίδραση της βαριατρικής χειρουργικής στο σακχαρώδη διαβήτη Θεόδωρος Αλεξανδρίδης Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος Πανεπιστημίου Πατρών 8ο έτος Φθινοπωρινές Ημέρες Παθολογίας «Ενδοκρινικά και Μεταβολικά Νοσήματα» 11 & 12 Σεπτεμβρίου 2015

Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων που σχετική με την παρουσίαση

Υποστροφή του ΣΔ 2

Total Gastric Banding VBGRYGBPBPD Diabetes Resolution 76.8%47.8%71.6%83.8%83.8%97.9%97.9% Buchwald H et al. Bariatric surgery: A systematic review and metanalysis. JAMA 2004; 292: Total Gastric Banding RYGBPBPD/DS Diabetes Resolution 78.1%56.7%56.7%80.3%95.1%95.1% Buchwald H, The American Journal of Medicine, 2009,122:

Επίδραση της χολοπαγκρεατικής εκτροπής στον ΣΔ2 και στις συνιστώσες του ΜετΣ Scopinaro N et al. Diabetes Care 28:2406–2411, 2005

237 type 2 diabetes patients with BMI > 35 kg/m 2 10 years after BPD serum glucose (mg/dl) BPD: Μεταβολή γλυκόζης νηστείας σε άτομα με BMI >35 kg/m 2 Nicola Scopinaro, MD, FACS(Hon)Diabetes Surgery Summit, Rome, March 2007 Scopinaro N et al. Diabetes Care 28:2406–2411, 2005

Υποστροφή του ΣΔ2 137 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 χειρουργήθηκαν RYGBP: 26 BPD-RYGBP: 111 Μετεγχειρητικά θεραπεύθηκαν από το διαβήτη (97.08%): RYGBP: 88.5% BPD-RYGBP: 99.1% 4 ασθενείς (3 RYGBP + 1 BPD) που ελάμβαναν ινσουλίνη προεγχειρητικά (2.92%) παρουσίασαν βελτίωση είτε λαμβάνοντας πλέον δισκία είτε μικρότερη δόση ινσουλίνης Alexandrides T, Skroubis G, Kalfarentzos F. Obes Surg 2007; 17:

RYGB και ρυθμιζόμενος ιμάντας: απεξάρτηση από την ινσουλίνη (5225 ασθενείς) – Μετανάλυση Ali Ardestani, David Rhoads, Ali Tavakkoli. Diabetes Care 2015;38:659–664

Σε ασθενείς με ΣΔ2 και BMI <35 kg/m 2 Μετα-ανάλυση 16 μελετών Μέση παρακολούθηση: 23 μήνες NBMI (kg/m 2 )Γλυκόζη (mg/dl)HbA1c Σύνολο ασθενών Προ % Μετά % Περιοριστικές Προ Μετά26.9 Μικτές Προ Μετά Δυσαπορροφητικές Προ Μετά M. Fried & G. Ribaric & J. N. Buchwald & S. Svacina & K. Dolezalova & N. Scopinaro OBES SURG (2010) 20:776–790

Μείωση ΒΜΙ σε υπέρβαρους και παχύσαρκους με ΒΜΙ <35 kg/m 2 μετά BPD M. Fried & G. Ribaric & J. N. Buchwald & S. Svacina & K. Dolezalova & N. Scopinaro OBES SURG (2010) 20:776–790

Μείωση γλυκόζης νηστείας και HbA1c σε υπέρβαρους και παχύσαρκους με ΒΜΙ <35 kg/m 2 M. Fried & G. Ribaric & J. N. Buchwald & S. Svacina & K. Dolezalova & N. Scopinaro OBES SURG (2010) 20:776–790

Ύφεση ΣΔ2 σε υπέρβαρους και παχύσαρκους με ΒΜΙ <35 kg/m 2 M. Fried & G. Ribaric & J. N. Buchwald & S. Svacina & K. Dolezalova & N. Scopinaro OBES SURG (2010) 20:776–790

