PRIMÁRNA HEMOSTÁZA. Hematológia  Hematológia – laboratórno - klinický odbor vnútorného lekárstva zaoberajúci sa vyšetrovaním krvi a krvotvorných orgánov.

Παρουσίαση με θέμα: "PRIMÁRNA HEMOSTÁZA. Hematológia  Hematológia – laboratórno - klinický odbor vnútorného lekárstva zaoberajúci sa vyšetrovaním krvi a krvotvorných orgánov."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 PRIMÁRNA HEMOSTÁZA

2 Hematológia  Hematológia – laboratórno - klinický odbor vnútorného lekárstva zaoberajúci sa vyšetrovaním krvi a krvotvorných orgánov a ich ochoreniami alebo syndrómami  Delenie hematologických laboratórnych vyšetrení:  hematologické vyšetrenia  kvantitatívne a kvalitatívne stanovenie krvných buniek a ich parametrov  hemostazeologické vyšetrenia  vyšetrenia slúžiace na hodnotenie hemostázy, antikoagulačnej liečby  imunohematologické vyšetrenia  vykonávané v súvislosti s predtransfúznym vyšetrením (vyšetrenie krvnej skupiny, skríning nepravidelných protilátok, krížová skúška)

3 Hemostáza Hemostáza – komplexný dej, pri ktorom dochádza k zastave- veniu krvácania Zložky hemostázy: -cievna stena (endotel a subendotelové štruktúry) -tkanivová zložka uvoľnená z porušeného tkaniva - ADP vyvoláva primárnu agregáciu TF - tkanivový faktor - premena protrombínu na trombín -krvné doštičky - trombocyty -činitele plazmatického koagulačného systému s aktivátormi, inhibítormi a zložkami fibrinolýzy

4 Hemostáza / 3 fázy hemostázy/ 1. Primárna hemostáza – vytvorenie primárnej hemo- statickej zátky 2. Sekundárna hemostáza – hemokoagulácia /zráža- nie krvi/ vytvorenie sekundárnej fibrínovej zátky, stabilizovaná fibrínovou sieťou /definitívna zátka/ 3. Fibrinolýza – rozpustenie fibrínovej zátky, reka- nalizácia cievy

5 Časový priebeh hemostázy Primárna hemostáza Sekundárna hemostáza Fibrinolýza 0 3 – 5 min 5 – 15 min 3 – 48 hod vazokonstrikcia aktivácia faktorov aktivácia fibrinolýzy (bezprostredne) (sekundy až minúty) (minúty) adhézia trombocytov formovanie fibrínu lýza zrazeniny (desatiny až jednotky sek.) (minúty) (hodiny) agregácia trombocytov (sekundy až minúty)

6 Fyziológia primárnej hemostázy

7 Primárna hemostáza  cievna stena (endotel, subendoteliálne štruktúry) -vazokonstrikcia = zúženie priesvitu cievy -reflexná odpoveď na poranenie -účinok niektorých látok (tromboxán A2, endotelín) -endotelové bunky sú zdrojom a zásobárňou niektorých látok dôležitých pre hemostázu (vWF) -miesto interakcie jednotlivých zložiek hemostázy -subendotel (kolagén III) - silný trombogénny činiteľ, dôležitý pre aktiváciu trombocytov  trombocyty -tvorba tzv. primárneho = bieleho = doštičkového trombu (adhézia  aktivácia  agregácia trombocytov) -zdroj viacerých látok dôležitých pre hemostázu -aktívny fosfolipidový povrch pre interakciu koagulačných fak- torov

8 Endotel cievnej steny je metabolicky aktívna jednovrstvová bunková výstielka ciev včítane kapilár hrá dôležitú úlohu v celom rade fyziologických a patologických procesov je miestom vzájomných vzťahov - látok a buniek cirkulujúcich v krvi a látok viazaných na povrchu endotelu / cirkuláciou v krvi sa na endotel viažu, alebo sú ním syntetizované/

9 Funkcia a vlastnosti endotelu udržuje permeabilitu membrány - kontrola prenosu molekúl udržuje non – trombogénne rozhranie medzi krvou a tkanivom, reguluje trombózu, trombolýzu a adhéziu doštičiek S yntéza antikoagulačných a antitrombotických molekúl: - prostacyklín, trombomodulín, aktivátor plazminogénu, molekuly podobné heparínu Syntéza protrombotických molekúl: - von Willebrandov faktor, tkanivový faktor, inhibítor aktivátora plazminogénu

10 Funkcia a vlastnosti endotelu moduluje cievny tonus a prietok krvi - vazokonstriktory: endotelín, enzým konvertujúci angiotenzín - vazodilatátory: radikál NO, prostacyklín metabolizuje hormóny reguluje imunitné a zápalové reakcie pôsobením na interakciu medzi stenou cievy a leukocytmi - IL-1, IL-6, IL-8, adhezívne molekuly a histokompatibilné antigény modifikuje lipoproteíny v stene artérie (oxidácia LDL) reguluje proliferáciu aj iných buniek (cievnej hladkej svaloviny) - stimulátory rastu: PDGF, FGF, CSF - inhibítory rastu: heparín, TGF-β

11 Trombocyty  bezjadrové bunky; najmenšie bunky prítomné v krvi; vznikajú oddeľovaním cytoplazmy megakaryocytov v kostnej dreni  normálny počet 150-400x10 9 /l; prežívajú v krvi 9-12 dní  obsahujú viacero typov granúl -  granulá,  (denzné) granulá a  granulá = lyzozómy - granulá obsahujú viaceré látky dôležité pre hemostázu  v neaktívnom stave majú diskovitý tvar (  2-4  m, V=4-8 fl), pri aktivácii dochádza k tvorbe výbežkov cytoplazmy - filopódíí  zväčšenie povrchu trombocytu  granulá  granulá ADP ATP Ca 2+ serotonín PF4 FV vWF fibrinogén fibronektín  -tromboglobulín mitochodrie otvorený kanalikulárny systém denzný tubu- lárny systém (hladké ER) mikrotubuly

