ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

2 Στόχοι Να κατανοήσουμε τη σημασία της διατροφικής θεραπευτικής παρέμβασης στα ενδογενή μεταβολικά νοσήματα. Να γνωρίσουμε την ειδική διαιτητική αγωγή σε διαταραχές του μεταβολισμού.

3 Είναι σπάνιες κληρονομικές διαταραχές του ανθρώπινου μεταβολισμού και οφείλονται σε γονιδιακές μεταλλάξεις. Αφορούν τον μεταβολισμό των αμινοξέων, των υδατανθράκων και των λιπαρών οξέων. Η κλινική τους εικόνα είναι ποικίλης σοβαρότητας, ενώ ο χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων διακρίνει τα νοσήματα σε δύο γενικές κατηγορίες: Σε αυτά που προκαλούν συμπτώματα περιγεννητικά ή ύστερα από μερικές εβδομάδες ζωής και που η έγκαιρη διάγνωσή τους μπορεί να σώσει τη ζωή του παιδιού ή να προλάβει την πρόκληση μόνιμης εγκεφαλικής βλάβης. Σε αυτά που τα συμπτώματά τους αρχίζουν μήνες ή χρόνια μετά τη γέννηση και που η διάγνωσή τους έχει σημασία για τον ίδιο τον ασθενή και τη θεραπεία του, αλλά και για την οικογένειά του, διότι δίνει τη δυνατότητα του προγεννητικού ελέγχου.

4 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΑΜΙΝΟΞΕΩΝ
Οφείλονται σε ενζυμικές ανεπάρκειες και χαρακτηρίζονται από αυξημένη συγκέντρωση αμινοξέων και των προϊόντων του μεταβολισμού τους στο αίμα και στα ούρα. Η κλινική εικόνα ποικίλει, καθώς άλλες διαταραχές εκδηλώνονται με βαριά εικόνα κατά την νεογνική περίοδο, άλλες εκδηλώνονται στη διάρκεια των πρώτων μηνών ή χρόνων ζωής και μερικές που παραμένουν ασυμπτωματικές για χρόνια ή παρουσιάζουν μόνο ήπια συμπτώματα. Η Νόσος με Οσμή Ούρων σαν Σιρόπι Σφενδάμου είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα διαταραχής μεταβολισμού των αμινοξέων, η οποία -στην συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών των νεογνών που πάσχουν- είναι απειλητική για τη ζωή και απαιτεί άμεση και πολύπλοκη διαιτητική παρέμβαση, προκειμένου να εξασφαλιστεί η επιβίωσή τους.

5 ΝΟΣΟΣ ΜΕ ΟΣΜΗ ΟΥΡΩΝ ΣΑΝ ΣΙΡΟΠΙ ΣΦΕΝΔΑΜΟΥ (MAPLE SYRUP URINE DISEASE)
Είναι μία από τις 9 κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού των διακλαδισμένων αμινοξέων - λευκίνη, ισολευκίνη, βαλίνη - την οποία περιέγραψαν για πρώτη φορά οι Westall, Dancis και Miller το 1957. Είναι γνωστή και ως Κετονουρία Διακλαδισμένης Αλύσου (McKusick248600) και χαρακτηρίζεται από αυξημένη συγκέντρωση των τριών διακλαδισμένων αμινοξέων και των κετοξέων τους στον οργανισμό, συχνά σε επίπεδα 50πλάσια των φυσιολογικών. Οφείλεται στη μειωμένη λειτουργικότητα του ενζυμικού συστήματος της α-κετοοξικής αφυδρογονάσης (BCKHD) Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και η συχνότητα διεθνώς είναι 1: γεννήσεις, ενώ στον πληθυσμό των Μεννονιτών της Πενσυλβανίας (ΗΠΑ) η συχνότητα ανέρχεται σε 1:176 γεννήσεις.

6 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Επείγουσα υποστήριξη. Ανάλογα με την κλινική κατάσταση του νεογνού, η σίτιση θα γίνει εντερικά ή παρεντερικά. Στόχος είναι το νεογνό να τραφεί κανονικά από το στόμα το συντομότερο δυνατό. Η αρχική αντιμετώπιση πρέπει να είναι επιθετική προκειμένου να απομακρυνθούν γρήγορα από τον οργανισμό η λευκίνη και οι τοξικοί μεταβολίτες της, που απειλούν τη ζωή του νεογνού. Στη συνέχεια η σίτιση στοχεύει: Στη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης και την αποκατάσταση της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας. Στη ρύθμιση των επιπέδων των διακλαδισμένων αμινοξέων στο αίμα και τη διατήρηση του ισοζυγίου αζώτου. Στην πρόληψη του ιστικού καταβολισμού, με τη χορήγηση επαρκούς ενέργειας.

