Χατζηδημητρίου Χρήστος Νεφρολόγος, Δ/ντής ΜΤΝ Γ.Ν. Ξάνθης

Παρουσίαση με θέμα: "Χατζηδημητρίου Χρήστος Νεφρολόγος, Δ/ντής ΜΤΝ Γ.Ν. Ξάνθης"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Χατζηδημητρίου Χρήστος Νεφρολόγος, Δ/ντής ΜΤΝ Γ.Ν. Ξάνθης
Ετήσιο μετεκπαιδευτικό σεμινάριο ΥΓΡΩΝ, ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΚΑΙ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ 25 & 26 Σεπτεμβρίου 2009 Βλάστη Κοζάνης Χατζηδημητρίου Χρήστος Νεφρολόγος, Δ/ντής ΜΤΝ Γ.Ν. Ξάνθης

2 Υπερνατριαιμία

3 Υπερνατριαιμία… Ορισμός
- Ως υπερνατριαιμία ορίζεται η διαταραχή στην οποία τα επίπεδα του Na+ στον ορό ξεπερνούν τα 145 mEq/L - Όταν το Νa+ ορού>150 mEq/L, χαρακτηρίζεται ως σοβαρή (αυθαίρετα) Χαρακτηριστικό … ότι συνοδεύεται πάντοτε από υπερτονία

4 Συνέπειες της υπερνατριαιμίας...
1) ύδωρ μετακινείται εκτός των κυττάρων λόγω της υπερτονίας οδηγεί σε αφυδάτωση 2) Αύξηση του εξωκυττάριου όγκου ενδοκυττάριος όγκος υγρών εξωκυττάριος όγκος υγρών

5 400 [Na+] ορού=171–182 mEq/L 375 gr/100 gr ξηρού βάρους Ύδωρ εγκεφάλου 350 325 1 ώρα 4 ώρες 7 μέρες Η Υπερνατριαιμία προκαλεί αφυδάτωση του εγκεφάλου Επίδραση της υπερνατριαιμίας στη περιεκτικότητα Η2Ο του εγκεφάλου κουνελιών Pollock & Arieff, Am J Physiol 1980

6 Υπερνατριαιμία - υπερτονία
Σημαντική βοήθεια για την κλινική αξιολόγηση, διάγνωση και για τον τρόπο της θεραπευτικής αντιμετώπισης παρέχουν οι απαντήσεις στα παρακάτω βασικά ερωτήματα … 1. H διαταραχή είναι οξεία (24-48 ώρες) ή χρόνια (>48 ώρες); 2. Οι απώλειες είναι νεφρικές ή εξωνεφρικές; 3. Ποιό είναι το έλλειμμα και ποια είναι η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου;

7 Υπερνατριαιμία - Ιστορικό
Αναζήτηση… 1. Προέλευση απωλειών Εξωνεφρικές: Εμετοί, διάρροιες, παροχετεύσεις, εγκαύματα, πυρετός Νεφρικές: Πολυουρικές καταστάσεις, ωσμωτική διούρηση 2. Είναι ο μηχανισμός της δίψας άθικτος; 3. Έχει ο ασθενής πρόσβαση αλλά και δυνατότητα πρόσληψης Η2Ο… (ηλικιωμένοι: έχουμε άμβλυνση) 3. Έχει ο ασθενής πρόσβαση αλλά και δυνατότητα πρόσληψης Η2Ο… οι ηλικιωμένοι με κινητικά και νευρολογικά προβλήματα... τα βρέφη λόγω επικοινωνίας…

8 Λειτουργία μηχανισμού δίψας και ηλικία
Ελάττωση της ευαισθησίας αντίληψης του αισθήματος της δίψας με την πάροδο της ηλικίας Kenney, Medicine & Science in Sports & Exercise 2001

9 Υπερνατριαιμία - ιστορικό
Αναζήτηση… 4. Εκτίμηση ανασύστασης γάλακτος σε νεογνά (εφόσον δεν υπάρχουν εξωνεφρικές απώλειες) 5. Σε νοσηλευόμενους ασθενείς απαιτείται: Έλεγχος φαρμάκων, παρεντερικής διατροφής και χορηγούμενων υγρών 6. Συνυπάρχουν κι άλλα νοσήματα που μπορεί να οδηγήσουν άμεσα ή έμμεσα σε υπερνατριαιμία;

