ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΛΙΠΙΔΙΩΝ Σύνθεση ινσουλίνης Τα νησίδια του παγκρέατος αποτελούνται.

Παρουσίαση με θέμα: "ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΛΙΠΙΔΙΩΝ Σύνθεση ινσουλίνης Τα νησίδια του παγκρέατος αποτελούνται."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΚΑΙ ΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΛΙΠΙΔΙΩΝ
Σύνθεση ινσουλίνης Τα νησίδια του παγκρέατος αποτελούνται από α- και β-κύτταρα. Τα β- κύτταρα αποτελούν το 70% του συνόλου και βρίσκονται στον πυρήνα των νησιδίων. Η ινσουλίνη παράγεται και εκκρίνεται από τα β-κύτταρα που υπάρχουν στα νησίδια του παγκρέατος. Εικόνα 1: Βιοσύνθεση ινσουλίνης

2 Έκκριση ινσουλίνης Ο μεγαλύτερος ρυθμιστής της έκκρισης της ινσουλίνης είναι η γλυκόζη η οποία δρα άμεσα και έμμεσα. Σε βασικές συνθήκες η ινσουλίνη εκκρίνεται με τη μορφή ώσεων ανά 9-14 λεπτά. Η ταχεία αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στην κυκλοφορία προκαλεί ταχεία έκκριση της ινσουλίνης που φθάνει στο μέγιστο επίπεδο εντός 3-5 λεπτών για να επανέλθει στα αρχικά επίπεδα εντός 10 λεπτών (πρώτη φάση έκκρισης). Αν η συγκέντρωση της γλυκόζης παραμένει υψηλή ακολουθεί μια δεύτερη φάση παρατεταμένης έκκρισης μέχρι να επανέλθουν τα επίπεδα της γλυκόζης στο φυσιολογικό. Η απώλεια αυτής της μορφής έκκρισης είναι από τα πρώτα χαρακτηριστικά δυσλειτουργίας σε ασθενείς που θα αναπτύξουν ΣΔ τύπου 1 και 2.

3 Έκκριση ινσουλίνης Επιπρόσθετα, τα β-κύτταρα φέρουν υποδοχείς στην κυτταρική τους μεμβράνη για αρκετά πεπτίδια, ορμόνες και νευροδιαβιβαστές, παράγοντες που μπορούν να τροποποιήσουν την έκκριση της ινσουλίνης. Διέγερση της έκκρισης της ινσουλίνης ασκείται και από ορισμένα αμινοξέα όπως η αργινίνη. Με τη σειρά της η ινσουλίνη δρα στα άλλα ορμονοεκκριτικά κύτταρα των παγκρεατικών νησιδίων (α-κύτταρα). Στα κύτταρα αυτά ασκεί ανασταλτική δράση που οδηγεί σε ελάττωση της έκκρισης της γλυκαγόνης.

4 Εικόνα 2: Η γλυκόζη ως ρυθμιστής έκκρισης της ινσουλίνης
Έκκριση ινσουλίνης Ο μεγαλύτερος ρυθμιστής της έκκρισης της ινσουλίνης είναι η γλυκόζη η οποία δρα άμεσα και έμμεσα. Εικόνα 2: Η γλυκόζη ως ρυθμιστής έκκρισης της ινσουλίνης

5 Εικόνα 3: Δράση της ινσουλίνης
Μονοπάτι δράσης της ινσουλίνης Εικόνα 3: Δράση της ινσουλίνης

6 Βιολογικές δράσεις της ινσουλίνης
Η ινσουλίνη επηρεάζει άμεσα ή έμμεσα τη λειτουργία όλων των κυττάρων του οργανισμού. Για την ομοιοστασία της γλυκόζης ιδιαίτερα σημαντική είναι η δράση της ινσουλίνης στο ήπαρ, τους μύες και το λιπώδη ιστό.

7 Βιολογικές δράσεις της ινσουλίνης
Αναστολή της γλυκογονόλυσης και της γλυκονεογένεσης. Αύξηση της γλυκόλυσης στα λιποκύτταρα και τα μυϊκά κύτταρα. Προαγωγή της σύνθεσης του γλυκογόνου. Ενίσχυση της μεταφοράς γλυκόζης εντός των λιποκυττάρων και των μυϊκών κυττάρων. Αναστολή της λιπόλυσης. Αναστολή της παραγωγής κετονικών σωμάτων με πολλούς μηχανισμούς (αναστολή λιπόλυσης, μείωση της προσφοράς ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ, αναστολή της κετογένεσης στο ήπαρ και αυξημένη κάθαρση κετονικών σωμάτων). Προαγωγή της πρωτεϊνοσύνθεσης και αναστολή του καταβολισμού των πρωτεϊνών.