12 trombocyty v nátere periférnej krvi (100x) megakaryocyty v KD trombocyt erytrocytneutrofil megakaryocyt

13 Adhézia trombocytov adhézia trombocytov v mieste poranenia cievnej steny na vhodný trombogénny povrch (kolagén I, kolagén III, fibronektín, laminín) proces závislý na cievnych hemodynamických pomeroch: pri pôsobení vysokých strihových síl (arteriálne riečisko, stenóza ciev) závislá na vWF pri pôsobení nízkych strihových síl (venózne riečisko) môže prebehnúť aj bez vWF - priama väzba trombocytov na subedotel cez špecifické receptory interakcia s kolagénom (receptory GPVI, GPIa/IIa) a vWF (GPIb/IX/V) je spojená s aktiváciou trombocytov

14 Adhézia trombocytov  interakcia trombocyt  kolagén je sprostredkovaná von Willebrandovým faktorom (vWF) a trombocytárnym receptorom GPIb/V/IX (iniciálna adhézia) alebo receptorom GPIa/IIa (pevná adhézia)

15 trombocyty v kľudovom staveaktivované trombocyty  tvorba filopódií  zmena zloženia plazmatickej mem- brány (fosfolipidy, proteíny)  tvorba mediátorov - metabolity ky- seliny arachidónovej (TXA 2 )  degranulačná reakcia = uvoľnenie obsahu granúl Aktivácia trombocytov aktivátory: kolagén trombín TXA 2 ADP serotonín adrenalín (epinefrín)

16

17 Aktivácia a agregácia trombocytov  aktivácia trombocytov induktormi (in vivo trombín, kolagén, TXA 2, ADP, adrenalín)  expresia glykoproteínu IIb/IIIa (receptoru pre fibrinogén) na povrchu trombocytov  primárna (reverzibilná) a sekundárna (ireverzibilná) agregácia  tvorba doštičkového (bieleho) trombu G = G-proteín, AA = kyselina arachidónová, TXA 2 = tromboxán A 2, ADP = adenozíndifosfát aktivácia  fibrinogén trombospondín sekundárna agregácia IV  fibrinogén primárna agregácia

18 Primárna a sekundárna agregácia trombocytov Primárna agregácia - zhlukovanie trombocytov - vyvolaná ADP uvoľneným z porušených buniek - dej reverzibilný (tvorba provizórnej zátky) Sekundárna agregácia - ADP z hrubých granúl krvných doštičiek - splývanie doštičiek = viskózna metamorfóza - dej ireverzibilný (vznik nerozpustnej fibrínovej siete)

19 Primárna hemostáza - schéma poranenie cievy adhézia trombocytov denudácia endotelu vazokonstrikcia aktivácia trombocytov reverzibilná agregácia hemokoagulačná sekrécia endoperoxidov kaskáda aktívny povrch, uvolňovacia reakcia doštičkový trombus ireverzibilná agregácia vWF fibrinogén trombospondín TXA 2 ADP

20 Hemostazeologické vyšetrenia

21 Zásady odberu a spracovania krvi na hemostazeologické vyšetrenie I  pacient pred odberom by nemal byť stresovaný (deti!), konzu- movať alkoholické nápoje 18-24 hodín pred odberom, požívať kofeínové nápoje a fajčiť 1 hodinu pred odberom, mal by byť na- lačno  krv odoberať s minimálnym poranením cievy a s minimálnou hemostázou (čo najkratšie stiahnutie turniketom, hladký vpich, nevytláčať krv)  prvé 3-4 ml krvi nie sú vhodné na hemostazeologické vyše- trenie - vypustiť mimo skúmavky / skúmavku na hemostazeolo- gické vyšetrenie zaradiť na záver odberu /  neodoberať naraz viac ako 30 ml krvi  neodoberať krv z okolia hematómu, zápalu a opuchu  neodoberať krv z katétrov a infúznych súprav

22 Zásady odberu a spracovania krvi na hemostazeologické vyšetrenie II  krv dobre premiešať s antikoagulačným činidlom (jemne obracať skúmavku 3-5x) - netriasť, krv sa nesmie speniť!  podľa typu vyšetrenia zvoliť správnu odberovú skúmavku / anti- koagulačné činidlo  citrónan sodný 3,2% (0,109 M) -citrát viaže ióny Ca (vzniká citrónan vapenátý) -citrát : krv = 1 : 10 (0,5 ml + 4,5 ml / 1 ml + 9 ml)  - krv odoberať do silikónových, alebo plastových skúmaviek (nie do sklenených)  rýchly a šetrný transport (nevystavovať vzorku nízkym / vysokým teplotám, otrasom, silnému svetlu)  odobratú krv spracovať, čo najskôr od odberu (optimálne do 2 hodín)  citrátovú plazmu možno uchovávať pri 18-25°C do 2 hodín, dlhodobé uchovávanie vzorky: plazma pri -60 až -80°C  krv je infekčný materiál!