Γαστρική παράκαμψη μονής αναστόμωσης Myung Jin Kim & Kyung Yul Hur. OBES SURG DOI /s

Γαστρική παράκαμψη μονής αναστόμωσης – Ύφεση του ΣΔ Myung Jin Kim & Kyung Yul Hur. OBES SURG DOI /s

Μεγάλη αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη

Μεταβολές γλυκόζης, ινσουλίνης και HOMA IR μετά BPD και LSG σε ασθενείς με ΣΔ2 Pre (mean±SD) (N=12) 1 month (mean±SD) (N=12) 3 months (mean±SD) (N=12) 12 months (mean±SD) (N=12) P** Glucose (mg/dl) BPDLL 156± ±11.4*96.9±11.8*76.8±10.9*<0.001 LSG 143± ±15.5*96±10*90±9.4*<0.001 P† Insulin (μU/ml) BPDLL 34.2± ±6.3*9.6±3.4*4.7±2.4*<0.001 LSG 41.3± ±9*12.1±5*8.3 ±3.6*<0.001 P† HOMA IR BPDLL 13±94.8±2*2.3±1*0.9±0.5<0.001 LSG 14.2±6.14.9±2.2*2.8±1.1*1.9±0.9*<0.001 P† M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

Υπερινσουλιναιμική ευγλυκαιμική clamp στους 12 μήνες: Μεταβολή της ευαισθησίας στην ινσουλίνη F. Abbatini et al. Surg Endosc (2010) 24:1005–1010

Αποκατάσταση της Α΄ φάσης έκκρισης της ινσουλίνης και της σχέσης της προς την ευαισθησία στην ινσουλίνη

Αποκατάσταση της Α΄ φάσης έκκρισης της ινσουλίνης μετά BPDLL Polyzogopoulou et al. Diabetes 52: 1098, 2003

Σχέση Α΄ φάσης έκκρισης και ευαισθησίας σε άτομα υψηλού κινδύνου για ΣΔ 2 Kahn SE, Diabetes Rev, 4:372, 1996

Σχέση Α΄ φάσης έκκρισης ινσουλίνης και ευαισθησίας στην ινσουλίνη Polyzogopoulou et al. Diabetes 52: 1098, 2003

Αποκατάσταση της κατά ώσεις έκκρισης της ινσουλίνης

Φυσιολογικός A. Leonardou et al. Submitted

Διαταραχή της έκκρισης στο ΣΔ 2 A. Leonardou et al. Submitted

Αποκατάσταση της έκκρισης σε άτομα με ΣΔ 2- Μετά RYGBP A. Leonardou et al. Submitted

β-Cell glucose sensitivity and insulin sensitivity in early diabetes remitters (45 d), late remitters (1 yr), and nonremitters M. Nannipieri et al. J Clin Endocrinol Metab 96: E1372–E1379, 2011 Η ύφεση του ΣΔ συσχετίζεται με την αποκατάσταση της ευαισθησίας του β-κυττάρου στην γλυκόζη και της ινσουλινο-ευαισθησίας

Ο ρόλος του ΓΕΣ στην ομοιοστασία της γλυκόζης

Ισογλυκαιμικές καμπύλες με 20 γρ γλυκόζης ΕΦ και 25 γρ POs Nauck, M.A. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986; 63: 492–498.

Δοσοεξαρτώμενο αποτέλεσμα του ινκρετινικού φαινομένου Nauck, M.A. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986; 63: 492–498.

Δοσο-εξαρτώμενο αποτέλεσμα του ινκρετινικού φαινομένου Nauck, M.A. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986; 63: 492–498.