8 Βιολογικές δράσεις της ινσουλίνης
Παραγωγή νέας γλυκόζης Η γλυκονεογένεση (σύνθεση γλυκόζης από αμινοξέα και λιπαρά οξέα) μπορεί να γίνει σε αρκετούς ιστούς αλλά οι κυριότεροι είναι το ήπαρ και οι νεφροί γιατί εκφράζουν παράλληλα το ένζυμο φωσφορυλάσης του γλυκογόνου το οποίο απαιτείται για την απελευθέρωση της γλυκόζης στην κυκλοφορία. Το σημαντικότερο όργανο όμως είναι το ήπαρ το οποίο ευθύνεται για τη μαζικότερη προσφορά γλυκόζης (80%) στην κυκλοφορία, αποτελώντας τον κύριο στόχο δράσης της ινσουλίνης. Η ινσουλίνη με άμεση δράση στα ηπατικά κύτταρα αναστέλλει τη δράση της φωσφορυλάσης του γλυκογόνου και συνεπώς περιορίζει την παροχή γλυκόζης στην κυκλοφορία.

9 Βιολογικές δράσεις της ινσουλίνης
Κατανάλωση γλυκόζης Η ινσουλίνη προάγει τη μεταφορά της γλυκόζης στα μυοκύτταρα, τα ηπατοκύτταρα και τα λιποκύτταρα (μέσω του υποδοχέα GLUT-4). Το μεγαλύτερο ποσοστό μεταφέρεται στους μύες (90%). Λόγω του ότι η ινσουλίνη αναστέλλει τη λιπόλυση ευνοεί την πρόσληψη γλυκόζης από τους μύες για τις μεταβολικές τους ανάγκες. Εντός των κυττάρων ένα μέρος της γλυκόζης μεταβολίζεται (γλυκόλυση), ενώ το υπόλοιπο αποθηκεύεται με τη μορφή γλυκογόνου.

10 Βιολογικές δράσεις της ινσουλίνης
Μεταβολισμός λιπιδίων Η ινσουλίνη προάγει την αποθήκευση τριγλυκεριδίων στα λιποκύτταρα. Αυτό επιτυγχάνεται ως εξής: Την ενεργοποίηση της λιποπρωτεΐνικής λιπάσης στα λιποκύτταρα. Την εστεροποίηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων σε τριγλυκερίδια μέσα στα λιποκύτταρα. Την αναστολή της λιπόλυσης των τριγλυκεριδίων στα λιποκύτταρα. Συνέπεια όλων αυτών των δράσεων είναι να ελαττωθεί η προσφορά λιπαρών οξέων (που αποτελούν πρώτη ύλη γλυκονεογένεσης) στο ήπαρ.

11 Βιολογικές δράσεις της ινσουλίνης
Μεταβολισμός κετονικών σωμάτων Σε συνθήκες νηστείας, στα λιποκύτταρα τα τριγλυκερίδια διασπώνται σε ελεύθερα λιπαρά οξέα μέρος των οποίων μεταφέρεται στο ήπαρ. Στο ήπαρ τα λιπαρά οξέα χρησιμοποιούνται για τη σύνθεση κετονικών σωμάτων (ακετοξικού οξέος, β-υδροξυβουτυρικού οξέος και ακετόνης) τα οποία χρησιμοποιούνται ως πηγή ενέργειας από εξωηπατικούς ιστούς (σκελετικού μύες, καρδιά, εγκέφαλο). Η ινσουλίνη ασκεί ανασταλτική δράση στην παραγωγή κετονικών σωμάτων προκαλώντας αναστολή της λιπόλυσης, μείωση της προσφοράς ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ, αναστολή της κετογένεσης στο ήπαρ.

12 Βιολογικές δράσεις της ινσουλίνης
Μεταβολισμός πρωτεΐνών Η ινσουλίνη διευκολύνει τη μετακίνηση αμινοξέων στα ηπατικά κύτταρα και τα μυοκύτταρα και προάγει την πρωτεΐνοσύνθεση. Η ινσουλίνη αναστέλλει τον καταβολισμό των πρωτεΐνών.

