Παθήσεις Παγκρέατος Συγγενείς ανωμαλίες

Παρουσίαση με θέμα: "Παθήσεις Παγκρέατος Συγγενείς ανωμαλίες"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Παθήσεις Παγκρέατος Συγγενείς ανωμαλίες
(δακτυλιοειδές πάγκρεας, έκτοπο πάγκρεας) Τραύματα παγκρέατος (ανοικτά, κλειστά, ιατρογενή) Φλεγμονές (Οξεία, υποξία, χρόνια) Όγκοι (Καλοήθεις, κακοήθεις) Οι παθήσεις του παγκρέατος μπορούν να ταξινομηθούν σε τέσσερις ομάδες: Στις συγγενείς παθήσεις του παγκρέατος ( με την κυριότερη το δακτυλιοειδές πάγκρεας όπου λόγο ατελούς στροφής του κεφαλικού τμήματος του αντί να εισέλθει στην αγκύλη του 12/δακτύλου περιβάλει την δευτέρα μοίρα αυτού με αποτέλεσμα την ανάπτυξη συχνά οξείας παγκρεατίτιδας και στένωση του 12/δακτύλου. Η θεραπεία συνίσταται στη διατομή του παγκρεατικού ιστού με σκοπό την απελευθέρωση του !2/δακτύλου.) Στους τραυματισμούς του παγκρέατος Διακρίνονται σε ανοικτούς και κλειστούς. Μια ιδιαίτερη κατηγορία που είναι και πολυπληθέστερη είναι οι Ιατρογενείς τραυματισμοί του παγκρέατος. Στις φλεγμονές του παγκρέατος Παρουσιάζεται με τρεις μορφές: την οξεία παγκρεατίτιδα, την οξεία υποτροπιάζουσα και την χρόνια παγκρεατίτιδα. Στους όγκους του παγκρέατος Διακρίνονται σε: α)καλοήθεις (κυσταδενώματα ) και β) κακοήθεις (καρκινώματα κτλ.) Σήμερα θα μιλήσομε για την Οξεία παγκρεατίτιδα που αποτελεί την συχνότερη και πιο σοβαρή πάθηση του και στο επόμενο μάθημα για τις υπόλοιπες παθήσεις του παγκρέατος.

2 Εμβρυολογία του παγκρέατος

3 Δακτυλιοειδές πάγκρεας

4 Συνυπάρχουν με άλλες κοιλιακές βλάβες (90%)
Τραύματα παγκρέατος Πρώτη περιγραφή το 1827 Συνυπάρχουν με άλλες κοιλιακές βλάβες (90%) Οι επιπλοκές παρουσιάζονται καθυστερημένα ακόμη και μετά από 6 εβδομάδες από τον τραυματισμό και με την πάροδο του χρόνου εμφάνισης των αυξάνεται και η θνησιμότητα Θνησιμότητα 20% Έχουν για πρώτη φορά περιγραφεί το 1827. Είναι σπάνια, αλλά πολύ σοβαρά διότι λόγο της θέσης του οργάνου (οπισθοπεριτοναϊκά αργούν να διαγνωστούν μέχρι και 6 εβδομάδες) και συνυπάρχουν με άλλες κοιλιακές κακώσεις σε ποσοστό 90%. Η καθυστέρηση της αντιμετώπισης των αυξάνει την θνησιμότητα που φθάνει στο 20%.

5 Διακρίνονται σε: Ανοικτά Κλειστά Ιατρογενή
Με νύσοντα και τέμνοντα όργανα Με πυροβόλα όπλα Κλειστά Τροχαία ατυχήματα που στο 90% συνυπάρχουν και άλλες βλάβες σε άλλα όργανα Ιατρογενή Εγχειρήσεις κοιλίας και ιδιαίτερα άνω κοιλίας (στομάχου, χοληφόρων) Ταξινομούνται σε ανοικτά (από νύσοντα και τέμνοντα όργανα, από πυροβόλα όπλα) και σε κλειστά που κατ΄εξοχή συμβαίνουν σε τροχαία ατυχήματα και συνυπάρχουν και με άλλες κακώσεις. Σε τροχαία ατυχήματα βρίσκονται σε ποσοστό 1-3% των ασθενών με κοιλιακές βλάβες Η αύξηση της αμυλάση που συμβαίνει στο 50-90% των περιπτώσεων βοηθά να υποψιασθούμε την βλάβη του παγκρέατος και να την διερευνήσομε. Σημαντική βοήθεια προσφέρει η αξονική τομογραφία . Στο 1/3 των περιπτώσεων παρουσιάζεται οξεία παγκρεατίτιδα. Στα παιδιά η πιο συχνή αιτία παγκρεατίτιδας είναι οι τραυματισμοί.

6 Ταξινόμηση βλάβης Βαθμός Ι: Απλή βλάβη παρεγχύματος χωρίς ρήξη της
Βαθμός Ι: Απλή βλάβη παρεγχύματος χωρίς ρήξη της κεφαλής του παγκρέατος Βαθμός ΙΙ: Διατομή παγκρεατικού πόρου στο σώμα ή την ουρά Βαθμός ΙΙΙ: Σοβαρή διατομή ή σύνθλιψη της κεφαλής με ή χωρίς διατομή του πόρου Βαθμός ΙV: Συνδυασμένη βλάβη παγκρέατος και 12/δακτύλου Οι βλάβες του παγκρέατος ταξινομούνται σε 4 βαθμούς: Βαθμός Ι: Απλή βλάβη παρεγχύματος χωρίς ρήξη της κεφαλής του παγκρέατος Βαθμός ΙΙ: Διατομή παγκρεατικού πόρου στο σώμα ή την ουρά Βαθμός ΙΙΙ: Σοβαρή διατομή ή σύνθλιψη της κεφαλής με ή χωρίς διατομή του πόρου Βαθμός ΙV: Συνδυασμένη βλάβη παγκρέατος και 12/δακτύλου Η θεραπεία είναι χειρουργική διόρθωση της βλάβης αφού πρώτα έγκαιρα διαγνωσθεί. Συνήθως γίνεται ερευνητική λαπαροτομία. Η διερεύνηση όμως του παγκρέατος παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες και πρέπει να γίνεται μεθοδικά με την διάνοιξη του γαστροκολικού συνδέσμου και την πλήρη έκθεση του παγκρέατος από την κεφαλή μέχρι το τέλος της ουράς του. Στα τροχαία ατυχήματα που αναφέρεται τραυματισμός στην άνω κοιλία πρέπει να την σκεπτόμαστε και να στρέφομε την προσοχή μας για την έγκαιρη διάγνωση της. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται εάν μετά από τροχαίο ατύχημα βρεθεί οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα ή αιμάτωμα στο εγκάρσιο μεσόκολο. Στις βλάβες Ιου και ΙΙου βαθμού είναι αρκετή η χειρουργική παροχέτευση της περιοχής του παγκρέατος. Αντίθετα στου ΙΙΙου και ΙVου βαθμού κακώσεις η εγχείρηση κατά Wipple αποτελεί την σωστή θεραπεία Γενικά όμως η πρόγνωση είναι πτωχή και όσο αυξάνει ο χρόνος από τον τραυματισμό μέχρι την διάγνωση ανάλογα αυξάνεται και η θνησιμότητα των.