23 Spracovanie vzorky - centrifugácia  jednotlivé zložky krvi majú rôznu mernú hmotnosť pôsobením gravitačnej sily sa od seba navzájom oddeľujú  gravitačná sila pôsobiaca pri centrifugácii - výpočet: g = 1,118 x r x n 2 x 10 5 r = polomer rotora (os  stred skúmavky) n = počet otáčok / min erytrocyty leukocyty, trombocyty plazma

24 Vzorka používaná pri hemostazeologických vyšetreniach  PRP = platelet rich plasma = plazma bohatá na trombocyty -plazma obsahuje > 250x10 9 / l -odobratá krv sa centrifuguje pri 20°C a 100g 10 minút -používa sa na vyšetrenie funkcie trombocytov alebo celkového koagulačného potenciálu krvi -v prípade potreby sa PRP riedi pomocou PPP  PPP = platelet poor plasma = plazma chudobná na trombocyty -plazma obsahuje < 20x10 9 / l -odobratá krv / PRP sa centrifuguje pri 20°C a 2500g 15 minút -používa sa na vyšetrenie plazmatických zložiek koagulácie  v prípade potreby sa PPP môže skladovať pri teplote -60 až -80°C;

25 Vyšetrovacie metódy primárnej hemostázy

26 Vyšetrenia primárnej hemostázy I Test kapilárnej rezistencie = test fragility kapilár = Rumpelov-Leedov test  rameno vyšetrovaného sa stlačí manžetou tonometra po dobu 5 minút, pričom tlak v manžete je o 20-30 mmHg vyšší ako diastolický tlak vyšetrovaného  po 5 minútach sa spočíta počet petéchií na volárnej strane predlaktia  norma: počet petéchií  6/16cm 2 Vyšetrenie času krvácania podstatou testu je meranie časového intervalu medzi vykonaním štandartného rezu (metóda podľa Ivyho) alebo vpichu (metóda podľa Duka) a okamihom, keď nastane zastavenie krvácania test informuje o tvorbe primárnej hemostatickej zátky norma: 2-5 minút (Duke), 4-8 minút (Ivy)

27 Vyšetrenia primárnej hemostázy II morfologické vyšetrenia trombocytov

28 Vyšetrenia primárnej hemostázy III Vyšetrenie funkcie trombocytov agregácia trombocytov pomocou agregometra Chrono-log

29 Vyšetrenia primárnej hemostázy III agregácia trombocytov –Turbidimetrický princíp (Bornova metóda) - registrácia zmien transmisie svetla (  agregácia   transmisa) –meria vzostup transmisie svetla vo vyšetrovanej suspenzii trombocytov (PRP) po pridaní exogénneho doštičkového induktora (ADP, kolagén, ristocetín, adrenalín, kyselina arachidónová) v závislosti od % agregovaných Tr –↑ agregovaných trombocytov → ↑ priepustnosť vzorky pre svetlo výsledok: agregačná krivka v %

30 Princíp agregometrie Impedačný princíp- registrácia zmien impedancie (  agregácia   impedancia). Počas adhézie trombocytov na elektródy je agregácia po pridaní induktorov (ADP, kolagén, ristocetín, adrenalín, kyselina arachidónová) detekovaná zvýšením elektrického odporu medzi dvoma elektródami výsledok: agregačná krivka v Ohm

31 Vyšetrenia primárnej hemostázy IV Vyšetrenie funkcie trombocytov vyšetrenie retrakcie koagula najčastejšie sa používa metóda podľa Benthausa (ako vzorka sa používa PRP) princíp: po vytvorení koagula dôjde pôsobením trombocytov k jeho retrakcii a oddeleniu séra (objem séra  retrakcia koagula) po 3 hodinách sa odčíta dĺžka koagula a podľa vzorca sa vypočíta objem oddeleného séra norma: V oddeleného séra = 88-100% z pôvodného objemu vzorky vyšetrenie uvoľňovacích reakcií stanovenie hladín TF4 (funkčné vyšetrenie - neutralizácia heparínu, stanovenie antigénu pomocou RIA),  -tromboglobulínu (stanovenie antigénu pomocou RIA), ADP, ATP, serotonínu PFA-100 Systempatrí medzi globálne testykvantitatívne hodnotiace procesy primárnej he-mostázy v citrátovej plnej krvi. Princípom meto-diky je sledovanie tvorby doštičkového trombuv podmienkach arteficiálnej cievy v podobe bi- ologicky aktívnej membrány s centrálnym otvo-rom pokrytým kolagénom a ADP (C-ADP) alebo

32 PFA-100 System - globálny test kvantitatívne hodnotiaci procesy primárnej hemostázy. Princípom metodiky je sledovanie tvorby doštičkového trombu v podmienkach arteficiálnej cievy v podobe biologicky aktívnej membrány s centrálnym otvorom pokrytým kolagénom a ADP (C-ADP) alebo kolagénom a adrenalínom (C-EPI). S tvorbou trombu sa postupne uzatvára otvor imitujúci poranenie cievy, čím klesá prietok. Čas, ktorý ubehne, kým sa prietok úplne zastaví, je zaznamenávaný ako tzv. closure time (Ct), (predĺženie Ct - význam pri monitoringu antiagregačnej liečby.

33 Vyšetrenia primárnej hemostázy V Vyšetrenie funkcie trombocytov iné vyšetrenia vyšetrovanie metabolizmu kyseliny arachidónovej stanovenie tromboxánu A2 a B2 pomocou RIA vyšetrenie trombocytárneho faktora 3 vyšetrenie funkcie trombocytov pomocou prietokovej cytometrie (sledovanie expresie receptorov na povrchu trombocytov pomocou monoklonálnych protilátok)

34 Patológia primárnej hemostázy

35 Delenie ochorení primárnej hemostázy  (trombocytopénia)  (trombocytóza) (trobocytémia) porucha funkcie kvalitatívna porucha (trombocytopatie) zmena počtu kvantitatívna porucha poruchy trombocytovporuchy cievnej steny poruchy primárnej hemostázy vrodené poruchyzískané poruchy krvácavé poruchytrombofilné poruchy

36 Primárna hemostáza - krvácavé poruchy ROZDIELY V KLINICKOM OBRAZE

37 Patológia primárnej hemostázy cievna stena

38 Poruchy cievnej steny kolagenózy  Marfanov syndróm  Ehlersov-Danlosov syndróm  hereditárna hemoragická te- leangiektázia (Rendu-Osler-Weberova ch.) Schönleinova-Henochova pur- pura (peliosis rheumatica, a- nafylaktoidná purpura) steroidná purpura purpura simplex deficit vitamínu C poruchy cievnej steny vrodenézískané

