Ομοιοστασία καλίου στη ΧΝΝ Γ. Τσιρπανλής Π. Λιαβέρη Νεφρολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Αθήνα.

Παρουσίαση με θέμα: "Ομοιοστασία καλίου στη ΧΝΝ Γ. Τσιρπανλής Π. Λιαβέρη Νεφρολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Αθήνα."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ομοιοστασία καλίου στη ΧΝΝ Γ. Τσιρπανλής Π. Λιαβέρη Νεφρολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Αθήνα

2 Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) και κάλιο

3 Επικρατούσα άποψη: η ΧΝΝ συνοδεύεται από υπερκαλιαιμία Κλινική εμπειρία νεφρολόγων: η υπερκαλιαιμία μπορεί να γίνει σημαντικό πρόβλημα σε προχωρημένα στάδια της ΧΝΝ (κυρίως στο στάδιο 5 σε GFR< 15 ml/min) ή σε πρωϊμότερα στάδια εφόσον συντρέχουν ορισμένες συνθήκες που κυρίως είναι η εγκατάσταση ολιγουρίας ή η λήψη φαρμάκων Τα επιδημιολογικά στοιχεία είναι παραδόξως λίγα (τουλάχιστον από μελέτες που πληρούν τις σύγχρονες απαιτήσεις εγκυρότητας)

4 Καταγράφηκαν και αναλύθηκαν 242 διαδοχικά επεισόδια υπερκαλιαιμίας σε σε μεγάλο νοσοκομείο στο Pittsburg, ΗΠΑ.

5 Αναδρομική ανάλυση 66259 νοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών επεισοδίων υπερκαλιαιμίας που καταγράφηκαν μέσα σε ένα έτος [2005] ανάμεσα σε 245808 απόμαχους στις ΗΠΑ

6 Παρακολουθήθηκαν προοπτικά 820 ασθενείς με ΧΝΝ σε 4 νεφρολογικά κέντρα των ΗΠΑ για 2,6 έτη κατά μέσο όρο.

7

8 Η ομοιοστασία του καλίου στη ΧΝΝ

9 Η καλιούρηση μετά από μια οξεία φόρτιση με κάλιο είναι μειωμένη στους ασθενείς με ΧΝΝ

10 Υπερκαλιαιμία: σημαντικός παράγοντας καλιούρησης

11  ροής Να + σε μεμονωμένους νεφρώνες μερικώς ν/φ πειραματόζωων Υπερτροφία σωληναρίων

12 Στάδια 3-5 ↑ αλδοστερόνη σε ίδια επίπεδα Κ + ορού και ρενίνης

13 ↑ Κ + ορού μετά από λήψη γεύματος πλούσιου σε Κ + σε σκύλους με ΧΝΝ ↓ Καλιούρηση μετά από ↑ λήψη Κ +

14 Παραμένει ιδιαίτερα ισχυρή η συσχέτιση επιπέδων Κ + ορού – καλιούρησης και στη ΧΝΝ (νέο σημείο ρύθμισης) …βοηθάει και η Aldo

15 …οι νεφροί προσαρμόζονται: όσο μειώνεται η μάζα τους, τόσο αυξάνεται η ικανότητα τους για έκκριση Κ +

16

17

18

19 Νεφρική ρύθμιση έκκρισης του καλίου σε ΧΝΝ Αν και η νεφρική έκκριση μετά από οξεία φόρτιση καθυστερεί επί ΧΝΝ, ο νεφρός προσαρμόζεται και οι υπολειπόμενοι νεφρώνες εκκρίνουν πολύ περισσότερο Κ + απ’ ότι οι άθικτοι Η παροδική ήπια υπερκαλιαιμία αποτελεί ίσως το ισχυρότερο ερέθισμα για την έκκριση του ιόντος που μαζί με την αλδοστερόνη και την αυξημένη ροή Η 2 Ο και Na + στο άπω σωληνάριο, ενεργοποιούν στο μέγιστο αντλία και διαύλους Τέλος, η υπερτροφία-υπερλειτουργία των άπω σωληναρίων που εγκαθίσταται, έχει ως τελικό αποτέλεσμα την κατάκτηση μιας «νέας ισορροπίας» που αν και εύθραυστη είναι ικανοποιητική για την έκκριση του Κ + μέχρι η νεφρική λειτουργία να μειωθεί δραματικά Αν και η νεφρική έκκριση μετά από οξεία φόρτιση καθυστερεί επί ΧΝΝ, ο νεφρός προσαρμόζεται και οι υπολειπόμενοι νεφρώνες εκκρίνουν πολύ περισσότερο Κ + απ’ ότι οι άθικτοι Η παροδική ήπια υπερκαλιαιμία αποτελεί ίσως το ισχυρότερο ερέθισμα για την έκκριση του ιόντος που μαζί με την αλδοστερόνη και την αυξημένη ροή Η 2 Ο και Na + στο άπω σωληνάριο, ενεργοποιούν στο μέγιστο αντλία και διαύλους Τέλος, η υπερτροφία-υπερλειτουργία των άπω σωληναρίων που εγκαθίσταται, έχει ως τελικό αποτέλεσμα την κατάκτηση μιας «νέας ισορροπίας» που αν και εύθραυστη είναι ικανοποιητική για την έκκριση του Κ + μέχρι η νεφρική λειτουργία να μειωθεί δραματικά