13 Εικόνα 3: Βιολογικές δράσεις της ινσουλίνης

14 ΟΡΙΣΜΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΟΥ ΣΔ ΚΑΙ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ
Σακχαρώδης διαβήτης είναι το κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία που οφείλεται είτε σε μειωμένη έκκριση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος, είτε σε μειωμένη δραστικότητα της ινσουλίνης στους περιφερικούς ιστούς είτε και στα δύο. Η σοβαρή υπεργλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει: πολυουρία πολυδιψία απώλεια βάρους κετοξέωση κώμα Η μειωμένη έκκριση ινσουλίνης οφείλεται συνήθως σε καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος μέσω αυτοάνοσων μηχανισμών. Η μειωμένη βιολογική δράση της ινσουλίνης οφείλεται στην ανάπτυξη ινσουλινοαντοχής ή ινσουλινοαντίστασης στα όργανα-στόχους, που έχει ως αποτέλεσμα μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης από τα κύτταρα και επακόλουθο την υπεργλυκαιμία.

15 Οι τύποι του σακχαρώδη διαβήτη, με βάση αιτιολογική ταξινόμηση:
Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 (καταστροφή των β-κυττάρων που οδηγεί συνήθως σε πλήρη έλλειψη ινσουλίνης) Ανοσολογικής αιτιολογίας 5-10% των περιπτώσεων διαβήτη Αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων. Παρουσία δεικτών αυτοανοσίας στο 80-85% των περιπτώσεων, δηλαδή αυτοαντισωμάτων (αντινησιδιακών, αντιινσουλινικών, αντι-GAD65, αντι-IA-2, αντι-IA-2β) Ιδιοπαθής σακχαρώδης διαβήτης Χωρίς ενδείξεις αυτοανοσίας. Ισχυρή κληρονομική προδιάθεση Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 90-95% των περιπτώσεων διαβήτη Ινσουλινοαντοχή και απρόσφορα μειωμένη έκκριση ινσουλίνης Σαφής κληρονομική προδιάθεση Επιδείνωση με την αύξηση του σωματικού βάρους και την έλλειψη φυσικής άσκησης Μπορεί να παραμείνει αδιάγνωστος για χρόνια και κατά τη διάγνωση να έχουν ήδη προκληθεί αγγειακές βλάβες

16 3) Άλλοι ειδικοί τύποι διαβήτη μπορεί να οφείλονται σε:
Γενετικές ανωμαλίες των β-κυττάρων: Διαβήτης MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) Γενετικές ανωμαλίες στη δράση της ινσουλίνης: Μεταλλάξεις του υποδοχέα της ινσουλίνης, Λιποατροφικός διαβήτης Νοσήματα εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος (παγκρεατίτιδα, κυστική ίνωση κ.α.) Ενδοκρινοπάθειες (Μεγαλακρία, σύνδρομο Cushing κ.α.) Φάρμακα ή χημικές ουσίες Ιογενείς λοιμώξεις Ασυνήθεις μορφές ανοσολογικού διαβήτη: Αντισώματα έναντι του υποδοχέα της ινσουλίνης Γενετικά σύνδρομα: Σ.Down, Σ.Turner κ.α. 4) Διαβήτης κύησης (δυσανεξία στη γλυκόζη με έναρξη ή πρώτη διάγνωση κατά την εγκυμοσύνη)

17 Διαγνωστικά κριτήρια για το σακχαρώδη διαβήτη
Ποσοστό γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HBA1c) > 6.5% ή Σάκχαρο νηστείας (τουλάχιστον 8 ωρών) > 126 mg/dL ή Σάκχαρο 2 ώρες μετά από φόρτιση με 75 γραμμάρια γλυκόζης per os > 200 mg/dL ή Σε ασθενή με κλασσικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμική κρίση, τυχαία τιμή σακχάρου > 200 mg/dL Διαγνωστικά κριτήρια για το διαβήτη κύησης Σάκχαρο νηστείας > 92 mg/dL Σάκχαρο 1 ώρα μετά από φόρτιση με 75 γραμμάρια γλυκόζης > 180 mg/dL Σάκχαρο 2 ώρες μετά από φόρτιση με 75 γραμμάρια γλυκόζης > 153 mg/dL

