ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ Στυλιανός Κατσαραγάκης Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Α’ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών.

Παρουσίαση με θέμα: "ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ Στυλιανός Κατσαραγάκης Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Α’ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ Στυλιανός Κατσαραγάκης Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Α’ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Εισαγωγή Η πιο συχνή αιτία θανάτου στους πολυτραυματίες ασθενείς είναι η πολυοργανική ανεπάρκεια. Αν το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS) και η επακόλουθη ανοσοκαταστολή δεν οδηγήσει άμεσα, σε πρώϊμο στάδιο, στην ανάπτυξη πολυοργανικής ανεπάρκειας, αυτή πιθανόν να εκδηλωθεί μετά από ένα δεύτερο, όψιμο, «τραυματικό» γεγονός. Σε αυτή τη διαδικασία το έντερο παίζει έναν ιδιαίτερο και σημαντικό ρόλο, ως όργανο «στόχος», αλλά και ως όργανο που πυροδοτεί εξελίξεις στη νόσο:

3 Εισαγωγή

4 Εισαγωγή Η κρίσιμη περίοδος για την ανάπτυξη όψιμης πολυοργανικής ανεπάρκειας πρέπει να θεωρείται εκείνη της 7ης έως 14ης μετατραυματικής ημέρας1-4. Έτσι, από την οξεία ήδη φάση του τραύματος, η θεραπεία επικεντρώνεται και στη διατήρηση της ακεραιότητας του εντερικού βλεννογόνου, με στόχο την αποφυγή της βακτηριακής αλλόθεσης. Αυτό συνεπάγεται την πρωϊμότερη δυνατή έναρξη εντερικής διατροφικής υποστήριξης.

5 Εισαγωγή Παρά το γεγονός ότι οι πολυάριθμοι μηχανισμοί σε κυτταρικό επίπεδο, που ενεργοποιούνται όταν διασπάται ο εντερικός φραγμός, παραμένουν ακόμη αδιευκρίνιστοι, η χορήγηση ανοσοδιαμορφωτικών υποστρωμάτων μέσω της εντερικής οδού (ανοσοδιατροφή) θεωρείται σημαντική. Παράλληλα, με την προσπάθεια αναγέννησης των επιθηλιακών κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου επιπρόσθετοι στόχοι είναι η βελτίωση της φλεγμονώδους απάντησης και η ενεργοποίηση του ανοσολογικού συστήματος, προς όφελος του ασθενούς. Οι μείζονες μεταβολικές διαταραχές, που παρατηρούνται μετά από πολλαπλό τραύμα, διευκολύνουν τη μεταφορά και απόδοση των θρεπτικών υποστρωμάτων στο ανοσολογικό σύστημα, βοηθούν στην ιστική επούλωση και ελέγχουν τη παραγωγή των κυτταροκινών.

6 Εισαγωγή Το σκεπτικό ότι συγκεκριμένα θρεπτικά συστατικά (π.χ γλουταμίνη) γίνονταν «κατά περίπτωση απαραίτητα» κατά τη διάρκεια stress ή σήψης ή ότι η χρήση άλλων, όπως των ω-6 λιπαρών οξέων, θα μπορούσε δυνητικά να χειροτερέψει την φλεγμονώδη απάντηση μέσω αυξημένης παραγωγής προφλεγμονωδών παραγόντων, οδήγησε στη δημιουργία μιας οικογένειας «ανοσο-ενισχυτικών» διαλυμάτων για εντερική σίτιση στην πρώιμη μετατραυματική περίοδο. Αυτές οι ανοσοτροποποιητικές – ανοσοενισχυτικές δίαιτες περιέχουν διάφορους συνδιασμούς γλουταμίνης, αργινίνης, ω-3 λιπαρών οξέων, νουκλεοτιδίων, β-καροτενίου, βιταμινών Α, C, D, E και ιχνοστοιχείων και έχουν μελετηθεί στο τραύμα συγκριτικά μεταξύ τους αλλά και έναντι απλών διαλυμάτων, όσον αφορά στο κλινικό αποτέλεσμα μετά τη χορήγησή τους.

