ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ

Παρουσίαση με θέμα: "ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ
Δαμαλά Μαρία Βιοπαθολόγος Επιμελήτρια Β ′ Μικροβιολογικό Τμήμα ΓΝΑ «Αλεξάνδρα» 7ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ

2 1,4 επεισόδια/άτομο/χρόνο <3 ετών σε παιδικό σταθμό:
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ (I) Το δεύτερο συχνότερο αίτιο απουσίας από εργασία, σχολείο στο δυτικό κόσμο Γενικός πληθυσμός: 1,4 επεισόδια/άτομο/χρόνο <3 ετών σε παιδικό σταθμό: 5 επεισόδια/παιδί/χρόνο

3 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ (II) Παγκοσμίως κάθε χρόνο 1 δισεκατομμύριο επεισόδια διάρροιας Παρά τη μείωση της θνητότητας, ευθύνεται για 1,5 εκατομμύρια θανάτους ετησίως Συχνότερο αίτιο παιδικής νοσηρότητας και θνητότητας παγκοσμίως Diarrhea kills 2195 children every day—more than AIDS, malaria, and measles combined CDC

4 ΟΡΙΣΜΟΣ Διάρροια είναι η μεταβολή των κενώσεων του εντέρου, η οποία χαρακτηρίζεται από : αύξηση του περιεχομένου τους σε νερό αύξηση του όγκου ή/και αύξηση στη συχνότητα τους σε 3 ή περισσότερες ημερησίως WHO Ενήλικας με δυτικού τύπου διαιτολόγιο Ποσότητα ημισχηματισμένων κοπράνων > gr/ημέρα

5 Νοσοκομειακή: εμφανίζεται 72 ώρες μετά την είσοδο στο νοσοκομείο
ΟΡΙΣΜΟΙ Οξεία: <14 ημέρες Επιμένουσα: ημέρες Χρόνια: ≥30 ημέρες Νοσοκομειακή: εμφανίζεται 72 ώρες μετά την είσοδο στο νοσοκομείο

6 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ
>90% λοιμώδη αίτια 10% φάρμακα, αρχική εκδήλωση φλεγμονώδους νόσου εντέρου, ισχαιμική κολίτις, σύνδρομο καρκινοειδούς, άγχος, καφεΐνη, σύνδρομα δυσαπορρόφησης, νόσος Whipple κ.α. Λοιμώδης : συχνά συνοδεύεται από ναυτία, εμέτους και κωλικοειδή κοιλιακά άλγη ̰ευερέθιστο έντερο, κατάχρηση καθαρτικών, μερική απόφραξη του εντέρου, ορθοσιγμοειδικά αποστήματα, κακοήθης αναιμία, σακχαρώδης διαβήτης, σκληρόδερμα, σύνδρομο καρκινοειδούς, κοιλιοκάκη κ.α

7 ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ
Ενήλικες που έρχονται σε επαφή με παιδιά Ταξιδιώτες σε αναπτυσσόμενες χώρες Άτομα με υποκείμενη ανοσοκαταστολή Ιστορικό γαστρεκτομής, χαμηλή γαστρική οξύτητα (πχ λήψη Η2 ανταγωνιστών ή PPI) Ακραίες ηλικίες – βρέφη και ηλικιωμένοι Προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών Μειωμένη κινητικότητα εντέρου Διαταραχή φυσιολογικής χλωρίδας εντέρου Συχνότερη

8 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ
ΙΟΙ: 70-80% λοιμώδους διάρροιας στις αναπτυγμένες χώρες ΒΑΚΤΗΡΙΑ: 10-20% περιστατικών λοιμώδους διάρροιας, ευθύνονται για την πλειονότητα των περιστατικών σοβαρής διάρροιας ΠΑΡΑΣΙΤΑ: <10% candida