18 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ-2
Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (ΣΔ-2) χαρακτηρίζεται από δύο κύριες παθοφυσιολογικές διαταραχές: Αντίσταση στην ινσουλίνη Αποτελεί παράγοντα κινδύνου Αφορά και τα 3 όργανα στόχους της ινσουλίνης (ήπαρ, σκελετικό μυ, λιπώδη ιστό) Δυσλειτουργία β-κυττάρου Αναγκαία συνθήκη για την κλινική εκδήλωση του ΣΔ-2 Οι ινκρετίνες είναι ορμόνες που προέρχονται από το έντερο. Οι ινκρετίνες GLP-1 (glucagon like peptide-1) και GIP (το γλυκοζοεξαρτώμενο ινσουλινοτρόπο πεπτίδιο) παίζουν σημαντικό ρόλο στην έκκριση της ινσουλίνης. Εκτός από τις παραπάνω διαταραχές, τα άτομα με ΣΔ-2 παρουσιάζουν και μείωση του φαινομένου ινκρετίνης. Αυτό οφείλεται κυρίως σε μειωμένη μεταγευματική έκκριση GLP-1 με αποτέλεσμα μειωμένη μεταγευματική έκκριση ινσουλίνης και αυξημένη έκκριση γλυκαγόνης.

19 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ-2
Αντίσταση στην ινσουλίνη Τα κύτταρα έχουν τη δυνατότητα αρνητικής ρύθμισης της δράσης της ινσουλίνης (αντίσταση στην ινσουλίνη). Αυτό επιτυγχάνεται μέσω φωσφορυλίωσης των υποστρωμάτων της ινσουλίνης σε θέσεις σερίνης αντί τυροσίνης με την ενεργοποίηση διάφορων ενδοκυτταρικών κινασών σερίνης (IKK, JNK, PKCθ). Ο μηχανισμός αυτός ενεργοποιείται προσωρινά όταν πρέπει να κινητοποιηθεί αποθηκευμένη ενέργεια για τις αυξημένες ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού (π.χ. καταστάσεις στρες). Αυτός ο μηχανισμός ενεργοποιείται σε χρόνια βάση στα άτομα με ΣΔ-2. Αυτό έχει εν μέρει γενετική βάση (εν πολλοίς άγνωστη), αλλά σχετίζεται κυρίως με την παχυσαρκία (ιδιαίτερα την κοιλιακή). Τα λιποκύτταρα υφίστανται εύκολα λιπόλυση και απελευθερώνουν λιπαρά οξέα τα οποία αποθηκεύονται στα κύτταρα των περιφερικών οργάνων ως τριγλυκερίδια όπως διακυλογλυκερόλη και κεραμίδια. Αυτά ενεργοποιούν κινάσες σερίνης και προκαλούν αντίσταση στην ινσουλίνη.

20 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ-2
Αντίσταση στην ινσουλίνη Επίσης, στην κοιλιακή παχυσαρκία εμφανίζεται χρόνια υποκλινική φλεγμονή λόγω διήθησης του κοιλιακού λίπους από μακροφάγα τα οποία εκκρίνουν προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως TNF-α και IL-6. Αυτές προκαλούν αντίσταση στην ινσουλίνη μέσω ενεργοποίησης κινασών σερίνης.

21 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ-2
Δυσλειτουργία του β-κυττάρου Η αντίσταση στην ινσουλίνη πριν από την εκδήλωση του ΣΔ-2 αντισταθμίζεται από υπερέκκριση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα. Με το χρόνο όμως η λειτουργικότητα των β-κυττάρων ελαττώνεται. Αυτό οφείλεται κυρίως στα εξής: Στη λιποτοξικότητα και τη φλεγμονή που συνοδεύουν την κοιλιακή παχυσαρκία. Υπάρχει γενετική βάση (π.χ. πολυμορφισμοί στο γονίδιο TCF7L2 έχουν ισχυρή συσχέτιση με την ανάπτυξη του ΣΔ-2). Με τη μείωση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων εκδηλώνεται αρχικά διαταραχή γλυκόζης νηστείας (IFG), στη συνέχεια διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη (IGT) και τελικά κλινικός ΣΔ-2.

22 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ-2
Συνέπεια της υπργλυκαιμίας στο ΣΔ-2 είναι η εμφάνιση μικροαγγειακών (αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια, νευροπάθεια) και μακροαγγεικαών (αρτηριοσκλήρωση) επιπλοκών. Ο ΣΔ-2 μπορεί να παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα αδιάγνωστος με συνέπεια κατά τη διάγνωσή του να έχουν ήδη εμφανιστεί οι μικροαγγειακές επιπλοκές. Ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιοαγγειακής νόσου σε ασθενείς με ΣΔ-2 είναι επίσης αυξημένος και μετά τη διάγνωση της νόσου καθώς οι ασθενείς αυτοί έχουν συνήθως και άλλους παράγοντες κινδύνου (υπερλιπιδαιμία, υπέρταση, παχυσαρκία).