7 Δράσεις ανοσοτροποποιητικών ουσιών στο τραύμα
Γλουταμίνη: - Σε καταβολικές συνθήκες γίνεται απαραίτητο αμινοξύ για τον πάσχοντα οργανισμό - ελαχιστοποιεί την ατροφία του εντερικού βλεννογόνου επί χορήγησης ολικής παρεντερικής διατροφής - καταναλώνεται ταχύτατα σε καταστάσεις stress - βελτιώνει το ισοζύγιο αζώτου και την πρωτεϊνική κινητική των μυών - αυξάνει τη βακτηριακή κάθαρση σε περιτονίτιδα - προκαλεί αύξηση της σπλαγχνικής αιματικής ροής - συμβάλλει στη διατήρηση της ακεραιότητας του εντερικού φραγμού και της απορροφητικής λειτουργίας του εντερικού βλεννογόνου - μειώνει την επίπτωση των λοιμώξεων και το χρόνο νοσηλείας - βελτιώνει την επαναδραστηριοποίηση των λεμφοκυττάρων σε σηπτικούς ασθενείς - προκαλεί ελάττωση της δυσλειτουργίας των οργάνων σε σήψη - αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ

8 Δράσεις ανοσοτροποποιητικών ουσιών στο τραύμα
Αργινίνη: - μη απαραίτητο αμινοξύ, που γίνεται απαραίτητο σε καταστάσεις stress αλλά και στη σήψη - αυξάνει την εναπόθεση υδροξυπρολίνης στους ιστούς ενισχύοντας και προάγοντας την ιστική επούλωση - ενισχύει το ισοζύγιο αζώτου στη μετατραυματική περίοδο Νουκλεοτίδια: - βελτιώνουντη φυσική κυτταροκτόνο δραστηριότητα των ανοσοκυττάρων - ενισχύουν την αντίσταση στις λοιμώξεις - η χορήγηση ριβονουκλεϊκού οξέος (RNA) μέσω των νουκλεοτιδίων βελτιώνει την επιβίωση μετά από σηπτική προσβολή από Candida albicans - υποθρεπτικά πειραματόζωα στα οποία χορηγήθηκε RNA κατά τη διάρκεια της επανασίτισης έδειξαν πολύ πιο γρήγορη βελτίωση της ανοσολογικής τους λειτουργίας

9 Δράσεις ανοσοτροποποιητικών ουσιών στο τραύμα
Ω-3 λιπαρά οξέα: - μειώνουν τη θνητότητα μετά από εγκαυματικές κακώσεις - ελαττώνουν την επίπτωση της βακτηριακής αλλόθεσης (συγκριτικά με άλλα λίπη) - προάγουν την κυτταρική ανοσία - αυξάνουν την αντίσταση στις λοιμώξεις - μειώνουν το μέγεθος της φλεγμονής - βελτιώνουν την ανταλλαγή αερίων μέσω της αναπνευστικής μεμβράνης - μειώνουν το χρόνο παραμονής υπό μηχανική αναπνοή σε βαρέως πάσχοντες - μειώνουν το χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ σε ασθενείς με ARDS

10 Η ανοσοδιατροφή στη διεθνή βιβλιογραφία
1) προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, με χορήγηση εντερικών διαλυμάτων ανοσοδιατροφής: Συγγραφέας Έτος Διάγνωση Δείγμα Αποτέλεσμα Gottschlich Έγκαυμα Θετικό Daly Όγκοι ΓΕΣ Θετικό Chebowski ΗIV Θετικό Brown Τραύμα Θετικό Moore Τραύμα Θετικό Bower Χ-ΜΕΘ Θετικό Daly Όγκοι ΓΕΣ Θετικό Kemen Όγκοι ΓΕΣ Θετικό Kudsk Τραύμα Θετικό Mendez Τραύμα Αρνητικό Saffle Έγκαυμα Αρνητικό Braga Όγκοι ΓΕΣ Θετικό Welman MOF/SIRS Θετικό Galban Σήψη Θετικό Atkinson ΜΕΘ Θετικό Houdjik Τραύμα Θετικό Senkal Όγκοι ΓΕΣ Θετικό

11 Η ανοσοδιατροφή στη διεθνή βιβλιογραφία
2) Μετα-αναλύσεις Συγγραφέας Έτος Δείγμα # Μελετών Αποτελέσματα Heys et al 1999 1004 11 - Μείωση λοιμώξεων - Μείωση χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο - Καμία αλλαγή στη θνητότητα Beale et al 1482 12 - Μείωση χρόνου παραμονής στον αναπνευστήρα Heyland et al 2001 2413 22 - Μείωση λοιμώξεων Μείωση χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο Αδιευκρίνιστη η επίπτωση στη θνητότητα (υποομάδες με πιθανή αύξηση στη θνητότητα)

