Διαβητική νεφροπάθεια

Παρουσίαση με θέμα: "Διαβητική νεφροπάθεια"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Διαβητική νεφροπάθεια
Κ. Μαυροματίδης

2 Επιδημιολογία

3 Επιδημιολογία διαβήτη– ΗΠΑ
Στις ΗΠΑ (στοιχεία 2002) πάνω από έχουν διαβήτη (5% του πληθυσμού) και το 1/3 από αυτούς δεν γνωρίζουν ότι έχουν το πρόβλημα Σήμερα περίπου 20 εκατομμύρια Αμερικάνων έχουν διαβήτη Ellsworth A, 2005 Τύπος 1 : 5-10% των διαβητικών Τύπος 2 : 90-95% των διαβητικών Bakris et al, Am J Kidney Dis 2000; 36:

4 ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΑΥΞΗΣΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΙΣ ΗΠΑ
USRDS ΛΕΥΚΟΙ ΜΑΥΡΟΙ ΑΛΛΟΙ 1978 4,325, , ,175 1990 6,475, ,319, ,756 2000 8,786, ,005, ,134 ,441, ,539, ,941,056

5 Διαβητική νεφροπάθεια (επιδημιολογία-Ι)
Το 25-45% των διαβητικών θα εμφανίσουν στη ζωή τους έστω και μία νεφρολογική διαταραχή (ελάχιστη διαταραχή θεωρείται η ανίχνευση λευκώματος με το stick εξέτασης των ούρων) Orchard et al, Diabetes 1990; 39: 1116 Ismail et al, Kidney Int 1999; 5:1 2. Ένα ποσοστό επιπλέον του παραπάνω (20-30%) έχει μικρολευκωματινουρία Parving et al, BMJ 1992; 20: 549

6 Διαβητική νεφροπάθεια (επιδημιολογία-ΙΙ)
Άπαξ και εμφανισθεί μακρολευκωματινουρία αναμένεται πτώση του GFR περίπου κατά 10% ετησίως (τελικό στάδιο ΧΝΑ μέσα σε 7 χρόνια) Parving, Kidney Int 2001;60: Ritz E et al, Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 11-18 Evans TC & Capell P, 2000 Σε διαβητικούς τύπου 1, από αυτούς που θα εμφανίσουν νεφροπάθεια (40%), τελικό στάδιο εμφανίζει το 50% μέσα σε 10 χρόνια και το 75% μέσα σε 20 χρόνια χωρίς καμία ιατρική παρέμβαση Το 20-30% των διαβητικών θα εμφανίσουν τελικό στάδιο ΧΝΑ

7 Διαβητική νεφροπάθεια– Επιδημιολογία ΗΠΑ
Η συχνότητα της διαβητικής νεφροπάθειας αυξάνει με την πρόοδο του χρόνου ως αιτία ΧΝΑ τελικού σταδίου λόγω : 1. Αύξησης του ποσοστού των διαβητικών τύπου 2 (αύξηση συχνότητας μεταβολικού συνδρόμου) 2. Αύξησης της διάρκειας ζωής των διαβητικών Molitch ME et al, Diabetes Care 2003; 26: S94-S98 Parving HH, Kidney Int 2001; 60:

8 Διαβητική νεφροπάθεια (τελικό στάδιο ΧΝΑ)
Στην Αφρική, την Ευρώπη, την Ινδία, την Ιαπωνία, τη Νότια Αμερική και στις ΗΠΑ ο διαβήτης είναι η διαταραχή που ευθύνεται συχνότερα από κάθε άλλη αιτία νεφροπάθειας για τελικό στάδιο ΧΝΑ Σήμερα το 50% των αιμοκαθαιρόμενων στον κόσμο αποδίδεται στον διαβήτη US Renal Data System 2004 Cooper ME et al, Kidney Int 2005: 68;