39 Hereditárna hemoragická teleangiektázia (m.Rendu-Osler-Weber)  príčinou ochorenia je dysplázia spojivovej zložky cievnej steny (mutácie génov pre endoglín a ALK-1 (activin-like receptor kinase))  ochorenie s AD dedičnosťou  klinický obraz: typickými príznakmi sú: teleangiektázie –na koži a viditeľných slizniciach sa javia ako tmavo červené až fialové škvrny oválneho alebo nepravidelného tvaru, o priemere 0,5 až 3 mm. –typicky sa vyskytujú na perách, jazyku, okolo úst, nosa a na bukálnej sliznici, v orofaryngu a v sliznici GITu –pri postihnutí orgánov tvorba arteriovenóznych skratov (často postihnuté pľúca, CNS, pečeň) Krvácanie, vznikajúce spontánne alebo po malej traume –opakovaná epistaxa (90%) –krvácanie do GITu (50%) –hematúria

40 Hereditárna hemoragická teleangiektázia  diagnostika: inšpekcia kože a viditeľných slizníc zobrazovacie metódy na identifikovanie orgánového postihnutia (RTG, CT, angiografia, endoskopia) hemostazeologické vyšetrenie je normálne, v krvnom obraze mô- že byť prítomná hypochrómna anémia ako dôsledok krvácania u chorých s pľúcnou formou je prítomná polyglobúlia a hypoxémia diagnostické kritériá (1999)  terapia: kauzálna liečba nie je známa symptomatická liečba je zameraná na substitúciu krvných strát a terapiu anémie ablácia, embolizácia, eletrokoagulácia teleangiektázií

41 Schönleinova-Henochova purpura (peliosis rheumatica, anafylaktoidná purpura)  systémová nekrotizujúca vaskulitída drobných ciev a kapilár, postihujúca predovšetkým cievy kože, GITu a obličiek  ochorenie vzniká na autoimunitnom podklade, ako možné príčiny autoimunitnej reakcie sa uvádzajú:  bakterie (  -hemolytický streptokok, Mykoplasma pneumoniae)  vírusy (rubeola, osýpky, varicela, adenovírusy, parvovírusy)  parazity (Lamblia intestinalis)  potraviny, lieky  postihuje deti a dospievajúcich (90% chorých je mladších ako 10 rokov), v dospelosti je vzácne  klinický obraz: 70-90% chorých prekoná 1-3 týždne pred vznikom purpury vírusové alebo bakteriálne ochorenie dýchacích ciest alebo GITu príznaky: –symetrická tvorba petéchií na končatinách, najmä na strane extenzorov, postihnuté bývajú hlavne dolné končatiny (predkolenia), menej často horné končatiny a trup (patognomický príznak) –edémy a bolestivosť kĺbov, najmä na dolných končatinách

42 Schönleinova-Henochova purpura  klinický obraz: príznaky: –postihnutie GITu - kolikovité bolesti brucha, hnačky, hemateméza, meléna, zriedka obštrukcia a perforácia čreva –postihnutie obličiek - hematúria, proteínúria, nefrotický syndróm, nefrotický syndróm, akútna renálna insuficiencia –edémy mäkkých tkanív (tvár, mihalnice, ruky, nohy, skrótum) –intramuskulárne krvácanie –neurologická symptomatológia - kŕče, poruchy vedomia  diagnostika: dôležité je klinické vyšetrenie, laboratórne nálezy nie sú špecifické zvýšená fragilita kapilár, iné hemostazeologické vyšetrenia v norme zvýšená hladina imunoglobulínov (najmä IgA) vyšetrenie moča (mikroskopická / makroskopická hematúria, proteínúria, valce) biopsia kože (obličiek) - v cievach vaskulitída s depozitmi IgA, v oblič- kách fokálna až difúzna proliferatívna glomerulonefritída s depozitmi IgA a C3 v mezangiu pátranie po fokusoch infekcie

43 Schönleinova-Henochova purpura  terapia: liečba infekcií a fokusov, diétne opatrenia (alergie) symptomatická liečba - analgetiká, venofarmaká, antihistaminiká imunosupresia, prevencia poškodenia obličiek - glukokortikoidy pri ťažkom priebehu terapia i.v. IgG Deficit vitamínu C (skorbut; dojčatá: Möllerova-Barlovowa choroba)  príčina: oslabenie steny cievy v dôsledku porušenej syntéze kolagénu - vitamín C sa zúčastňuje hydroxylácie aminokyselín prolínu a lyzínu  klinický obraz:  únava, nevýkonnosť, náchylnosť na infekcie  kožné a slizničné krvácanie (ďasná), intramuskulárne krvácanie  subperiostálne krvácanie (najmä kosti dolných končatín)  vypadávanie zubov, ochlpenia  diagnostika: klinické vyšetrenie, patologický test fragility kapilár,  kon- centrácia kyseliny askorbovej v sére (norma=5-15mg/l) a v leukocytoch  terapia: vitamín C p.o./i.v. 300-500 mg/deň

44 Patológia primárnej hemostázy trombocyty

45 Trombocytopénia - definícia a príčiny trombocytopénia = pokles počtu trombocytov pod hodnotu 150x10 9 /l (u novorodencov pod 100x10 9 /l)

46 Trombocytopénia - závažnosť

47 Trombocytopénia - závažnosť  klinické prejavy krvácanie do kože a slizníc charakteru petéchií, prípadne ekchymóz a sufúzií typické: epistaxa, krvácanie z ďasien, krvácanie z GITu a urogentiálneho traktu závažné (až život ohrozujúce) krvácanie vzniká obvykle až pri poklese pod 10x10 9 /l; ide najmä o krvácanie do GITu a CNS riziko krvácania stúpa v stavoch ovplyvňujúcich trombocyty (renálne zlyhanie, sepsa, DIC, liekov,...) krvácanie pri  hodnotách trombocytov  kombinovaná porucha (trombocytopatia) na zabezpečenie hemostázy stačia subfyziologické hodnoty trombocytov