Gastrointestinally mediated glucose disposal (GIGD) (Γλυκόζη Pos – Γλυκόζη ΕΦ) Χ 100 GIGD = Γλυκόζη Pos (75-25) X 100 GIGD = = 66% 75 (100-25) X 100 GIGD = = 75% 100

Η δράση των ινκρετινών είναι μειωμένη στο ΣΔ 2 *p  0.05 vs. αντίστοιχη τιμή μετά από του στόματος φόρτιση IR=ανοσοδραστική Προσαρμοσμένο από Nauck M et al Diabetologia 1986;29:46–52. Μειωμένη δράση ινκρετινών Φυσιολογική δράση ινκρετινών Γλυκόζη per os (50 g/400 ml) Ισογλυκαιμική ενδοφλέβια γλυκόζη 0 – Γλυκόζη πλάσματος (mmol/L) Χρόνος (λεπτά) IR ινσουλίνη (mU/L) 20 Υγιείς μάρτυρες (n=8)ΣΔ τύπου 2 (n=14) Χρόνος (λεπτά) IR ινσουλίνη (mU/L) 20 –5– –5 – –5– –5 * * * * * * * * * * Γλυκόζη πλάσματος (mmol/L)

Μεταβολές των ορμονών του ΓΕΣ

Roux-en-Y γαστρική παράκαμψη (RYGBP), χολοπαγκρεατική εκτροπή με RYGBP και LSG

Fasting 120 min after glucose ingestion Επίπεδα ghrelin πριν και μετά BPDLL ή LSG σε ασθενείς με ΣΔ2 M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

Μεταβολές των βασικών τιμών PYY και της απόκρισης στην OGTT σε ασθενείς με ΣΔ2 πριν και μετά το χειρουργείο Χολοπαγκρεατική εκτροπήΕπιμήκης γαστρεκτομή M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

Έκκριση ινσουλίνης, GLP-1 και PYY μετά από RYGBP ή γαστρικό ιμάντα CW le Roux et al. Ann Surg 2006;243: 108–114 RYGB (▲) GB ( ) Lean (◊) Obese (O)

OGTT: έκκριση GLP-1 πριν και μετά BPDLL και επιμήκη γαστρεκτομή σε ασθενείς με ΣΔτ2 M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

Ο ρόλος της ghrelin

Roux-en-Y Gastric Bypass με εκτομή του θόλου του στομάχου E. J. DeMaria. N Engl J Med 2007;356:

ΓΠ ΓΠ+ΕΘ Μεταβολή των βασικών τιμών γκρελίνης μετά από ΓΠ με ή χωρίς εκτομή του θόλου του στομάχου * p<0.01 vs baseline † p<0.01 για την σύγκριση μεταξύ των ομάδων Chronaiou et al. Obesity Surgery 2012

* * * + + ‡ Μεταβολή των βασικών τιμών GLP-1 και της απόκρισης μετά την χορήγηση πρότυπου Γεύματος μετά RYGBP με ή χωρίς εκτομή του θόλου του στομάχου * p<0.001 vs baseline Για την σύγκριση μεταξύ των ομάδων: + p=0.01 ‡ p=0.03 Chronaiou et al. Obesity Surgery 2012

* * * * * * * † ‡ + Μεταβολή των βασικών τιμών PYY και της απόκρισης μετά την χορήγηση πρότυπου γεύματος * p<0.05 vs baseline Για την σύγκριση μεταξύ των ομάδων: † p=0.02 ‡ p= p=0.06 Chronaiou et al. Obesity Surgery 2012

ινσουλίνη Απόκριση ινσουλίνης μετά την χορήγηση πρότυπου γεύματος πρίν και μετά το χειρουργείο Chronaiou et al. Obesity Surgery 2012

Επίπεδα χολικών οξέων ορού σε υπέρβαρους, παχύσαρκους και μετά RYGBP Patti ME et al. Obesity 17: 1671, 2009

Πιθανοί μηχανισμοί της επίδρασης των δεσμευτών χολικών οξέων στον μεταβολισμό της γλυκόζης Zarrinpar A & Loomba R Aliment Pharmacol Ther. 2012, 36: 909–921.