10 Κλινική εικόνα (Ι) Τα συμπτώματα δεν είναι ειδικά, εξαρτώνται από τη βαρύτητα και διακρίνονται σ’ αυτά που οφείλονται κυρίως: 1. Στην υπερτονία και προέρχονται από το: α. νευρικό σύστημα β. μυϊκό σύστημα 2. Σ’ αυτά που οφείλονται στις μεταβολές του ενδαγγειακού όγκου

11 Αυτά που οφείλονται κυρίως στην υπερτονία και προέρχονται από το ΚΝΣ
Κλινική εικόνα (ΙΙ) Αυτά που οφείλονται κυρίως στην υπερτονία και προέρχονται από το ΚΝΣ - Στα αρχικά στάδια: ανορεξία, αδυναμία, εύκολη κόπωση, ναυτία, εμετοί - Σε προχωρημένα στάδια: διαταραχές της νοητικής κατάστασης όπως η σύγχυση, ο λήθαργος, η ευερεθιστότητα και από το μυοσκελετικό κράμπες, αύξηση των αντανακλαστικών, αταξία, τρόμος - Σε βαριές καταστάσεις: stupor και κώμα

12 Αυτά που οφείλονται κυρίως σε μεταβολές του ενδαγγειακού όγκου
Κλινική εικόνα (ΙΙΙ) Αυτά που οφείλονται κυρίως σε μεταβολές του ενδαγγειακού όγκου Σε σοβαρή υπογκαιμία προέχουν τα συμπτώματα της αφυδάτωσης: α. Ενδοκυττάριας β. Εξωκυττάριας Σε υπερογκαιμία περιλαμβάνονται: - Υπέρταση, οιδήματα, πνευμονική συμφόρηση, καρδιακή κάμψη κ.α. α. Ενδοκυττάριας όπως η μείωση της σπαργής του δέρματος, κενές φλέβες τραχήλου, β. Εξωκυττάριας: υπογκαιμικού shock όπως: ταχυκαρδία, υπόταση, χαμηλή κ.φ.π., αδύναμος σφυγμός, ορθοστατική υπόταση κ. α.

13 Τύποι υπερνατριαιμίας
Με βάση την κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου: - Ισογκαιμική ή ευογκαιμική - Υπογκαιμική - Υπερογκαιμική Με βάση την ταχύτητα εγκατάστασης: - Οξεία (χρόνος εγκατάστασης <24-48h) - Χρόνια (χρόνος εγκατάστασης >48h)

14 Κλινική εικόνα ευογκαιμικής υπερνατριαιμίας
Προέχει η απώλεια καθαρού Η2Ο (κυτταρική αφυδάτωση) Όταν η απώλεια αφορά το 2% του ΣΒ εμφανίζονται δίψα, εύκολη κόπωση, μυϊκές κράμπες Όταν η απώλεια αφορά το 6% του ΣΒ εμφανίζονται επιπλέον και συμπτώματα από το ΚΝΣ όπως αδυναμία, παραισθήσεις, απάθεια, σύγχυση, υπερπυρεξία και από την ψυχική σφαίρα ψευδαισθήσεις, παραλήρημα, μανιακή συμπεριφορά κ.ά. Όταν αφορά το 7-14% του ΣΒ μυϊκή δυσκαμψία, τρόμος, σπασμοί, αναπνευστική ανεπάρκεια, υπέρπνοια, shock και θάνατος

15 Κλινική εικόνα υπογκαιμικής υπερνατριαιμίας
Επισήμανση: Η αξιολόγηση της κατάστασης του δέρματος και των βλεννογόνων παρέχει σημαντικές πληροφορίες (ιδιαίτερη προσοχή στους ηλικιωμένους...) Προέχει η απώλεια υπότονων υγρών (απώλεια Η2Ο > απώλεια Na+) Απώλεια υπότονων υγρών=Απώλεια ισότονων υγρών + απώλεια καθαρού Η2Ο Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από σημεία που προέρχονται από το νευρικό σύστημα, λόγω της υπερτονίας και από αυτά της υπογκαιμίας Σε απώλεια <10% του όγκου του αίματος (~ ml) τα συμπτώματα λόγω της αντιρροπιστικής διέγερσης του ΣΝΣ λείπουν ή είναι πολύ ήπια. Συνήθως διαπιστώνεται ταχυκαρδία ή και ορθοστατική υπόταση Σε απώλεια 15-25% του όγκου αίματος προέχουν η ζάλη και τα υποτασικά φαινόμενα Σε απώλειες >30% του όγκου αίματος οι μηχανισμοί αντιρρόπησης δεν επαρκούν και ο ασθενής καταλήγει σε ολιγαιμικό shock