23 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ-2
Τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα προκαλούν καταστροφή των ιστών με 4 μηχανισμούς: Αυξημένη διακίνηση της γλυκόζης μέσω της οδού των πολυολών. Αύξηση της παραγωγής των τελικών προϊόντων της γλυκοσυλίωσης. Ενεργοποίηση της πρωτεϊνικής κινάσης C. Αύξηση του μεταβολισμού της γλυκόζης μέσω της οδού της εξωζαμίνης. Μέσω αυτών των μηχανισμών η υπεργλυκαιμία επηρεάζει την αγγειακή φλεγμονή, την έκφραση γονιδίων, αυξητικών παραγόντων και κυτταροκινών, ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια και τα μακροφάγα και παίζει κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη και εξέλιξη των επιπλοκών του διαβήτη.

24 ΕΚΤΟΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΡΟΝΙΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ
Η υπεργλυκαιμία αποτελεί τον κύριο παράγοντα κινδύνου για μακροαγγειακές και μικροαγγειακές επιπλοκές σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Όταν παράλληλα με το ΣΔ2 υπάρχουν και άλλοι παράγοντες οι επιπλοκές αυτές εμφανίζονται με μεγαλύτερη ένταση. Παράγοντες κινδύνου για μακροαγγειοπάθεια: παχυσαρκία, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, μεταβολικό σύνδρομο, κάπνισμα, έλλειψη άσκησης, λευκωματινουρία, φύλο, ηλικία, οικογενειακό ιστορικό, προθρομβωτικοί παράγοντες. Παράγοντες κινδύνου για μικροαγγειοπάθεια: α) διαβητική νεφροπάθεια (γενετική προδιάθεση, ηλικία, υπέρταση, ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR), φυλή, παχυσαρκία, κάπνισμα, αντισυλληπτικά. β) διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια: (διάρκεια διαβήτη, υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, νεφροπάθεια, κύηση) γ) διαβητική νευροπάθεια: (διάρκεια διαβήτη, κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία)

25 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 Ο σακχαρώδης διαβήτης οφείλεται σε συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορούν να τροποποιηθούν και αυτούς στοχεύουμε για την πρόληψη. Υπάρχουν δυο τρόποι προσέγγισης για την πρόληψη: η πληθυσμιακή (πρόληψη σε ολόκληρο τον πληθυσμό) και η στοχευμένη (σε άτομα υψηλού κινδύνου με διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης (IGT) ή διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (IFG). Άτομα υψηλού κινδύνου είναι: παχύσαρκοι με BMI>30, ηλικία>60 ετών, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) >6.0%, παρουσία οικογενειακού ιστορικού ΣΔ 2, υπερλιπιδαιμίας, αρτηριακής υπέρτασης. Διαγνωστικές δοκιμασίες: δοκιμασία ανοχής γλυκόζης, μέτρηση της HbA1c

26 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 Ο ΣΔ 2 μπορεί να αντιμετωπιστεί με φαρμακευτική αγωγή, με υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση ή συνδυασμό τους. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η δίαιτα και η άσκηση προλαμβάνουν τον διαβήτη σε άτομα με διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης (IGT) ή διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (IFG). Άλλες μελέτες δείχνουν ότι η φαρμακευτική αγωγή περιορίζει τον διαβήτη σε άτομα με διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης IGT ή διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας IFG. Οι περισσότερες μελέτες καταλήγουν στην υπεροχή της υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης στην πρόληψη του ΣΔ 2 και την θεωρούν ως το πρώτο μέτρο στην αντιμετώπιση του προδιαβήτη.