12 Κλινικές μελέτες ανοσοδιατροφής στο τραύμα
Υπάρχει μεγάλος όγκος δεδομένων από ερευνητικές μελέτες σε πειραματόζωα, που δείχνει ότι η προσθήκη συγκεκριμένων μικροθρεπτικών στοιχείων σε διαλύματα εντερικής σίτισης μπορεί να βελτιώσει την ανοσολογική λειτουργία, να μειώσει τις σηπτικές επιπλοκές και να περιορίσει τη συνολική θνητότητα. Έχει ήδη μελετηθεί ένας μεγάλος αριθμός από αυτά τα ανοσοενισχυτικά πρόσθετα αλλά η μεγαλύτερη μελέτη και ανάλυση έχει γίνει για την γλουταμίνη, την αργινίνη, τα ω-3 λιπαρά οξέα και τα νουκλεοτίδια. Το αν η προσθήκη αυτών των στοιχείων στα συνήθη εντερικά διαλύματα έχει κάποιο όφελος για τους ανθρώπους, και αν ναι σε ποιες ομάδες ασθενών, παραμένει όχι καλά διευκρινισμένο.

13 Κλινικές μελέτες ανοσοδιατροφής στο τραύμα
Εξετάζεται η μέχρι στιγμής διεθνής βιβλιογραφία σχετικά με το θέμα, επικεντρώνοντας στη σχέση της ανοσοδιατροφής με το κλινικό αποτέλεσμα από τη χορήγηση της σε πολυτραυματίες ασθενείς. Οι βιβλιογραφικές αναφορές εντοπίστηκαν μετά από ηλεκτρονική αναζήτηση αγγλόφωνων ιατρικών καταχωρήσεων της περιόδου από 1980 έως 2003. Οι λέξεις κλειδιά ήταν: ανοσοδιατροφή, θρεπτική υποστήριξη, τραύμα, έγκαυμα, εντερική, παρεντερική, μικροθρεπτικά στοιχεία. Η βιβλιογραφία κάθε εργασίας ελέγχθηκε για πιθανά άρθρα που δεν εντοπίστηκαν από την ηλεκτρονική αναζήτηση. Από την αναζήτηση εξαιρέθηκαν βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις, case reports, και σημειώματα εκδότη. Τελικά, με βάση τα κριτήρια που τέθηκαν ανεβρέθηκαν οκτώ προοπτικές τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες.

14 Κλινικές μελέτες ανοσοδιατροφής στο τραύμα
Αρκετές πρόσφατες βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις καθώς και η τελευταία έκδοση των οδηγιών της Αμερικανικής εταιρίας παρεντερικής και εντερικής διατροφής (ASPEN) υπογραμμίζουν τους περιορισμούς της διεθνούς βιβλιογραφίας και τονίζουν την ανάγκη επιπρόσθετης επιστημονικής μελέτης. Heys SD, et al Ann Surg 1999, Heyland DK, et al JAMA 2001, Beale RJ, et al. Crit Care Med 1999 Anonymous Consensus recommendations from the US summit on immune-enhancing enteral therapy. JPEN 2001 Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξεταστεί ο ρόλος των εντερικών διαλυμάτων ανοσοδιατροφής στους πολυτραυματίες και να διευκρινιστεί αν μπορεί να γίνουν σαφείς και συγκεκριμένες συστάσεις για τους ασθενείς αυτούς, που δεν μπορούσαν να γίνουν με βάση τις υπάρχουσες μεμονωμένες μελέτες. Παρά τη συγκέντρωση οκτώ μελετών τάξης Ι (προοπτικές – τυχαιοποιημένες, με ομάδα ελέγχου), ο μικρός αριθμός ασθενών και οι μεθοδολογικές διαφορές μεταξύ των εργασιών δεν επέτρεψαν τον καθορισμό συστάσεων επιπέδου Ι (Level I), παρά μόνο επιπέδου ΙΙΙ.

