ΟΞΕΙΑ και ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Παρουσίαση με θέμα: "ΟΞΕΙΑ και ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΟΞΕΙΑ και ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Ερασμία Ψημένου Νεφρολογικό Τμήμα

2 ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
(ΟΝΑ) Απότομη μείωση ρυθμού σπειραματικής διήθησης: ώρες-εβδομάδες Μείωση της αποβολής ουρίας κρεατινίνης και άλλων αζωτούχων ουσιών Συχνά ολιγουρία-ανουρία

3 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΙΤΙΩΝ ΟΝΑ Προνεφρικά αίτια Ενδονεφρικά Μετανεφρικά

4 ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Οτιδήποτε προκαλεί απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας
των νεφρών Υπερτροφία προστάτη Λιθίαση Όγκοι καρκίνος προστάτη καρκίνος ωοθηκών Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

5 ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Υπο-ογκαιμία αιμορραγία διάρροια πολυουρία Μείωση δραστικού ενδαγγειακού όγκου νεφρωσικό σύνδρομο ηπατική ανεπάρκεια καρδιακή ανεπάρκεια ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟΥ

6 ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑ ΜΙΚΡΑ ΑΓΓΕΙΑ ΔΙΑΜΕΣΟΣ ΙΣΤΟΣ

7 ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ-οξεία σωληναριακή νέκρωση
Παρατεταμένη ισχαιμία Τοξικές ουσίες Ραβδομυόλυση Σκιαγραφικά ΣΩΛΗΝΑΡΙΟ-απόφραξη αυλού Μυέλωμα Φάρμακα Κρύσταλλοι

8 ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑ Μεταλοιμώδης ΣΝ Νόσος αντι-GBM
Νεφρίτιδα λύκου Κρυοσφαιριναιμία Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ IgA νεφροπάθεια/Henoch-Schonlein πορφύρα ΜΙΚΡΑ ΑΓΓΕΙΑ Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Αθηροεμβολική νόσος Μικροσκοπική πολυαγγειϊτιδα

9 ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΜΕΣΟΣ ΙΣΤΟΣ Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Φάρμακα
αντιβιοτικά μεθικιλλίνη β-λακτάμες ριφαμπικίνη αλοπουρινόλη μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη αναστολείς αντλίας πρωτονίων Λοιμώξεις ιός Hanta ιός HIV Συστηματικά νοσήματα σαρκοείδωση Sjogren

10 ΑΓΓΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Απόφραξη νεφρικής αρτηρίας Αγγειϊτιδα μεγάλων αγγείων ΝΕΦΡΙΚΗ ΦΛΕΒΑ Θρόμβωση

11 Συνηθισμένες αιτίες ΟΣΝ
Νεφροτοξικά φάρμακα αμινογλυκοσίδες αμφοτερικίνη σισπλατίνα βανκομυκίνη σκιαγραφικά Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) και αναστολείς του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΤΙΙ inh) Mη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Σηπτική καταπληξία Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Επεμβάσεις στα χοληφόρα

12 ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
ΧΡΗΣΙΜΑ Αποφυγή νεφροτοξικών ουσιών Χορήγηση αμινογλυκοσιδών άπαξ ημερησίως Τροποποίηση φαρμάκων λιποσωμιακή αμφοτερικίνη ισο-ωσμωτικά σκιαγραφικά Ενυδάτωση σκιαγραφικά σις-πλατίνα ραβδομυόλυση λύση όγκου

13 ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
ΠΙΘΑΝΟΝ ΧΡΗΣΙΜΑ Παρακολούθηση επιπέδων φαρμάκων Χορήγηση ακετυλκυστεϊνης πριν από σκιαγραφικά Αλκαλοποίηση των ούρων ραβδομυόλυση λύση όγκου σκιαγραφικά Χορήγηση αλοπουρινόλης/ρασβουρικάσης

14 ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
ΑΠΟΦΥΓΗ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗΣ ΟΝΑ ΣΕ ΟΣΝ Αντικατάσταση απωλειών-διατήρηση όγκου Αιμορραγία: μετάγγιση Έγκαυμα: πλάσμα, φυσιολογικός ορός Διάρροια: 0.45%NaCl, διττανθρακικά Γαστρικό υγρό: 0.45%ΝaCl Παγκρεατικό συρίγγιο: φυσιολογικός ορός Ειλεοστομία: φυσιολογικός ορός Μεταποφρακτική πολυουρία: 0.45%NaCl