27 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 Το πρόγραμμα της υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης περιλαμβάνει: Μείωση σωματικού βάρους κατά 5% τουλάχιστον Σωματική δραστηριότητα – τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας έντασης δραστηριότητα ημερησίως, πέντε φορές την εβδομάδα Μείωση του ολικού λίπους σε <30% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης Μείωση του κεκορεσμένου λίπους σε <10% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης Αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών (25-35gr ημερησίως) Εκπαίδευση με στόχο την αλλαγή συμπεριφοράς των ατόμων με προδιαβήτη

28 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2
Γλυκαιμικοί στόχοι: Μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) στο 7% ή και λιγότερο. Έχει δειχθεί ότι ελαττώνει τις μικροαγγειακές και νευροπαθητικές επιπλοκές του διαβήτη, ενώ σχετίζεται και με μακροπρόθεσμη μείωση της μακροαγγειακής νόσου. 2. Στόχοι ρύθμισης της υπέρτασης και των λιπιδίων: Ένας γενικός στόχος για την ρύθμιση της υπέρτασης είναι συστολική πίεση <130mmHg και διαστολική <80mmHg. Όσον αφορά τη δυσλιπιδαιμία, σε άτομα χωρίς καρδιαγγειακή νόσο ο στόχος για την LDL χοληστερόλη είναι <100mg/dl, ενώ σε άτομα με καρδιαγγειακή νόσο <70mg/dl. Επίπεδα τριγλυκεριδίων TG <150mg/dl και HDL χοληστερόλης >40mg/dl στους άντρες και >50mg/dl στις γυναίκες είναι επιθυμητοί θεραπευτικοί στόχοι.

29 ΚΑΝΟΝΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΟΥ ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟΥ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ
Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι ένα μεγάλο ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα, γιατί λαμβάνει επιδημικές διαστάσεις και σχετίζεται με χρόνιες επιπλοκές σε διάφορα όργανα του οργανισμού, ενώ το κόστος της αντιμετώπισης του είναι τεράστιο για την δημόσια υγεία (ΗΠΑ: κόστος υγείας διαβητικού 7800 ευρώ, μη διαβητικού 1900 ευρώ). Ο αυστηρός έλεγχος του διαβήτη μειώνει σημαντικά τις επιπλοκές της νόσου. Ο αυτοέλεγχος περιλαμβάνει τον προσδιορισμό του σακχάρου του αίματος ή και του σακχάρου των ούρων από το ίδιο το άτομο που πάσχει από διαβήτη. Είναι χρήσιμο εργαλείο για την πρόληψη, την έγκαιρη διάγνωση, την καθημερινή θεραπευτική αντιμετώπιση και την πρόληψη των επιπλοκών. Για την αποφυγή επιπλοκών θα πρέπει η μεταγευματική γλυκόζη να είναι <135mg/dl, και η προγευματική <100mg/dl.

30 ΚΑΝΟΝΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΟΥ ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟΥ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΣΤΗ ΔΙΑΧΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ
Τα πλεονεκτήματα και η χρησιμότητα του αυτοελέγχου είναι: H πρόληψη της υπεργλυκαιμίας και της υπογλυκαιμίας Η σωστή χρήση της ινσουλίνης και των φαρμάκων Η κατανόηση της νόσου από τον ασθενή Η μείωση της συχνότητας του ασθενή στο νοσοκομείο Τα μειονεκτήματα του αυτοελέγχου είναι: Η ανάγκη διάθεσης χρόνου για την εκπαίδευση του ασθενούς και την συνεχή αξιολόγηση των μετρήσεων Το κόστος Τα λανθασμένα συμπεράσματα από την πλευρά του ασθενή Η υπερβολική ενασχόληση ή και αντίθετα η σύγχυση και τελικά η αδιαφορία του ασθενούς

31 ΚΑΝΟΝΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΤΟΥ ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟΥ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ
Όσον αφορά τον αριθμό των μετρήσεων η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία συνιστά: ΣΔ 1: τρεις ή περισσότερες μετρήσεις την ημέρα ΣΔ 2: Εξαρτάται από τον στόχο του γλυκαιμικού ελέγχου (τρεις έως τέσσερις μετρήσεις την εβδομάδα) Τροποποίηση αγωγής: (έναρξη ινσουλινοθεραπείας, αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, κύηση) συχνότερες μετρήσεις 5-8 φορές την ημέρα Χρόνος μετρήσεων: Εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες και το στόχο της θεραπείας (σάκχαρο νηστείας, προ-μετα-γευματικό, προ του ύπνου)