9

10

11 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ
Το 40% των νέων περιπτώσεων ΧΝΑ τελικού σταδίου στις ΗΠΑ οφείλονται σε ΣΔ Το ,312 άνθρωποι άρχισαν θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας λόγω τελικού σταδίου ΧΝΑ που οφείλονταν σε ΣΔ Διαβήτης Diabetes is the most common cause of kidney failure, accounting for more than 40% of new cases. Treatment for end stage renal disease is expensive; in 2001 it cost the United States over $22 billion to treat patients with kidney failure. Dialysis, one form of treatment for kidney failure, can relieve the symptoms of kidney disease, but over time the damaged kidneys will continue to contribute to problems such as heart disease, bone disease, arthritis, nerve damage, infertility, and malnutrition. Kidney transplant, another treatment alternative, may prove to be a more permanent solution to kidney disease for some patients. However, transplantation has its own risks including the risk of surgery, the risk of organ rejection, and the risk of infection and other complications from immunosuppressant drugs. The best course of action is to prevent kidney disease from developing in the first place. Minorities with diabetes have an even greater challenge in preventing kidney disease, since African Americans, Hispanics, and American Indians experience higher rates of kidney disease than Caucasians. Υπέρταση US Renal Data System, 2002

12 Στάδια - παθοφυσιολογία

13 Διαβητική νεφροπάθεια (στάδια)
Πρώτο (πολύ πρώιμος διαβήτης) : Αυξημένος GFR Δεύτερο (εμφανής διαβήτης) : Ο GFR παραμένει αυξημένος ή έχει επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα, όμως η νεφρική βλάβη έχει προχωρήσει ώστε να υπάρχει σημαντική μικρολευκωματινουρία (>30 mg λευκωματίνης/24h) Τρίτο (εμφανής διαβήτης ή θετικός σε stick) : Η σπειραματική βλάβη προχωρά σε επίπεδα κλινικής λευκωματουρίας (>300 mg λευκωματίνης/24h). Αρχίζει να εμφανίζεται υπέρταση Τέταρτο (προχωρημένο στάδιο διαβητικής νεφροπάθειας) : Ο GFR μειώνεται περίπου κατά 10% ετησίως. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν υπέρταση Πέμπτο (τελικό στάδιο ΧΝΑ) : Ο GFR φθάνει γύρω στα 10 ml/min και αρχίζει η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση

14 Υ Π Ε Ρ Τ Α Σ Η ΕΤΗ Πρώιμη νεφροπάθεια Μικρολευκωματινουρία Αύξηση ΑΠ
2 5 11-13 13-25 15-27 Έναρξη ΣΔ Έναρξη λευκωματουρίας Αύξηση Cr Τελικό στάδιο ΧΝΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ  GFR Αναστρέψιμη λευκωματινουρία  Μεγέθους νεφρών ΔΟΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ Πάχυνσης βασικής μεμβράνης Διαστολή μεσαγγείου

15 Αιτίες νεφρικής βλάβης σε διαβήτη
Α. Αρτηριακή υπέρταση (υπερδιήθηση) Β. Λευκωματουρία Γ. Υπεργλυκαιμία (GHυπερδιήθησηενδοσπειραματική υπέρταση) Μεσαγγειακά κύτταρα (απάντηση στην ενδοσπειραματική υπέρταση) 1. Αύξηση TGF-β α. Κυτταρική υπερτροφία β. Αύξηση σύνθεσης κολλαγόνου 2. TNF-α (αυξητικός παράγοντας) α. Αύξηση διαπερατότητας σπειράματος β. Υπερπλασία επιθηλιακών κυττάρων σπειράματος γ. Αύξηση παραγωγής κολλαγόνου βασικής μεμβράνης 3. Ενεργοποίηση πρωτεϊνικής κινάσης 4. Αύξηση παραγωγής θεμέλιας ουσίας (λόγω υπεργλυκαιμίας) Δ. Υπερχοληστερολαιμία Ε. Αυξημένη πρωτεϊνική πρόσληψη ΣΤ. Γενετικοί παράγοντες Materson et al, Hosp Pract 1993; 341: Price et al, J Am Soc Nephol 1999; 10:

16 ΔΟΜΗ ΝΕΦΡΟΥ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΩΝ ΤΟΥ ΜΟΝΑΔΩΝ
We can describe 5 stages or phases of diabetic nephropathy. In the first phase, the kidney is enlarged and GFR is elevated. It is not until the second stage of kidney disease development that clinical evidence of disease begins to show in the form of microalbuminurea when loss of albumin exceeds 30mg/day or 20 micrograms/min. Blood pressure usually begins to rise about the same time that microalbuminurea occurs. Individuals with type 1 and type 2 diabetes may remain at stage two for many years with good control of blood glucose and blood pressure. During stage three, loss of albumin and other proteins exceeds 300 mg/day or 200 micrograms/minute. When this occurs, the patient is diagnosed as having clinical albuminuria. During this stage the kidneys also demonstrate an inability to adequately filter wastes from the blood, and creatinine and urea-nitrogen blood levels begin to rise.