9 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ
ΙΟΙ Rotavirus Caliciviruses (Norovirus, Sapovirus) Adenovirus (40,41) Astrovirus  CMV Ηπατίτις A ΒΑΚΤΗΡΙΑ (και οι τοξίνες τους) Salmonella sp Campylobacter sp Shiggela sp C. difficile E.coli (STEC, EPEC, ETEC, EIEC, EAEC, DAEC)) Yersinia enterocolitica Vibrio sp Listeria sp Aeromonas spp Plesiomonas shigelloides S. aureus C. perfringens B. cereus MAC ΠΑΡΑΣΙΤΑ Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Cyclospora Isospora Microsporidia σύγχρονη ταξινόμηση τοποθετεί τους noroviruses μαζί με τους sapoviruses στην οικογένεια των calicivirus. Οι noroviruses προσβάλλουν κυρίως ενήλικες, ενώ οι sapoviruses προσβάλλουν κυρίως παιδιά. Η ικανότητα επιβίωσης του ιού στις διάφορες επιφάνειες ως και 3 βδομάδες, όπως και η πολύ χαμηλή μολυσματική δόση του ιού ( ιϊκά σωματίδια), συμβάλλουν πολλές φορές στην επέκταση και διατήρηση επιδημιών

10 Ο συνήθης τρόπος μετάδοσης είναι η εντεροστοματική οδός
ΜΕΤΑΔΟΣΗ Ο συνήθης τρόπος μετάδοσης είναι η εντεροστοματική οδός Με κατανάλωση μολυσμένου τροφίμου ή νερού Ζώα σε άνθρωπο (Salmonella, Campylobacter) Shigella Noroviruses STEC Rotaviruses Giardia Cryptosporidium Υψηλή λοιμογόνος δύναμη, χαμηλή μολυσματική δόση Από άτομο σε άτομο Μέσω σταγονιδίων που απελευθερώνονται κατά τον έμετο Μέσω επαφής με μολυσμένες επιφάνειες

11 ΠΑΘΟΓΟΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Τα βακτήρια, οι ιοί και τα παράσιτα που προκαλούν διάρροια δρουν στον βλεννογόνο του λεπτού ή του παχέος εντέρου ή και των δύο Προσκόλληση , πολ/σμός χωρίς τοπική φλεγμονή (V. cholerae, EPEC) Διείσδυση στα κύτταρα εντερικού βλεννογόνου → δυσεντεροειδές σύνδρομο → αιμορραγική διάρροια, βλέννη, λευκοκύτταρα (Shiggela, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, EIEC, E. histolytica, CMV) Παραγωγή τοξινών διεισδύουν στο βλεννογόνο του εντέρου, όπου πολλαπλασιάζονται και προκαλούν έντονη φλεγμονή με οίδημα και δημιουργία μικρών ελκών ώστε τα κόπρανα του ασθενούς να περιέχουν πυώδη βλέννη και αίμα.

12 Cholera toxin (Vibrio cholerae)
ΤΟΞΙΝΕΣ Εντεροτοξίνες : διαταράσσουν λειτουργία έκκρισης-απορρόφησης κυττάρων εντερικού βλεννογόνου Cholera toxin (Vibrio cholerae) Θερμοευαίσθητη LT, θερμοανθεκτική ST (ETEC) Τοξίνη A (C. difficile) Τοξίνη type A (C. perfringens) Τοξίνη B. cereus Κυτταροτοξίνες: καταστροφή εντερικών κυττάρων → φλεγμονώδης απάντηση Shiga toxin (S. dysenteriae) Shiga like toxins -1,-2 (STEC) Τοξίνη B (C. difficile) Νευροτοξίνες : προσχηματισμένες, δράση περιφερικό ΑΝΣ, Staph aureus, B. cereus Αύξηση παρισταλτισμού, έμετος/ θερμοανθεκτική (έμετοι)_θερμοευαίσθητη(διάρροιες)

13 ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ (ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ)
ΥΔΑΡΗΣ (ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ) ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ (ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ) ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Προσκόλληση Παραγωγή εντεροτοξινών Διείσδυση εντερικό βλεννογόνο Παραγωγή κυτταροτοξινών ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Απουσία φλεγμονής Καταστροφή κυττάρων βλεννογόνου → φλεγμονή ΘΕΣΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ Λεπτό έντερο, μικρόβια παραμένουν στον αυλό Παχύ έντερο, μικρόβια διεισδύουν βλεννογόνο ΚΕΝΩΣΕΙΣ Μεγάλου όγκου, υδαρείς Συχνές, μικρού όγκου με βλέννη, αίμα ΠΜΝ ή ΛΑΚΤΟΦΕΡΡΙΝΗ Όχι Ναι ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ● V. cholerae , ETEC, EPEC B. cereus, C. perfringens, S. aureus ● Caliciviruses (Noro-, Sapo-) Rotavirus, Adenovirus ● Giardia , Cryptosporidium ● Campylobacter, Salmonella, Shigella, C. difficile, Yersinia spp Aeromonas, STEC, Plesiomonas ● CMV ● E. histolytica Όχι διηθητικα Bacteremia Salmonella, Campylobacter fetus