Συμπεράσματα Απώλεια βάρους και υποστροφή ΣΔ2, δυσλιπιδαιμίας, υπέρτασης, υπνικής άπνοιας, υπογοναδισμού:   BPD > RYGBP > επιμήκης γαστρεκτομή > γαστρικός ιμάντας Μείωση της ινσουλινοαντίστασης και αύξηση της ευαισθησίας του β-κυττάρου στην γλυκόζη   BPD > RYGBP > επιμήκης γαστρεκτομή > γαστρικός ιμάντας Ενίσχυση της έκκρισης της ινσουλίνης για τον βαθμό της ινσουλινοαντίστασης και της ινκρετινικής λειτουργίας   BPD > RYGBP > επιμήκης γαστρεκτομή > γαστρικός ιμάντας Η BPD αποκαθιστά την Α΄φάση έκκρισης της ινσουλίνης και την κατά ώσεις έκκριση της ινσουλίνης

Συμπεράσματα Μείωση της ghrelin:   LSG, εκτομή του θόλου του στομάχου Ενίσχυση της έκκρισης PYY και GLP-1:   BPD, RYGBP, επιμήκης γαστρεκτομή Η εκτομή του θόλου του στομάχου:   Μειώνει την έκκριση ghrelin και ενισχύει την έκκριση PYY, GLP-1 και ινσουλίνης που προκαλεί η RYGBP Μεταβολές της εντεροηπατικής κυκλοφορίας των χολικών οξέων Μεταβολές της εντερικής γλυκονεογένεσης Μεταβολές της εντερικής χλωρίδας

Ευχαριστώ για την προσοχή σας

ΣΔ 2: Ανεπαρκής έκκριση ινσουλίνης και απουσία μεταγευματικής καταστολής της γλυκαγόνης Delayed/depressed insulin response Glucose (mg %) Insulin (µU/mL) Glucagon (pg/mL) Meal Time (min) Type 2 diabetes Normal subjects Nonsuppressed glucagon Normal subjects, n=11; Type 2 diabetes, n=12. Adapted from: Müller WA, et al. N Engl J Med. 1970;283:109–115.

Μεταβολές της μεταγευματικής έκκρισης γλυκαγόνης σε άτομα με ΣΔ2 μετά BPDLL και LSG M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

Μεταβολές των επιπέδων GIP σε άτομα με ΣΔ2 μετά BPD (OGTT) 4 weeks 1 week Before C. Guidone et al. Diabetes 55:2025–2031, 2006

Συσχέτιση επιπέδων χολικών οξέων με τα επίπεδα τριγλυκεριδίων, λιπονεκτίνης, γλυκόζης 2/ώρου και μέγιστης τιμής GLP-1 Patti ME et al. Obesity 17: 1671, 2009

Συμπεράσματα Μετά LSG, RYGBP και BPD   Η έκκριση της γλυκαγόνης αυξάνει το πρώτο 3μηνο και επανέρχεται στα προεγχειρητικά επίπεδα ένα χρόνο μετά το χειρουργείο σε άτομα με ΣΔ2 ή NGT   Η έκκριση της σωματοστατίνης εμφανίζει οριακή αύξηση   Το παγκρεατικό πολυπεπτίδιο δεν εμφανίζει σημαντικές μεταβολές   Τα επίπεδα της αμυλίνης μάλλον μειώνονται

Υποστροφή των συνοδών διαταραχών

Τύπος χειρουργείου και βελτίωση της υπερλιπιδαιμίας Σύνολο Γαστρικός Ιμάντας VBGRYGBPBPD Cholesterol (mmol/L) –0.86 (–1.13 to –0.60) –0.30 (–0.55 to –0.05) –0.46 (–0.88 to –0.04) –0.96 (–1.16 to –0.76) –1.97 (–2.56 to –1.38) HDL (mmol/L) 0.07 (0 to 0.15) 0.12 (0.04 to 0.20) 0.13 (0.02 to 0.24) 0.05 (–0.10 to 0.20) 0.07 (–0.22 to 0.36) LDL (mmol/L) –0.76 (–1.06 to –0.46) –0.11 (–0.40 to 0.17) –0.29 (–0.62 to 0.03) –0.89 (–1.15 to –0.63) –1.36 (–1.93 to –0.79) TGL (mmol/L) –0.90 (–1.08 to –0.73) –0.78 (–1.07 to –0.48) –0.89 (–1.20 to –0.57) –1.07 (–1.49 to –0.65) –0.80 (–1.11 to –0.50) Buchwald H et al. Bariatric surgery: A systematic review and metanalysis. JAMA 2004; 292:

