ΓΛΟΙΩΜΑ Είναι όγκοι του ΚΝΣ που προέρχονται από κύτταρα της γλοίας

Παρουσίαση με θέμα: "ΓΛΟΙΩΜΑ Είναι όγκοι του ΚΝΣ που προέρχονται από κύτταρα της γλοίας"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΓΛΟΙΩΜΑ Είναι όγκοι του ΚΝΣ που προέρχονται από κύτταρα της γλοίας
Αποτελούν το 45% με 55% των ενδοκρανιακών όγκων Είναι οι πιο συχνοί όγκοι του ΚΝΣ

2 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΝΕΥΡΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΩΝ ΟΓΚΩΝ
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΝΕΥΡΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΩΝ ΟΓΚΩΝ ΚΑΤΑ WHO ( World Health Organization) 1. Όγκοι από αστροκύτταρα          Πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα -         Αστροκύττωμα ( ινώδες, γεμιστοκύττωμα) -          Αναπλαστικό αστροκύττωμα 2. Όγκοι από ολιγοδενδρογλοία   Ολιγοδενδρογλοίωμα -         Μικτό ολιγοαστροκύττωμα -         Αναπλαστικό ολιγοδενδρογλοίωμα 3. Όγκοι από επενδυματικά κύτταρα και χοριοειδές πλέγμα -         Επενδύμωμα -         Αναπλαστικό επενδύμωμα -         Θήλωμα χοριοειδούς πλέγματος -         Αναπλαστικό θήλωμα χοριοειδούς πλέγματος

3 4. Πτωχής διαφοροποίησης και εμβρυϊκά κύτταρα Γλοιοβλάστωμα
4. Πτωχής διαφοροποίησης και εμβρυϊκά κύτταρα Γλοιοβλάστωμα Μυελοβλάστωμα 5. Όγκοι από επιφυσιακά κύτταρα Κωναρίωμα Κωναριοβλάστωμα 6. Όγκοι από νευρώνες Γαγγλιογλοίωμα Γαγγλοιοκύττωμα Νευροβλάστωμα

4 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΣΤΡΟΚΥΤΤΩΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ¨Kernohan¨
Grade 1 Αυξημένος αριθμός κυττάρων Ουσιαστικά φυσιολογικής κυτταρολογικής μορφής Το πιλοκυτταρικό αστροκύτωμα περιλαμβάνεται εδώ Grade 2 Αυξημένος αριθμός κυττάρων, αλλά τα περισσότερα από τα κύτταρα είναι αστροκύτταρα Υπερχρωματικοί πυρήνες Όχι μιτώσεις ή νεκρώσεις Μερικά λεπτά αγγεία

5 Grade 3 Πολλά κύτταρα εμφανίζονται ως αστροκύτταρα Ύπαρξη πλειομορφισμού Λίγες μιτωτικές μορφές Νέκρωση συχνή Μερικός ενδοθηλιακός πολλαπλασιασμός αγγείων Grade 4 Εμφανίζονται λιγοστά φυσιολογικά αστροκύτταρα Επικρατεί ο πλειομορφισμός Πολλές παράδοξες μιτώσεις Συχνές νεκρώσεις Επικρατεί ο ενδοθηλιακός πολλαπλασιασμός αγγείων

6 ΟΓΚΟΙ ΑΠΟ ΑΣΤΡΟΚΥΤΤΑΡΑ
1) ΠΙΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΑΣΤΡΟΚΥΤΤΩΜΑ Μέση ηλικία : 13 έτη Ποσοστό : 2% των γλοιωμάτων Εντόπιση : - Παρεγκεφαλίδα / στέλεχος ( 61%) - Οπτικό χίασμα / υποθάλαμο (28%) - Εγκεφαλικών ημισφαιρίων (11%)

7 Κλινική εικόνα - Όγκοι του χιάσματος : οπτικά ελλείμματα,
ενδοκρινολογικές δυσλειτουργίες, συμπτώματα υδροκεφάλου - Όγκοι των ημισφαιρίων : κεφαλαλγία, επιληπτικές κρίσεις, κινητικό έλλειμμα

8 Παρακλινικές εξετάσεις
- Αυτοί οι όγκοι είναι συνήθως κυστικοί και έχουν έναν κόμβο από στερεό ιστό - Αξονική τομογραφία εγκεφάλου : Ελαφρά υπόπυκνος ή ισόπυκνος. Ασβεστοποίηση εμφανίζεται στο 22%. Με την έγχυση του σκιαγραφικού προσλαμβάνει ο στερεός ιστός του όγκου - Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου : Με την έγχυση γαδολινίου προσλαμβάνει ο στερεός ιστός και το τοίχωμα του όγκου

9

10 Αντιμετώπιση - Χειρουργική αφαίρεση εάν είναι εφικτή
- Χειρουργική αφαίρεση εάν είναι εφικτή - Πλήρη αφαίρεση σπάνια είναι δυνατή Η ακτινοθεραπεία είναι αμφιλεγόμενη. Μερικοί τη συνιστούν μετά από υφολική αφαίρεση του όγκου και εφόσον ο ασθενής είναι ηλικίας μεγαλύτερης των 3 ετών

11 Έκβαση 81% είναι το ποσοστό 10ετούς επιβίωσης
81% είναι το ποσοστό 10ετούς επιβίωσης μετά από υφολική χειρουργική αφαίρεση και ακτινοθεραπεία 54% είναι το ποσοστό 20ετούς επιβίωσης