15 ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
Περιεκτικότητα σε Να σωματικών υγρών mmol/lt Πλάσμα: Ιδρώτας: 30-50 Γαστρικό υγρό: 40-65 Παγκρεατικό συρίγγιο: Χολικό συρίγγιο: Ειλεοστομία: Διάρροια: 25-50

16 ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
Περιεκτικότητα σε Να διαφόρων διαλυμάτων mmol/lt Φυσιολογικός ορός: 150 ΝαCl 0.45%: 75 Ringers: 147 5% Dextrose: 0

17 ΠΡΟΛΗΨΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΟΝΑ
Χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως με παρακολούθηση κεντρικής φλεβικής πίεσης: CVP>10cm νερού Τοποθέτηση καθετήρα Swan-Ganz σε ασθενείς υψηλού κινδύνου καρδιακή ανεπάρκεια εγχείρηση ανοικτής καρδιάς PCWP 10-12mmHg Διατήρηση αρτηριακής πίεσης> 110/70 με χορήγηση ινοτρόπων Διακοπή ΑΜΕΑ, ARB περιεγχειρητικά Αποφυγή χορήγησης ΜΣΑΦ για μετεγχειρητική αναλγησία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου

18 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗΣ ΟΝΑ
Υπερ-ογκαιμία περιορισμός νατρίου και ύδατος διουρητικά αγκύλης±θειαζίδες αιμοκάθαρση

19 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗΣ ΟΝΑ
Υπονατριαιμία περιορισμός πρόσληψης ύδατος αποφυγή χορήγησης υπότονων διαλυμάτων

20 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗΣ ΟΝΑ
Υπερκαλιαιμία περιορισμός πρόσληψης Κ διακοπή καλιοσυντηρητικών διουρητικών Χορήγηση ινσουλίνης (μαζί με γλυκόζη) β2 αγωνιστές σε εισπνοή: σαλβουταμόλη 10-20mg διττανθρακικό νάτριο: mmol γλυκονικό Ca: 10ml 10% σε 2-5min ιοντοανταλλακτική ρητίνη: 10-15mg kayexalate/8ωρο

21 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗΣ ΟΝΑ
Μεταβολική οξέωση περιορισμός πρωτεϊνών σε 0.8-1mg/kg (υψηλής βιολογικής αξίας) Υπερφωσφαταιμία χορήγηση φωσφοροδεσμευτικών (ανθρακικό ασβέστιο, σεβελαμέρη) Υπασβεστιαιμία Γλυκονικό ασβέστιο Χλωριούχο ασβέστιο (κεντρική γραμμή) Ανθρακικό ασβέστιο per-os Αναιμία μετάγγιση (ερυθροποιητίνη)

22 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗΣ ΟΝΑ
Εξωνεφρική κάθαρση Ουρία mg/dl Κάλιο> 6.5meq/L, ή >5.5 meq/L αν συνυπάρχουν ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις Μεταβολική οξέωση pH<7.2 που δεν διορθώνεται με διττανθρακικά (ή ο ασθενής δεν μπορεί να πάρει διττανθρακικά) Υπερφόρτωση με υγρά Διαταραχές του νατρίου Να<120meq/L ή >155meq/L Κλινικά σημεία ουραιμίας: περικαρδίτιδα, λήθαργος, έμετος, σπασμοί, κώμα

23 Είδη εξωνεφρικής κάθαρσης
Περιοδική αιμοκάθαρση διαθέσιμη στα περισσότερα νοσοκομεία επιτρέπει κινητοποίηση του ασθενούς Συνεχής αιμοκάθαρση καλύτερη σε ασθενείς με εγκεφαλική βλάβη, ηπατική ανεπάρκεια πιο εύκολη αφαίρεση υγρών σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς Περιτοναϊκή κάθαρση δύσκολη στις περισσότερες περιπτώσεις ΟΝΑ

24 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Διάρκεια> 3 μήνες Οποιασδήποτε αιτιολογίας
Νεφρική βλάβη ή GFR<60ml/min Διάρκεια> 3 μήνες Οποιασδήποτε αιτιολογίας

25 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΑΔΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΑΔΙΟ 1 Φυσιολογική GFR λευκωματουρία αιματουρία ιστολογικές βλάβες ΣΤΑΔΙΟ 2 GFR: ml/min ΣΤΑΔΙΟ 3 GFR: ml/min ΣΤΑΔΙΟ 4 GFR: ml/min ΣΤΑΔΙΟ 5 GFR: <15ml/min εξωνεφρική κάθαρση ή μεταμόσχευση