7 Παρεντερική χορήγηση Υπέρτονο διάλυμα D-γλυκόζης, εάν έχει επιλεγεί παροχή μέσω κεντρικής φλέβας και διάλυμα λιπαρών οξέων 20%. Ισότονο διάλυμα γλυκόζης, εάν έχει επιλεγεί περιφερική παροχή και διάλυμα λιπαρών οξέων 20%. Σε περίπτωση που είναι αδύνατη η έναρξη της εντερικής σίτισης (μετά το πρώτο ή δεύτερο εικοσιτετράωρο) το διάλυμα εμπλουτίζεται σταδιακά με: L-αμινοξέα (ειδικό μίγμα χωρίς τα τρία βλαπτικά για το νεογνό), ηλεκτρολύτες, μέταλλα, ιχνοστοιχεία, βιταμίνες. Η παρεντερική σίτιση δεν διακόπτεται παρά μόνο όταν υποχωρήσουν τα κύρια νευρολογικά συμπτώματα.

8 Εντερική σίτιση Συνιστάται να ξεκινήσει ταυτόχρονα με την παρεντερική, εφόσον είναι δυνατόν. Η παροχή πρωτεϊνών και ενέργειας γίνεται με ειδικό μίγμα L-αμινοξέων ελεύθερο διακλαδισμένων (ιδιοσκεύασμα τεχνητής πρωτεΐνης) και αρχίζει ώρες μετά την περιτοναϊκή διύλιση. Η πτώση των επιπέδων των τριών διακλαδισμένων αμινοξέων στο αίμα του νεογνού πραγματοποιείται εφόσον διακοπεί η διαιτητική χορήγησή τους και αναστραφεί ο ιστικός καταβολισμός. Πρώτες αναμένεται να πλησιάσουν τα φυσιολογικά επίπεδα η ισολευκίνη και η βαλίνη ενώ η λευκίνη ακολουθεί πιο αργή πορεία. Η χορήγηση των διακλαδισμένων αμινοξέων σε τεχνητή μορφή διακόπτεται όταν επιβεβαιωθεί η τελική ποσότητα ανοχής σε λευκίνη. Από εκεί και πέρα, η ποσότητα λευκίνης που μπορεί να μεταβολίσει το νεογνό χορηγείται με γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας ή σπανιότερα με μητρικό.

9 Μακροχρόνια διαιτητική αγωγή
Μοναδική θεραπευτική προσέγγιση είναι συνθετική δίαιτα φτωχή στα τρία διακλαδισμένα αμινοξέα η οποία έχει σαν στόχο κατ΄αρχήν την επιβίωση του ασθενούς και στη συνέχεια τη νοητική του ανάπτυξη, όσο το δυνατόν πιο κοντά στα επίπεδα του φυσιολογικού. Οι ανάγκες σε πρωτεΐνες καλύπτονται με ελεύθερο στα διακλαδισμένα μίγμα αμινοξέων, που παρέχει ταυτόχρονα τις απαραίτητες βιταμίνες, ιχνοστοιχεία και μέταλλα και αποτελεί το θεμέλιο λίθο της δίαιτας του MSUD ασθενή για το υπόλοιπο του βίου του. Οι ενεργειακές απαιτήσεις καλύπτονται με πολυμερή της γλυκόζης, ζάχαρη και φυτικά λίπη. Αρχικά χορηγούνται MCT και στη συνέχεια ελαιόλαδο. Επιπρόσθετα, στους ασθενείς που πάσχουν από την βιταμινοεξαρτώμενη μορφή της νόσου χορηγείται παράλληλα με τη δίαιτα θειαμίνη. Η ευαίσθητη μεταβολική ισορροπία, αν και γίνεται πιο σταθερή καθώς ο ασθενής μεγαλώνει σε ηλικία, είναι πάντα εκτεθειμένη στον κίνδυνο της απορύθμισης σε συνθήκες μεταβολικού stress. Και η πιο απλή εμπύρετη λοίμωξη είναι δυνατό να απειλήσει τη ζωή ενός MSUD παιδιού.