32 ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΣΔ 2 ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΔΡΑΣΗ ΤΟΥΣ
Η παθοφυσιολογική διαταραχή που οδηγεί στην εκδήλωση του ΣΔ 2 εδράζεται σε δύο σκέλη. Το ένα περιλαμβάνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και το άλλο την μειωμένη ικανότητα των β-κυττάρων του παγκρέατος να παράγουν την αναγκαία ινσουλίνη για την διαχείριση της γλυκόζης. Αρχικό στοιχείο της παθοφυσιολογίας του ΣΔ 2 είναι: η απώλεια της πρώτης φάσης έκκρισης της ινσουλίνης και τα αυξημένα επίπεδα γλυκαγόνης , η οποία οδηγεί στην αυξημένη ηπατική γλυκονεογένεση, η ανεπάρκεια έκκρισης του ομοιάζοντος με την γλυκαγόνη πεπτιδίου 1(GLP-1), με αποτέλεσμα την ταχύτατη εκκένωση του περιεχομένου του στομάχου.

33 ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΣΔ 2 ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΔΡΑΣΗ ΤΟΥΣ
Τα φάρμακα που διαθέτουμε κατατάσονται στις εξής κατηγορίες: Διγουανίδες Σουλφονυλουρίες Αναστολείς της διπεπτιδικής πεπτιδάσης 4 και ανάλογα του ομοιάζοντος με την γλυκαγόνη πεπτιδίου 1( GLP-1 Γλιταζόνες Ινσουλίνες

34 ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΣΔ2 ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΔΡΑΣΗ ΤΟΥΣ
Στόχος η ινσουλινοαντίσταση: Οι διγουανίδες βελτιώνουν την ινσουλινοαντίσταση. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η ηπατική δράση τους με αποτέλεσμα τη μείωση της γλυκονεογένεσης. Επίσης, οι γλιταζόνες επιτυγχάνουν την βελτίωση της ινσουλινοαντίστασης του ήπατος αλλά κυρίως των μυών. Αυτές λειτουργούν μέσω του υποδοχέα PPAR με κύρια δράση στο ήπαρ, το μυϊκό σύστημα και το λιποκύτταρο. Επίσης βελτιώνουν τη λειτουργία του β-κυττάρου. Στόχος η έκκριση της ινσουλίνης: Οι σουλφονυλουρίες στις οποίες περιλαμβάνονται και οι μεγλιτινίδες αυξάνουν τη βασική και τη μεταγευματική ινσουλίνη. Δρουν στο β-κύτταρο και η δράση τους εξαρτάται από την ύπαρξη β-κυττάρων με λειτουργία. Η έλλειψη δράσης τους συνήθως οφείλεται στην απουσία ικανού αριθμού β-κυττάρων. Στις παρενέργειες περιλαμβάνονται: αύξηση σωματικού βάρους, υπογλυκαιμία και σπάνια αλλεργικές αντιδράσεις.

35 ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΣΔ 2 ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΔΡΑΣΗ ΤΟΥΣ
Στόχος τα επίπεδα του ομοιάζοντος με την γλυκαγόνη πεπτιδίου 1( GLP-1): Σε φυσιολογικές συνθήκες το GLP-1 προάγει την ικανότητα της γλυκόζης να διεγείρει την έκκριση της ινσουλίνης, αποκαθιστώντας την πρώτη φάση έκκρισης της ινσουλίνης ενώ ταυτόχρονα αναστέλλει την αύξηση της γλυκαγόνης. Καθυστερεί τη μετακίνηση της τροφής από το στομάχι στο έντερο ενώ ενεργώντας στο ΚΝΣ αυξάνει το αίσθημα κορεσμού. Στον ΣΔ 2 έχουμε ελάττωση των επιπέδων του πεπτιδίου. Η χορήγηση αναστολέα της διπεπτιδικής πεπτιδάσης 4 (που ευθύνεται για τη διάσπαση του GLP-1) διατηρεί το GLP-1 στην κυκλοφορία για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Ο αναστολέας έχει ικανοποιητική δράση στη βελτίωση της υπεργλυκαιμίας, θετική επίδραση στην ελάττωση του σωματικού βάρους και μικρό κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Επίσης, έχει γίνει σύνθεση αναλόγων του GLP-1 (π.χ. εξενατίδη, λιραγλουτίδη) τα οποία είναι ανθεκτικά στο ένζυμο διπεπτιδική πεπτιδάση 4 (DPP-4) . Μειονέκτημα τους είναι η ναυτία που προκαλεί σε αρκετούς ασθενείς και η παρεντερική τους χορήγηση.