15 1994 1995 1996 1997 1998 Συγγραφέας Έτος Χαρακτηριστικά δ/τος
Χαρακτηριστικά δ/τος Χαρακτηριστικά μελέτης Brown 1994 Αργινίνη, ω-3, β-καροτένιο Π-Τ-Ε μελέτη 2 μη ισοθερμιδικών και μη ισοαζωτικών δ/των, σε 37 πολυτραυματίες ασθενείς (μ.τ ISS 31, μ.τ APACHE II 14). Moore Αργ, RNA, ω-3, Se, Zn, ΑΔΑ, Vit Ε, γλουταμίνη Π-Τ-Ε μελέτη δύο ισοθερμιδικών αλλά όχι ισοαζωτικών δ/των σε 98 πολυτραυματίες (ISS 30, μ.τ ATI 20, μ.τ GCS 13.7). Bower 1995 Αργινίνη, RNA, ω-3 Π-Τ, διπλή-τυφλή, πολυκεντρική μελέτη, με 279 ασθενείς σε ΜΕΘ, 84% πολυτραυματίες. Οι δίαιτες δεν ήταν ούτε ισοθεμιδικές, ούτε ισοαζωτικές. Kudsk 1996 Αργινίνη, γλουταμίνη, RNA, ω-3 Π-Τ-Ε μελέτη 2 ισοθερμιδικών και ισοαζωτικών δ/των, σε 33 πολυτραυματίες (μ.τ ISS 27, μ.τ ATI 34, μ.τ GCS 14). Mendez 1997 Αργινίνη, ω-3, σελήνιο, χρώμιο, μολυβδένιο, ταυρίνη, καρνιτίνη Π-Τ-Ε μελέτη 2 ισοθερμιδικών και ισοαζωτικών δ/των, σε 43 πολυτραυματίες (μ.τ ISS 30, μ.τ APACHE II 15). Atkinson 1998 Π-Τ-Ε μελέτη 2 ισοθερμιδικών ισοαζωτικώνδ/των, ασθενείς ΜΕΘ (APACHE II 19). Houdijk Γλουταμίνη Π-Τ-Ε μελέτη μεταξύ ισοθερμιδικών και ισοαζωτικών δ/των, σε 72 πολυτραυματίες ασθενείς ( ISS 32, APACHE II 16, μ.τ GCS 8.6). Weinmann Π-Τ-Ε μελέτη 2 ισοθερμιδικών και ισοαζωτικών δ/των, σε 29 πολυτραυματίες ασθενείς (μ.τ ISS 40).

16 Συγγραφέας Συμπεράσματα Brown Έναρξη εντός 7 ημερών , διάρκεια 5 – 10 ημέρες. Η ομάδα ανοσοδιατροφής παρουσίασε βελτιωμένο ισοζύγιο αζώτου και μικρότερη επίπτωση πνευμονίας αλλά καμία διαφορά στη ΔΝΠ, στη ΔΠΜΕΘ και στη ΔΠΑ. Συγκριτικά με την ομάδα του απλού δ/τος οι ασθενείς υπό ανοσοδιατροφή σιτίστηκαν πρωιμότερα και έλαβαν περισσότερες θερμίδες. Η μελέτη είχε μικρό αριθμό ασθενών σε κάθε ομάδα (18, 19) Moore Έναρξη σίτισης εντός 24 ωρών, διάρκεια τουλάχιστον για 72 ώρες. Η ομάδα της ανοσοδιατροφής έλαβε λιγότερες ημέρες σίτιση (7 ημέρες έναντι 8.2 της απλής, p=0.007), αλλά πήρε πολύ περισσότερο ποσό πρωτεϊνών. Μετά από 7 ημέρες σίτισης η ομάδα της ανοσοδιατροφής είχε μικρότερη επίπτωση ενδοκοιλιακών αποστημάτων, λιγότερες περιπτώσεις πολυοργανικής ανεπάρκειας, και μικρότερη ΔΠΑ, ΔΠΜΕΘ, ΔΝΠ Bower Έναρξη σίτισης εντός 48 ωρών από το τραύμα, διάρκεια τουλάχιστον για 7 ημέρες. Η συνολική θνητότητα ήταν μικρότερη από την προβλεπόμενη, αλλά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν στη ΔΝΠ και στη νοσηρότητα από σήψη σε τρεις υποπληθυσμούς ασθενών: Kudsk Έναρξη σίτισης εντός 48 ωρών από την εισαγωγή τους, διάρκεια 9 – 10 ημέρες κατά μέσο όρο. Στην ομάδα της ανοσοδιατροφής παρουσιάστηκαν λιγότερες σηπτικές επιπλοκές, μειώθηκε η χρήση αντιβιωτικών, και υπήρξε μείωση στηΔΝΠ. Η μελέτη είχε μικρό αριθμό ασθενών σε κάθε ομάδα (16, 17)