17 Φυσιολογικό ΔΙΑΒΗΤΗΣ (μέτρια υπερπλασία μεσααγείου Δημιουργία όζων
Διάμεση ατροφία διαβητικού νεφρού

18

19 Κλινικές εκδηλώσεις - εργαστηριακά

20 Κλινικο-εργαστηριακά ευρήματα (πρώιμες 10-15 χρόνων)
Μικρολευκωματινουρία mg/24h ή μg/min -Λευκωματίνη ούρων/Cr=0,03-0,3 mg/gr (τυχαίο δείγμα) Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266 Τα ούρα δεν πρέπει να εξετάζονται για μικρολευκωματινουρία επί: Ουρολοίμωξης Καρδιακής ανεπάρκειας Εμπύρετου Έντονης υπεργλυκαιμίας Κετοξέωσης Εγκυμοσύνης Αμέσως μετά από άσκηση ή βαρύ γεύμα 2. Αύξηση της ΑΠ

21 Εργαστηριακά ευρήματα (όψιμα)
1. Η έκδηλη λευκωματουρία θέτει τη σφραγίδα της διαβητικής νεφροπάθειας και συνοδεύεται πάντοτε από οίδημα και υπέρταση 2. Η έκδηλη λευκωματουρία και η αύξηση της κρεατινίνης του ορού αποδίδονται στη μείωση της νεφρικής λειτουργίας (στάδια IV και V)

22 Κλινικές εκδηλώσεις (υπέρταση)
Συχνότητα 20-60% των διαβητικών (80-85% πριν την έναρξη κάθαρσης) Στον διαβήτη τύπου 1 1. Στο 12-25% αυτών που έχουν μικρολευκωματινουρία 2. Στο 75-85% αυτών με έκδηλη διαβητική νεφροπάθεια Στον διαβήτη τύπου 2 1. Στο 0-40% των νεοδιαγνωσθέντων διαβητικών 2. Η συχνότητα αυξάνει με την πρόοδο του χρόνου Remuzzi G et al, NEJM 2002; 346:

23 Παρακολούθηση διαβητικών ασθενών

24 Χρειάζεται στενή και έγκαιρη παρακολούθηση του διαβητικού
…… «the Diabetologists’ dream is to reduce the Nephrologists’ work load until the latter are unemployed, at least as far as diabetic are concerned». Although it would certainly be desirable for this wish to become true, we expect that nephrologists will continue to stay in business for a long time Passa P, Nephrol Dial Transplant 1997; 12:

25 Παρακολούθηση διαβητικών ασθενών-Ι
Σε ολόκληρο τον κόσμο καθυστερεί η νεφρολογική εκτίμηση των διαβητικών ασθενών Σε μία μελέτη με 3400 διαβητικούς, μόνο το 27% έκαναν κάποια εξέταση που σχετίζονταν με τη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού, γενική ούρων, κ.ά) σε διάστημα ενός χρόνου Sugarman et al, Diabetes 1999

26 Παρακολούθηση διαβητικών ασθενών-ΙΙ
Επιβάλλεται τουλάχιστον κάθε χρόνο ο έλεγχος για μικρολευκωματινουρία : Αυτών που έχουν διαβήτη τύπου 1 για >5 χρόνια Όλων των διαβητικών τύπου 2

27 Εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας

28 Πως επιβραδύνεται ο ρυθμός μείωσης της νεφρικής λειτουργίας;
Καλή ρύθμιση σακχάρου Μείωση επιπέδων AGEs Καλή ρύθμιση της ΑΠ Περιορισμό λευκώματος διαιτολογίου Μείωση λευκωματουρίας Πρόληψη αγγειακών βλαβών (λιπίδια) Ενθάρρυνση διακοπής καπνίσματος Αποφυγή και έγκαιρη αντιμετώπιση ουρολοιμώξεων Αποφυγή χρήσης ακτινοσκιαγραφικών ουσιών, NSADs, νεφροτοξικών αντιβιοτικών Άπαξ και εμφανισθεί έκδηλη νεφροπάθεια, η πρόοδος της νεφρικής βλάβης δεν μπορεί να αποφευχθεί