16 Κλινική εικόνα υπερογκαιμικής υπερνατριαιμίας
Επισημάνσεις - Είναι συνήθως ιατρογενής - Ούρα: Tο Na+ είναι αυξημένο και η ΩΠ συνήθως >300 mosmol/kg Η2Ο - Η υπερχλωραιμία και η αύξηση του CI- στα ούρα συνηγορούν υπέρ της ΕΦ χορήγησης ή πρόσληψης NaCl Χαρακτηρίζεται από αύξηση του ολικού ΣΒ, του ολικού Na+ σώματος και του εξωκυττάριου χώρου καθώς και με αύξηση του ενδαγγειακού όγκου Tα συμπτώματα κυρίως προέρχονται από την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού Συμπτώματα-σημεία: Υπέρταση, δύσπνοια, οιδήματα, πνευμονική συμφόρηση, καρδιακή κάμψη, πνευμονικό οίδημα κ.α.

17 Οξεία υπερνατριαιμία - υπερτονία κλινική εικόνα
Χαρακτηρίζεται από ταχεία εγκατάσταση (24-48h) και από νευρολογικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από σύγχυση, νευρομυϊκή ευερεθιστότητα, υπερτονία, υπέρπνοια, υπερπυρεξία διεγερτική κατάσταση, λήθαργο και θάνατο Επισήμανση: Φαίνεται ότι η ταχύτητα εγκατάστασης έχει μεγαλύτερη προγνωστική σημασία από την ίδια τη βαρύτητα της υπερνατριαιμίας

18 Οξεία υπερνατριαιμία Na+ ορού=188 mEq/L
Μετά διόρθωση της υπερνατριαιμίας Machino, Neurology 2006; 67: 880

19 Υπερνατριαιμία: Εργαστηριακός έλεγχος- Ι
Υπενθύμιση: Δεν υπάρχουν φυσιολογικές τιμές του όγκου των ούρων και ορίζεται αυθαίρετα ως πολυουρία όταν ο όγκος τους ξεπερνά τα 3 L/24ωρο, όπως και της ΩΠ, η οποία όταν υπάρχει η δυνατότητα προσδιορισμού της και ιδίως όταν συγκρίνεται μ’ αυτή του ορού, μας παρέχουν σημαντικές πληροφορίες για τη διαφορική διάγνωση των αιτίων και των τύπων της περνατριαιμίας Ούρα Σε υπερνατριαιμίες είναι απαραίτητο να μετριέται ο όγκος, το Na+ και η Ω.Π. Στη γενική ούρων είναι συνηθισμένο να υπάρχουν ερυθρά, κύλινδροι, λεύκωμα Εξωνεφρικές απώλειες: Ελάττωση του όγκου ( ml/24ωρο) και Ε.Β.>1040 Νεφρικές απώλειες: Σε άποιο διαβήτη είναι υπότονα και ο όγκος αυξημένος Τα ούρα στην υπερογκαιμικού τύπου υπερνατριαιμία από πρόσληψη άλατος εκτός από την αύξηση του όγκου είναι και πυκνά… Ισότονα ούρα έχουμε σε περιπτώσεις ωσμωτικής διούρησης (γλυκόζη, μαννιτόλη, ουρία), λήψη διουρητικών, νεφρικής απώλειας άλατος

20 Υπερνατριαιμία: εργαστηριακός έλεγχος- ΙΙ
Επισήμανση: Η μείωση του ενδαγγειακού όγκου προκαλεί εικόνα αιμοσυμπύκνωσης, με αύξηση του αιματοκρίτη, της ουρίας, της γλυκόζης και των λευκωμάτων του ορού και πρέπει να γίνεται διόρθωση των τιμών Είναι απαραίτητο στον ορό να μετριέται εκτός από το Na+… η γλυκόζη, το Ca++, η ουρία, η κρεατινίνη, το K+, και το CI- και στα ούρα το Na+, το K+, το CI-, το Ca++ και ο όγκος τους Έτσι έχουμε τη δυνατότητα του έμμεσου προσδιορισμού της Ω.Π. ορού και ούρων καθώς και την απάντηση στο ερώτημα αν οι νεφροί κατακρατούν ή αποβάλλουν ελεύθερο ύδωρ από ηλεκτρολύτες Σε ήπιες καταστάσεις ο αιματοκρίτης κυμαίνεται από 50-55% ενώ στις βαρύτερες >55%