7 Οι παγκρεατίτιδες χωρίζονται σε:
Παγκρεατίτιδα Είναι κάθε φλεγμονή μικροβιακή και μη του παγκρέατος που ενεργοποιεί τα πρωτεολυτικά ένζυμα του, με αποτέλεσμα την αυτοπεψία του παγκρέατος Οι παγκρεατίτιδες χωρίζονται σε: οξεία, οξεία υποτροπιάζουσα χρόνια παγκρεατίτιδα Γενικά με τον όρο παγκρεατίτιδα καλούμε κάθε φλεγμονή μικροβιακή και μη του παγκρέατος που έχει το χαρακτηριστικό γνώρισμα ότι ενεργοποιεί τα πρωτεολυτικά ένζυμα του με αποτέλεσμα την αυτοπεψία του παγκρέατος, πρώτα της εξωκρινούς και μετά και της ενδοκρινούς μοίρας του. Οι παγκρεατίτιδες κλινικά χωρίζονται σε οξεία, οξεία υποτροπιάζουσα και χρόνια παγκρεατίτιδα. Η διαφορά τους έγκειται στη λειτουργία της εξωκρινούς μοίρας αυτού,

8 Κλινικές μορφές Παγκρεατίτιδας
Οξεία Υποξεία Χρόνια Φυσιολογική Εξωκρινής έκκρισης Η διάκριση των μορφών αυτών γίνεται από την μέτρηση των ενεργοποιημένων ενζύμων του παγκρέατος και τον βαθμό λειτουργίας της εξωκρινούς μοίρας αυτού. Η οξεία παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από ξαφνικό έντονο πόνο στην άνω κοιλία, εμετούς και αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων και ιδιαίτερα της αμυλάσης του ορού, ενώ κατά την κρίση και μετά από αυτή η εξωκρινής λειτουργία του παγκρέατος είναι φυσιολογική. Η χρόνια παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από χρόνιο πόνο, από αποτιτανώσεις του παγκρέατος στην ακτινογραφία κοιλίας και έκπτωση της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος (στεατόρροια) ή σπανιότερα και της ενδοκρινούς (διαβήτης). Επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας συχνά συμβαίνουν σε αρρώστους με χρόνια παγκρεατίτιδα. Η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από πολλαπλά επεισόδια παγκρεατίτιδας χωρίς μόνιμες παγκρεατικές βλάβες και παρουσιάζεται συχνά στην χολολιθιασική παγκρεατίτιδα. Η εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος από παροξυσμό σε παροξυσμό μειώνεται και στο τέλος καταλήγει στα επίπεδα της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Αντίθετα η χρόνια υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από επανειλημμένα οξέα επεισόδια σε έδαφος χρόνιας παγκρεατίτιδας και συνήθως παρουσιάζεται στην αλκοολική παγκρεατίτιδα. Ο χαρακτηρισμός υποξεία παγκρεατίτιδα έχει επίσης χρησιμοποιηθεί σε μερικά οξέα επεισόδια τα οποία τυπικά εμφανίζονται αργότερα στην αλκοολική παγκρεατίτιδα. Χαμηλή Εξωκρινής έκκρισης Κλινικές μορφές Παγκρεατίτιδας

9 Χρόνια παγκρεατίτιδα Είναι η χρόνια φλεγμονή του παγκρέατος που συχνά υποτροπιάζει και καταλήγει σε ίνωση του παγκρέατος, σε ελάττωση της εξωκρινούς έκκρισης του και στη συνέχεια και της ενδοκρινούς Χρόνια παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται η χρόνια φλεγμονή του παγκρέατος που συχνά υποτροπιάζει και εμφανίζεται με ανθεκτικό στα απλά παυσίπονα πόνο στο επιγάστριο και καταλήγει σε ίνωση του παγκρέατος και σε ελάττωση την αρχή της εξωκρινούς έκκρισης του και στη συνέχεια και της ενδοκρινούς με συνέπεια την στεατόρροια, τον διαβήτη και τις διαταραχές της απορρόφησης.

10 Χρόνια παγκρεατίτιδα Συχνότητα 0,3 – 0,4% των νεκροτομών
Συχνότητα 0,3 – 0,4% των νεκροτομών Προοδευτική αύξηση της συχνότητας σε Ευρώπη και Βόρεια Αμερική (Από 8,2 σε 27,4 περιπτώσεις / κατοίκους) Το 10% των αλκοολικών παρουσιάζουν χρόνια παγκρεατίτιδα Επίσης το 5-10% των ασθενών με υπέρ Ca++ σε αντίθεση μετά από έγκαιρη θεραπεία το ποσοστό είναι 1-2% Είναι σχετικά σπάνια. Από νεκροτομικά ευρήματα η συχνότητα της κυμαίνεται από 0,3-0,4% των νεκροτομών. Παγκρεατικοί λίθοι βρίσκονται πολύ συχνά στις ηλικίες πάνω των 70 ετών και συνοδεύονται από ίνωση και ατροφία του παγκρέατος. Οι ίδιες αλλοιώσεις βρίσκονται και στους αρρώστους με αλκοολισμό. Στην Ευρώπη και την Βόρεια Αμερική η συχνότητα ης χρόνιας παγκρεατίτιδας αυξάνεται. Μία μελέτη στην Copenhagen βρήκε ότι η συχνότητα από 8,2 περιπτώσεις σε κατοίκους το1940, έφτασε σήμερα στις 27,4 / κατοίκους. Ακόμη βρέθηκε ότι το ποσοστό συμβαδίζει με το ποσοστό του αλκοολισμού κάθε χώρας. Γενικά το 10% των ασθενών με χρόνιο αλκοολισμό παρουσιάζουν χρόνια παγκρεατίτιδα. Επίσης το 5-10% των ασθενών με υπερπαραθυρεοειδισμό παρουσιάζουν παγκρεατίτιδα εάν δεν υποβληθούν σε θεραπεία. Αντίθετα το ποσοστό πέφτει στο 1-2% όταν υποβληθούν έγκαιρα σε θεραπεία για τον υπερπαραθυρεοειδισμό τους.