14 ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ
ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ ΠΥΟΣΦΑΙΡΙΑ (+) ΠΥΟΣΦΑΙΡΙΑ (-) Shiggella sp EPEC Salmonella sp ETEC Campylobacter sp STEC C. difficile (συνήθως) C. difficile EIEC V. cholerae Yersinia enterocolitica Giardia Plesiomonas Cryptosporidium E. histolytica Norovirus Rotavirus Adenovirus

15 ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΟΠΡΑΝΩΝ
Μικροσκοπική εξέταση κοπράνων Νωπό παρασκεύασμα με φ. ο. και lugol: Πυοσφαίρια, ερυθρά, βλέννη, τροφοζωίτες και κύστεις παρασίτων Χρώση Gram. Πυοσφαίρια, χλωρίδα, Campylobacter Λακτοφερρίνη κοπράνων αν είναι διαθέσιμη Καλλιέργεια Ανίχνευση τοξινών Α, Β C. difficile Shiga toxin -1, -2 STEC Ανίχνευση αντιγόνου Rota, Adeno, Noro, GDH C. difficile PCR Αυξημένη ευαισθησία, ανίχνευση πολλών εντεροπαθογόνων με μία εξέταση, ανιχνεύει κυρίως γονίδια, λιγότερο λοιμογόνους παράγοντες Δείκτης εντερικής φλεγμονής μη ειδικός

16 ΘΡΕΠΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ ΓΙΑ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΟΓΟΝΩΝ
ΘΡΕΠΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΟΓΟΝΟ ΑΠΟΙΚΙΕΣ Mac Conkey 3 agar (MAC) Gram (-) βακτηρίδια Άχροες Salmonella-Shigella agar (SS) Salmonella, Shigella Άχροες ± μαύρο κέντρο Xylose – lysine – desoxycholate agar (XLD) Κόκκινες ± μαύρο κέντρο Hektoen enteric agar (HEK) Πράσινες ± μαύρο κέντρο Brilliant green agar (BG) Salmonella Ερυθρές ή λευκές με ερυθρή άλω Cefsulodin-Igrasan-novobiocin (CIN) agar Yersinia Βαθύ ερυθρό κέντρο διαυγής περιφέρεια Skirrow agar (Vanco+Trimetho+Polymyxin B) Campylobacter Γκρίζες, επίπεδες ακανόνιστες Cycloserine-cefoxitin egg yolk agar (CCEY) C. dificille Γκρίζες με λευκωπό κέντρο Sorbitol Mac Conkey agar - SMAC E. Coli O157-H7 TCBS (Thiosulfate Citrate Bile Sucrose agar) Vibrio V. cholerae: κίτρινες V. parahemolyticus: πράσινες ή μπλε Selenite F broth Salmonella , Shigella (↓) Gram negative broth (GN) Shigella ,Salmonella CYCLOSERINE FRUCTOSE AGAR

17 Μικροβιολογικό Εργαστήριο ΓΝΑ «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ»
ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ ΓΙΑ ΚΟΙΝΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ SALMONELLA, SHIGELLA, CAMPYLOBACTER Θρεπτικά υλικά Συνθήκες επώασης Θερμοκρασία επώασης Χρόνος επώασης Αιματούχο άγαρ O2 C 24 h MacConkey άγαρ (Νο 3) SS άγαρ XLD άγαρ Skirrow άγαρ 5-10% O2 5-10% CO2 C (420 C) 48-72 h GN broth 6h → MAC/XLD Μικροβιολογικό Εργαστήριο ΓΝΑ «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ»

