Επείγοντα προβλήματα στα παιδιά Αδελαΐς Τσιώτου Αναισθησιολόγος Νοσ. Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»

Ποιος ο λόγος της συζήτησης ? Χρειάζονται Απλές γνώσεις Στοιχειώδεις δυνατότητες ↓ Για να προβλέψουμε ή να αποτρέψουμε μια δυσμενή εξέλιξη

  Τι συμβαίνει εδώ ???

Κύριες αιτίες θανατηφόρου κατάληξης των παιδιών Βαριές νευρολογικές βλάβες: τροχαία ατυχήματα Καρδιοαναπνευστική ανακοπή

Καρδιοαναπνευστική ανακοπή Αναπνευστική ανεπάρκεια Κυκλοφορική ανεπάρκεια

Προϋποθέσεις αποτελεσματικής αντιμετώπισης του παιδιού Οξυγόνο Υγρά Δράση σε κρίσιμο χρόνο

Οξεία δύσπνοια στο παιδί

Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση του παιδιού Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση του παιδιού A B C D E Bλέπω- Ακούω-Αισθάνομαι

Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση του παιδιού Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση του παιδιού Bλέπω- Ακούω-Αισθάνομαι ↓ ↓ ΟΧΙ ΝΑΙ Χειρισμοί διάνοιξης αεραγωγού ↓ ↓ ↓ Δεν υπάρχει κίνηση αέρα Υπάρχει αναπνοή ↓ ↓ ↓ BLS Εκτιμώ προσπάθεια, επάρκεια αναπνοής ↓ 5 αναπνοές αναζωογόνησης ↓ ↓ Χορήγηση Ο2 ΚΑΡΠΑ

Χειρισμοί διάνοιξης αεραγωγού

Χειρισμοί διάνοιξης αεραγωγού

Αεραγωγοί

Συστήματα παροχής Οξυγόνου Mάσκα μη επανεισπνοής Απλή μάσκα προσώπου Ρινικοί καθετήρες

Αερισμός με μάσκα

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση

Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση του παιδιού Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση του παιδιού Bλέπω- Ακούω-Αισθάνομαι ↓ ↓ ΟΧΙ ΝΑΙ Χειρισμοί διάνοιξης αεραγωγού ↓ ↓ ↓ Δεν υπάρχει κίνηση αέρα Υπάρχει αναπνοή ↓ ↓ ↓ BLS Εκτιμώ προσπάθεια, επάρκεια αναπνοής ↓ 5 αναπνοές αναζωογόνησης ↓ ↓ Χορήγηση Ο2 ΚΑΡΠΑ

Δείκτες προσπάθειας, επάρκειας αναπνοής Ταχύπνοια Εισολκές μεσοπλευρίων, στέρνου Σιγμός- Συρίττουσα αναπνοή Χρήση επικουρικών μυών Αναπέταση ρινικών πτερυγίων Γογγυσμός Αναπνευστικοί ήχοι: ακρόαση SaO2 Χρώμα δέρματος Επίπεδο συνείδησης

Σημεία κλειδιά στην διερεύνηση της δύσπνοιας Σημεία κλειδιά στην διερεύνηση της δύσπνοιας Εισπνευστικοί ήχοι → Απόφραξη ανώτερου αεραγωγού Εκπνευστικοί ήχοι → Απόφραξη κατώτερου αεραγωγού Πυρετός χωρίς εισπνευστικούς ήχους → Πνευμονία Βραχύ ιστορικό, αλλεργιογόνο και εξάνθημα → Αναφυλαξία Αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων , σε ώρα φαγητού ή παιχνιδιού χωρίς πυρετό ή άλλη νόσο → Ξένο σώμα

Παιδί με σιγμό Εισπνευστικός ήχος Απόφραξη ανώτερου αεραγωγού (λάρυγγα-τραχείας) Αίτια Ξένο σώμα λάρυγγα Croup: Ιογενές ή σπασμωδικό Επιγλωττίτιδα Αναφυλαξία

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Παρακολούθηση Εισρόφηση ξένου σώματος (1) Αιφνίδια έναρξη, βήχας, σιγμός, συμβατό ιστορικό, χωρίς πυρετό ή προϋπάρχουσα νόσο Εκτίμηση βαρύτητας ↓ ↓ Αναποτελεσματικός βήχας Αποτελεσματικός βήχας ↓ ↓ ↓ Χωρίς αισθήσεις Με αισθήσεις Ενθάρρυνση βήχα ↓ ↓ Παρακολούθηση ΚΑΡΠΑ 5 πλήξεις στην πλάτη 5 θωρακικές/κοιλιακές ωθήσεις