48 Trombocytopénia - poznámky k diagnostike  anamnéza  lieková anamnéza (heparín, PAD, soli zlata, rifampicin, sul- fónamidy, chloramfenikol, chinidín, chinín,...)  príznaky imunologických ochorení (artralgie, zvýšená teplota, Raynaudov syndróm,...)  transfúzie podané pred 1-2 týždňami  gravidita  HIV  fyzikálne vyšetrenie  vyšetrenie sleziny  vyšetrenie pečene, príznaky ochorení pečene  krvácavé prejavy na koži a slizniciach  krvný obraz, náter z periférnej krvi  punkcia / trepanobiopsia kostnej drene  vyšetrenie protilátok proti trombocytom, HIV

49 Trombocytopénia - substitúcia  profylakticky u stabilizovaného nekrvácajúceho pacienta pri počte trombocytov < 10x10 9 /l  profylakticky u pacienta so zvýšeným rizikom krvácania (DIC, renálne zlyhanie, systémová infekcia, iné poruchy koagulácie, užívanie liekov ovplyvňujúce funkciu trombocytov a antikoagulancií, akútne myeloidné leukémie) pri počte trombocytov < 20x10 9 /l  u pacienta krvácajúceho, pripravovaného na operáciu alebo invazívny zakrok a u pacienta v pooperačnom období pri počte trombocytov < 50x10 9 /l  u pacienta s trombocytopatiou pri počte trombocytov < 50x10 9 /l  pri autoimunitných trobocytopéniách len v prípade život ohrozujúceho krvácania! indikácie podávanie trombokoncetrátov

50  produkcia trombocytov v kostnej dreni (centrálna trombocytopénia) - príčiny hypoplázia/aplázia megakaryocytov (amegakaryocyt. trombocytopénia) vrodená –Fanconiho anémia –familiárna amegakaryocyt. trombocytopatia s apláziou vretennej kosti získaná –infiltrácia kostnej drene (hematologické malignity, metastázy tumorov) –toxický účinok liekov (chloramfenikol, fenacetín, zlúčeniny Au, sul- fónamidy, cytostatiká,...) a chemických látok (benzén, toluén, ortuť,...) –žiarenie dystrombocytopoéza (megakaryocytová trombocytopénia) vrodená –trombocytopatie (Bernardov-Soulierov syndróm) získaná –myelodysplastický syndróm –trombocytopénia pri megaloblastových anémiách (  B 12, kys. listová) –trombocytopénia pri paraxyzmálnej nočnej hemoglobínúrii –HIV, CMV, EB vírus, rubeola, vírusy hepatitídy –alkohol

51  produkcia trombocytov v kostnej dreni - diagnostika a liečba diagnostika punkcia / trepanobiopsia kostnej drene znížená produkcia sa môže týkať len trombocytov alebo aj erytro- cytov a granulocytov terapia liečba základného ochorenia sympotomatická liečba (glukokortikoidy, inhibítory fibrinolýzy, sub- stitúcia trombocytov)

52 Idiopatická trombocytopenická purpura  trombocytopénia zapríčinená protilátkami namierenými proti povrchovým glykoproteínom trombocytov  spojenie ITP s autoimunitnou hemolytickou anémiou sa označuje ako Evansov syndróm  počas gravidity vedie k vzniku autoimunitnej neonatálnej trombocytopénii  rozlišuje sa akútna a chronická forma:

53 Idiopatická trombocytopenická purpura  klinický obraz: kožné a slizničné krvácanie - petéchie, prípadne ekchymózy a su- fúzie krvácanie je zvyčajne závažnejšie u chronickej formy.  diagnostika: trombocytopénia protilátky proti trombocytom kostná dreň: vystupňovaná megakaryopoéza skrátené prežívanie trombocytov (vyšetrenie pomocou trombocy- tov značených rádioizotopmi 51 Cr, 111 In) u detí môže byť leukocytóza, eozinofília je potrebné vylúčenie iných príčin trombocytopénie

54 Neonatálna aloimunitná trombocytopénia  obdoba hemolytickej choroby novorodencov  výskyt: 0,5% novorodencov  príčina: tvorba protilátok typu IgG matkou proti špecifickým antigé- nom trombocytov u dieťaťa, najčastejšie proti PIA1 antigénu (50%) a HLA antigénom (25%)  klinický obraz: petechiálne krvácanie počas pôrodu alebo niekoľko hodín po narodení často hemorágie do GITu a urogenitálneho traktu, hemoptýza najzávažnejšia komplikácia: intracerebrálne krvácanie (asi u 15%)  diagnostika: klinický nález, trombocytopénia (hodnoty  10x10 9 /l) u dieťa, normálny počet trombocytov u matky stanovenie trombocytárnych protilátok, imunofenotypizácia trombocytov matky a dieťaťa  terapia imunosupresia (prenatálne u matky glukokortikoidy a i.v.IgG, postnatálne u dieťaťa i.v.IgG) podanie premytých a ožiarených materských / darcovských trombocytov doporučuje sa pôrod cisárskym rezom

55 Heparínom indukovaná trombocytopénia  postihuje 1 až 30% pacientov liečených heparínom v závislosti od typu heparínu; u nízkomolekulových preparátoch sa vyskytuje menej často  z hľadiska patogenézy a kliniky sa rozlišujú 2 typy:

56 Heparínom indukovaná trombocytopénia  diagnostika stanovenie komplexu heparín-PF4 (ELISA metódou) flow-cytometrické vyšetrenie  terapia vysadenie heparínu; vysadený prípravok sa nemá nahrádzať iným prípravkom heparínu heparín sa nahradzuje kumarínmi, heparanmi (hirudín - REVASC, danaparoid - ORGARAN) imunosupresia pomocou i.v. IgG