18 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ
ΙΣΤΟΡΙΚΟ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Διάρκεια συμπτωμάτων (>48 ώρες) Στοιχεία φλεγμονής (πυρετός, αιματηρές κενώσεις, τεινεσμός), συνυπάρχοντα νοσήματα, ανοσοκαταστολή, ηλικία >70, σημεία αφυδάτωσης, συστηματική τοξικότητα ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Κατανάλωση ύποπτης τροφής, ταξίδι, επιδημίες, νοσηλεία, λήψη φαρμάκων (αντιβιοτικά, αντιόξινα) εποχή του χρόνου, εργασία σε παιδικούς σταθμούς κ.λ.π. Συνήθως αυτοπεριοριζόμενη νόσος, δεν χρήζει θεραπείας ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΟ ΕΝΤΕΡΟΥ food handlers, those confined to a nursing home, and those who work in a day-care center. Πρόσφατη νοσηλεία, πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών

19 Διάρροια της κοινότητας (>72 ώρες από εισαγωγή)
ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΟΒΑΡΗΣ, ΑΙΜΑΤΗΡΗΣ, ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ, ΣΕ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΚΑΙ ΣΕ ΕΠΙΔΗΜΙΕΣ Διάρροια της κοινότητας ή ταξιδιωτών Νοσοκομειακή (>72 ώρες από εισαγωγή) Επιμένουσα (>7 ημέρες) Ανοσοκαταστολή (ειδικά αν HIV+) επιπλέον Έλεγχος για Salmonella Shigella Campylobacter + STEC (αν αιματηρή διάρροια ή HUS) + C. difficile (αν πρόσφατη νοσηλεία, αντιμικροβιακή θεραπεία) C. difficile + Salmonella Shigella Campylobacter (υποψία επιδημίας, > 65 ετών με συνοδά νοσήματα, ανοσοκαταστολή) (αν αιματηρή διάρροια ή HUS) Giardia Cryptosporidium Cyclospora Isospora belli + Eνδοσκοπικός έλεγχος κατωτέρου πεπτικού Microsporidia Mycobacterium avium complex CMV (βιοψία) HIV itself causes enteropathy those who have fewer than 50 CD4+ lymphocytes per cubic millimeter, stool studies for cryptosporidium, microsporidia, cyclospora, and isospora and blood cultures or biopsies for Mycobacterium avium complex and cytomegalovirus should be considered

20 Yersinia enterocolitica (25-280 C)
Κατανάλωση θαλασσινών, ταξίδι (Κίνα, Ινδονησία, Ινδία) Vibrio (TCBS) Plesiomonas shigelloides Πυρετός με επιμένοντα κοιλιακά άλγη, μεσεντέρια αδενίτιδα και οζώδες ερύθημα Yersinia enterocolitica ( C) Κυρίαρχο σύμπτωμα έμετοι Ιοί, προσχηματισμένη τοξίνη σε τροφή (S. aureus, B. cereus) culture for which is enhanced by cold enrichment. Σε περιπτώσεις τροφιμογενούς μετάδοσης (επιδημίες) ο υπολογισμός του χρόνου επώασης μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση μεταξύ ιογενούς λοίμωξης (> 14, συχνά ώρες) και τροφικής δηλητηρίασης από τοξίνες των S. aureus, B. cereus (2-7 ώρες), C. perfringens (6-14 ώρες)

21 ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ (II)
Έκθεση ταξιδιώτη σε μη χλωριωμένο-φιλτραρισμένο νερό και διάρροια > 7 ημέρες πρωτόζωα, κυρίως Giardia, Cryptosporidium. Ο έλεγχος ενός ή δύο δειγμάτων με ανοσοενζυμικές μεθόδους έχει ευαισθησία > 95% Αιματηρή διάρροια σε μετανάστες ή ταξιδιώτες που επιστρέφουν από ενδημικές περιοχές (τροπική Αφρική, Ασία, Λατινική Αμερική) E. histolytica

22 Κλινικά χαρακτηριστικά εντερικής λοίμωξης από τα κυριότερα εντεροπαθογόνα
Παθογόνο Κλινική εικόνα Πυρετός Κοιλιακός πόνος Αιματηρές κενώσεις Ναυτία έμετοι Στοιχεία φλεγμονής στα κόπρανα Campylobacter Συχνά Πιθανά Salmonella Shigella STEC Όχι πιθανό Όχι Συχνά C. difficile Vibrio Ποικίλλει Yersinia Norovirus Όχι