26 Μέτρα για καθυστέρηση εξέλιξης χρόνιας νεφρικής νόσου
Έλεγχος αρτηριακής υπέρτασης Περιορισμός πρόσληψης NaCl Έλεγχος λιπιδίων Διακοπή καπνίσματος Έλεγχος παχυσαρκίας Διόρθωση αναιμίας Μείωση επιπέδων ουρικού οξέως Αποφυγή μη-στεροειδών αντιφλεγμονωδών Αποφυγή βοτάνων Αποφυγή υποκαλιαιμίας Αποφυγή πρόσληψης μεγάλης ποσότητας νερού (όγκος ούρων όχι>2lt) 12. Ρύθμιση διαβήτη

27 Κλινικές εκδηλώσεις χρόνιας νεφρικής νόσου
ΥΠΕΡΤΑΣΗ Φάρμακα 1ης εκλογής Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης(ΑΜΕΑ) Αναστολείς του υποδοχέα της αγγειοτενσίνηςΙΙ (ARB) Μείωση συστηματικής αρτηριακής πίεσης Μείωση ενδοσπειραματικής πίεσης Μείωση λευκωματουρίας ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΣΗ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΜΕΙΩΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ

28 ΥΠΕΡΤΑΣΗ Χορήγηση ΑΜΕΑ Αρχίζουμε με χαμηλή δόση
Αν ΑΠ δεν είναι σε επίπεδα στόχο σε 2/52 αυξάνουμε τη δόση μέχρι να ρυθμιστεί η ΑΠ ή μέχρι τη μέγιστη συνιστώμενη δόση αν είναι ανεκτή Προσθήκη διουρητικού

29 Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Κλονιδίνη, μοξονιδίνη α-αναστολείς
Φάρμακα 2ης εκλογής β-αναστολείς Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Κλονιδίνη, μοξονιδίνη α-αναστολείς

30 ΑΝΑΙΜΙΑ Έλλειψη ερυθροποιητίνης (ΕΡΟ) Μειωμένη διαθεσιμότητα σιδήρου
Χρόνια φλεγμονή Πριν αποδοθεί η αναιμία σε έλλειψη ΕΡΟ πρέπει να αποκλειστούν άλλα αίτια αναιμίας

31 ΑΝΑΙΜΙΑ Ερυθροποιητίνη α ή β 2000-10.000μον εβδομαδιαίως
Δαρβεποιητίνη μον εβδομαδιαίως Ενεργοποιητής του υποδοχέα της ερυθροποιητίνης Αναπροσαρμογή δόσης ανα μήνα κατά 25-50% Hb στόχος: 11-12g/dl Ταυτόχρονη χορήγηση σιδήρου Φερριτίνη >100<800 ιδανική Υπόχρωμα ερυθρά <10% ιδανικά <6%

32 ΑΝΑΙΜΙΑ Αίτια κακής ανταπόκρισης σε ΕΡΟ Κακή συμμόρφωση
Απώλεια αίματος Υπερπαραθυρεοειδισμός Τοξικότητα αλουμινίου Έλλειψη Β12 ,φυλλικού Αιμόλυση Παθήσεις μυελού Αιμοσφαιρινοπάθειες Χορήγηση ΑΜΕΑ Αντισώματα έναντι ερυθροποιητίνης

33 ΟΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Ινώδης οστεϊτις Οστεομαλακία Αδυναμική νόσος
Οστεοπενία, οστεοπόρωση Μικτή νόσος

34 Μειωμένη παραγωγή 1-25-ΟΗ-D3 Αύξηση PTH
ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΦΩΣΦΟΡΟΥ Κατακράτηση Ρ Μειωμένη παραγωγή 1-25-ΟΗ-D3 Αύξηση PTH Αντίσταση στην δράση της PTH Υπασβεστιαιμία

35 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Xορήγηση ενεργοποιημένης Vit D
αλφακασιδόλη 0.25μg-1μg ημερησίως καλσιτριόλη μg-1μg ημερησίως Χορήγηση αναλόγων Vit D παρικαλσιτόλη 1-2μg ημερησίως Έλεγχος φωσφόρου ανθρακικό ασβέστιο: 3-12g ημερησίως σεβελαμέρη: g ημερησίως υδροχλωρική και ανθρακική ανθρακικό λανθάνιο Aσβεστιομιμητικά : σινακαλσέτη 30-180mg ημερησίως Επίπεδα στόχος PTH pg/ml Παραθυρεοειδεκτομή