Εισρόφηση ξένου σώματος (2) Βρέφος «5» Εισρόφηση ξένου σώματος (2) Βρέφος «5»

Εισρόφηση ξένου σώματος (3) Παιδί «5» Εισρόφηση ξένου σώματος (3) Παιδί «5»

Εισρόφηση ξένου σώματος (4) Ποτέ τυφλή σάρωση στο στόμα! Έλεγχος στοματικής κοιλότητας Eκτίμηση και επανεκτίμηση Βρογχοσκόπηση υπό γενική αναισθησία Τοποθέτηση σε πλάγια θέση ανάνηψης μετά το συμβάν

Croup ή Λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα Eισπνευστικός σιγμός, υλακώδης βήχας, βραχνάδα, δύσπνοια Σπασμωδικό- υποτροπιάζον Αιφνίδια έναρξη το βράδυ Διάρκεια λίγων ωρών ~ Ατοπική νόσος Ιογενές Πυρετός

Croup - Θεραπεία Δεν ενοχλούμε το παιδί !!! Υγροποιημένο Ο2 Aδρεναλίνη με νεφελοποιητή (5 ml 1: 1000) Βελτίωση για 30-60’ Δεξαμεθαζόνη 0.15 mg/kg μία φορά την ημέρα για 2-3 ημέρες ή Βουδεσονίδη 2 mg με νεφελοποιητή Επανάληψη 30-60’ αργότερα

Eπιγλωττίτιδα (1) Ηemophilus influenza B Παιδιά 1-6 ετών Υψηλός πυρετός (39°C), ταχέως επιδεινούμενη δύσπνοια, λήθαργος, ήπιος σιγμός, βήχας ήπιος ή απών Παιδί καθιστό, τοξικό, στόμα ανοικτό, σιελόρροια, πηγούνι ανασηκωμένo

Επιγλωττίτιδα (2) Θεραπεία Επιγλωττίτιδα (2) Θεραπεία Δεν ενοχλούμε το παιδί !!! Διασωλήνωση από αναισθησιολόγο με εισπνευστική αναισθησία και με τραχειοσωλήνα πολύ μικρότερο του κανονικού Αποσωλήνωση σε 24-36 ώρες Αντιβίωση iv Αδρεναλίνη και στεροειδή δεν βοηθούν

Αναφυλαξία (1) Αίτια Αλλεργίες σε τροφή Πρόδρομα συμπτώματα Ερυθρότητα Αντιδράσεις σε φάρμακα Πρόδρομα συμπτώματα Ερυθρότητα Κνησμός Οίδημα προσώπου, κνίδωση

Αναφυλαξία (2) Σοβαρές εκδηλώσεις Άλλες εκδηλώσεις Οίδημα λάρυγγα Οίδημα προσώπου, στόματος, γλώσσας Άλλες εκδηλώσεις Κοιλιακό άλγος Διάρροια Βρογχόσπασμος Kαταπληξία

Αναφυλαξία- Συγκεντρωτική θεραπεία Απομάκρυνση αλλεργιογόνου Αδρεναλίνη 150 μg im ως 6 ετών 300 μg im ως 12 ετών 500 μg im >12 ετών, ενήλικες Επανάληψη κάθε 5 min Εισπνεόμενη αδρεναλίνη κάθε 10 min Ο2 Υδροκορτιζόνη 4 mg/kg Χλωρφενιραμίνη Εισπνεόμενη σαλβουταμόλη Αμινοφυλλίνη

Παιδί με συρίττουσα αναπνοή Εκπνευστικός ήχος Απόφραξη κατώτερου αεραγωγού Αίτια Οξύ βρογχικό άσθμα Βρογχιολίτιδα

Οξύ βρογχικό άσθμα Αδυναμία σίτισης ή ομιλίας Ταχύπνοια Ταχυκαρδία Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών/ εισολκές Επίπεδο συνείδησης SaO2 < 85% στον αέρα/ κυάνωση

Οξύ βρογχικό άσθμα Συγκεντρωτική θεραπεία Οξύ βρογχικό άσθμα Συγκεντρωτική θεραπεία

Διαβαθμίσεις θεραπείας Απειλητικό για την ζωή άσθμα Αναπνευστική υποστήριξη Ήπιο ή μέτριο άσθμα

Βρογχιολίτιδα (1) Βρέφη 1-9 μηνών RSV,ιοί Parainfluenza, Influenza, αδενοϊοί

Βρογχιολίτιδα (2) Συμπτώματα Πυρετός (όχι υψηλός) Διαυγής ρινική καταρροή Ξηρός βήχας Δύσπνοια Δυσκολία σίτισης Απνοϊκά επεισόδια