23 ΔΙΑΡΡΟΙΟΓΟΝΑ E. coli (I)
Στις εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας δεν ανιχνεύονται σημαντικοί λοιμογόνοι παράγοντες οξείας διάρροιας (ETEC, EAEC, EIEC) Η σοβαρή επιδημία δυσεντερίας και HUS στη Γερμανία και Γαλλία το 2011 προκλήθηκε από στέλεχος E. coli, O104:H4, EAEC που είχε προσλάβει Shiga toxin 2-producing φάγο → δημιουργεί ανησυχία για την πιθανότητα να αντιμετωπίσουμε υπερπαθογόνα E. coli με πολλαπλούς λοιμογόνους παράγοντες με αθροιστική ή συνεργική δράση Τα διαρροιογόνα στελέχη E. coli ευθύνονται για το 10% περιστατικών οξείας διάρροιας σε παιδιά στις ΗΠΑ warning that we are likely to see super-pathogens containing multiple diarrheagenic E. coli virulence factors with

24 ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΔΙΑΡΡΟΙΟΓΟΝΑ E. coli ΤΥΠΟΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Enteropathogenic EPEC Βρέφη, επιδημίες μονάδες νεογνών PCR, Hep-2 cells αντικατέστησαν οροτυπία, κέντρα αναφοράς Enterotoxigenic ETEC Διάρροια ταξιδιωτών Τροφιμογενείς λοιμώξεις Ανίχνευση εντεροτοξινών (LT-ST) (ELISA, real time PCR) Κέντρα αναφοράς Enteroinvasive EIEC Παιδιατρική διάρροια Βραζιλία, ανατολική Ευρώπη Τροφιμογενείς λοιμώξεις PCR: παρουσία shigella-like invasion plasmid Κέντρα αναφοράς Shiga toxin–producing STEC (EHEC) Υδαρής διάρροια → Αιμορραγική, Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο sorb (+), 40% non-O157 Ανίχνευση τοξίνης-1,2 σε κόπρανα κ/α σε SMAC (Ο157-Η7) Enteroaggregative EAEC Παιδιατρική διάρροια Διάρροια ταξιδιωτών AIDS-associated διάρροια Characteristic attachment pattern to Hep-2 cells , PCR: aggR, κέντρα αναφοράς Diffusely adherent DAEC Παιδιατρική διάρροια αναπτυσσόμενες χώρες Hep-2 assay, PCR antibiotics, proton-pump inhibitors, and antimotility drugs, renal failure in childhood, the non-O157 strains are usually sorbitol-fermenting, classified by clinical syndrome they produce biological assays (bioassays) that demonstrate strain virulence

25 Διάρροια από STEC (εντεροαιμορραγικά EHEC)
Κλινική εικόνα Έντονα κοιλιακά άλγη χωρίς πυρετό, υδαρής διάρροια → αιμορραγική κολίτις (1-5 ημ, 80% ασθενών) Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία Θρομβοπενία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Shiga τοξίνη που απελευθερώνεται στο έντερο εισέρχεται στην κυκλοφορία και προσβάλλει το νεφρικό ενδοθήλιο Μέγεθος ενοφθαλμίσματος Ορότυπος (συχνότερα Ο157) Τύπος Shiga-toxin (2 συχνότερα από 1) Ηλικία (παιδιά-ηλικιωμένοι) Λήψη φαρμάκων (αντιβιοτικά, αντιδιαρροϊκά) 2/3 των παιδιών με HUS θα χρειαστούν αιμοδιάλυση Η θνησιμότητα κυμαίνεται 3-5% HUS 10% κολίτις παιδιά, <10% ηλικιωμένοι, Vascular endothelial cells are a primary target for Stx. Hence production of sufficient Stx results in damage to the blood vessels in the colon and subsequent bloody diarrho Λοίμωξη από STEC αποτελεί την κύρια αιτία νεφρικής ανεπάρκειας στην παιδική ηλικία

26 ΙΟΙ Συχνότερο αίτιο λοιμώδους διάρροιας
Norovirus Rotavirus Adenovirus (40, 41) Astrovirus Συνήθη συμπτώματα: χαμηλός πυρετός, ναυτία, έμετοι, κοιλιακά άλγη, υδαρείς διάρροιες διάρκειας εώς 1 εβδομάδα Αποβολή του ιού για εβδομάδες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων All commercially available kits are based on detection of the VP6 antigen of group A rotaviruses so this is the only rotavirus serogroup that is detected.