29 Πρόληψη διαβητικής νεφροπάθειας (ρύθμιση σακχάρου)
Ρύθμιση σακχάρου Προγευματική γλυκόζη ορού mg/dl HbA1c<7,0% Μέγιστη μεταγευματική γλυκόζη ορού <180 mg/dl Glycemic control has been shown to delay the progression of diabetic nephropathy. ADA recommendations state that adults with diabetes should strive to maintain an A1C of <7.0%, preprandial plasma glucose of mg/dl ( mmol/L), and peak postprandial plasma glucose of <180 mg/dl (<10.0 mmol/L). Components of a successful glycemic control plan include: self-monitoring of blood glucose (SMBG), performing an A1C test at least two times each year for patients who meet treatment goals and quarterly in patients who do not, and individualized medical nutrition therapy (MNT). The UKPDS, DCCT, and Minnesota Medical school Trial have shown that intensive management of blood glucose can be helpful to patients in preventing the progression to kidney disease. Protein restriction has been shown to prevent the decline in GFR in some patients. Current ADA guidelines recommend that patients with nephropathy restrict their dietary protein intake to the adult Recommended Daily Allowance (RDA) which equals ~10% of daily calories. Further restriction to 0.6g/kg body weight per day may be useful, however patients should follow a low-protein diet developed by a registered dietition to prevent nutrition deficiency.

30 Πρόληψη διαβητικής νεφροπάθειας (ρύθμιση σακχάρου-Ι)
Η έναρξη της διαβητικής νεφροπάθειας μπορεί να αποφευχθεί με την καλή ρύθμιση του σακχάρου (HbA1c<7,1%) The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, NEJM 1993; 329: The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group, Kidney Int 1995; 47: Η διαβητική νεφροπάθεια είναι πολύ σπάνια μεταξύ αυτών που έχουν σταθερά HbA1c<7,58% Deferrari G et al, Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (Suppl 8): 11-15 Di Landro D et al, Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (Suppl 8): 35-43

31 Διαβητική νεφροπάθεια (σημασία των advanced glycosylation end products -AGEs)
Makita et al, NEJM 1991; 325: 836 Τα AGEs ευθύνονται για την επιτάχυνση του ρυθμού εμφάνισης της αμφιβληστροειδοπάθειας, της νευροπάθειας και της μακροαγγειοπάθειας

32 Σημασία ΑΥ στην εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας-Ι
Η επιθετική ρύθμιση της υπέρτασης σε διαβητικούς χωρίς μικρολευκωματινουρία, βοηθάει στην αποφυγή της νεφροπάθειας (ο ρυθμός μείωσης της νεφρικής λειτουργίας μειώνεται κατά 50%) Parving & Rossing, Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3: Parving et al, Lancet 1983; 1:

33 Καθυστέρηση νεφρικής βλάβης (δίαιτα)
Ο πρωτεϊνικός περιορισμός μειώνει τον ρυθμό επιβάρυνσης της νεφρικής λειτουργίας κατά 60-75% (από 12 ml/min/χρόνο σε 3 ml/min/χρόνο) Zeller et al, NEJM 1991; 324: 78 Walker et al, Lancet 1989; 2: 1411 Σήμερα συστήνεται μείωση του προσλαμβανόμενου λευκώματος στα 0,7-0,8 gr/Kg.Β.Σ./ημέρα

34 Εξέλιξη νεφρικής βλάβης (λευκωματουρία)
Οι ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια και νεφρωσικό σύνδρομο που μείωσαν την λευκωματουρία τους δεν επιβάρυναν τη νεφρική τους λειτουργία στο τέλος της μελέτης, ενώ αυτοί που δεν απάντησαν είχαν μείωση του GFR από 66 ml/min σε 38 ml/min Hebert et al, Kidney Int 1994; 46: 1688

35 Πρόληψη διαβητικής νεφροπάθειας (α-ΜΕΑ)
Οι α-ΜΕΑ διατηρούν τη νεφρική λειτουργία ανεξάρτητα από τη ρύθμιση της υπέρτασης US Renal Data System April 2000 ACE inhibitors DNTG, Ann Intern Med 2001; 134: Οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II ασκούν νεφροπροστασία (όπως και οι α-ΜΕΑ), ανεξάρτητα από τη ρύθμιση της υπέρτασης Pitt et al, Lancet 1997; 49: Muirheard et al, Curr Ther Res 1999; 60: Nakao et al, Lancet 2003; 361: Barnett et al, NEJM 2004; 351: Ο συνδυασμός α-ΜΕΑ και αναστολέα των ΑΤ-1 υποδοχέων βοηθά αθροιστικά προς την ίδια κατεύθυνση