Βρογχιολίτιδα (3) Θεραπεία Υποστηρικτική Αναρροφήσεις μύτης, ρινοφάρυγγα Ο2 και Υγρασία SaΟ2> 94% Διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός: σε επαναλαμβανόμενες άπνοιες, κόπωση, υπερκαπνία, υποξαιμία Ανάρρωση σε 2 εβδομάδες

Πνευμονία Συμπτώματα Πυρετός Σημεία Θεραπεία Ο2 Βήχας ξηρός ή παραγωγικός Δύσπνοια Σημεία Αμβλύτητα, μείωση αναπν. ήχων (±) ↓ Ακτινογραφία θώρακα Θεραπεία Ο2 Αντιβιοτικά (7-10 ημέρες) Αγωγή iv όταν SaO2 < 93%, έντονη δύσπνοια, αφυδάτωση Ενυδάτωση ΜΕΘ

Καταπληξία στο παιδί = Κυκλοφορική ανεπάρκεια

Συχνότερα αίτια καταπληξίας στο παιδί Αιμορραγία → Υποογκαιμική Γαστρεντερίτιδα → >> Εγκολεασμός → >> Σηψαιμία Καρδιογενής ?

Εγκολεασμός

Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση του παιδιού (1) Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση του παιδιού (1) A B C D E Ανίχνευση σφυγμού για 10 sec Καρωτίδα: Παιδιά Βραχιόνιος ή μηριαία: Βρέφη

Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση του παιδιού (2) Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση του παιδιού (2) Α. Αν ο σφυγμός δεν ανιχνεύεται ή είναι < 60 / min ↓ Θωρακικές συμπιέσεις ΚΑΡΠΑ Β. Αντιμετώπιση διαταραχών στο C Δύο περιφερικές φλέβες ή ενδοοστική οδός Χορήγηση υγρών 20 ml/kg ×1 ή 2

Ενδοοστική οδός

Δείκτες κυκλοφορικής ανεπάρκειας στο παιδί Α.Χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης Πίεση για 5 sec Επαναπλήρωση σε 2-3 sec Β.Αρτηριακή πίεση Γ.Διούρηση

Σημεία κλειδιά στην διερεύνηση της καταπληξίας Έμετοι ± διάρροια → Γαστρεντερίτιδα, εγκολεασμός Πυρετός, εξάνθημα → Σηψαιμία Κνίδωση, οίδημα → Αναφυλαξία Σοβαρός τραυματισμός → Απώλεια αίματος Don’t ever forget glucose Υπογλυκαιμία: παρόμοια κλινική εικόνα με καταπληξία Dextrostick άμεσα Μέτρηση γλυκόζης στο εργαστήριο

Μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία

Καταπληξία - Αντιμετώπιση Χορήγηση υγρών 20 ml/kg ×1 ή 2 Χορήγηση ηλεκτρολυτών, λευκωματίνης Αντιβίωση ~ Σηψαιμία Ινότροπα φάρμακα: ντοπαμίνη, ντομπουταμίνη, αδρεναλίνη Διασωλήνωση, μηχανικός αερισμός

Το παιδί με σπασμούς Διάρκεια τουλάχιστον 30 min

Εκτίμηση και αντιμετώπιση του παιδιού με σπασμούς A B C D E Α Β Πιθανή η απόφραξη αεραγωγού, η εισρόφηση Χορήγηση Ο2 C Πιθανή η αρρυθμία, η υπέρταση Χορήγηση υγρών iv, io Έλεγχος για υπογλυκαιμία-dextrostick, Νa D Πιθανή η ενδοκράνια υπέρταση E Πιθανός ο πυρετός, το εξάνθημα

Θεραπεία σπασμών Υψηλή παροχή Ο2 “Don’t ever forget glucose” → → Λοραζεπάμη ή διαζεπάμη ή μιδαζολάμη Ειδική αντισπασμωδική αγωγή Φενυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη Αντιπυρετικά, αντιβιοτικά Πλύση στομάχου

To παιδί με τραύμα

Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Αίτια Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Αίτια Bρέφη και μικρά παιδιά Κακοποίηση Προσχολική ηλικία Πτώσεις Εφηβική ηλικία Αυτοκινητιστικά ατυχήματα ή αθλητικές δραστηριότητες Σχολική ηλικία Εμπλοκή σε ατύχημα με όχημα

Πρωτογενής βλάβη Διατομή ή τραυματισμός νευρικού ιστού ή αγγείων τοπικές εγκεφαλικές θλάσεις επισκληρίδιο, υποσκληρίδιο, ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα υπαραχνοειδής αιμορραγία

Δευτερογενής βλάβη Υποξαιμία Υπόταση Ενδοκράνια υπέρταση Υπερκαπνία Διαταραχές γλυκόζης, ηλεκτρολυτών, πηκτικότητας Σπασμοί Υπερθερμία