27 ΙΟΙ Norovirus Rotavirus Adenovirus
Χειμερινές επιδημίες (κρουαζιερόπλοια, οίκοι ευγηρίας) Υψηλής μεταδοτικότητας (και με σταγονίδια εμέτων), μικρή μολυσματική δόση ( ιϊκά σωματίδια), ασυνήθιστη σταθερότητα στο περιβάλλον Στα παιδιά επικρατούν οι έμετοι, στους ενήλικες οι διάρροιες Rotavirus Πρώτο αίτιο στα παιδιά, χειμερινούς μήνες Μετάδοση με χαμηλό αριθμό ιϊκών σωματιδίων Adenovirus Ορότυποι 40, 41 Δεύτερο σε συχνότητα αίτιο διάρροιας βρεφών Μακρός χρόνος επώασης (7-8 ημέρες) Κλινική εικόνα παρόμοια με Rotavirus, παιδιά <4 ετών Οι υπόλοιποι ιοί και ειδικά οι caliciviruses πολλαπλασιάζονται σε μικρές ποσότητες και με την ΗΜ είναι πολύ δύσκολος ο εντοπισμός τους

28 Διαγνωστικές μέθοδοι για την ανίχνευση των ιών που προκαλούν οξέα διαρροϊκά σύνδρομα
Ανοσολογικές τεχνικές Ανίχνευση αντισωμάτων στον ορό ασθενών (επιδημιολογικές μελέτες) Ανίχνευση αντιγόνων των ιών στα κόπρανα (EIA, Latex, IC) Μοριακές μέθοδοι Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης με αντίστροφη μεταγραφάση (RT-PCR). Υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία Rotavirus : EIA , Latex, EM, RT-PCR Adenovirus 40/41 : EIA , Latex, EM, RT-PCR Norovirus : RT -PCR , EM , EIA εργαστηριακή διάγνωση και την επιδημιολογική επιτήρηση των ιογενών γαστρεντεριτίδων

29 Πίνακας 1: Διαγνωστικές μέθοδοι για την ανίχνευση των ιών που προκαλούν οξέα διαρροϊκά σύνδρομα
Ιός EIA PCR EM Rota ++ +++ (RT) + Adeno +++ Noro +++(RT) +/- Astro Οι περισσότεροι από τους ιούς που προκαλούν γαστρεντερίτιδα δεν αναπτύσσονται σε κυτταροκαλλιέργειες, Η διάκρισή τους με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (ΗΜ) είναι πολύ εύκολη λόγω της διαφορετικής τους μορφολογίας, η ευαισθησία της μεθόδου είναι πολύ χαμηλή. EIA χαμηλή ευαισθησία στους noro Ευαισθησία ELISA :105 μόρια αντιγόνου ή αντισώματος / ml PCR/RT-PCR: ιικά σωματίδια /ml EM: 105 έως 106 ιικά σωματίδια/ml Η κλίμακα από (-) έως (+++) υποδηλώνει τα σχετικά επίπεδα ευαισθησίας και τη σχετική διαγνωστική αξία της μεθόδου.

30 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΚΟΠΡΑΝΩΝ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΚΟΠΡΑΝΩΝ Επίμονη διάρροια >7 ημέρες (Giardia, Cryptosporidium, E. histolytica) Επίμονη διάρροια μετά από ταξίδι σε ενδημικές περιοχές (Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora) Διάρροια σε ομοφιλόφυλους (Giardia, E. histolytica) ή σε ασθενείς με AIDS Υδατογενής επιδημία (Giardia, Cryptosporidium) Αιμορραγική διάρροια με μικρό αριθμό πολυμορφοπυρήνων στην άμεση μικροσκοπική εξέταση κοπράνων (αμοιβαδική κολίτιδα)