10 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ
Ένας μεγάλος αριθμός διαταραχών του μεταβολισμού των υδατανθράκων έχει εντοπιστεί μέχρι σήμερα, από το έτος 1902, οπότε ο Archibald Garrod περιέγραψε για πρώτη φορά την αλκαπτονουρία και συνέδεσε την ενζυμική δραστηριότητα με την κληρονομικότητα. Όλες έχουν αιτία συγκεκριμένες ενζυμικές δυσλειτουργίες και σε κάποιες από αυτές είναι εφικτή η ενζυμική υποκατάσταση. Η χρονική έναρξη των συμπτωμάτων και η βαρύτητά τους ποικίλει. Η έγκαιρη διάγνωση και η επιθετική διαιτητική παρέμβαση αποτελούν τον θεμελιώδη λίθο της επιβίωσης και της καλής κλινικής εξέλιξης των ασθενών. Η νόσος εναποθήκευσης γλυκογόνου τύπου Ι αποτελεί ένα μοναδικό παράδειγμα χρήσης τεχνητών μεθόδων διατροφής σαν αναπόσπαστο κομμάτι της καθημερινής διαιτητικής αγωγής που γίνεται στο σπίτι.

11 ΝΟΣΟΙ ΕΝΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗΣ ΓΛΥΚΟΓΟΝΟΥ
Πρόκειται για μία ομάδα τουλάχιστον 12 κληρονομικών μεταβολικών διαταραχών με την ονομασία Νόσοι Εναποθήκευσης Γλυκογόνου ή Γλυκογονιάσεις (McKusick ). Κοινό χαρακτηριστικό τους είναι η αδυναμία μετατροπής του γλυκογόνου σε γλυκόζη. Οι 12 τύποι έχουν κατηγοριοποιηθεί σε αριθμητική σειρά, συνήθως αναφέρονται με την αριθμητική τους ονομασία, τουλάχιστον έως τον τύπο VII. Πιο συχνοί είναι οι τύποι Ι και ΙΙ, που αποτελούν το 90% των περιστατικών. Κληρονομούνται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα.

12 Νόσος εναποθήκευσης γλυκογόνου τύπου Ι (νόσος του Von Gierke)
H ανεπάρκεια του καταλυτικού μέρους του συστήματος της φωσφατάσης της 6 φωσφορικής γλυκόζης δεν επιτρέπει την ολοκλήρωση της γλυκογονόλυσης και της γλυκονεογένεσης. Η 6-φωσφορική γλυκόζη δεν αποφωσφορυλιώνεται, με αποτέλεσμα να μη μπορεί να διαπεράσει την κυτταρική μεμβράνη και έτσι δεν πραγματοποιείται η έξοδός της από το ήπαρ. Άμεση συνέπεια είναι η πτώση των επιπέδων της γλυκόζης αίματος με βαρύτατες υπογλυκαιμικές κρίσεις στη φάση νηστείας, οι οποίες, όχι σπάνια, αποβαίνουν μοιραίες για τη ζωή του ασθενούς. Μακροπρόθεσμα, η νόσος οδηγεί στη συσσώρευση τεράστιων ποσοτήτων γλυκογόνου στο ήπαρ. Το γλυκογόνο είναι κανονικό ως προς τη δομή του, αλλά περιέχεται σε αφύσικα υψηλές ποσότητες, με αποτέλεσμα τη δυσλειτουργία του οργάνου. Υπογλυκαιμία, ηπατομεγαλία, μέτρια έως βαριά ενδοηπατική ίνωση, δυστροφία, καθυστέρηση ήβης, τάση για δυσανάλογη αύξηση του υποδορίου ιστού με υπεραναπτυγμένα και ωχρά μάγουλα (πρόσωπο κούκλας), υπερλιπιδαιμία, υπερουριχαιμία, γαλακτική οξέωση, αιματουρία, νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια διάρροια είναι τα κύρια συμπτώματα και επιπλοκές της νόσου.

