TΡΑΥΜΑ

ΓΕΝΙΚΑ  Κατανομή θανάτων από τραύμα: 1 η φάση: εντός λίγων δευτερολέπτων λόγω βλάβης εγκεφαλικού στελέχους, νωτιαίου μυελού, καρδιάς, μεγάλων αγγείων, τραχείας/βρόγχων 2 η φάση: εντός λεπτά ως ωρών λόγω αιμορραγίας εγκεφάλου, θώρακα, κοιλιάς, άλλων κακώσεων – η πρόληψη αυτών αφορά κυρίως την επείγουσα αντιμετώπιση 3 η φάση: εντός ημερών ως εβδομάδων λόγω σήψης και πολυοργανικής ανεπάρκειας  Εξέταση με προτεραιότητα: Αρχικά, αεροφόρες οδοί, αναπνοή, εξωτερική αιμορραγία, shock, αυχενική μοίρα Σ.Σ. Ακολούθως, νευρολογική εκτίμηση, θώρακας, κοιλιά, καρδιολογική εξέταση, κακώσεις μυοσκελετικού-μαλακών μορίων  Συνεχής παρακολούθηση ζωτικών σημείων, 5 σωλήνες (ενδοτραχειακός, 2 φλεβοκαθετήρες, ουροκαθετήρας, ρινογαστρικός σωλήνας)

ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ  Απόφραξη: πτώση γλώσσας, ξένα δόντια, εμέσματα  Ενδοτραχειακή διασωλήνωση (απαραίτητη στο 10%) – αν 3 προσπάθειες δεν αποδώσουν, συνιστάται τραχειοτομή  Ιδιαίτερη προσοχή επί υποψίας τραυματισμού της αυχενικής μοίρας Σ.Σ.: η τοποθέτηση κολάρου ακινητοποίησης πρέπει να προηγείται της προσπάθειας διασωλήνωσης για την πρόληψη βλάβης  Πνευμοθώρακας-χαλαρός θώρακας-αιμοθώρακας: ασύμμετρη ή παράδοξη κίνηση θωρακικών τοιχωμάτων, ακρόαση/επίκρουση θώρακα, ακτινολογικός έλεγχος  Πνευμοθώρακας υπό τάση: άμεση αποσυμπίεση με τοποθέτηση billau  Καρδιακός επιπωματισμός, ρήξη αορτής: ταχύτατη εκτίμηση και αντιμετώπιση

ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ  Έλεγχος εστιών και αιματωμάτων σε πρόσθια/οπίσθια επιφάνεια σώματος  Σημεία υποάρδευσης: αδύνατος σφυγμός, ταχυκαρδία, ψυχρά άκρα, κολλώδες δέρμα, καθυστερημένη επιστροφή τριχοειδικού αίματος μετά από πίεση  Σε νέα, υγιή άτομα, η αγγειοσύσπαση και η ταχυκαρδία ίσως καλύψουν τα σημεία υποάρδευσης των οργάνων  Άμεση πίεση στο σημείο της αιμορραγίας, συρραφή μόνο όταν η πίεση δεν αρκεί  Καλυμμένες περιοχές αιμορραγίας: θωρακική-περιτοναϊκή κοιλότητα, γλουτιαία αιματώματα, κατάγματα μηρού/πυέλού  Λήψη αίματος για εργαστηριακό έλεγχο, χορήγηση υγρών: αν δε σταθεροποιηθεί η Α.Π. μετά από τη λήψη 50ml κρυσταλλοειδών ανά kgr βάρους, απαιτείται μετάγγιση

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ  Αλλαγή επιπέδου συνείδησης - οφείλεται : - σε πρωτοπαθή κάκωση (εγκεφαλική αιμορραγία, οίδημα λόγω τραυματισμού), - σε δευτεροπαθή διαταραχή (μείωση οξυγόνωσης- αιμάτωσης, π.χ. υποογκαιμία από μη έκδηλη αιμορραγία σε άλλο σημείο), - στη λήψη φαρμάκων  Κλίμακα Γλασκόβης – τακτική επανεκτίμηση για έλεγχο επιδείνωσης  Εξέταση κόρης οφθαλμών (ανισοκορία, αντίδραση στο φως), σημεία ετερόπλευρης αδυναμίας  Εστιακά νευρολογικά σημεία, περιτραυματική αμνησία  Υπάρχουν εμφανή τραύματα κεφαλής; - κατάγματα προσωπικού κρανίου, βάσης κρανίου (περικογχικές εκχυμώσεις, ρινόρροια/ωτόρροια με διαφυγή ΕΝΥ), διατιτραίνον κάταγμα

ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΜΟΙΡΑ Σ.Σ.  Πιθανή συνυπάρχουσα βλάβη επί κάκωσης κεφαλής με απώλεια συνείδησης – η απουσία νευρολογικών ευρημάτων δεν την αποκλείει  Αν υπάρχει οστική κάκωση Α.Μ.Σ.Σ. με ακέραιο Ν.Μ.: οι λανθασμένοι χειρισμοί ίσως προκαλέσουν τετραπληγία  Το προστατευτικό κράνος παραμένει μέχρι τον ακτινολογικό έλεγχο  Αναζήτηση: - πόνου (ακτινοβολία προς χέρια, θώρακα, κοιλιά), ευαισθησίας, παραμόρφωσης στην ψηλάφηση σπονδύλων, - εμφανών παραμορφώσεων, μυϊκών σπασμών, σιελόρροιας, - ακούσιων αντιδράσεων σε επώδυνα ερεθίσματα, - δυσλειτουργίας αυτόνομου: ακράτεια, ανιδρωσία, - τραυμάτων άνω του Α4: ανάγκη υποστήριξης αναπνοής - νωτιαίου shock: βραδυκαρδία, υπόταση, παράλυση, απουσία αντανακλαστικών

ΘΩΡΑΚΑΣ  Κακώσεις άμεσα απειλητικές για τη ζωή: απόφραξη αεραγωγού, υπό τάση πνευμοθώρακας, αιμοθώρακας, παράδοξη κινητικότητα, καρδιακός επιπωματισμός  Δευτερεύουσες κακώσεις: -Μωλωπισμός πνεύμονα ή καρδιάς -Ρήξη αορτής -Κάκωση τραχείας/βρόγχων -Ρήξη οισοφάγου ή τραυματική διαφραγματοκήλη  Αναζήτηση: - καταγμάτων πλευρών, - συρρίτουσας/εργώδους αναπνοής, - βράγχους φωνής, υποδόριου εμφυσήματος (κριγμός στην ψηλάφηση), - αιμόπτυση, παρεκτόπιση μεσοθωρακίου στην ακτινογραφία  Πιθανή ανάγκη παρακέντησης θώρακα με βελόνα και τοποθέτησης billau

ΚΟΙΛΙΑ  Κλειστά ή διατιτραίνοντα τραύματα: σοβαρή αιμορραγία (υποογκαιμικό shock), ρήξη ή διάτρηση σπλάχνου (αέρας υποδιαφραγματικά), ανάγκη άμεσης διακομιδής στο χειρουργείο  Καρφωμένα αντικείμενα στην κοιλιά: αφαίρεση μόνο στο χειρουργείο μετά από ακτινολογικό έλεγχο  Πιθανή η ταχεία επιδείνωση της κλινικής εικόνας ασθενή  Αναζήτηση: - Ευαισθησία στην επίκρουση, απουσία εντερικών ήχων, διάταση κοιλιάς, - Αίμα από το ορθό ή στο στόμιο της ουρήθρας, αδυναμία ούρησης - Αλλαγή χροιάς ή οίδημα γεννητικών οργάνων  Αξονική τομογραφία (με σκιαγραφικό), IV πυελογραφία, ερευνητική λαπαροτομία με περιτοναϊκή πλύση (εστίες αιμορραγίας)

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ (1)  Λεπτομερής αναφορά συνθηκών τραυματισμού από συνοδούς, άλλους μάρτυρες: καθορισμός σοβαρότητας, έκτασης κάκωσης  Απώλεια συνείδησης, μεταβολές συμπεριφοράς, διαταραχές κινητικότητας, εμφανή σημεία τραύματος  Κατάγματα κρανίου: γραμμοειδή (όψιμη επιδείνωση, προοδευτική έκπτωση συνείδησης), αστεροειδή, συντριπτικά, εμπιεσματικά (κίνδυνος τρώσης σκληράς μήνιγγας)  Τραύματα αδράνειας: όταν ο εγκέφαλος υφίσταται επιτάχυνση (τροχαία), οδηγούν σε: - διάσειση (κίνδυνος μόνιμης δυσλειτουργίας) - διάχυτη νευραξονική βλάβη (κώμα με κακή πρόγνωση)  Εγκεφαλικό οίδημα: αύξηση όγκου παρεγχύματος λόγω μετακίνησης ύδατος (αύξηση ωσμωτικής πίεσης διάμεσου υγρού, βλάβη μηχανισμών ανταλλαγής ιόντων κυττάρων)

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ (2)  Οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα: μεταξύ κρανίου και σκληράς, προοδευτική έκπτωση συνείδησης, μεγάλη σημασία η ταχεία χειρουργική αντιμετώπιση (εντός 6 ωρών)  Οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα: συνήθως άνω των ημισφαιρίων, η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη θέση και την ταχύτητα ανάπτυξής του (ανισοκορία, ημιπάρεση, ημιπληγία), υψηλή θνησιμότητα  Αντίδραση Cushing: βραδυκαρδία, υπέρταση, αύξηση εύρους σφυγμού, εγκολεασμός λόγω αύξησης ενδοκράνιας πίεσης  Εγκεφαλική ισχαιμία: δευτεροπαθής βλάβη σε Κ.Ε.Κ., αρχική αντιστάθμιση με αύξηση πρόσληψης Ο 2, δυσλειτουργία νευρώνων, προοδευτικά μόνιμες βλάβες