36 % ασθενών που πέθαναν ή έφθασαν σε ΤΣ ΧΝΑ
Χρόνια παρακολούθησης RENNAL : Επίδραση Captopril σε διαβητικούς τύπου 2 με λευκωματουρία (>500 mg/24ωρο)

37 Καθυστέρηση νεφρικής βλάβης (σημασία α-ΜΕΑ)
Όλοι διαβητικοί άσχετα αν έχουν ή όχι νεφροπάθεια πρέπει να λαμβάνουν έναν α- MEA για να επιβραδυνθεί η πρόοδος της νεφρικής βλάβης Golan et al, An Intern Med 1999; 131: Wang, Lancet 1997; 349; American Diabetes Association, Diabetes Care, 1999; 22: S66-S69, Marks J & Raskin P, Med Clin North Am 1998; 82:

38 Καθυστέρηση νεφρικής βλάβης
(α-ΜΕΑ-προβλήματα) Παρά την γνώση ότι οι α-ΜΕΑ προστατεύουν από την διαβητική νεφροπάθεια, μόνο το 1/3 των ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια αντιμετωπίζονταν με α-ΜΕΑ Marshall CL et al, Am J Med Quality 1996; 11: 87-93 ΠΡΟΣΟΧΗ!!!! Η χορήγηση α-ΜΕΑ το πρώτο τρίμηνο συνοδεύεται από αύξηση της κρεατινίνης του ορού κατά 30% (συνήθως κατά 10-15%) Προσοχή στα επίπεδα καλίου του ορού σε ασθενείς με ΧΝΑ

39 Πρόληψη διαβητικής νεφροπάθειας (αναστολέας του υποδοχέα της ενδοθηλίνης Α)
Η ενδοθηλίνη διεγείρει τη νεφρική αγγειοσύσπαση, μειώνει τον GFR, διεγείρει το σύστημα ΡΑΑ, την απελευθέρωση του ANP και αναστέλλει την επαναρρόφηση του ύδατος που γίνεται από την ADH Ο SPP301 που δίδεται από το στόμα μία φορά την ημέρα είναι ένας αναστολέας του υποδοχέα της ενδοθηλίνης Α Είναι προϊόν της Roche και βρέθηκε το 2000 Ο SPP301 μειώνει σημαντικά την λευκωματουρία (κατά 30%) και δρα αθροιστικά με τους α-ΜΕΑ και τους αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II

40 Πρόληψη διαβητικής νεφροπάθειας (αναστολείς διαύλων ασβεστίου)
Οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου αν και μειώνουν την λευκωματουρία, δεν επιβραδύνουν την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας όσο οι α-ΜΕΑ Agodoa et al, JAMA 2001; 285:

41 Πρόληψη διαβητικής νεφροπάθειας (κάπνισμα)
Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο για νεφροπάθεια μεταξύ των διαβητικών κατά 1,6 φορές Mehler P et al, J Gen Intern Med 1998; 13: Το κάπνισμα επιδεινώνει την υπέρταση και την λευκωματουρία διάμεσου αύξησης των επιπέδων των κατεχολαμινών, σε διαβητικούς με διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος

42 Θεραπεία (ρύθμιση υπέρτασης)

43 Θεραπεία υπέρτασης (στόχος)
Υπέρταση : Συστήνεται ρύθμιση σε επίπεδα <130/80 mmHg Υπέρταση + ΧΝΑ : Στόχος πίεσης <125/75 mmHg Υπέρταση + ΧΝΑ + Νεφρωσικό σύνδρομο : Στόχος πίεσης <110/75 mmHg US Renal Data System April 2000, Diabetes Association, Diabetes Care, 1999; 22: S66-S69