11 Αλκοολισμός, οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα, ιδιοπαθής
Αιτιολογία Αλκοολισμός, οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα, ιδιοπαθής Μορφές χρόνιας παγκρεατίτιδας Λιθιασική (70%) Αποφρακτική (30%) Φλεγμονώδης (αμφισβητείται από τους περισσότερους συγγραφείς) Συνήθως η αιτιολογία της είναι: ο αλκοολισμός, η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα, η ιδιοπαθής και σπάνια η οξεία παγκρεατίτιδα. Παθολογοανατομικά διακρίνομε δύο μορφές χρόνιας παγκρεατίτιδας: Την χρόνια λιθιασική που αποτελεί το 70% και Την αποφρακτική που βρίσκεται στο 30% Μερικοί αναφέρουν σαν τρίτη μορφή την φλεγμονώδη αλλά οι περισσότεροι δεν την αποδέχονται και ομιλούν για την ίδια μορφή με την αποφρακτική. Η χρόνια λιθιασική παγκρεατίτιδα είναι η μορφή που εμφανίζεται πιο συχνά (70%) στη Δύση. Συναντάται στον χρόνιο αλκοολισμό κατά κύριο λόγο, στην υπερασβεστιαιμία και στην ιδιοπαθή χρόνια παγκρεατίτιδα. Στα αρχικά στάδια παρουσιάζεται φλεγμονή κυρίως στο παγκρεατικό πόρο που οδηγεί σε ίνωση του πόρου κατά τμήματα και λόγο της απόφραξης διάταση των μεσοδιαστημάτων αυτού που τελικά οδηγεί στην ατροφία των παγκρεατικών κυττάρων λόγο αύξησης της πίεσης μέσα στο παγκρεατικό πόρο. Η λιθίαση είναι συχνό εύρημα στις περιπτώσεις αυτές. Ιδιαίτερα στην αλκοολική παγκρεατίτιδα οφείλεται στην παραγωγή μια παραπρωτεϊνης της λακτοφερίνης (ΜΒ ) που παράγεται από τα παγκρεατικά κύτταρα. Η αύξηση της συγκέντρωσης στον αυλό των ζυμογόνων κοκκίων σε σχετικά όξινο περιβάλλον μαζί με την λακτοφερίνη σχηματίζουν ένα αδιάλυτο σύμπλεγμα που εναποτίθεται και το ασβέστιο και είναι η αιτία του σχηματισμού των παγκρεατικών λίθων. Ο συνδυασμός αλκοολισμού και καπνίσματος παρουσιάζει ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο. Οι ασθενείς αυτοί έχουν ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο διότι το κάπνισμα αυξάνει τις ελεύθερες ρίζες 02 και παράλληλα ο αλκοολισμός ελαττώνει τους αντιοξειδωτικούς παράγοντες (detoxifying, και p450-I cytochroma) που καθαρίζουν τις ελεύθερες ρίζες 02. Στην Αφρική και στην Ινδία παρουσιάζεται μια μορφή λιθιασικής παγκρεατίτιδας άγνωστης αιτιολογίας, και παρουσιάζεται με υποτροπιάζοντα πόνο στην κοιλία σε παιδιά που καταλήγουν σε διαβήτη και στο θάνατο. Πολλές φορές συνοδεύεται και από πρωτεϊνική αθρεψία (Kwashiorkor) οπότε ως αιτία αιτιολογείται η αθρεψία. Στο 5-10% των ασθενών με υπερπαραθυρεοειδισμό παρουσιάζεται παγκρεατίτιδα. Εάν όμως αυτός αντιμετωπισθεί έγκαιρα το ποσοστό κατεβαίνει στο 1-2%. Η αύξηση των ιόντων ασβεστίου αυξάνει την παγκρεατική έκκριση και ευνοεί τον σχηματισμό λίθων στο παγκρεατικό πόρο. Η υπερλιπιδαιμία και η διαταραχή του μεταβολισμού των αμινοξέων προκαλούν λίθους αλλά και αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης παγκρεατικού καρκίνου. Έχει βρεθεί καρκίνος στο 25% των παραπάνω περιπτώσεων. Η ιδιοπαθής χρόνια παγκρεατίτιδα υπολογίζεται στο 10-30% των χρόνιων παγκρεατιτίδων. Η αποφρακτική χρόνια παγκρεατίτιδα οφείλεται σε απόφραξη του Oddi ή των πόρων του παγκρέατος από τραύμα, ψευδοκύστη,ή νεοπλασία όπως χαρακτηριστικά συνοψίζονται στην επόμενη διαφάνεια. Οι κρίσεις παγκρεατίτιδας είναι ηπιότερες και σπάνια καταλήγει σε νέκρωση και σχηματισμό αποστήματος στο πάγκρεας. Με τον ίδιο μηχανισμό δημιουργείται η παγκρεατίτιδα στο δακτυλιοειδές πάγκρεας.

12 Παθογένεια Φλεγμονή ίνωση καταστροφή της εξωκρινούς και στη συνέχεια και της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος Παγκρεατικός πόρος με στενώματα και διευρύνσεις. Λίθοι στο παγκρεατικό πόρο, λόγο κατακρήμνισης λακτοφερίνης με Ca++ Εδώ ανακεφαλαιώνεται η παθοφυσιολογική εξέλιξη της χρόνια παγκρεατίτιδας

13 Αίτια χρόνιας αποφρακτικής παγκρεατίτιδας
Σχηματικά απεικονίζονται τα αίτια της αποφρακτικής χρόνιας παγκρεατίτιδας.