20 Σημαντική  έκκρισης του Κ + (30% από 10% της ολικής ποσότητάς του που απομακρύνεται από τον οργανισμό) από το παχύ έντερο επί ΧΝΝ, ιδιαίτερα όταν  η λήψη

21

22 Η (ανα)κατανομή του Κ + σε ΧΝΝ είναι προβληματική......κι’ αυτό οφείλεται στην  είσοδο Κ + στους μυς λόγω  λειτουργίας της Νa + -K + -ATPάσης Σίτιση σκύλων με φυσιολ. νεφρ. λειτουργία με  Κ + Σίτιση ουραιμικών σκύλων με  Κ + Ολική είσοδος Κ + στους μυς σε σκύλους με φ. νεφρ. λειτ. σε ουραιμικούς σκύλους Ολική είσοδος Κ + στους μυς σε σκύλους με φ. νεφρ. λειτ. σε ουραιμικούς σκύλους Εξαρτώμενη από την Νa + -K + -ATPάση είσοδος Κ + στους μυς σε σκύλους με φ. νεφρ. λειτ. σε ουραιμικούς σκύλους Εξαρτώμενη από την Νa + -K + -ATPάση είσοδος Κ + στους μυς σε σκύλους με φ. νεφρ. λειτ. σε ουραιμικούς σκύλους

23

24

25

26

27 Εξωνεφρική ρύθμιση του καλίου σε ΧΝΝ Η εντερική έκκριση Κ + υπό την επίδραση της αλδοστερόνης αυξάνεται σημαντικά επί ΧΝΝ Η λειτουργία της Na + -K + -ATPάσης στα κύτταρα αποθήκευσης του Κ + είναι προβληματική αλλά αντισταθμίζεται μερικώς από την ανταπόκριση στη δράση της ινσουλίνης που διατηρείται άθικτη Η εντερική έκκριση Κ + υπό την επίδραση της αλδοστερόνης αυξάνεται σημαντικά επί ΧΝΝ Η λειτουργία της Na + -K + -ATPάσης στα κύτταρα αποθήκευσης του Κ + είναι προβληματική αλλά αντισταθμίζεται μερικώς από την ανταπόκριση στη δράση της ινσουλίνης που διατηρείται άθικτη

28 Παράγοντες που μπορούν να διαταρράξουν την εύθραυστη «νέα ισορροπία» που επιτυγχάνεται στην ομοιοστασία του Κ + επί ΧΝΝ 1.Διαταραχή του άξονα ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης 2.Μείωση ροής Na + -H 2 O στο άπω νεφρικό σωληνάριο 3.Ταχεία άνοδος του K + ορού (αυξημένη πρόσληψη ή ενδογενής παραγωγή) 4.(Περαιτέρω) Αναστολή της κατανομής του K + προς τον ενδοκυττάριο χώρο 1.Διαταραχή του άξονα ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης 2.Μείωση ροής Na + -H 2 O στο άπω νεφρικό σωληνάριο 3.Ταχεία άνοδος του K + ορού (αυξημένη πρόσληψη ή ενδογενής παραγωγή) 4.(Περαιτέρω) Αναστολή της κατανομής του K + προς τον ενδοκυττάριο χώρο

29

30 Μείωση ροής Na + -H 2 O στο άπω νεφρικό σωληνάριο. Σοβαρού βαθμού καρδιακή – ηπατική ανεπάρκεια με μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου Ταχεία παρόξυνση της ΧΝΝ με εγκατάσταση ολιγουρίας Μείωση ροής Na + -H 2 O στο άπω νεφρικό σωληνάριο. Σοβαρού βαθμού καρδιακή – ηπατική ανεπάρκεια με μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου Ταχεία παρόξυνση της ΧΝΝ με εγκατάσταση ολιγουρίας