REVISED TRAUMA SCORE  Δείκτης βαρύτητας τραύματος, διαμορφώθηκε μέσω συνεχών αναθεωρήσεων  Ακριβής προγνωστική αξία, ιδίως σε πολλαπλές κακώσεις, Κ.Ε.Κ., ανεξάρτητο μηχανισμού κάκωσης  RTS <11: ο ασθενής διακομίζεται άμεσα σε κέντρο τραύματος  >6 επιβίωση 85-99%  Άλλα scores: λαμβάνουν υπόψη την ανατομική περιοχή τραύματος, αριθμό-μηχανισμό κακώσεων, ηλικία θύματος GCSΣΑΠΑΑΒαθμός 13-15> > <50<61 30

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩ- ΠΙΣΗΣ Κ.Ε.Κ. Πριν το χειρουργείο: - μείωση ενδοκράνιας πίεσης με χορήγηση μαννιτόλης, στεροειδών, υποκαπνίας, - διατήρηση ικανοποιητικής πίεσης άρδευσης (Μ.Α.Π. >90mmHg)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΛΟΓΗΣ (American College of Surgeons) ενσωματώνει φυσική εξέταση, μηχανισμό κάκωσης, ατομικό ιστορικό, GCS, RTS

ΚΑΚΩΣΕΙΣ OΦΘΑΛΜΟΥ  Ύφαιμα, αιμορραγία οπίσθιου χώρου, αποκόλληση αμφιβληστροειδή, ρήξη βολβού, κάταγμα με εξόρυξη, ξένο σώμα, χημικά εγκαύματα  Κλινική εικόνα: αιμάτωμα στο υαλώδες σώμα ή τον επιπεφυκότα, μείωση οπτικής οξύτητας, φωτεινά ερεθίσματα ή σκοτώματα, διπλωπία, οίδημα προσώπου, εκχυμώσεις, έντονος πόνος  Αντιμετώπιση: έκπλυση με N/S, κάλυψη με γάζα ή μεταλλικό κάλυμμα, χορήγηση αναλγησίας, άμεση παραπομπή σε οφθαλμίατρο, συνήθως απαιτείται χειρουργείο  Δεν ασκούμε πίεση στο βολβό, αποτρέπουμε τον ασθενή να αγγίζει με τα χέρια του, δε χορηγούμε τίποτα per os

ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ (1)  Παθογένεια: φωτιά, θερμό υγρό ή αέρας, ηλεκτρικό ρεύμα, χημικές ουσίες  Βάθος: - επιφανειακά: της επιδερμίδας, ερύθημα με καύσο/πόνο, - μερικού πάχους: ως το δικτυωτό στρώμα χορίου, έντονος πόνος, φυσαλίδες, - ολικού πάχους: ως υποδόριο λίπος/μυοσκελετικό, χροιά λευκή, μαύρη ή γκρι, απουσία πόνου  Έκταση: κανόνας των «9», πρόσθιος/οπίσθιος κορμός, κάτω άκρα από 18%, κεφαλή, άνω άκρα από 9%  Κατάταξη εγκαυμάτων ως βαριά: μερικού πάχους >25%, ολικού πάχους >10%, ηλεκτρικά, εντόπιση στο πρόσωπο, περίνεο, άκρα χέρια ή πόδια, λαιμό, παρουσία χρόνιων νοσημάτων ή εισπνευστικού εγκαύματος

ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ (2)

ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ (3)  Αντιμετώπιση: Έλεγχος Ζ.Σ., εξασφάλιση αεραγωγού, υποστήριξη αναπνευστικού/καρδιαγγειακού αν απαιτείται Εκτίμηση βαρύτητας εγκαύματος Έλεγχος για συνυπάρχουσες παθήσεις, κακώσεις, δηλητηριάσεις (CO) Τοποθέτηση IV, αρτηριακών γραμμών, ταχεία χορήγηση υγρών (κολλοειδή - αυξημένες απώλειες), καθετηριασμός ουροδόχου κύστης Χορήγηση αντιτετανικού ορού, αντιβιοτικών, καθαρισμός εγκαυματικών επιφανειών με N/S και αντισηπτικό Χορήγηση ισχυρής αναλγησίας (οπιοειδή), κρύα επιθέματα Τοπική φροντίδα: ανοικτή-κλειστή μέθοδος, δικτυωτές γάζες, αφρώδη πολυμερή, υδρογέλες, επιθέματα με επίστρωση σιλικόνης