14

15

16

17 Κλινική εικόνα Πόνος στο επιγάστριο επεκτεινόμενος στην αριστερή οσφυϊκή χώρα (95%) και είναι ανθεκτικός στα απλά παυσίπονα Διάρροια – Διαταραχές της θρέψης Απώλεια βάρους, Ναυτία – εμετοί, ανταλγική θέση Επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας, Στεατόρροια, παγκρεατικός ασκίτης, Διαβήτης, Αιμορραγίες, Θρομβώσεις σπληνικής, πυλαίας φλέβας Ο πόνος είναι το κυρίαρχο κλινικό σύμπτωμα και μόνο στοπ 5% των χρόνιων παγρεατίτιδων δεν παρουσιάζουν πόνο. Αποτελεί την βασική ένδειξη για εγχείρηση της χρόνιας παγκρεατίτιδας και οι εγχειρήσεις δεν έχουν σκοπό να βελτιώσουν την παγκρεατικά λειτουργία, αλλά να ανακουφίσουν τον άρρωστο από τον πόνο. Είναι ισχυρός ανθεκτικός στα απλά παυσίπονα και συχνά οι ασθενείς καταλήγουν στα οπιούχα για να ανακουφισθούν. Διαχέεται και στα δύο υποχόνδρια και έχει ζωστηροειδή επέκταση στην οσφύ. Συνήθως εκλύεται μετά από πλούσιο γεύμα και ιδιαίτερα με την κατανάλωση λιπαρών ουσιών. Στα αρχικά στάδια εμφανίζονται επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας. Ο πόνος αποδίδεται στην διάταση του παγκρεατικού πόρου. Συχνά συνυπάρχουν ψευδοκύστεις ή και αληθείς κύστεις. Στον αλκοολισμός συνυπάρχει και η πολυνευριτική διήθηση με ηωσινόφιλα που συμβάλει και αυτή στο πόνο. Μαζί με τον πόνο συνυπάρχει πολλές φορές και στεατόρροια λόγο έκπτωσης της παγκρεατικής λειτουργίας του παγκρέατος. Τα κόπρανα κολλούν στη λεκάνη λόγο των λιποσφαιριδίων από τα άπεπτα λίπη. Στα τελικά στάδια λόγο της ίνωσης καταστρέφεται και η ενδοκρινής μοίρα και παρουσιάζεται διαβήτης. Στις περιπτώσεις αυτές η χορήγηση της ινσουλίνης πρέπει να γίνεται με μεγαλύτερη προσοχή από ότι στους άλλους διαβητικούς διότι λόγο έλλειψης και γλυκαγόνου η υπογλυκαιμία είναι πολύ πιο επικίνδυνη. Σπανια εμφανίζεται διαβητική οξέωση στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Μπορεί ακόμη να υπάρχει ναυτία, εμετοί και δυσπεπτικά ενοχλήματα, ανορεξία και απώλεια βάρους. Αιμορραγία από το γαστρεντερικό και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο μπορεί σπάνια να συμβεί. Επίσης μπορεί να υπάρξει γαστρορραγία από γαστρίτιδα ή έλκος. Κιρσοί και πυλαία υπέρταση μπορεί να παρουσιασθεί λόγο θρόμβωσης της πυλαίας ή της σπληνικής. Σε μικρό ποσοστό εμφανίζεται χυλώδης ασκίτης. Απόφραξη των χοληφόρων απαντάται συχνά αλλά κίρωση εμφανίζεται μόνο στο 5% των ασθενών./

18 Διάγνωση Ιστορικό Test σεκρετίνης – χολοκυστοκινίνης (ευαισθησία 75-90%, εξειδίκευση 80-90%) Χορήγηση προκαθορισμένου γεύματος και μέτρηση άπεπτων υπολειμμάτων στα κόπρανα Μέτρηση λακτοφερίνης, παγκρεατικής λιπάσης και θρυψίνης στο πλάσμα (σε πειραματικό στάδιο ακόμη) Υπέρηχο, CT scan, MRI, ενδοσκοπικό υπέρηχο Παλίνδρομος παγκρεατο-χολοκυστογραφία (ERCP) Αγγειογραφία και φλεβογραφία παγκρέατος Η διάγνωση της νόσου γίνεται με: το ιστορικό τα test λειτουργίας της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος (ανεύρεση άπεπτου λίπους στα κόπρανα και άπεπτων πρωτεϊνών) το test σεκρετίνης – χολοκυστοκινίνης. Τοποθετείται Levin στο 12/δάκτυλο και χορηγείται εκκριματίνη και μετρούμε τα παγκρεατικά ένζυμα. Έχει ευαισθησία 75-90% και εξειδικεύσει 80-90% την χορήγηση ειδικού γεύματος και της απόκρισης της παγκρεατικής λειτουργίας σε αυτό. Έχει μικρότερη αξιοπιστία από το test σεκρετίνης – χολοκυστοκινίνης την μέτρηση της λιπάσης και θρυψίνης του αίματος (πειραματικά) Το υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία βοηθούν επίσης αρκετά στην διάγνωση καθώς και η μαγνητική τομογραφία, ιδιαίτερα στην διαφορική διάγνωση της παγκρεατίτιδας από τον καρκίνο του παγκρέατος Η παλίνδρομος παγκρεατογραφία (ERCP) Η αγγειογραφία και φλεβική απεικόνιση της πυλαίας και της σπληνικής είναι πολύ χρήσιμες ιδιαίτερα στο καρκίνο για να γίνει η σταδιοποίηση του. Τελευταία χρησιμοποιείται και το ενδοσκοπικό υπερηγράφημα με πολύ καλά αποτελέσματα.