17 Συγγραφέας Συμπεράσματα Mendez
Έναρξη σίτισης εντός 3 ημερών από την εισαγωγή, διάρκεια σίτισης τουλάχιστον για 5 ημέρες. Η συνολική θνητότητα ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Οι συγγραφείς αναφέρουν: μεγαλύτερη επίπτωση και πιο σοβαρή μορφή ARDS, μεγαλύτερη ΔΝΠ, μεγαλύτερη ΔΠΑ και περισσότερες σηπτικές επιπλοκές στην ομάδα που έλαβε ανοσοδιατροφή, παρά το γεγονός ότι δεν παρέχονται οι στατιστικές τιμές διφοράς (p-values). Η μελέτη είχε μικρό αριθμό ασθενών σε κάθε ομάδα (21, 22) Atkinson Έναρξη σίτισης εντός 2 ημερών από την εισαγωγή, διάρκεια σίτισης καθ’όλη την παραμονή στη ΜΕΘ. Από τους 390 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν, οι 369 έλαβαν άλλοτε άλλη ποσότητα εντερικής διατροφής, ενώ μόνο 101 έλαβαν > 2.5 lt εντερικής σίτισης μέσα σε 72 ώρες από την εισαγωγή τους. Από αυτούς, οι 50 έλαβαν ανοσοδιατροφή και παρουσίασαν μικρότερη ΔΠΑ, ΔΠΜΕΘ, ΔΝΠ και λιγότερες ημέρες με SIRS συγκριτικά με τους ασθενείς (51) της απλής ομάδας. Μόνο το 13% των ασθενών της μελέτης ήταν πολυτραυματίες. Houdijk Έναρξη σίτισης εντός 48 ωρών από το τραύμα. Μόνο 60 ασθενείς έλαβαν 5 ή περισσότερες ημέρες σίτιση (οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι 5 ημέρες είναι η ελάχιστη απαιτούμενη διάρκεια για όφελος από τη γλουταμίνη). Η ομάδα της γλουταμίνης (μεταξύ των 60 ασθενών) είχε λιγότερα επεισόδι πνευμονίας, βακτηριαιμίας και συνολικά σήψης, αλλά καμία διαφορά όσον αφορά στη ΔΠΑ και τη ΔΝΠ. Weinmann Έναρξη σίτισης εντός 48 ωρών από το τραύμα και συνέχιση μέχρι επαρκούς από το στόμα σίτισης. Παρεντερική διατροφή χρησιμοποιήθηκε ανάλογα με τις ανάγκες, με σκοπό την επίτευξη του θρεπτικού στόχου, και θεωρείται η κύρια πηγή θερμίδων και πρωτεϊνών για τις πρώτες 5 ημέρες θρεπτικής υποστήριξης. Η ομάδα της ανοσοδιατροφής παρουσίασε λιγότερες ημέρες σε SIRS, και μικρότερη επίπτωση πολυοργανικής ανεπάρκειας, αλλά καμία διαφορά όσον αφορά στη σήψη, τη θνητότητα, τη ΔΝΠ, τη ΔΠΜΕΘ και τη ΔΠΑ. Η μελέτη είχε μικρό αριθμό ασθενών σε κάθε ομάδα (16, 13).

18 Ανομοιομορφίες μελετών – ελλείψεις
Στις μελέτες που αναλύθηκαν και παρατίθενται παραπάνω παρατηρήθηκαν: 1. Ανομοιομορφία του πληθυσμού μελέτης 2. Ανομοιομορφία στη σύσταση των εμπλουτισμένων διαλυμάτων 3. Έλλειψη σταθερών και συγκεκριμένων μετρήσιμων και μελετούμενων αποτελεσμάτων 4. Έλλειψη σταθερού και συγκεκριμένου χρόνου έναρξης της εντερικής σίτισης 5. Έλλειψη σταθερής και συγκεκριμένης διάρκειας χορήγησης της εντερικής σίτισης 6. Έλλειψη συγκεκριμένης και αναλυτικής αναφοράς στη παράλληλη χορήγηση ή μη παρεντερικής διατροφής 7. Έλλειψη ομοιομορφίας στη χρήση ισοθερμιδικών και ισοαζωτικών διαλυμάτων 8. Έλλειψη μελετών με επαρκή στατιστική ισχύ αναφορικά με το δείγμα των ασθενών