31 Οξεία-χρόνια διάρροια, ↓ΣΒ Μολυσμένο νερό
ΠΑΡΑΣΙΤΟ ΚΛΙΝΙΚΑ –ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ E. histolytica Κολίτις Ταξίδι, μετανάστες Άμεση αναζήτηση κύστεων ή και τροφοζωϊτών (κόπρανα, υλικό βιοψίας) Ανίχνευση αντιγόνου στα κόπρανα EIA Ορολογική ανίχνευση αντισωμάτων IFA Giardia lamblia Οξεία-χρόνια διάρροια, ↓ΣΒ Μολυσμένο νερό Άμεση αναζήτηση κύστεων ή και τροφοζωϊτών, τρίχρωμη χρώση (κόπρανα, δωδεκαδακτυλικό υγρό) Ανίχνευση αντιγόνου ΕΙΑ Cryptosporidium parvum Εντερίτις Μολυσμένο νερό, επιδημίες, HIV Άμεση αναζήτηση κύστεων (4-6μm) τροποποιημένη οξεάντοχη χρώση (κόπρανα, υλικό βιοψίας) Ανίχνευση αντιγόνων του παρασίτου EIA, IFA, PCR Cyclospora cayetanensis Κόπωση 90% Ταξίδι, μολυσμένο νερό-τροφή Άμεση αναζήτηση κύστεων (8-10 μm) (Νωπό παρασκεύασμα, τροποποιημένη οξεάντοχη χρώση, δοκιμασία ωρίμανσης) recreational water, The oocysts are resistant to chlorine at concentrations normally used for treating drinking water

32 Κύστη E. histolytica/dispar
Κύστη Giardia (lugol) Ωοκύστεις Cyclospora τροποποιημένη οξεάντοχη χρώση Cryptosporidium ωοκύστεις

33 Θεραπεία Η ενυδάτωση πρέπει να αρχίζει ακόμα και πριν την πλήρη αξιολόγηση του αρρώστου Αντιδιαρροϊκά Λοπεραμίδη Η χορήγησή της σχετίζεται με παράταση του πυρετού σε ασθενείς με σιγκέλλωση Αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως τοξικού μεγάκολου σε ασθενείς με διάρροια από C. difficile Αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αιμολυτικού-ουραιμικού συνδρόμου σε παιδιά με διάρροια από στελέχη STEC Απαγορεύεται η χρήση της σε ασθενείς με αιματηρή διάρροια ή εικόνα φλεγμονώδους διάρροιας

34 Αντιμικροβιακή θεραπεία
Η κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της : Διάρροιας από Shigella Σοβαρής μορφής διάρροιας ταξιδιωτών Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) Διάρροιας από Campylobacter (εντός τεσσάρων ημερών από έναρξη συμπτωμάτων) Η αντιμικροβιακή θεραπεία ενδέχεται να : Παρατείνει χρόνο φορείας nontyphoid Salmonella Επάγει φάγους που κωδικοποιούν την παραγωγή shiga-τοξίνης από STEC (↑ κινδύνου εμφάνισης αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου)

35 Recommendations for the Treatment of Organism-Specific Enteric Infection in Adults NEJM 2014
Παθογόνο Αντιμικροβιακή θεραπεία Παρατηρήσεις Campylobacter Azithromycin, 500 mg X1, 3 ημ Erythromycin 500 mg Χ4, 5 ημ Θεραπεία σε σοβαρές περιπτώσεις. Αντοχή κινολόνες Salmonella (non typhoidal) Δεν απαιτείται στις ήπιες μορφές Σοβαρή διάρροια, υψηλός πυρετός Αυξημένο κίνδυνο βακτηριαιμίας Levofloxacin, 500 mg 7-10 ημ Enteric fever Bacteremic salmonellosis Φθοριοκινολόνη ή iv κεφαλοσπορίνη 7 ημ ≥ 14 ημ ανοσοκαταστολή Shigella Ciprofloxacin, 750 mg Χ1, 3 ημ Azithromycin, 500 mg Χ1 , 3 ημ Clostridium difficile Metronidazole, 500 mg Χ3, 10 ημ Vancomycin, 125 mg Χ 4, 10 ημ ? Fidaxomicin, 200 mg Χ2, 10 ημ ? Διακοπή αντιβίωσης Υποτροπή: μειούμενες δόσεις vancomycin 3-5 εβδομάδες Vibrio cholerae Doxycycline, 300 mg εφάπαξ Παιδιά: Azithromycin 3 ημ Noncholeraic vibrio Ciprofloxacin, 750 mg Χ1, 3 ημ Azithromycin, 500 mg X1, 3 ημ Θεραπεία σε σοβαρές περιπτώσεις βρέφη, άτομα άνω των 65 ετών, ασθενείς με λεμφοϋπερπλαστική νόσο, αιμοσφαιρινοπάθεια, καρκίνο, AIDS, ασθενείς μεταμοσχευμένοι, ασθενείς που φέρουν αγγειακά μοσχεύματα ή έχουν υποστεί αρθροπλαστική, ασθενείς με βαλβιδοπάθεια, εκφυλιστική αρθροπάθεια και οι υποβαλλόμενοι σε θεραπεία με κορτικοειδή