19 Α/α κοιλίας: Πολλαπλοί λίθοι στην περιοχή του παγκρέατος

20 Θρόμβωση σπληνικής, πυλαίας φλέβας Πλευριτική συλλογή, ασκίτης
Επιπλοκές Ψευδοκύστεις Αποστήματα Αιμορραγίες Θρόμβωση σπληνικής, πυλαίας φλέβας Πλευριτική συλλογή, ασκίτης Απόφραξη 12/δακτύλου (1-2%) Οι επιπλοκές της χρόνιας παγκρεατίτιδα είναι: Ψευδοκύστεις Αποστήματα Αιμορραγίες Θρόμβωση σπληνικής, πυλαίας φλέβας Πλευριτική συλλογή, ασκίτης Απόφραξη 12/δακτύλου ( σε πολύ μικρό ποσοστό 1-2%)

21 Θεραπεία Χειρουργική θεραπεία Αντιμετώπιση του πόνου
Αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος [Δίαιτα με πολλά μικρά και συχνά γεύματα, χωρίς λίπος, Creon (8000 UI λιπάσης, 9000 UI αμυλάσης και 2100 UI πρωτεολυτικών ενζύμων)] Αντιμετώπιση επιπλοκών Χειρουργική θεραπεία Πλάγιο-πλάγια παγκρεατονηστιδική αναστόμωση κατά Roux en Y Υφολική παγκρεατεκτομή Ολική παγκρεατεκτομή Η θεραπεία είναι συντηρητική. Απαραίτητη προϋπόθεση για αυτήν είναι να γίνει διακοπή του καπνίσματος και της χρήσης αλκοόλ άλλως τα επεισόδια θα επαναληφθούν και η κατάσταση θα χειροτερεύει. Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται κύρια στην διακοπή των παραγόντων που την προκάλεσαν, όπως αλκοόλ, κάπνισμα κτλ.,την καταπολέμηση του πόνου και την βελτίωση της παγκρεατικής λειτουργίας με την χορήγηση εξωγενώς παγκρεατικών ενζύμων. Η καταπολέμηση του πόνου γίνεται όπως και στην οξεία παγκρεατίτιδα με ισχυρά παυσίπονα που δεν επηρεάζουν την λειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi, διότι τα απλά παυσίπονα δεν είναι δραστικά.Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα παυσίπονα είναι: η υπογλώσσια χορήγηση bruprenorphine ( μg κάθε 4-8ώρες), peros dihydrocodeine tartate (30 mg κάθε 4-6ώρες), pentazocine ( mg κάθε 3-4ώρες μετά το γεύμα) ή και morphine sulfate MST (10-60 mg δύο φορές την ημέρα). Στις περιπτώσεις που δεν υποχωρεί τότε καταφεύγομε στην χειρουργική θεραπεία που κύριο σκοπό έχει την ανακούφιση από τον πόνο του αρρώστου και όχι στην βελτίωση της παγκρεατικής λειτουργίας. Η διήθηση του κοιλιακού συμπαθητικού πλέγματος με οινόπνευμα με την βοήθεια του υπερήχου ή του CT scan δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μακρό χρονικό διάστημα και το αποφεύγομε στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Η αντιμετώπιση της στεατόρροιας θεωρητικά αντιμετωπίζεται με την χορήγηση λιπάσης. Στην πράξη όμως οφείλεται και στην ανεπάρκεια των άλλων πρωτεολυτικών ενζύμων και έτσι στην πράξη χορηγούμε caps Creon που περιέχει σε κάθε κάψουλα 8000 UI λιπάσης, 9000 UI αμυλάσης και UI πρωτεολυτικών ενζύμων. Η δόσης είναι 1-2 κάψουλες μαζί με το γεύμα, μέχρι 5-15 κάψουλες την ημέρα. Η χορήγηση Η2 αναστολέων της ισταμίνης για προφύλαξη από τις γαστρίτιδες πρέπει να αποφεύγονται διότι επιτείνουν την στεατόρροια. Εάν αυτή παρά την θεραπευτική χορήγηση του Creon επιμένει τότε προχωρούμε και σε δίαιτα μέχρι 40 gr λίπους και το υπόλοιπο δίδεται σαν τριγλυκερίδια, ώστε αυτή να βελτιωθεί. Στην περίπτωση που υπάρχει διαβήτης χορηγούμε ινσουλίνη με προσοχή. Διαβητική οξέωση σπάνια παρουσιάζεται. Επίσης στα πλαίσια της συντηρητικής αγωγής χρειάζεται να αντιμετωπίσομε και την υποθρεψία που υπάρχει στους αλκοολικούς με βιταμίνες και δίαιτα υψηλή σε θερμίδες. Τελευταία χορηγούνται και αντιοξιδωτικά φάρμακα συμπληρωματικά για την καταπολέμηση του πόνου. Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί το έσχατο μέτρο για την καταπολέμηση του πόνου.Οι επεμβάσεις που εφαρμόζονται είναι: Υφολική παγκρεατεκτομή Ολική παγκρεατεκτομή Πλάγιο-πλάγια παγκρεατονηστιδική αναστόμωση κατά Roux en Y

22 Παρουσιάζεται σχηματικά η παροχέτευση του παγκρεατικού πόρου με έλικα λεπτού εντέρου κατά Roux en Y

23 Υφολική παγκρεατεκτομή.
Στην ολική παγκρεατεκτομή αφαιρείται και το 12/δάκτυλο, μέρος του στομάχου και ο σπλήνας.

24 Αναλογία ανδρών / γυναίκες : 1,5/2
Καρκίνος παγκρέατος Συχνότητα 9,2 περιπτώσεις / κατοίκους με τάση αύξησης από το 1940 και μετά Είναι δεύτερος μετά το Ca του παχέος εντέρου καρκίνος του γαστρεντερικού σωλήνα, αλλά έχει την χειρότερη πενταετή επιβίωση (3,1% σε σχέση με του παχέος εντέρου που είναι μεγαλύτερη του 50%) Εμφανίζεται μετά τα 40 με μεγαλύτερη συχνότητα μεταξύ των ηλικιών 60 και 70 χρόνων Αναλογία ανδρών / γυναίκες : 1,5/2 Η συχνότητα του καρκίνου του παγκρέατος παρουσιάζει αυξητική τάση τον περασμένο αιώνα. Στην Αμερική εμφανίζεται με συχνότητα 9,2 περιπτώσεις ανά κατοίκους, σε στατιστικές του 1987. Είναι δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος του γαστρεντερικού σωλήνα, μετά το Ca του παχέος εντέρου. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου παρουσιάζει πενταετή επιβίωση πάνω από 50%, ενώ του παγκρέατος στο σύνολο του είναι μόνο 3,1% και είναι η χαμηλότερη από όλους τους καρκίνους του γαστρεντερικού. Εμφανίζεται συχνότερα μετά τα 40 χρόνια και την μεγαλύτερη συχνότητα παρουσιάζει την δεκαετία χρόνια. Η αναλογία μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι σχεδόν η ίδια 1,5/2.