Εκτίμηση και αντιμετώπιση (1) Α Β C D E D-Disability Α. Τροποποιημένη GCS (<4 ετών) Κλασική GCS

Νευρολογική εκτίμηση - GCS GCS (4-15 ετών) Τροποποιημένη GCS (<4 ετών) Άνοιγμα ματιών Άνοιγμα ματιών Αυτόματα 4 Αυτόματα 4 Στην ομιλία 3 Στην ομιλία 3 Στον πόνο 2 Στον πόνο 2 Καμία απάντηση 1 Καμία απάντηση 1 Κινητική απάντηση Κινητική απάντηση Υπακούει σε εντολές 6 Υπακούει σε εντολές 6 Εντοπίζει τον πόνο 5 Εντοπίζει τον πόνο 5 Αποσύρει σε πόνο 4 Αποσύρει σε πόνο 4 Ανώμαλη κάμψη 3 Ανώμαλη κάμψη 3 Ανώμαλη έκταση 2 Ανώμαλη έκταση 2 Καμία απάντηση 1 Καμία απάντηση 1 Λεκτική απάντηση Λεκτική απάντηση Προσανατολισμένος 5 Φλύαρο, γουργουρίζει 5 Συγχυτικός 4 συνήθεις λέξεις για την ηλικία Ακατάληπτες λέξεις 3 Αυτόματο ερεθιστικό κλάμα 4 Ακατανόητοι ήχοι 2 λιγότερες από συνήθεις λέξεις Καμία απάντηση 1 Κλαίει στον πόνο 3 Γογγύζει στον πόνο 2 Καμία απάντηση 1 GCS =13-15 →ΚΕΚ= ήπια, 9-12= μέτρια 3-8= σοβαρή

Εκτίμηση και αντιμετώπιση (2) Α Β C D E D-Disability Β. Αναζήτηση σημείων ενδοκράνιας υπέρτασης διαταραχή του επιπέδου συνείδησης μεταβολές της κόρης

Σημεία κατάγματος στην βάση του κρανίου: Εκχυμώσεις στην μαστοειδή απόφυση (Βattle’s sign) ή περιοφθαλμικά (raccoon eyes), αιμοτύμπανο, εκροή ΕΝΥ από την μύτη ή το αυτί

Προσοχή στην ΑΜΣΣ → Ακινητοποίηση Επείγουσα θεραπεία (1) Προστασία από υποξαιμία Προσοχή στην ΑΜΣΣ → Ακινητοποίηση

NaCl 0.9% 20 ml/kg ή συμπυκνωμένα ερυθρά Έλεγχος ενδοκράνιας υπέρτασης Επείγουσα θεραπεία (2) Προστασία από υπόταση Χορήγηση υγρών NaCl 0.9% 20 ml/kg ή συμπυκνωμένα ερυθρά Yπέρτονο NaCl 3% Έλεγχος ενδοκράνιας υπέρτασης Χορήγηση Μαννιτόλης >> κατασταλτικών, αναλγητικών Αποφυγή υπερθερμίας Αντιμετώπιση σπασμών

Τραύμα Σπονδυλικής Στήλης (ΣΣ) στα παιδιά Μικρή συχνότητα Μόνιμη νευρολογική βλάβη: 4-60% Κακώσεις του ΝΜ χωρίς ακτινολογικές αλλοιώσεις Nευρολογική βλάβη με φυσιολογική ακτινογραφία και αξονική τομογραφία

Aντιμετώπιση και εκτίμηση Άμεση ακινητοποίηση Εκτίμηση μετά την ακινητοποίηση Σκληρό κολλάρο σε κατάλληλο μέγεθος Σκληρή σανίδα για όλη την ΣΣ με μαλακή κάλυψη Πλάγια στηρικτικά κεφαλής (σάκοι άμμου ή κύβοι στήριξης) Ταινίες στήριξης στο μέτωπο Ταινίες στήριξης στο επίπεδο των ώμων, της πυέλου και των γονάτων

Ιδεωδώς, είναι απαραίτητο να βρίσκεται κάποιος δίπλα στο ακινητοποιημένο παιδί, ώστε να το καθησυχάζει και να το ηρεμεί

Logrolling Bρέφος 3+1 άτομα Παιδί 4+1 άτομα

Πρέπει να στηρίζεται ψυχολογικά Όποιο κι αν είναι το επείγον που αντιμετωπίζουμε, να μην ξεχνάμε ότι, σ’ αυτή την διαδικασία, το παιδί: Δεν πρέπει να πονάει Δεν πρέπει να κρυώνει Πρέπει να στηρίζεται ψυχολογικά