57 Trombotické mikroangiopatie = mikroangiopatické hemolytické syndrómy  ochorenia, pri ktorých sa vyskytujú nasledujúce symptómy:  mikroangiopatická hemolytická anémia (schistocyty v krvnom nátere)  trombocytopénia  zvýšená telesná teplota  zlyhávanie jedného alebo viacerých orgánov  patria sem nasledujúce ochorenia:  trombotická trombocytopenická purpura (m. Moschcowitz)  hemolyticko-uremický syndróm (m. Gasser)  HELLP syndróm (hemolysis - elevated liver enzymes - low platelet count)

58 Trombotická trombocytopenická purpura (m. Moschcowitz)  vyskytuje sa v každom veku, najčastejšie v 4.decéniu, častejšie postihuje ženy (muži : ženy = 2 : 3)  pri mikroskopickom vyšetrení sa zisťuje prítomnosť trombov v ka- pilárach a arteriolách (ale nie vo venulách) a proliferácia endote- lových buniek  patogenéza nie je úplne objasnená, významnú úlohu zohráva poškodenie cievneho endotelu  infekciami (E.coli, Shigella, Salmonella, EBV, HIV, HSV)  liekmi (sulfonamidy, penicilíny, penicilamín, jód, chinín)  je prítomný abnormálne polymerizovaný vWF (ultra large polyméry vWF)  defekt proteázy ADAMTS-13 zodpovednej za štiepenie vWF)   adhézia a agregácia trombocytov tvorba trombov v mikrocirkulácii

59  klinický obraz: zvýšená telesná teplota mikroangiopatická hemolytická anémia trombocytopenická purpura akútna renálna insuficiencia neurologická symptomatológia (parestézie, hemiplégie, poruchy vedomia, kŕče)  diagnostika: príznaky hemolytickej anémie (  erytrocyty,  retikulocyty, prítom-nosť schistocytov a tzv. burr cells (trojhranné erytrocyty) v krvnom nátere,  nepriamy a celkový bilirubín,  LDH,  Fe v plazme) trombocytopénia hemostazeologické vyšetrenia väčšinou v norme, znížená fibrino- lytická aktivita (  t-PA,  PAI-1)  kreatinín,  kyselina močová, oligúria CT hlavy (vylúčenie intrakraniálneho krvácania) biopsia kostnej drene / gingiválnej sliznice - prítomnosť hyalín-nych trombov Trombotická trombocytopenická purpura

60 Trombocytóza  primárna trombocytóza (trombocytémia) =  počtu trombocy- tov sprevádzajuce myeloproliferatívne ochorenia (CML, primárna polycytémia, esenciálna trombocytémia)  sekundárna trombocytóza = prehodné, reaktívne  počtu trom- bocytov príčiny:  infekcie (najmä bakteriálne, vzácne vírusové)  cirhóza pečene  nádory (m. Hodkin, nádory pľúc)  stav po splenektómii / autosplenektómii  stres, telesné cvičenie, podanie adrenalínu, abstinencia (alkohol)  nedostatok Fe  krvácanie, hemolýza  DIC (úvodná fáza)

61 Trombocytóza klinický obraz: - pacienti sú zväčša asymptomatickí, dominujú príznaky základné- ho ochorenia - trombóza (zvýšený počet trombocytov) - krvácanie (porucha funkcie trombocytov) terapia: - u väčšiny pacientov nie je liečba nutná, dominuje liečba základ- ného ochorenia - pri klinických prejavoch trombocytózy je indikovaná trombocyta- feréza, prípadne hydroxyurea, pri trombózach antiagreganciá - profylakticky pri počte trombocytov  700x10 9 /l sa podávajú anti- agreganciá

62 Trombocytopatie

63 Trombocytopatie - klinický obraz Bernardov-Soulierov syndróm Glanzmannova trombasténia storage pool disease aspirin like disease von Willebrandova choroba syndróm lepivých doštičiek trombocytopatie krvácanietrombóza príklady ochorení

64 Vrodené trombocytopatie * poruchy sekrécie trombocytov - rozlišujú sa 2 formy: porucha skladovacích granulí (storage pool disease) - chýbanie delta a /alebo alfa granúl v trombocytoch (Heřmanského-Pudlákov syndróm, Chediakov- Higashiho syndróm, Wiskottov-Aldrichov syndróm, syndróm šedých trombocytov) porucha uvolňovania obsahu granúl (aspirin-like disease)

65 von Willebrandova choroba (vWCh)  geneticky a klinicky heterogénne ochorenie charakterizované kvantitatívnym alebo kvalitatívnym defektom vWF, ktorý je podmienený mutáciami génu pre vWF  prvýkrát opísané v r. 1926 E. A. von Willebrandom  v súčasnosti známych viac ako 300 mutácií génu pre vWF podmieňujúcich vWCh - podľa mutácie autozomálne dominant- ný / autozomálne recesívny typ dedičnosti  pacienti môžu byť dvojití heterozygoti (výskyt 2 rôznych mutácií u toho istého pacienta)  najčastejšie vrodené krvácavé ochorenie  prevalencia 0.9-1.3% populácie; krvácavé prejavy u menej ako 10%; klinicky významné krvácavé prejavy 125:1 milión, ťažký typ (život ohrozujúce krvácanie) 0,5-5:1 milión  postihnuté všetky rasy  postihnutie muži : ženy = 1 : 1; ochorenie sa o niečo častejšie diagnostikuje u žien (v súvislosti s gynekologickým krvácaním)