44 Θεραπεία υπέρτασης (βήματα)
Αρχική θεραπεία Τροποποίηση τρόπου ζωής (δίαιτα, άσκηση) α-ΜΕΑ/ αναστολείς ΑΤ-1 υποδοχέων AG-II Θειαζίδη αν Cr<1,8 mg/dl, φουροσεμίδη αν Cr>1,8 mg/dl Αν δεν επιτευχθεί ο στόχος Πρόσθεσε αναστολείς διαύλων ασβεστίου (όχι διυδροπυριδίνες) Πρόσθεσε β-αναστολέα ή άλλης ομάδας αναστολέα διαύλων ασβεστίου Στείλε τον ασθενή σε ειδικό υπερτασιολόγο

45 Θεραπεία υπέρτασης (β-αναστολείς)
Αν και περιορίζουν τις μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη και ρυθμίζουν καλά την αρτηριακή τους πίεση, ΔΕΝ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ την έκβαση των ασθενών από τα συμβάματα εξ αιτίας των μακροαγγειακών προβλημάτων US Prospective Diabetes Study Group, BMJ 1998; 317: Ανεπιθύμητες ενέργειες : Αντίσταση στην ινσουλίνη Υπερτριγλυκεριδαιμία Μείωση HDL-χοληστερόλης Συγκάλυψη σημειολογίας υπογλυκαιμίας Gress et al, NEJM 2000; 342:

46 Θεραπεία υπέρτασης (διυδροπυριδίνες – μη διυδροπυριδίνες)
Τα αποτελέσματα των διυδροπυριδινών όσον φορά στην νεφροπροστασία (και καρδιαγγειακή προστασία) είναι αντιφατικά HOT (Hypertension Optimal Treatment) Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) FACET (Fosinopril Amlodipine Cardiac Events Trial) ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) FACET-Tatti et al, Diabetes Care 1998; 21: HOT-Hansson et al, Lancet 1998; 351: Syst-Eur-Tuomilehto et al, NEJM 1999; 340: ABCD-Estacio et al, NEJM 1998; 38: Οι μη διυδροπυριδίνες (βεραπαμίλη, τιλτιαζέμη) μειώνουν την λευκωματουρία και ασκούν νεφροπροστασία Bakris GL et al, Kidney Int 1998; 54: Bakris GL et al, Kidney Int 1996; 50: ALLHAT, JAMA 2002; 288: 298

47 Θεραπεία υπέρτασης διαβητικού (α-αναστολείς)
Αν και δεν έχουν μεταβολικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις και ρυθμίζουν σχετικά εύκολα την ΑΠ, δεν ασκούν καμία επίδραση στις αγγειακές επιπλοκές του διαβήτη Rachmani et al, Nephron 1998; 80: Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με διαβήτη και καρδιαγγειακά νοσήματα, επειδή αυξάνουν τον κίνδυνο για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ούτε σαν μονοθεραπεία σε ασθενείς που έχουν τάση να κρατούν νάτριο ALLHAT Trial-JAMA 2000; 283:

48 Θεραπεία υπέρταση διαβητικού (διουρητικά)
Είναι απαραίτητα πολλές φορές για τη ρύθμιση της ΑΠ (50 mg θειαζίδης ημερησίως) Επειδή οι μεταβολικές επιπλοκές των διουρητικών είναι σημαντικές, τα διουρητικά πρέπει να αποφεύγονται σε διαβητικούς ασθενείς

49 Θεραπεία υπέρτασης διαβητικού (διασταλτικά)
Κλονιδίνη Διυδραλαζίνη Μινοξιδίλη Αποτελούν το τελευταίο όπλο για ρύθμιση της ΑΠ διαβητικών με νεφρική νόσο

50 Θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας

51 Τελικό στάδιο ΧΝΑ Υπάρχουν τρεις τρόποι αντιμετώπισης του ΤΣ ΧΝΑ σε διαβητικούς ασθενείς: 1. Περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΦΠΚ) 2. Αιμοκάθαρση 3. Νεφρική μεταμόσχευση There are currently three treatment options available to patients who experience kidney failure: Hemodialysis, peritoneal dialysis, and kidney transplantation. Although kidney transplantation is a serious operation, it offers patients with kidney failure their best opportunity for survival. For patients who choose dialysis, approximately one third are still alive after five years of treatment vs. a possible 90% survival rate for individuals who receive a kidney from a living relative. The next part of this presentation will review the procedures, risks and complications associated with each of these options.