36 Recommendations for the Treatment of Organism-Specific Enteric Infection in Adults NEJM 2014
Παθογόνο Αντιμικροβιακή θεραπεία Παρατηρήσεις ETEC, EAEC EPEC, EIEC Ciprofloxacin, 750 mg X1, 1–3 ημέρες Azithromycin, 1000 mg Rifaximin, 200 mg X3, 3 ημέρες STEC Όχι αντιβίωση Ενυδάτωση, ηλεκτρολυτική ρύθμιση Μονοκλωνικό αντίσωμα Eculizumab, Rifaximin? Giardia Tinidazole, 2 g εφάπαξ, metronidazole, 250 mg Χ3, 5-7 ημέρες nitazoxanide, 500 mg Χ2 3 ημέρες E. histolytica Metronidazole, 750 mg Χ3, 5 ημ + diloxanide furoate (10 ημ) ή paromomycin (7 ημ) Cryptosporidium Nitazoxanide 3-14 ημέρες AIDS, ↓CD4+ →HAART Cyclospora TMP–SMX, 7 ημέρες Παράταση θεραπείας σε ανοσοκαταστολή CMV Ganciclovir, 14 ημέρες Valganciclovir, 21 ημέρες μεγαλύτερη απελευθέρωση τοξινών από τα θνήσκοντα κολοβακτηρίδια και, επομένως, σε υψηλότερη συχνότητα HUSplasma exchange, and therapy with anti-complement humanized monoclonal antibody, eculizumab

37 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ (I)
Salmonellosis and yersiniosis cases have decreased, Campylobacteriosis cases stable, listeriosis and STEC cases continue to rise say EFSA and ECDC 28 January 2015 Η δηλωθείσα επίπτωση της σαλμονέλλωσης, κρούσματα το 2013, μειώνεται σταθερά από το 2004 κάτι που οφείλεται, εν μέρει, στα επιτυχημένα προγράμματα ελέγχου στη βιομηχανία των πουλερικών Το Campylobacter παραμένει το συχνότερα δηλούμενο αίτιο τροφιμογενούς λοίμωξης στις χώρες της ΕΕ, περιστατικά το 2013 after several years of an increasing trend

38 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ (II)
Η συχνότητα δήλωσης των κρουσμάτων STEC στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης από το 2006 και μετά παρουσιάζει αυξητική τάση Ανάλογη τάση δεν παρατηρείται στην ανίχνευση STEC σε τρόφιμα και ζώα Περισσότερα από τα μισά (52%) δηλωθέντα κρούσματα της λοίμωξης από STEC αφορούν τον υπότυπο Ο:157 Επαγρύπνηση και αυξημένη δήλωση κρουσμάτων

39 ΑΝΟΣΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Norovirus (genogroup I and II, κυρίως GII.4) V. cholera
Είναι χρήσιμη η παρασκευή εμβολίων έναντι εντεροπαθογόνων που μπορεί να προκαλέσουν επιδημίες: Norovirus (genogroup I and II, κυρίως GII.4) V. cholera ETEC Shigella Campylobacter C. difficile Σε κλινικές δοκιμές, μονοκλωνικά Abs anti-toxin A και B C. difficile έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στην πρόληψη των υποτροπών CDAD → παρασκευή εμβολίων, αναμένονται αποτελέσματα κλινικών δοκιμών

40 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ
Συρροές κρουσμάτων τροφιμογενούς-υδατογενούς νοσήματος (δύο ή περισσότερα συνδεδεμένα περιστατικά για τα οποία υπάρχει ένδειξη ότι είναι τροφιμογενούς ή υδατογενούς αιτιολογίας) Salmonella Shigella STEC Vibrio cholerae Υποχρεωτική δήλωση στην οικεία Δ/νση Υγείας της Νομαρχιακής Αυτοδιοίκησης ή/και το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) Σε περιπτώσεις επιδημιών τα καλλιεργήματα και τα δείγματα (κόπρανα) φυλάσσονται σε θερμοκρασία -70°C

41 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!