21 Διαφορική διάγνωση υπερνατριαιμίας
Αφορά στη δ.δ. των καταστάσεων που προκαλούν υπερνατριαιμία όπως και τη δ.δ. μεταξύ των διαφόρων τύπων της Μία απλουστευμένη κατάταξη ανάλογα με τις τιμές Na+ ορού (δεν αποτελεί κανόνα!): 1. Όταν Na+ ορού>190 mEq/L (συνήθως μακροχρόνια λήψη άλατος από το στόμα) 2. Όταν Na+ ορού: mEq/L (συνήθως πρόκειται για άποιο διαβήτη) 3. Όταν Na+: mEq/L (συνήθως πρόκειται για αφυδάτωση) Ο λόγος : ουρία / κρεατινίνη βοηθά σημαντικά, αφού έχει ευαισθησία 96,5% και εξειδίκευση 100% στη διαφορική διάγνωση της ευογκαιμικής από την υπογκαιμική υπερνατριαιμία

22 Διαφορική διάγνωση υπερνατριαιμίας
Πολυουρικές καταστάσεις: Άποιος διαβήτης Πρωτοπαθής πολυδιψία Σακχαρώδης διαβήτης Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Στη διαφορική διάγνωση των παραπάνω καταστάσεων χρησιμεύουν: Η δοκιμασία στέρησης H2O με διέγερση ADH ή dDAVP Η δοκιμασία Hare-Hickey και ο προσδιορισμός των επιπέδων της ADH Τα υπότονα ούρα συνηγορούν υπέρ άποιου διαβήτη

23 Yπερνατριαιμία (διαφορική διάγνωση)
ΩΠ ούρων>800 mOsmol/L ΟΧΙ ΝΑΙ Νεφρική απώλεια Η2Ο Υπερφόρτωση κυκλοφορίας Απάντηση στην ADH ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΝΑΙ Κεντρογενής άποιος διαβήτης -Ωσμωτική διούρηση -Νεφρογενής άποιος διαβήτης -Εξωνεφρική απώλεια -Μειωμένη πρόσληψη H2O Φόρτιση με Na+

24 Υπερνατριαιμία: εργαστηριακός έλεγχος- ΙΙI
Ακτινολογικά ευρήματα: Σ’ όλους τους ασθενείς με σοβαρή υπερνατριαιμία προτείνεται CT και MRI εγκεφάλου, για ενδοκρανιακές αιμορραγίες, θρομβώσεις φλεβωδών κόλπων, διερεύνηση κεντρικών αιτίων υπερνατριαιμίας και διαταραχών της δίψας Σε ήπιες καταστάσεις ο αιματοκρίτης κυμαίνεται από 50-55% ενώ στις βαρύτερες >55% 24

25 Πορεία – Πρόγνωση υπερνατριαιμίας
Η υπερνατριαιμία με συχνότητα ~1,2% των εισαγωγών σε παθολογικά τμήματα, όπως και η υπονατριαιμία είναι καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από αυξημένη θνησιμότητα, αφού και οι δύο συνοδεύουν ή επιπλέκουν σοβαρά νοσήματα και αφορούν περισσότερο τις ακραίες ηλικίες Οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν από την υποκείμενη νόσο με υπερνατριαιμία, αλλά όχι από την ίδια την υπερνατριαιμία Οι ηλικιωμένοι με σοβαρή υπερνατριαιμία (Na+>149 mEq/L) εμφανίζουν 6 φορές μεγαλύτερη θνησιμότητα (36-39%) σε σχέση μ’ αυτούς της ίδιας ηλικίας με φυσιολογικό Na+ ορού H θνησιμότητα είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς στους οποίους η υπερνατριαιμία δεν υπήρχε κατά την εισαγωγή τους, αλλά εγκαταστάθηκε κατά την διάρκεια της νοσηλείας Αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου όταν αφορά ασθενείς ΜΕΘ. και γενικά ισχύει το… too young, too old, too sick Οι οξείες υπερτονίες με ΩΠ ορού που ξεπερνούν τα mosmol/kg Η2Ο εμφανίζουν μεγάλη θνησιμότητα (>50%)