Μεταβολές λιπιδίων και ΑΠ μετά BPD και επιμήκη γαστρεκτομή * ΣΑΠ: Συστολική Αρτηριακή Πίεση * ΣΑΠ: Συστολική Αρτηριακή Πίεση **ΔΑΠ: Διαστολική Αρτηριακή Πίεση **ΔΑΠ: Διαστολική Αρτηριακή Πίεση M. Tsoli et al. Surg Obes Relat Dis, 2013

Τύπος χειρουργείου και ίαση υπέρτασης και υπνικής άπνοιας Σύνολο Γαστρικός Ιμάντας VBGRYGBPBPD Hypertension Resolved 61.7%43.2%69.0%67.5%83.4% Obstructive Sleep Apnea Resolved 85.7%68.0%78.2%80.4%91.9% Buchwald H et al. Bariatric surgery: A systematic review and metanalysis. JAMA 2004; 292:

RYGBP και LAGB: ποσοστά υποστροφής ΣΔ2, υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας και υπνικής άπνοιας (1 ο έτος) JA Tice et al. The American Journal of Medicine (2008) 121,

Επίδραση της χολοπαγκρεατικής εκτροπής στις συνιστώσες του ΜετΣ Scopinaro N et al. Diabetes Care 28:2406–2411, 2005

Υποστροφή του ΣΔ2 και των συνοδών διαταραχών δ ύο χρόνια μετά το χειρουργείο Parameter BPD (n=111) RYGBP (n=26) Pre 2 years Pre Blood glucose >110 mg/dl 100%1%100%34% Cholesterol >200 Blood Cholesterol >200 mg/dl 56%5%77%67% Blood triglycerides >150 mg/dl 55%8%69%22% Blood pressure >140/90 mmHg 46%18%50%56% Alexandrides TK, Skroubis G, Kalfarentzos F. Obes Surg. 2007;17:176–84.

Τύπος χειρουργείου και υποστροφή του ΣΔ2, της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας W. B. Inabnet III et al. J Am Coll Surg 2012

Ο υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός είναι συχνός σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία και αναστρέφεται μετά το χειρουργείο Pellitero S et al. OBES SURG (2012) 22:1835–1842 Προεγχειρητικά το 78.8% των ασθενών είχε τεστοστερόνη <300 ng/dl και ένα χρόνο μετά το χειρουργείο το 6%

ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ ΝΑΙΟΧΙ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣBPD-RYGBPRYGBPΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΟΧΙNAI RYGBPBPD-RYGBP ΝΑΙOXI RYGBPBPD-RYGBPΚΑΤΑΝΑΛΩΤΗΣ ΓΛΥΚΩΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΗΣ ΟΓΚΟΥ RYGBPBPD-RYGBPASGBSGBPD-RYGBP BMI < 50 BMI > 50 RYGBP: Γαστρική παράκαμψη κατά Roux-Υ BPD-RYGBP: Χολοπαγκρεατική εκτροπή με αποκατάσταση κατά Roux-Y SG: Επιμήκης Γαστρεκτομή ASGB: Ρυθμιζόμενος Γαστρικός Ιμάντας Αλγόριθμος επιλογής τύπου εγχείρησης

Μεταγευματικές μεταβολές γλυκόζης, ινσουλίνης, GLP-1 και γλυκαγόνης πριν και μετά RYGBP σε ασθενείς με ΣΔ2 L.M. Umeda et al. OBES SURG 21: 896–901, 2011