25 Αιτιολογία Κάπνισμα - καφές Οινόπνευμα Δίαιτα (πλούσια σε λιπαρά)
Πειραματικά σε ποντίκια (αζασερίνη, νιτροζαμίνες) Χημικές ουσίες (ναφθυλαμίνη, βενζιδίνη, πετρέλαιο) Ανδρογόνα (πτώση τεστοστερόνης, αύξηση της ανδροστενεδιόνης) Διαβήτης, χρόνια παγκρεατίτιδα, εγχειρήσεις Κληρονομικά αίτια και διάφορα ογκογονίδια (P58) Η αιτιολογία του είναι άγνωστη. Επιδημιολογικά στοιχεία ότι παράγοντες περιβαντολογικοί, και πιθανόν και κληρονομικοί να παίζουν σημαντικό αιτιολογικό ρόλο. Οι περισσότερο αποδεκτοί αιτιολογικοί παράγοντες φαίνονται στη διαφάνεια αυτή. Το κάπνισμα είναι ο πιο τεκμηριωμένος επιδημιολογικά αιτιολογικός παράγοντας. Φαίνεται μάλιστα ότι στους καπνιστές εμφανίζεται σε νεώτερες κατά 15 χρόνια ηλικίες. Επίσης έχει σχέσει και ο αριθμός των τσιγάρων που ημερήσια καταναλώνει ο καπνιστής την ημέρα. Τον καφέ μερικοί τον αμφισβητούν λέγοντας ότι συνυπάρχει η κατάχρηση του με το κάπνισμα. Το οινόπνευμα και αυτό ενοποιείται από πολλούς για την δημιουργία χρόνιας παγκρεατίτιδας και καρκίνου του παγκρέατος. Η διατροφή επίσης διαδραματίζει σοβαρό αιτιολογικό παράγοντα. Στατιστικά φαίνεται ότι άτομα που σιτίζονται με πολλά λιπαρά και ιδιαίτερα ζωικά, παρουσιάζουν μεγαλύτερη συχνότητα ανάπτυξης καρκίνου του παγκρέατος από εκείνους που είναι χορτοφάγοι. Πειραματικά αναπτύσσεται καρκίνος του παγκρέατος σε ποντίκια που χορηγούσαμε αζασερίνη ή νιτροζαμίνες. Αντίθετα οι δίαιτες με φρούτα και λαχανικά ελαττώνουν την συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του παγκρέατος, διότι περιέχουν μεγάλες ποσότητες αναστολέων των πρωτεασών. Η έκθεση σε διάφορες ουσίες όπως ναφθυλαμίνη, βενζιδίνη, πετρέλαιο προκαλεί παγκρεατικό καρκίνο σε μεγαλύτερη συχνότητα συγκρινόμενοι με τον υπόλοιπο πληθυσμό. Ο διαβήτης και η χρόνια παγκρεατίτιδα παρουσιάζουν επίσης μεγαλύτερη συχνότητα στο καρκίνο του παγκρέατος. Το 15% των ασθενών με καρκίνο του οργάνου διέγνωσαν τον διαβήτη τους την ίδια χρονιά με τον διαβήτη τους. Η αυξημένη συχνότητα στην Πολυνησία και στους μαύρους της Αμερικής υποδηλώνει ότι υπάρχει κάποια σχέση με την κληρονομικότητα Τελευταία βρέθηκαν και διάφορα ογκογονίδια όπως το P58 είναι αυξημένα σε μεγάλο ποσοστό στο καρκίνο του παγκρέατος. Μερικοί συγγραφείς ενοχοποιούν ως αιτιολογικό παράγοντα, επεμβάσεις στην κοιλιά, όπως γαστρεκτομή, χολοκυστεκτομή κτλ.

26 Παθολογοανατομική ταξινόμηση
Επιθήλιο των πόρων (80%) Αδενοκαρκίνωμα (μίκρο, γιγαντοκυτταρικό), Αδενοπλακώδες (Adenosquamous), Κυσταδενοκαρκίνωμα, Αδιαφοροποίητο Αδενικά κύτταρα Κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος Ινσουλίνωμα (10-15%), γαστρίνωμα (60-70%), σωματοστα- τίνωμα (50%), γλυκαγόνωμα (60-70%), VIPοma (50%) Μη επιθηλιακά κύτταρα Ινοσάρκωμα, λειομυοσάρκωμα, αιμαγγειοσάρκωμα, ιστιοκύττωμα, λέμφωμα (5%) Οι όγκοι του παγκρέατος παθολογοανατομικά ταξινομούνται όπως φαίνεται στην διαφάνεια. Τα νεοπλάσματα της εξωκρινούς μοίρας είναι τα πολυπληθέστερα.Τα αδενοκαρκινώματα του παγκρεατικού πόρου αποτελούν το 80% των νεοπλασιών του παγκρέατος. Είναι δύο φορές συχνότερα στην κεφαλή σε σχέση με την εντόπιση στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος. Τα τελευταία πάνω του 85% κατά την διάγνωση τους έχουν επέκταση πέρα του οργάνου.Επίσης ανευρίσκεται περινευρική διήθηση και πέρα του αδένα καθώς και λεμφική. Μεταστάσεις κατά την διάγνωση πολλές φορές βρίσκονται στο ήπαρ και το περιτόναιο.Σπάνια μπορεί να προέρχεται από τα κύτταρα των κυψελίδων και έχει χειρότερη πρόγνωση. Το κυσταδενοκαρκίνωμα παρουσιάζεται συνήθως σε νέες γυναίκες, κατά τον χρόνο διάγνωσης των είναι διαμέτρου >των 6cm, και η πρόγνωση τους είναι αρίστη (πενταετής επιβίωσης >95%). Άλλο νεόπλασμα με καλή πρόγνωση είναι το λέμφωμα που παρουσιάζεται στο 5% των νεοπλασιών του παγκρέατος και έχει καλή ανταπόκριση στην χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία. Το πάγκρεας μπορεί να παρουσιάσει μεταστατικό καρκίνο από τον μαστό, τον πνεύμονα κτλ. Σπάνια είναι και τα νεοπλάσματα από την ενδοκρινή μοίρα και διακρίνονται σε καλοήθη και κακοήθη. Από τα ινσουλινόματα το 10-15% είναι κακοήθη, τα γαστρινόματα το 60-70%, το σωματοστατίνομα το 50%, το γλυκαγόνομα στο 60-70% και το VIPομα στο 50%.