26 Θεραπεία υπερνατριαιμίας – υπερτονίας
Η απάντηση στο ερώτημα ποιος πρέπει να είναι ο όγκος, η σύσταση, ο ρυθμός καθώς και η οδός χορήγησης των υγρών υποκατάστασης, αποτελεί το κλειδί της θεραπευτικής αντιμετώπισης της υπερνατριαιμίας… Προϋπόθεση… η ορθότερη αξιολόγηση των παρακάτω παραμέτρων - Η ποσότητα, το είδος, ο χρόνος εγκατάστασης και η οδός των απωλειών - Η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου - Η λειτουργία του μηχανισμού της δίψας - Η δυνατότητα πρόσβασης και λήψης νερού

27 Προσδιορισμός του ελλείμματος ύδατος
Δεχόμενοι ότι το ολικό Na+ του οργανισμού παραμένει σταθερό η απώλεια «καθαρού H2O» προσδιορίζεται από την εξίσωση: Νa+2 x Η2Ο οργανισμού2 = Νa+1 x Η2Ο οργανισμού1 [όπου TBW= Ολικό σωματικό Η2Ο, που σε φυσιολογικές καταστάσεις αντιστοιχεί στους άνδρες στο 60% και στις γυναίκες το 50% του ΣΒ (σε ηλικιωμένες γυναίκες 40%)] Νa+2 και Νa+1 πυκνότητες νατρίου κατά και πριν τη νόσηση. Η2Ο οργανισμού2 και Η2Ο οργανισμού1, το ύδωρ κατά και πριν τη νόσηση

28 Προσδιορισμός ελλείμματος Η2Ο - Παράδειγμα
Τα επίπεδα Na+=155 mEq/L σε νεαρό άνδρα ΣΒ=60 kg, σύμφωνα με τον προηγούμενο τύπο, αντιπροσωπεύουν έλλειμμα H2O = 60 x 0,6 x ( [155 / 140] -1 ) = 3,9 L - Οι άδηλες απώλειες υπολογίζονται σε 1680 ml (απύρετος) - Σύνολο ελλείμματος υγρών = 5580 ml - Αν χορηγηθούν στο επόμενο 48ωρο αντιστοιχούν ~ 116 ml/ώρα Υπενθυμίσεις: 1η Οι άδηλες απώλειες, σε φυσιολογικές καταστάσεις είναι 14 ml/kgΣΒ/24ωρο 2η Επί πυρετού για κάθε βαθμό πάνω από τους 37o C απαιτούνται επιπλέον 3,5 ml/kgΣΒ/24ωρο

29 (ο δείκτης 1 αφορά στην αρχική και ο δείκτης 2 στη νέα κατάσταση)
Τύπος του Edelman Βασίζεται στην παραδοχή-προσέγγιση του Edelman, η οποία προσδιορίζει ότι το άθροισμα του ολικού ανταλλάξιμου Na+ και K+ του οργανισμού προς το ολικό σωματικό H2O καθορίζει τα επίπεδα Na+ του ορού Ο τύπος απλοποιημένος: Νa+ ορού=(Νa+ ανταλλάξιμο + Κ+ ανταλλάξιμο) / TBW και εφόσον: Νa+ ανταλλάξιμο + Κ+ ανταλλάξιμο = Νa+ ορού x TBW τότε αν Νa+1 η αρχική και Νa+2 η νέα τιμή του Na+ του ορού, θα ισχύει: Νa+2 = Νa+1 + Δ(Νa+ + Κ+) / Δ TBW, τελικά θα έχουμε τον τύπο: (ο δείκτης 1 αφορά στην αρχική και ο δείκτης 2 στη νέα κατάσταση) Το Να προσδιορίζεται από το άθροισμα του ολικού ανταλλάξιμου Να + Κ / ολικό σωματικό ύδωρ

30 Τύπος των Adrogue - Μαδιά
Μας δίνει την αναμενόμενη μεταβολή του νατρίου στον ορό ύστερα από τη χορήγηση 1 λίτρου διαλύματος συγκεκριμένης περιεκτικότητας νατρίου TBW = kgΣΒ x % Η2Ο οργανισμού