31 Ταχεία άνοδος του K + ορού Εξωγενής: κατανάλωση σημαντικής ποσότητας καλίου με τις τροφές Ενδογενής απελευθέρωση K + : υπερβολική φυσική άσκηση, νέκρωση ιστών, καταστροφή κυττάρων μετά από χημειοθεραπεία, αιμόλυση, ραβδομυόλυση Ταχεία άνοδος του K + ορού Εξωγενής: κατανάλωση σημαντικής ποσότητας καλίου με τις τροφές Ενδογενής απελευθέρωση K + : υπερβολική φυσική άσκηση, νέκρωση ιστών, καταστροφή κυττάρων μετά από χημειοθεραπεία, αιμόλυση, ραβδομυόλυση

32

33 Μειωμένη είσοδος K + στα κύτταρα Λήψη μη-εκλεκτικών β-αδρενεργικών αναστολέων, α-αδρενεργικών αγωνιστών, σωματοστατίνης, υψηλών δόσεων διγοξίνης Έλλειψη ινσουλίνης, υπερβολική υπεργλυκαιμία συνοδευόμενη από υπερ-ωσμωτικότητα Μεταβολική οξέωση Νηστεία-παρατεταμένη Μειωμένη είσοδος K + στα κύτταρα Λήψη μη-εκλεκτικών β-αδρενεργικών αναστολέων, α-αδρενεργικών αγωνιστών, σωματοστατίνης, υψηλών δόσεων διγοξίνης Έλλειψη ινσουλίνης, υπερβολική υπεργλυκαιμία συνοδευόμενη από υπερ-ωσμωτικότητα Μεταβολική οξέωση Νηστεία-παρατεταμένη

34 Υπερκαλιαιμία σε νηστεία όταν δεν χορηγείται ινσουλίνη σε ασθενείς με ΧΝΝ στ 5 υπό ΑΚ Άμβλυνση της υπερκαλιαιμίας μετά από χορήγηση ινσουλίνης

35 Διττανθρακικά ή N/S 0,9% + Ινσουλίνη

36 Η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας επί ΧΝΝ κυμαίνεται από 5-10% Σε χορήγηση ACEIs μόνο 2% Σε συνδυασμένη χορήγηση(ACEIs+ARBs): 5% Τα επίπεδα ορού αυξάνονται κατά 0.1-0.3 mEq/L H υπερκαλιαιμία αποτέλεσε αιτία διακοπής της αγωγής στο 1-5% των περιπτώσεων Η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας επί ΧΝΝ κυμαίνεται από 5-10% Σε χορήγηση ACEIs μόνο 2% Σε συνδυασμένη χορήγηση(ACEIs+ARBs): 5% Τα επίπεδα ορού αυξάνονται κατά 0.1-0.3 mEq/L H υπερκαλιαιμία αποτέλεσε αιτία διακοπής της αγωγής στο 1-5% των περιπτώσεων Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της AGII – Αποκλειστές υποδοχέων AT1 και υπερκαλιαιμία στη ΧΝΝ

37 Είναι οι χρόνιοι νεφροπαθείς πιο ανθεκτικοί στις επιπλοκές της υπερκαλιαιμίας; Πιστεύω πως πολλοί κλινικοί νεφρολόγοι, διεθνώς, θα απαντούσαν θετικά στο παραπάνω ερώτημα Η διαπίστωση είναι παλιά αλλά τόσο η τεκμηρίωση όσο και η ερμηνεία της υπολείπονται Δύο πρόσφατες δημοσιεύσεις προσθέτουν στοιχεία τουλάχιστον όσον αφορά την τεκμηρίωση της Πιστεύω πως πολλοί κλινικοί νεφρολόγοι, διεθνώς, θα απαντούσαν θετικά στο παραπάνω ερώτημα Η διαπίστωση είναι παλιά αλλά τόσο η τεκμηρίωση όσο και η ερμηνεία της υπολείπονται Δύο πρόσφατες δημοσιεύσεις προσθέτουν στοιχεία τουλάχιστον όσον αφορά την τεκμηρίωση της

38 Αναδρομική ανάλυση 66259 νοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών επεισοδίων υπερκαλιαιμίας που καταγράφηκαν μέσα σε ένα έτος [2005] ανάμεσα σε 245808 απόμαχους στις ΗΠΑ

39

40 Παρακολουθήθηκαν προοπτικά 820 ασθενείς με ΧΝΝ σε 4 νεφρολογικά κέντρα των ΗΠΑ για 2,6 έτη κατά μέσο όρο.