27 Σταδιοποίηση Ca παγκρέατος
Στάδιο Ι (Τ1-2, Ν0, Μ0) : Εντόπιση μόνο στο πάγκρεας χωρίς επιχώριους λεμφαδένες Στάδιο ΙΙ (Τ3, Ν0, Μ0) : Επέκταση στους παρακείμενους ιστούς χωρίς επιχώριους λεμφαδένες Στάδιο ΙΙΙ (Τ1-3, Ν1, Μ0) : Διηθημένοι επιχώριοι λεμφαδένες με ή χωρίς διήθηση κατά συνέχεια ιστού Στάδιο ΙV (Τ1-3, Ν0-1, Μ1) : Με μακρινές μεταστάσεις Η σταδιοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος φαίνεται στη διαφάνεια: Στάδιο Ι : (Τ1-2, Ν0, Μ0) Εντόπιση μόνο στο πάγκρεας χωρίς επιχώριους λεμφαδένες Στάδιο ΙΙ : (Τ3, Ν0, Μ0) Επέκταση στους παρακείμενους ιστούς χωρίς επιχώριους λεμφαδένες Στάδιο ΙΙΙ : (Τ1-3, Ν1, Μ0) Διηθημένοι επιχώριοι λεμφαδένες με ή χωρίς διήθηση κατά συνέχεια ιστού Στάδιο ΙV : (Τ1-3, Ν0-1, Μ1) Με μακρινές μεταστάσεις Επεξήγηση του ΤΝΜ συστήματος Τ1: Δεν υπάρχει επέκταση του όγκου πέρα του παγκρέατος. Μπορεί να υποδιαιρεθεί σε Τ1α για όγκο <2 cm και σε Τ1β για όγκο >2 cm. Τ2: Περιορισμένη κατά συνέχεια ιστού επέκταση στο 12/δάκτυλο, το χοληδόχο πόρο, ή το στομάχι. Τ3: Προχωρημένη κατά συνέχεια ιστού επέκταση που καθιστά αδύνατη την χειρουργική εξαίρεση όπως διήθηση της πυλαίας φλέβας, ή της άνω μεσεντερίου. Ν0: Δεν υπάρχει διήθηση των επιχωρίων λεμφαδένων Ν1: Υπάρχει διήθηση των επιχωρίων λεμφαδένων Μ0: Χωρίς μακρινές μεταστάσεις Μ1: Με μακρινές μεταστάσεις

28 Καρκίνος των πόρων του παγκρέατος

29

30

31 Καρκίνος ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος

32

33 Κλινική εικόνα Πόνος άτυπος (70-80%)
Ίκτερος (50%) (προοδευτικός, χωρίς κωλικό και πυρετό) Σημείο Courvoisieur (50%) Κνησμός (33%) Απώλεια βάρους, ανορεξία, πολυαρθρίτιδα Νευρολογικές διαταραχές (75%) Διαβήτης (15%), παγκρεατίτιδα (14%) Μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα κάτω άκρων (28%) Απόφραξη 12/δακτύλου (1-2%) Η κλινική εικόνα στην πλειονότητα των ασθενών είναι άτυπη και με αμβλυχρά ενοχλήματα. Προ της προσέλευσης τους στο Γιατρό έχουν ενοχλήματα κατά μέσο όρο 4 μήνες. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι ο πόνος, η απώλεια βάρους, η ανορεξία και ο ίκτερος, που συνήθως διαδράμουν ύπουλα. Ο πόνος είναι το πιο συχνό σύμπτωμα (70-80%) και εντοπίζεται στο επιγάστριο με επέκταση την αριστερή άνω κοιλία και την αριστερή οσφυϊκή χώρα.Συνήθως αναγκάζει τον ασθενή να κάθεται με κλίση του σώματος του προς τα εμπρός και να στηρίζεται με τους αγκώνες στα γόνατα του (αντιαλγική θέση σε παγκρεατικό πόνο). Δεν υποχωρεί στα κοινά παυσίπονα. Ο ίκτερος εμφανίζεται στο 50% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος, λόγο απόφραξης του χοληδόχου πόρου. Ο ίκτερος αυξάνεται προοδευτικά, είναι ανώδυνος και δεν συνοδεύεται από πυρετό (πιθανό να παρουσιασθεί πυρέτιο <380C). Στο 33% συνοδεύεται από κνησμό και στο 50% ανευρίσκεται σημείο Courvoisieur (ψηλαφητή χοληδόχος κύστη, ίκτερος και ηπατομεγαλία). Απώλεια βάρους εμφανίζεται αρκετά συχνά και οφείλεται σε κακή σίτιση, σε διαταραχές της απορρόφησης και σε άλλα άγνωστα ακόμη αίτια που προκαλούν την καρκινική καχεξία. Το 75% των ασθενών παρουσιάζει ευερεθιστότητα και άλλες νευρολογικές διαταραχές, και πολλές φορές χρειάζονται την βοήθεια του Νευρολόγου για να αντιμετωπισθούν. Ο διαβήτης συνυπάρχει στο 15% των ασθενών και η χρόνια παγκρεατίτιδα στο 14%. Μεταναστευτική θρομβοβλεβίτιδα εμφανίζεται στο 28% των ασθενών. Η απόφραξη του 12/δακτύλου δεν υπερβαίνει το 1-2%. Επίσης μπορεί να παρουσιασθεί αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα που είναι συχνότερη μετά από διήθηση του στομάχου ή του 12/δακτύλου. Άλλα συμπτώματα είναι το πολυαρθρικό σύνδρομο και η θρόμβωση της πυλαίας ή της σπληνικής φλέβας. Το πολυαρθρικό σύνδρομο εμφανίζεται ιδιαίτερα συχνά στον καρκίνο από κυψελιδικά κύτταρα. Σε προχωρημένα στάδια εμφανίζεται ασκίτης και ψηλαφητή μάζα που το χαρακτηρίζουν ως ανεγχείρητο.