66 Funkcia vWF primárna hemostázahemokoagulácia trombocyt vWF subendotel (kolagén) endotel. b. GPIb vWFFVIII PCPS adhézia a aktivácia trombocytov (kolagén vWF GPIb trombocytu) potenciácia agregácie trombocytov (vWF GPIIb/IIIa trombocytu) nekovalentná väzba s FVIII v plazme (zabránenie proteolytickému štiepeniu FVIII aktivovaným PC; 1 monomér vWF viaže 1 molekulu FVIII) LMW, IMW, HMW multiméry vWFHMW multiméry vWF polčas FVIII v prítomnosti vWF ~ 8-12 h polčas FVIII v neprítomnosti vWF ~ 2 h

67 vWCh - klasifikácia podľa WHO (1994)  typ 1 - parciálny kvantitatívny deficit vWF  znížená hladina vWF – AD dedičnosť – 60-80% pacientov  typ 2 - kvalitatívny deficit vWF  znížená / normálna hladina vWF + zmenená štruktúra proteínu - AD / AR dedičnosť - 15-30% pacientov - delí sa na 4 podtypy, najčastejší typ 2A  typ 3 - totálny kvantitatívny deficit vWF  extrémne nízka hladina vWF, vWF:Ag < 1% - AR dedičnosť - menej ako 10% pacientov  pseudo vWCh (doštičkový typ vWCh)  vrodená trombocytopatia; vrodený defekt GP Ib  porucha adhézie trombocytov  získaná vWCh (získaný vW syndróm)  klinicky podobné príznaky ako pri vWCh podmienené základným ochorením

68 vWCh - klinický obraz  zavisí od typu choroby: pri type 1 mierne príznaky, pri type 2 a type 3 ťažké až život ohrozujúce krvácanie  predĺžené krvácanie pri poranení kože alebo slizníc (aj pri malom poranení, začať môže aj s odstupom niekoľko týždňov od inzultu)  časté je krvácanie pri umývaní zubov (trauma sliznice; často sa zamieňa s paradentózou) a pri chirurgických zákrokoch v ústnej dutine (tonzilektómia, trhanie zubov)  spontánne / pri minimalnych inzultoch vznikajúca epistaxa  ženy - menorágia často začínajúca už od menarché (žena preto nemusí spoznať rozdiel v intenzite krvácania), krvácanie post partum  krvácanie do GITu – častejšie u starších pacientov  typ 3 - môže sa klinicky prejavovať podobne ako hemofília A (artropatia, hemartros, krvácanie do svalov a CNS)  krvácivé prejavy exacerbované po požití kyseliny acetylosa- licylovej, ustupujú pri užívaní orálnych kontraceptív

69 vWCh - laboratórna diagnostika  skrínigové testy PT - N aPTT -  čas krvácania - N /  (najsenzitívnejšia je pre dg. vWCh modifikácia testu podľa Ivyho) počet trombocytov -  / N closure time (analyzátor PFA-100) - N /   diagnostické testy - určenie diagnózy vWCh FVIIIC - koagulačná aktivita FVIII (koagulačná metóda) FVIII:Ag - antigén FVIII (imunostanovenie) vWF:Ag - antigén vWF (imunolektroforéza s anti-vWF pro- tilátkami obsiahnutými v géli)

70 Ochorenia spôsobujúce získanú vWCh malígne ochorenia  monoklonálna gamapatia nejasného významu  mnohopočetný myelóm  Waldenströmova makroglobulinémia  non-Hodkinove lymfómy  myeloproliferatívne ochorenia (CML, PV, ET)  Wilmsov nádor  adenokarcinóm žalúdka  iné karcinómy autoimunologické ochorenia  systémový lupus erythematosus  sklerodermia kardiovaskulárne ochorenia  aortálna stenóza  prolaps mitrálnej chlopne  defekt ventrikulárneho septa iné ochorenia  angiodysplázia GITu  hypotyreóza  hemoglobínopatie  urémia užívanie liekov  kyselina valproová  griseofulvin  diprofloxacin

71 vWCh - prehľad terapie  pacienti s vWCh by nemali užívať kyselinu acetylsalicylovú (nahradiť paracetamolom) a mali by byť očkovaní proti hepatitíde A a hepatitíde B v súčasnosti sú 2 terapeutické možnosti: 2- zastavenie krvácania antifibrinolytiká lokálne pôsobiace hemo- statické preparáty estrogény (u žien) 1- zvýšenie hladiny vWF desmopresín koncentráty FVIII obsahu- júce dostatočné množstvo vWF čerstvo zmrazená plazma

72 Dilučná trombocytopénia  vyskytuje sa pri masívných krvných prevodoch (kompletná výmena krvného objemu počas 24 hodín, viac ako 10 transfúz- nych jednotiek krvi)  porucha trombocytov kvantitatívneho i kvalitatívneho typu, zúčastňuje sa aj porucha koagulačných faktorov  terapia: substitúcia trombocytárnymi koncetrátmi, čerstvo zmra- zenou plazmou Pseudotrombocytopénia  rozpor medzi zistenou trombocytopéniou pri laboratórnom vyšetrení a jej neprítomnosťou pri vyšetrovaní krvného náte- ru a neprítomnosťou jej klinických príznakov  príčina: zvýšená agregácia trombocytov pri prítomnosti chlado- vých protilátok, pri pridaní antikoagulancia EDTA, satelitizme trombocytov  vzniká až pri dlhšom státí vzorky, pri okamžitom spracovaní sa nepozoruje  zisťuje sa pri 0,1-0,2% vyšetrení

73 Trombocytopénia z abnormálnej redistribúcie HYPERSPLENIZMUS terapia: liečba základného ochorenia splenektómia (chirurgické odstránenie, embolizácia, ožiarenie) HYPOTERMIA pri poklese teploty pod 37°C sa trombocyty ľahšie agregujú vyskytuje sa pri hypotermickej anestézii, kryoterapii nádorov