19 Ανομοιομορφίες μελετών – ελλείψεις
Με βάση τις παραπάνω επισημάνσεις, φαίνεται ότι παρά το γεγονός ότι οι μελέτες αυτές είναι προοπτικές και τυχαιοποιημένες δεν μπορούν στο σύνολό τους να στοιχειοθετήσουν συγκεκριμένες συστάσεις για τη χρήση της ανοσοδιατροφής στο τραύμα. Περιορίζοντας την ανάλυση μόνο στις μελέτες που συγκρίνουν ισοαζωτικές και ισοθερμιδικές δίαιτες, και χωρίς τη συμπληρωματική χορήγηση παρεντερικής διατροφής, εξαιρούνται 4 από τις 8 μελέτες Εξαιρώντας και τις δύο μελέτες που αφορούν σε ασθενείς ΜΕΘ, απομένουν 2 μελέτες, οι οποίες όμως έχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα, που οφείλονται σε μη καλό σχεδιασμό.

20 Ανομοιομορφίες μελετών – ελλείψεις
Αναγνωρίζοντας λοιπόν την στατιστικά σημαντική βελτίωση των αποτελεσμάτων που ανακοίνωσε ο Kudsk, τα μη στατιστικά σημαντικά φτωχά αποτελέσματα που ανακοίνωση η Mendez, και τις διαφορές στο σχεδιασμό και την εφαρμογή μεταξύ των δύο μελετών…. πιστεύουμε ότι υπάρχει επαρκής επιστημονική τεκμηρίωση για μία σύσταση επιπέδου ΙΙΙ για τη χρήση εντερικών διαλυμάτων ανοσοδιατροφής, εμπλουτισμένων με επαρκείς δόσεις αργινίνης και γλουταμίνης σε σοβαρά πάσχοντες πολυτραυματίες ασθενείς.

21 Συμπεράσματα Η πρόσφατη διεθνής βιβλιογραφία σχετικά με τη χορήγηση ανοσοενισχυμένης εντερικής διατροφής σε πολυτραυματίες χαρακτηρίζεται από μικρό, αντιφατικά καθορισμένο αριθμό ασθενών, οι οποίοι λαμβάνουν θρεπτικά διαλύματα που δεν μπορούν να συγκριθούν εύκολα μεταξύ τους και με άλλοτε άλλη διάρκεια χορήγησης. Επιπρόσθετα, οι παράμετροι των κλινικών αποτελεσμάτων καθορίζονται με μη σαφή τοποθέτηση και χωρίς σημαντική στατιστική δύναμη. Μέχρις ότου σχεδιαστούν, διενεργηθούν και ολοκληρωθούν μεγαλύτερες και με βελτιωμένη μεθοδολογία μελέτες, μόνο μια σχετικά ισχνή σύσταση μπορεί να γίνει σχετικά με την ανοσοδιατροφή στον πολυτραυματία:

22 Συμπεράσματα Η χρήση εντερικών διαλυμάτων με προσθήκη επαρκών δόσεων γλουταμίνης και αργινίνης φαίνεται ότι μειώνει τη διάρκεια νοσηλείας και την επίπτωση των σηπτικών επιπλοκών σε πολυτραυματίες ασθενείς με ISS > 20 και ATI > 25 Οι ακριβείς δόσεις και η διάρκεια χορήγησης των διαλυμάτων αυτών δεν έχουν επακριβώς ακόμη καθοριστεί. Η πιθανή ευεργετική δράση από την προσθήκη και άλλων θρεπτικών στοιχείων όπως τα ω-3 λιπαρά οξέα, τα νουκλεοτίδια και τα ιχνοστοιχεία στην εντερική διατροφή του πολυτραυματία παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστη.