36 ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΣΔ 2 ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΔΡΑΣΗ ΤΟΥΣ
Στόχος η απορρόφηση της γλυκόζης στο έντερο: Η ακαρβόζη (αναστολέας α-γλυκοσιδάσης) δρα στο έντερο και καθυστερεί την απορρόφηση των υδατανθράκων. Η ανάγκη λήψης του φαρμάκου τρεις φορές την ημέρα πριν τα γεύματα, το αίσθημα περιορισμού και η σχετικά μικρή αποτελεσματικότητα στη ρύθμιση του σακχάρου έχουν περιορίσει την χρήση του.

37 ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΔ 2
ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ Είναι από τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τον ΣΔ2. Μηχανισμός δράσης: Αύξηση της έκκρισης ενδογενούς ινσουλίνης από τα β-κύτταρα μέσω διέγερσης του υποδοχέα των σουλφονυλουριών (συστατικό των εξαρτώμενων από ATP καναλιών ιόντων Κ). Ανεπιθύμητες ενέργειες: Υπογλυκαιμία, αύξηση σωματικού βάρους. Ενδείκνυνται κυρίως σε μη παχύσαρκους, με λειτουργικά β-κύτταρα, χωρίς ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια.

38 ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΔ 2
ΓΛΙΤΑΖΟΝΕΣ Δρουν μέσω των πυρηνικών υποδοχέων PPARγ και μειώνουν την ινσουλινοαντίσταση στους σκελετικούς μύες, το ήπαρ και το λιπώδη ιστό. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Αύξηση σωματικού βάρους, κατακράτηση υγρών που συνοδεύεται από περιφερικό οίδημα, εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας.

39 ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΔ 2
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ ΔΙΠΕΠΤΙΔΥΛ-ΠΕΠΤΙΔΑΣΗ-4 (DPP-4) Οι ινκρετίνες είναι ορμόνες που προέρχονται από το έντερο. Οι ινκρετίνες GLP-1 (glucagon like peptide-1) και GIP (το γλυκοζοεξαρτώμενο ινσουλινοτρόπο πεπτίδιο) παίζουν σημαντικό ρόλο στην έκκριση της ινσουλίνης. Οι ινκρετίνες διασπώνται από το ένζυμο διπεπτιδικής πεπτιδάσης 4 (DPP-4). Έτσι, έχουν παρασκευαστεί αντιδιαβητικά φάρμακα που αναστέλλουν το ένζυμο DPP-4 και παράλληλα παρατείνουν τη δράση των ινκρετινών. Υπάρχουν 2 κατηγορίες τέτοιων φαρμάκων: Μη πεπτιδικές ετεροκυκλικές ενώσεις με ταχεία έναρξη δράσης. Κυανοπυρρολιδίνες με αργή έναρξη δράσης αλλά μακράς διάρκειας.

40 ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΔ 2
ΑΝΑΛΟΓΑ ΤΟΥ glucagon like peptide-1 (GLP-1) Πρόκειται για φάρμακα που είναι ανάλογα του GLP-1 αλλά έχουν μεγαλύτερη ανθεκτικότητα στην διπεπτιδική πεπτιδάση 4 (DPP-4). Πλεονεκτήματα: Γλυκοζοεξαρτώμενη δράση. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμία Μειώνουν την όρεξη και προκαλούν μείωση του σωματικού βάρους.

41 Ινςουλινη: τυποι και χαρακτηριςτικα της δραςης τους
Λόγο της προοδευτικής απώλειας της λειτουργίας του β-κυττάρου τα περισσότερα αντιδιαβητικά φάρμακα δεν είναι αρκετά για την διατήρηση ικανοποιητικής γλυκαιμικής ρύθμισης με αποτέλεσμα σε σημαντικό αριθμό ασθενών με ΣΔ 2 να απαιτείται χορήγηση ινσουλίνης. Υπάρχουν διάφοροι τύποι ινσουλίνης που διαφέρουν μεταξύ τους στην έναρξη και στην διάρκεια της δράσης. Η ινσουλίνη χορηγείται με υποδόρια ένεση. Μειονέκτημα χρήσης ινσουλίνης: Αύξηση σωματικού βάρους. Τύπος ινσουλίνης Έναρξη Μέγιστη δράση Διάρκεια δράσης Διαλυτή ~30΄ 2-4 ώρες 5-8 ώρες Lispro, aspart, glulisine 5-15΄ 45-75΄ Ισοφανική ~2 ώρες 4-12 ώρες 18-28 ώρες Glargine - 20->24 ώρες Levemir 3-9 ώρες 24 ώρες