52 Θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας με ΣΦΠΚ
Οι διαβητικοί πρέπει να προτιμούν την ΣΦΠΚ σαν αρχική θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας διότι : Χρησιμοποιείται μία φυσική μεμβράνη για όσο καιρό είναι δυνατό Δεν υπάρχουν υποτασικά κατά την εφαρμογή της (καλή ανοχή μεθόδου) Καλύτερο ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών (πλεονέκτημα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια) Έτσι προστατεύεται το κακό αγγειακό τους δίκτυο Μειονεκτήματα Υπολευκωματιναιμία Παχυσαρκία

53 Θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας με Τεχνητό Νεφρό-Ι
Σε διαβητική νεφροπάθεια : Η αγγειακή προσπέλαση πρέπει να γίνεται όταν ο GFR είναι περίπου 25 ml/min (ένα χρόνο νωρίτερα λόγω αρτηριοσκλήρυνσης) Η αιμοκάθαρση πρέπει να αρχίζει νωρίτερα [όταν ο GFR=15 ml/min ή και ακόμη νωρίτερα, όταν δεν ρυθμίζεται η ΑΠ και το ισοζύγιο των υγρών (GFR=20 ml/min)] Πιστεύεται ότι η πρώιμη έναρξη κάθαρσης βελτιώνει την κλινική πορεία των διαβητικών

54 Θεραπεία υποκατάστασης διαβητικής νεφροπάθειας με Τεχνητό Νεφρό-ΙΙ
Οι διαβητικοί υπό αιμοκάθαρση λαμβάνουν λιγότερη κάθαρση από τους μη διαβητικούς λόγω : Των υποτασικών επεισοδίων κατά τη διάρκεια της συνεδρίας Της μειωμένης παροχής αίματος από την αγγειακή προσπέλαση

55 Πρόγνωση - Επιβίωση

56 Πρόγνωση διαβητικής νεφροπάθειας
Η μέση επιβίωση μετά την έναρξη της έκδηλης νεφροπάθειας έχει αυξηθεί από τα 6 στα 15 χρόνια Diabetic Med 1998; 15: Η υπέρταση αυξάνει τη θνητότητα κατά 7 φορές Συνύπαρξη νεφροπάθειας σε ασθενείς με διαβήτη και υπέρταση αυξάνει τη θνητότητα κατά 37 φορές MacLeod et al, Drugs 1998; 56:

57 Επιβίωση Η μέση επιβίωση διαβητικών υπό αιμοκάθαρση είναι 4-5 χρόνια (αίτια θανάτου καρδιαγγειακά, λοιμώξεις) US Renal Data System, 2002

58 Εικόνα 1 : Πενταετής επιβίωση (Kaplan Meier method) σε διαβήτη τύπου 1 (n = 181) και τύπου 2 (n = 231) με τελικό στάδιο ΧΝΑ, Koch et al Τύπου 1 Τύπου 2 Επιβίωση στην αιμοκάθαρση (Μήνες)

59

60

61 Άλλα νεφρολογικά προβλήματα διαβητικών

62 Άλλες νεφρικές βλάβες του διαβήτη
Προδιαθέτει σε ουρολοιμώξεις Ευθύνεται για θηλαία νέκρωση Συνοδεύεται από διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος (δυσλειτουργία κύστης-άτονη κύστη-αποφρακτική νεφροπάθεια) Ευθύνεται για στένωση νεφρικής αρτηρίας Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός Υπονατριαιμία - ψευδοϋπονατριαιμία Nickolls AJ, Diabet Med 2002; 19:

63 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η διαβητική νεφροπάθεια αποτελεί σήμερα τη συχνότερη αιτία ΧΝΑ τελικού σταδίου σ’ ολόκληρο τον κόσμο Είναι απαραίτητη η έγκαιρη παρακολούθηση του διαβητικού από νεφρολόγο Επιβάλλεται η άριστη ρύθμιση του σακχάρου (HbA1c<7%) για την αποτροπή της διαβητικής νεφροπάθειας Για την επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης : α. Δώστε α-ΜΕΑ ή αναστολέα των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II β. Ρυθμίστε άριστα την ΑΠ (<130/80 mmHg) γ. Προτρέψτε να διακοπεί το κάπνισμα δ. Συστήστε υπολευκωματούχο δίαιτα ε. Δώστε υπολιπιδαιμικά φάρμακα όταν χρειάζεται

64 Σας ευχαριστώ