31 Εφαρμογή του τύπου των Androque - Μαδιά
Σε νεαρό άνδρα ΣΒ = 60 kg, με Na+ ορού 155 mEq/L εφαρμόζοντας τον τύπο των Androque - Μαδιά α) για διάλυμα D/W 5%: μεταβολή Νa+ ορού = (0* - 155) / ([60 x 0,6] + 1) = - 4,18 mEq/L β) για 1 L ημιισότονου διαλύματος NaCI (0,5 L D/W 5 % + 0,5 L NaCl 0,9 %): αναμενόμενη μεταβολή του Na+ ορού... Νa+ ορού = (70*-155) / ([60 x 0,6] +1)= - 2,3 mEq/L * περιεκτικότητα Νa+ σε mEq στο χορηγούμενο διάλυμα του 1 L

32 Τύπος των Barsoum - Levine
Ο τύπος των Barsoum-Levine, βασίζεται στον τύπο των Adrogue-Μαδιά, όμως: Σ’ αυτόν λαμβάνονται υπόψη εκτός από τις προσλήψεις του Na+ και του K+ και οι απώλειές τους οι οποίες δεν λαμβάνονται υπόψη στον τύπο των Adrogue-Μαδιά

33 Προσδιορισμός του Na+ του ορού όταν οι απώλειες είναι μόνο νεφρικές…
Με την προϋπόθεση ότι η κάθαρση ελευθέρου Η2Ο από τους νεφρούς αποτελεί τον βασικό και κύριο παράγοντα που επηρεάζει το Na+ του ορού, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί ο παρακάτω τύπος για τον προσδιορισμό του Na+ του ορού: (όπου: EFWC = κάθαρση ελευθέρου ύδατος) Na+1 και Na+2 = τιμές του νατρίου ορού πριν και μετά τη μεταβολή.

34 Προσδιορισμός ελλείμματος υγρών με βάση τα κλινικά κριτήρια
Βασίζεται… στην κλινική εμπειρία και στα αντικειμενικά ευρήματα - Αν ο ασθενής παρουσιάζει δίψα και ελάχιστα αντικειμενικά ευρήματα η απώλεια υπολογίζεται στο 2% του ΣΒ - Αν εκτός από τη δίψα συνυπάρχουν η ξηρότητα στόματος και ολιγουρία, τότε το έλλειμμα προσδιορίζεται στο 6% του ΣΒ - Αν συνυπάρχουν εκτός από τα παραπάνω και πυρετός, ευερεθιστότητα, βαριά μυϊκή αδυναμία και νευρολογικές διαταραχές όπως συγχυτική κατάσταση, παραλήρημα, σπασμοί, τότε το έλλειμμα προσδιορίζεται στο 7-14% του ΣΒ

35 Θεραπεία οξείας υπερνατριαιμίας
- Απαιτεί ταχεία αντιμετώπιση και ταχεία διόρθωση στο 1ο 24ωρο πριν εκδηλωθούν οι νευρολογικές εκδηλώσεις: - Διακοπή των απωλειών - Άμεση αναπλήρωση ελλείμματος με διαλύματα υγρών υπό μορφή D/W 5% ή και σε συνδυασμό υπότονου διαλύματος NaCl 0,45%, πολλές φορές ενώ αναμένουμε τα επίπεδα Na+ στον ορό! - Σε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας: αιμοκάθαρση ή αρτηριοφλεβική αιμοδιήθηση - Σε υπερτονία από μαννιτόλη σε ΟΝΑ και σε ΧΝΑ γίνεται με αιμοκάθαρση

36 Θεραπεία χρόνιας ευογκαιμικής υπερνατριαιμίας
1. Εκτίμηση του ελλείμματος καθαρού Η2Ο... 2. Προσδιορισμός ημερήσιων απωλειών... Η χορήγηση να πραγματοποιείται σε ωρα (αποφυγή εγκεφαλικού οιδήματος) Πρακτικά: το 1/3 του ελλείμματος Η2Ο χορηγείται το 1ο 8ωρο, το υπόλοιπο 1/3 στις επόμενες 16 ώρες και το τελευταίο 1/3 του ελλείμματος στο επόμενο 24ωρο Να γίνεται προσπάθεια χορήγησης από το στόμα εφόσον είναι εφικτό… Ισχύουν οι περιορισμοί: Για τη χορήγηση D/W (<0,5 gr/kgΒΣ/ώρα) 2. Ο ρυθμός μείωσης της ΩΠ< mosmol/L/ώρα 3. Η ελάττωση του Na+<0,5-1 mEq/L/ώρα