23 Συστάσεις Με βάση όλες τις προηγούμενες μελέτες και τα συμπερασματικά στοιχεία, μια καλή στρατηγική για την εντερική ανοσοδιατροφή στον πολυτραυματία περιλαμβάνει: πρώιμη έναρξη εντερικής σίτισης με ανοσοδιατροφικό σκεύασμα σε ασθενείς με ISS > 20 ή ATI > 25, με σκοπό τη μείωση των πιθανών σηπτικών επιπλοκών λόγω του υψηλού κόστους των συγκεκριμένων διαλυμάτων διακόπτεται η χορήγησή τους όταν ο ασθενής έχει βελτιωθεί κλινικά και έχει απομακρυνθεί το ενδεχόμενο ανάπτυξης σηπτικής επιπλοκής, συνήθως την 7η με 10η μετατραυματική ημέρα. Σε αυτή τη περίπτωση το διάλυμα αλλάζει σε μια standard, πολυμερή, υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεïνη εντερική δίαιτα για το υπόλοιπο της νοσηλείας τους, και μέχρι να μπορούν να σιτιστούν από το στόμα. Ασθενείς με λιγότερο σοβαρές κακώσεις δεν ξεκινούν με ανοσοδιατροφή παρά μόνο αν προκύψει κάποια μετεγχειρητική επιπλοκή, ενώ ανοσοενισχυτικό διάλυμα ο ασθενής λαμβάνει μόνο αφού η σηπτική εστία έχει αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί χειρουργικά ή συντηρητικά.

24 Αμβλύ / Διατιτραίνον τραύμα κοιλίας
ΣΟΒΑΡΟ ΤΡΑΥΜΑ (επιτυχής και ολοκληρωμένη ανάνηψη – αιμοδυναμική σταθερότητα χωρίς ινότροπα) Αμβλύ / Διατιτραίνον τραύμα κοιλίας ανάγκη λαπαροτομίας ; NAI OXI Εξασφάλιση εντερικής οδού σίτισης μετά τον σ. Treitz. Έναρξη σίτισης όταν είναι ασφαλής. Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα. Έλεγχος υπολείμματος PATI > 25 ή ISS > 20 ; < 300 ml / 12 h > 300 ml / 12ωρο ΝΑΙ Έναρξη σίτισης όταν είναι ασφαλής. Έναρξη ρινονηστιδικής σίτισης ΟΧΙ Διάλυμα ανοσοδιατροφής Aπλό διάλυμα εντερικής σίτισης ISS > 20 ; NAI Aπλό δ/μα εντερικής σίτισης OXI Ανεκτό ; OXI NAI Αύξηση δόσης μέχρι τον θρεπτικό στόχο ( gr/kg πρωτεϊνών, kcal/kg (μέχρι 2.4 gr/kg πρωτεϊνών σε ανοσοδιατροφικό δ/μα) Έναρξη ΤPN

25 Μελλοντικές κατευθύνσεις
Η ανάγκη για ύπαρξη επιπρόσθετων μελετών, που θα εξετάσουν το ρόλο της ανοσοδιατροφής στο τραύμα και τον βαρέως πάσχοντα ασθενή, είναι μεγάλη. Οι μελέτες αυτές θα πρέπει να αφορούν σε μεγάλο αριθμό ασθενών, σωστά κατανεμημένων σε υποομάδες ανάλογα με το τραύμα (ISS, ATI, GCS score, διατιτραίνον τραύμα, τυφλό τραύμα), με οργανωμένη μεθοδολογίακαι καλά σχεδιασμένη στρατηγική σίτισης (χρόνος έναρξης, διάρκεια χορήγησης, χρήση ή μη συμπληρωματικής παρεντερικής διατροφής). Ιδιαίτερα σημαντικό είναι, η σύνθεση τόσο των ανοσοδιατροφικών όσο και των διαλυμάτων ελέγχου (control) να είναι ισοθερμιδική και ισοαζωτική, με συγκεκριμένες και σταθερές ποσότητες αργινίνης, γλουταμίνης, ω-3 λιπαρών οξέων, νουκλεοτιδίων, βιταμινών και ιχνοστοιχείων.

26 Μελλοντικές κατευθύνσεις
Με τον τρόπο αυτό θα γίνει ένα ακόμη βήμα για την πληρέστερη κατανόηση των μηχανισμών δράσης του κάθε στοιχείου και της ανοσοδιατροφής γενικότερα στο κλινικό αποτέλεσμα που προσφέρουν στον πολυτραυματία. Επιπρόσθετα, θα καθοριστούν η καλύτερη δυνατή δόση και ο χρόνος έναρξης χορήγησης των διαλυμάτων, ενώ θα προσδιοριστεί με μεγαλύτερη επάρκεια η συσχέτιση, η αλληλεπίδραση και η βιοδιαθεσιμότητα των ανοσοενισχυτικών στοιχείων μεταξύ τους αλλά και σε σχέση με τον οργανισμό του πάσχοντος.