13 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Πρωταρχικός στόχος είναι να διατηρηθεί η γλυκόζη αίματος στα 70-90mg/dl σε όλη τη διάρκεια του εικοσιτετραώρου. Αυτό επιτυγχάνεται με ποικίλες διαιτητικές προσεγγίσεις: Μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του ‘70, η μόνη διαθέσιμη αγωγή ήταν η δίαιτα με πολύ συχνά γεύματα. Παρεντερική σίτιση: Δεν είναι καθόλου πρακτική μέθοδος για την μακροχρόνια αντιμετώπιση της νόσου, εφαρμόζεται μόνο κατά την αρχική ρύθμιση του ασθενούς, εφόσον κριθεί απαραίτητο, στα βαριά συμπτωματικά νεογνά και σε περιόδους έντονου μεταβολικού stress. Εντερική σίτιση: Αρχικά γίνεται σχεδόν αποκλειστικά με συνεχή ενδογαστρική έγχυση γλυκόζης. Αν η κλινική κατάσταση του βρέφους δεν επιτρέπει φυσιολογικό τρόπο σίτισης με δίαιτα που στοχεύει στην διατήρηση της γλυκόζης αίματος στα φυσιολογικά επίπεδα, η σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα συνεχίζεται εμπλουτισμένη με πρωτεΐνες και λιπαρά, σύμφωνα με την συνήθη μεθοδολογία.

14 Συνεχής νυχτερινή σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα: Η χρήση ρινογαστρικού καθετήρα έχει κυρίως μακροχρόνια εφαρμογή στη νόσο εναποθήκευσης γλυκογόνου τύπου Ι, καθώς στους περισσότερους ασθενείς συνεχίζεται τουλάχιστον μέχρι το τέλος της παιδικής ηλικίας. Κανονική, ημερήσια σίτιση από το στόμα: Συνιστώνται συχνά μικρά γεύματα, πλούσια σε πολυσακχαρίτες, ανά 2 ώρες στα παιδιά έως 6 μηνών, ανά 3-4 ώρες στις άλλες ηλικίες ή όσο συχνά κρίνεται απαραίτητο, προκειμένου να διατηρηθεί η γλυκόζη στα επιθυμητά όρια.

15 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΙΔΩΣΗΣ ΤΩΝ ΛΙΠΑΡΩΝ ΟΞΕΩΝ
Η μιτοχονδριακή β-οξείδωση αποτελεί μία από τις σημαντικότερες πηγές ενέργειας του οργανισμού. Έχουν εντοπιστεί 11 γενετικά καθορισμένες ανεπάρκειες ενζύμων που συμμετέχουν απευθείας στην οξείδωση των λιπαρών οξέων. Οι περισσότερες διαταραχές της οξείδωσης των λιπαρών οξέων εμφανίζονται προς το τέλος της βρεφικής ηλικίας, με συνήθως απειλητικό για τη ζωή, μη κετωτικό υπογλυκαιμικό κώμα. Συχνά συνυπάρχει ηπατική ανεπάρκεια με υπεραμμωνιαιμία. Οι λοιπές κλινικές εκδηλώσεις είναι ποικίλης σοβαρότητας και περιλαμβάνουν εμετούς, υποτονία, δυστροφία, μυοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια, νοητική υστέρηση κ.α.

16 Έλλειψη της αφυδρογονάσης του μέσης αλύσου ακυλ-CoA (MCAD)
Αποτελεί την πιο συχνή διαταραχή της οξείδωσης των λιπαρών οξέων με συχνότητα στην Κεντρική Ευρώπη 1:6000 γεννήσεις. Έχει εντοπιστεί σχεδόν αποκλειστικά στους καυκάσιους πληθυσμούς, ιδιαίτερα σε αυτούς με καταγωγή από την ΒΔ Ευρώπη. Κλινική εικόνα:ανομοιογένεια στο φαινότυπο, ακόμα και ανάμεσα στα πάσχοντα μέλη της ίδιας οικογένειας / επεισοδιακές μεταβολικές κρίσεις με μη κετωτική υπογλυκαιμία, που οδηγούν σε βαριά ηπατοπάθεια με υπεραμμωνιαιμία και κατάληξη το κώμα.(Reye like syndrome). Η ηλικία που πρωτοεκδηλώνονται αυτά τα επεισόδια είναι μεταξύ του 4ου μήνα και του 3ου έτους ζωής, με σύνηθες ανώτατο όριο ηλικίας τον 15ο μήνα και συμβαίνουν σχεδόν πάντα μέσα στα πλαίσια μεταβολικού stress. Παροχή επαρκούς ενέργειας, αποφυγή της νηστείας, δίαιτα φτωχή σε λίπη σε ποσοστό 15-20% των ημερήσιων kcal και χορήγηση καρνιτίνης συνιστούν την μακροχρόνια αγωγή της νόσου.