74 Syndróm lepivých doštičiek (SPS)  vrodená trombocytopatia autozomálne dominantne dedičná trombocytopatia, po prvýkrát popísaný Hollidayom v r. 1983 hyperagregabilita trombocytov po podprahových koncentráciách doštičkových induktorov – po adrenalíne (EPI) a ADP, normálna agregabilita po ostatných doštičkových induktoroch 2. najčastejšia vrodená príčina trombózy (po APC rezistencii) 1. najčastejšia vrodená príčina artériovej trombózy príčina: nie je objasnená, predpokladá sa zmena povrchových doštičkových glykoproteínov, vedúca k  citlivosti na ADP a EPI (GP IIb/IIIa  polymorfizmus PIA1/A2 GP IIIa ?)  výskyt: prevalencia nie je presne známa; predpokladá sa, že ide o pomerne častý defekt

75 Klasifikácia SPS podľa výsledkov vyšetrenia agregácie sa rozlišujú 3 typy SPS (Mammen, Bick): Typ I hyperagregabilita po podaní ADP a EPI Typ IIhyperagregabilita po podaní EPI Typ IIIhyperagregabilita po podaní ADP

76 Vyšetrenia pri SPS klinický obraz artériovej alebo venóznej trombózy vyšetrenie agregácie trombocytov indukovanej ADP a EPI ostatné hemokoagulačné vyšetrenia a trombofilný skríning

77 DIAGNÓZA SPS SPS v NCHT v Martine vyšetrujeme od r. 2002 autozomálne dominantne dedičná trombocytopatia po prvýkrát popísaný Hollidayom v r. 1983 hyperagregabilita trombocytov po podprahových koncentráciách doštičkových induktorov – po adrenalíne (EPI) a ADP normálna agregabilita po ostatných doštičkových induktoroch 2. najčastejšia vrodená príčina trombózy (po APC rezistencii) 1. najčastejšia vrodená príčina artériovej trombózy

78 Diagnostické kritéria SPS diagnostické kritériá podľa Mammena a Bicka: prekonaná trombóza a hyperagregabilita po dvoch koncentráciách jedného induktora prekonaná trombóza a hyperagregabilita po jednej koncentrácii oboch induktorov susp. diagnóza = prekonaná trombóza a hyperagregabilita po iba jednej koncentrácii iba jedného induktora

79 Metóda agregácie podľa Mammena, referenčné hodnoty agregácia po ADP referenčné hodnoty koncentrácia 2,3 μmol/l 20-60% koncentrácia 1,2 μmol/l11-23% koncentrácia 0,6 μmol/l 3-10% agregácia po EPI referenčné hodnoty koncentrácia 11 μmol/l20-60% koncentrácia 1,1 μmol/l11-30% koncentrácia 0,55 μmol/l 8-15%

80 EPI 11,0 uM EPI 1,1 uM EPI 0,55 uM čas agregácie [sek] % agregácie znížena agregačná odpoveď je pri trombocytopatiách, sekundárne pri chorobách pečene, urémii, deficite vitamínu B12, infarkte myokardu zvýšená agregačná odpoveď je pri diabete, tromboembolickej chorobe, u fajčiarov, pri užívaní antikoncepcie, hyperlipidémii Typ I hyperagregabilita po podaní ADP a EPI Typ IIhyperagregabilita po podaní EPI Typ IIIhyperagregabilita po podaní ADP

81 SPS typ I (hyperagregabilita Tr. po EPI+ADP) ADP 2,34 µmol/l  79% ADP 1,17 µmol/l  47% ADP 0,58 µmol/l  18% EPI 11,0 µmol/l  88% EPI 1,1 µmol/l  53% EPI 0,55 µmol/l  22 % zdravá kontrola - agregácia po EPI EPI 11,0 µmol/l  28% EPI 1,1 µmol/l  14% EPI 0,55 µmol/l  8% ADP 2,34 µmol/l  27% ADP 1,17 µmol/l  10% ADP 0,58 µmol/l  4% zdravá kontrola - agregácia po ADP pacient s SPS typ I

82 pacient so SPS typu IIzdravá kontrola - agregácia po EPI EPI 11,0 uM  28% EPI 1,1 uM  14% EPI 0,55 uM  8% EPI 11,0 uM  88% EPI 1,1 uM  53% EPI 0,55 uM  22 % ADP 2,34 uM  27% ADP 1,17 uM  10% ADP 0,58 uM  4% zdravá kontrola - agregácia po ADP ADP 2,34 uM  79 % ADP 1,17 uM  47 % ADP 0,58 uM  18% pacient so SPS typu III

83 Príčina SPS zmena povrchových doštičkových receptorov vedúca k vysokej vnímavosti Tr. na ADP a EPI? stále neznáma –glykoproteín GPIa/IIa (CD29/49b)? –glykoproteín GPIIb/IIIa (CD41/61)? polymorfizmus Gas6 proteínu (GAS-6 c. 834 + 7G > A)?

84 Vyšetrenia príčiny SPS prietokovo-cytometrické vyšetrenie expresie povrchových doštičkových GP v spolupráci s ÚKB UNM: vyšetrenie polymorfizmov GPIa/IIa, GPIIb/IIIa (GPIIIa C98T a GPIa C807T) vyšetrenie polymorfizmu Gas6 proteínu (GAS-6 c. 834 + 7G > A)

85 Terapia SPS  používajú sa antiagreganciá; liekom prvej voľby je kyselina acetylsalicylová inhibítory COX-1 ASA (ANOPYRIN) indobufen (IBUSTRIN) inhibítory fosfodiesterázy dipyridamol (DIPYRIDAMOL) inhibítory ADP receptora (tienopiridíny) klopidogrel (PLAVIX) ticlopidin (TICLID) IIb/IIIa antagonisti abciximab (REOPRO) tirofiban (AGGRASTAT) eptifibatid (INTEGRILIN) G = G-proteín, AA = kyselina arachidónová, TXA 2 = tromboxán A 2 ASA = kyselina acetylsalicylová, ADP = adenozíndifosfát dipyridamol

86 ďakujem za pozornosť