41 Σύνοψη (Ι) Η ομοιοστασία του Κ + διαφοροποιείται στη ΧΝΝ τόσο ως προς το νεφρικό όσο και ως προς το εξωνεφρικό σκέλος της αλλά η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας δεν είναι μεγάλη ακόμα και στο τελικό στάδιο της νόσου Η νεφρική έκκριση Κ + αυξάνεται σημαντικά στους υπολειπόμενους νεφρώνες. Σ’ αυτό συμβάλλουν τα αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης, η αυξημένη ροή Na + και H 2 O στο άπω σωληνάριο και κυρίως τα παροδικά επεισόδια υπερκαλιαιμίας Τόσο η Νa + -Κ + -ΑΤΡάση όσο και οι δίαυλοι K + και Na + αυξάνουν τη δραστηριότητά τους υπό την επίδραση αυτών των 3 ρυθμιστικών παραγόντων Τελικό αποτέλεσμα είναι η δομική υπερτροφία και η υπερλειτουργία αντλιών-διαύλων στους υπολειπόμενους λειτουργούντες νεφρώνες και η επίτευξη σχετικά καλών επιπέδων K + στον ορό εωσότου ο GFR μειωθεί πολύ σημαντικά Σύνοψη (Ι) Η ομοιοστασία του Κ + διαφοροποιείται στη ΧΝΝ τόσο ως προς το νεφρικό όσο και ως προς το εξωνεφρικό σκέλος της αλλά η επίπτωση της υπερκαλιαιμίας δεν είναι μεγάλη ακόμα και στο τελικό στάδιο της νόσου Η νεφρική έκκριση Κ + αυξάνεται σημαντικά στους υπολειπόμενους νεφρώνες. Σ’ αυτό συμβάλλουν τα αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης, η αυξημένη ροή Na + και H 2 O στο άπω σωληνάριο και κυρίως τα παροδικά επεισόδια υπερκαλιαιμίας Τόσο η Νa + -Κ + -ΑΤΡάση όσο και οι δίαυλοι K + και Na + αυξάνουν τη δραστηριότητά τους υπό την επίδραση αυτών των 3 ρυθμιστικών παραγόντων Τελικό αποτέλεσμα είναι η δομική υπερτροφία και η υπερλειτουργία αντλιών-διαύλων στους υπολειπόμενους λειτουργούντες νεφρώνες και η επίτευξη σχετικά καλών επιπέδων K + στον ορό εωσότου ο GFR μειωθεί πολύ σημαντικά

42 Σύνοψη (ΙΙ) Εξωνεφρικά, αν και η εντερική έκκριση Κ + αυξάνεται σημαντικά υπό την επίδραση της αλδοστερόνης, φαίνεται πως υπάρχει πρόβλημα όσον αφορά τη δραστηριότητα της Νa + -Κ + -ΑΤΡάσης στους σκελετικούς μυς, το οποίο όμως αντιρροπείται ικανοποιητικά από την αυξημένη ευαισθησία της ίδιας αντλίας στη δράση της ινσουλίνης Η νέα ισορροπία στην ομοιόσταση του Κ + που επιτυγχάνεται στη ΧΝΝ είναι ιδιαίτερα εύθραυστη. Παράγοντες όπως ο υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός, που μπορεί να εγκατασταθεί από παθολογικά αίτια ή πιο συχνά από φάρμακα που διαταράσσουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, η απότομη μείωση του GFR, η αυξημένη λήψη Κ +, η αυξημένη ενδογενής παραγωγή του κ.ά μπορεί να οδηγήσουν άμεσα σε υπερκαλιαιμία Σύνοψη (ΙΙ) Εξωνεφρικά, αν και η εντερική έκκριση Κ + αυξάνεται σημαντικά υπό την επίδραση της αλδοστερόνης, φαίνεται πως υπάρχει πρόβλημα όσον αφορά τη δραστηριότητα της Νa + -Κ + -ΑΤΡάσης στους σκελετικούς μυς, το οποίο όμως αντιρροπείται ικανοποιητικά από την αυξημένη ευαισθησία της ίδιας αντλίας στη δράση της ινσουλίνης Η νέα ισορροπία στην ομοιόσταση του Κ + που επιτυγχάνεται στη ΧΝΝ είναι ιδιαίτερα εύθραυστη. Παράγοντες όπως ο υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός, που μπορεί να εγκατασταθεί από παθολογικά αίτια ή πιο συχνά από φάρμακα που διαταράσσουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, η απότομη μείωση του GFR, η αυξημένη λήψη Κ +, η αυξημένη ενδογενής παραγωγή του κ.ά μπορεί να οδηγήσουν άμεσα σε υπερκαλιαιμία