37 Θεραπεία χρόνιας υπογκαιμικής υπερνατριαιμίας
Υπενθυμίζεται ότι οι απώλειες είναι υπότονες… Προηγείται η ταχεία χορήγηση 0,9% NaCl ή κολλοειδών μέχρις, αποκατάστασης της συμπτωματολογίας από την ελάττωση του ενδαγγειακού όγκου… Στη συνέχεια διόρθωση με χορήγηση διαλύματος 0,45% NaCl Η διόρθωση της υπερνατριαιμίας να γίνεται αργά… και να μην ξεπερνά τα 12 mEq/L/24ωρο

38 Θεραπεία χρόνιας υπερογκαιμικής υπερνατριαιμίας
Προέχει η άμεση διακοπή της χορήγησης ή της λήψης άλατος, η οποία συνήθως είναι ιατρογενής... Στόχος: Η απομάκρυνση του πλεονάζοντος Na+ με διουρητικά της αγκύλης, με ταυτόχρονη αναπλήρωση της απώλειας H2O με διάλυμα D/W 5%. Επισήμανση: Σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια πιθανό να χρειαστεί αιμοκάθαρση…

39 Θεραπεία ειδικών περιπτώσεων
1. Σε υπερτονία από υπεργλυκαιμία ή μαννιτόλη πρώτα διορθώνεται η πρωτοπαθής διαταραχή και γίνεται ενυδάτωση και στη συνέχεια ακολουθεί η χορήγηση διαλυμάτων για διόρθωση του Na+ (ψευδοϋπονατριαιμία) ή και του K+ 3. Σε ασθενείς με τελικό στάδιο ΧΝΑ, η αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας που συνήθως συνοδεύεται από υπονατριαιμία (ψευδοϋπονατριαιμία από αραίωση) και υπερκαλιαιμία, θα πρέπει να γίνεται μόνο με τη χορήγηση ινσουλίνης και χωρίς τη χορήγηση υγρών, αφού δεν υφίσταται θέμα αφυδάτωσης με το μηχανισμό της ωσμωτικής διούρησης από γλυκοζουρία, αφού οι ασθενείς τελικού σταδίου είναι ανουρικοί... 2. Η υπερτονία από υπεργλυκαιμία πρέπει να αντιμετωπίζεται με χορήγηση ινσουλίνης και ενυδάτωση, εφόσον η νεφρική λειτουργία είναι ικανοποιητική

40 Συμπεράσματα-Ι Η υπερνατριαιμία είναι μία δυναμική διαταραχή, η οποία συνοδεύεται πάντοτε από υπερτονία… Στην έρευνα της υπερνατριαιμίας θα πρέπει να αναζητώνται εκτός από τη βασική αιτία κι άλλοι παράγοντες... Η διάγνωση και δ.δ. του τύπου της υπερνατριαιμίας παρέχουν σημαντική βοήθεια για τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση... Όσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος εγκατάστασης της διαταραχής, τόσο βραδύτερος θα πρέπει να είναι και ο ρυθμός διόρθωσης (ισχύει το σπεύδε βραδέως…) Η οξείες διαταραχές απαιτούν και ταχεία διόρθωση...

41 Συμπεράσματα-ΙΙ Οι τύποι που προτείνονται για τον προσδιορισμό των υγρών που θα πρέπει να χορηγούνται για τη διόρθωση της υπερνατριαιμίας, αποδεικνύονται για πολλούς λόγους ανακριβείς στη κλινική πράξη. Δίνουν όμως τη δυνατότητα με αρκετή προσέγγιση, να προβλεφθεί η αναμενόμενη μεταβολή στο Na+ του ορού Η θνησιμότητα είναι υψηλή στις οξείες υπερνατριαιμίες (>50%) και στις χρόνιες που αφορούν στις μεγάλες ηλικίες (42-75%) Το 1% των ασθενών που είχαν υπερτονία ήταν νοσηλευόμενοι

42 Σας ευχαριστώ για την υπομονή σας