34 Διάγνωση Υπέρηχο, CT scan, MRI
Παλίνδρομος χολαγγειογραφία (ERCP) και κυτταρολογική εξέταση παγκρεατικού υγρού Διαδερμική χολαγγειογραφία Καρκινικοί δείκτες (CEA, CA19-9) Μέτρηση ανοσοενεργού ελαστάσης και της σχέσης τεστοστερόνης προς διυδροτεστοστερόνης Κατευθυνόμενη βιοψία με υπέρηχο ή CT scan Λαπαροσκόπηση για διάγνωση και σταδιοποίηση Αγγειογραφία κοιλιακής και άνω μεσεντερίου αρτηρίας Η διάγνωση τίθεται με το υπερηχογράφημα του παγκρέατος και γενικά της άνω κοιλίας, την αξονική τομογραφία και την μαγνητική τομογραφία. Η ευαισθησία των ανέρχεται στο 70% και η εξειδίκευση στο 95%. Σημαντική βοήθεια προσφέρει η παλίνδρομος χολάγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP). Είναι η πιο κατάλληλη στην διαφορική διάγνωση του καρκίνου του φύματος του Vater από τον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος. Κατά την εξέταση μπορεί να σταλεί παγκρεατικό υγρό για κυτταρολογική ή και να παρθεί βιοψία με βούρτσα και να βοηθηθεί η διάγνωση. Πολλές φορές σε ανεχείρητα νεοπλάσματα μπορεί να τοποθετηθεί stent για την αντιμετώπιση του ικτέρου. Σήμερα χρησιμοποιούμε stent και για τις στενώσεις του 12/δακτύλου. Σε ορισμένες περιπτώσεις για την διάγνωση χρησιμοποιούμε την διαδερμική χολαγγειογραφία. Οι καρκινικοί δείκτες CEA και ιδιαίτερα το CA19-9 βοηθούν στην διάγνωση και παρουσιάζουν ευαισθησία 90% και εξειδίκευση 75%. Πολύ πιο εξειδικευμένη είναι η αύξηση των επιπέδων της ενεργού ελαστάσης καθώς και η μέτρηση της σχέσης τεστοστερόνης/διυδροτεστοστερόνης. Έχουν μεγάλη αξία στη διαφορική διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας από το καρκίνο του παγκρέατος. Η κατευθυνόμενη βιοψία του παγκρέατος με τον υπέρηχο ή την αξονική τομογραφία επιβεβαιώνει την διάγνωση και βοηθά στην εκλογή της καταλληλότερης θεραπευτικής αγωγής. Δυστυχώς το ποσοστό λάθους είναι ακόμη 10-20%. Στην σταδιοποίηση και την εκτίμηση της εγχειρησιμότητας του όγκου βοηθά η λαπαροσκόπηση καθώς και η περιτοναϊκή πλύση και κυτταρολογική εξέταση του υγρού. Στο 40% περίπου των ασθενών φαίνεται με την λαπαροσκόπηση η περιτοναϊκή διασπορά και η μικροδιήθηση του ήπατος που δεν μπορεί να αναγνωρισθεί με την αξονική και το υπέρηχο διότι είναι μικρότερες του 1 cm. Με την λαπαροσκόπηση αναγνωρίζονται βλάβες μέχρι και 2 mm. Τέλος η αγγειογραφία της κοιλιακής αρτηρίας και της άνω μεσεντερίου καθώς και η φλεβογραφία των μας δίδει χρήσιμα συμπεράσματα για την δυνατότητα χειρουργικής αφαίρεσης του όγκου. Πρέπει να τονίσομε ότι κάθε μία από τις παραπάνω εξετάσεις θέτουν διαφορετικές ενδείξεις και πρέπει να γίνονται όλες για να εκτιμηθεί σωστά η δυνατότητα χειρουργικής αφαίρεσης του όγκου. Έχει αποδειχθεί ότι το 78% των όγκων της κεφαλής του παγκρέατος είναι εξαιρέσιμο εάν και οι τρεις εξετάσεις (αξονική, λαπαροσκόπηση, αγγειογραφία) είναι αρνητικές. Εάν μία από αυτές είναι θετική το ποσοστό εξαίρεσης του όγκου κατεβαίνει στο 5%. Το ενδοσκοπικό υπέρηχο που τελευταία χρησιμοποιείται δίδει και αυτό πολύ καλά αποτελέσματα στην σταδιοποίηση του όγκου και τη καλύτερη εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας του όγκου. Λέγεται ότι υπερτερεί στην διάγνωση των διηθημένων επιχωρίων λεμφαδένων και στην επέκταση του όγκου στους πέριξ ιστούς.

35

36 Παλίνδρομος παγρεατο-χολαγγειογραφία: Στένωση του παγκρεατικού πόρου από Ca κεφαλής παγκρέατος Μεταστενωτική διάταση του πόρου

37

38 Με την λαπαροσκόπηση τίθεται η διάγνωση του όγκου του παγκρέατος και κυρίως χρησιμεύει για την σταδιοποίηση της νεοπλασίας Μπορεί να γίνει και πλύση της περιτοναϊκής κοιλότητας και κυτταρολογική εξέταση του υγρού της πλύσης

39 Παρηγορητική Ριζική Θεραπεία
Το 10-20% των αρρώστων με ίκτερο έχουν εξαιρέσιμο νεόπλασμα Παρηγορητική Παρακαμπτήριες επεμβάσεις Χημειοθεραπεία Ακτινοβολία Ορμονοθεραπεία Ριζική Εγχείρηση κατά Wipple Ολική παγκρεατεκτομή Το ποσοστό που μπορεί κατά τον χρόνο της διάγνωσης να υποστεί ριζική αφαίρεση κυμαίνεται από 10-20%. Οι εγχειρήσεις που γίνονται είναι η Wipple και η ολική παγκρεατεκτομή. Στις περισσότερες περιπτώσεις καταφεύγομε σε παρακαμπτήριες επεμβάσεις που σκοπό έχουν να ανακουφίσουν τον ασθενή από τον ίκτερο (τοποθέτηση stent, χολοπεπτικές αναστομώσεις). Την παρηγορητική θεραπεία συμπληρώνει η χημειοθεραπεία, η ακτινοβολία και η ορμονοθεραπεία.

40 Εγχείρηση Whipple