12 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ατρακτοειδή κύτταρα με κυματιστές ινώδεις αποφύσεις
ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ατρακτοειδή κύτταρα με κυματιστές ινώδεις αποφύσεις - Οι ίνες Rosental είναι συχνές αλλά όχι απαραίτητες - Ηωσινόφιλα κοκκώδη σωμάτια είναι συχνά Μικροκυστικές περιοχές με αστεροειδή αστροκύτταρα εναλλάσονται με πιλοκυτταρικές περιοχές Υπάρχουν μακροφάγα , κυρίως στους όγκους που εντοπίζονται στα εγκεφαλικά ημισφαίρια

13

14 2) ΑΣΤΡΟΚΥΤΤΩΜΑ ΧΑΜΗΛΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ
2) ΑΣΤΡΟΚΥΤΤΩΜΑ ΧΑΜΗΛΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ Μέση ηλικία : 35 με 45 έτη Ποσοστό : 5% με 25% των γλοιωμάτων Εντόπιση : - Εγκεφαλικών ημισφαιρίων, ειδικά μετωπιαίο λοβό (40%), κροταφικό λοβό (25%) και βρεγματικό λοβό (25%) - Άλλες εντοπίσεις όπως θάλαμος, μεσεγκέφαλος , γέφυρα (10%)

15 Κλινική εικόνα - Οι επιληπτικές κρίσεις είναι οι πιο συχνές (65%)
- Οι επιληπτικές κρίσεις είναι οι πιο συχνές (65%) - Συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης (40%), διαταραχές προσωπικότητας (15%) , ή εστιακά νευρολογικά ελλείμματα τα οποία είναι τα λιγότερο συχνά (10%)

16 Παρακλινικές εξετάσεις
Αξονική τομογραφία εγκεφάλου : Yπόπυκνο ή μερικές φορές ισόπυκνο. Δεν εμφανίζει σημαντικό οίδημα. Σπάνια προσλαμβάνει σκιαγραφικό - Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου : Η βλάβη είναι συνήθως σαφώς καθορισμένη. Στις Τ2 βλέπουμε αυξημένο σήμα. Το σήμα είναι ομοιογενές. Μικρό οίδημα. Με την έγχυση γαδολινίου η εικόνα είναι ίδια με αυτή της αξονικής.

17

18 Αντιμετώπιση Χειρουργική αφαίρεση Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία είναι
Χειρουργική αφαίρεση Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία είναι αμφιλεγόμενη. - Η χημειοθεραπεία αντενδείκνυται

19 Έκβαση Η μέση επιβίωση είναι περίπου 3,5 έτη
Η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται στο 26% με 33% Η ακτινοθεραπεία αυξάνει κατά 1 με 3 χρόνια την επιβίωση αλλά όχι περισσότερο

20 Το 86% των αστροκυττωμάτων που υποτροπιάζουν έχουν μετατραπεί ήδη σε αναπλαστικά Προγνωστικοί παράγοντες αποτελούν η ηλικία, η φυσική κατάσταση του ασθενούς και η έκταση της χειρουργικής αφαίρεσης

21 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μέτρια πολυκυττάρωση
Οι πυρήνες μπορεί να εμφανίζονται μεγάλοι αλλά χωρίς σημαντικό πλειμορφισμό Όχι αγγειακή αναπαραγωγή Όχι νέκρωση

22

23 3) ΑΝΑΠΛΑΣΤΙΚΟ ΑΣΤΡΟΚΥΤΤΩΜΑ
Μέση ηλικία : 46 έτη Ποσοστό : 10% με 30% των γλοιωμάτων Εντόπιση : - Εγκεφαλικά ημισφαίρια, ειδικά μετωπιαίο, κροταφικό και βρεγματικό λοβό. Τα ποσοστά είναι τα ίδια με της χαμηλής κακοήθειας αστροκυττώματα - Θάλαμος, μεσεγκέφαλος , γέφυρα λιγότερο πιθανά

24 Κλινική εικόνα - Οι επιληπτικές κρίσεις είναι τα αρχικά
- Οι επιληπτικές κρίσεις είναι τα αρχικά συμπτώματα τουλάχιστον στο 50% των ασθενών - Συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης (40%), διαταραχές προσωπικότητας (15% με 20%) , ή εστιακά νευρολογικά ελλείμματα (10% με 15%) - Μέση διάρκεια των συμπτωμάτων είναι οι 16 μήνες

25 Παρακλινικές εξετάσεις
- Αξονική τομογραφία εγκεφάλου : Υπόπυκνο. Σημαντικό οίδημα. Συχνά τα όρια δεν καθορίζονται Προσλαμβάνει σκιαγραφικό στο 80% με 90% των περιπτώσεων - Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου : Λιγότερο σαφώς καθορισμένα όρια από τα αστροκυττώματα χαμηλής κακοήθειας Μέτριο οίδημα. Πιο ανομοιογενές σήμα από τα αστροκυττώματα χαμηλής κακοήθειας Η πρόσληψη σκιαγραφικού είναι διάφορη Ελάχιστη αιμοσιδηρίνη

26

27 Αντιμετώπιση Χειρουργική αφαίρεση Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία
Χειρουργική αφαίρεση Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία εξαρτάται από την έκταση της αφαίρεσης Σε περιπτώσεις υποτροπής συνιστάται επανεγχείρηση, χημειοθεραπεία, βραχυθεραπεία και ακτινοθεραπεία

28 Έκβαση Η 2ετής επιβίωση κυμαίνεται περίπου στο 40% με 50%
Η 2ετής επιβίωση κυμαίνεται περίπου στο 40% με 50% Η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται περίπου 18% μετά από χειρουργείο και ακτινοθεραπεία καθώς και χημειοθεραπεία

29 Προγνωστικούς παράγοντες
αποτελούν η ηλικία, η λειτουργική κατάσταση του ασθενούς και ο υπολειμματικός όγκος Το 45% των όγκων που υποτροπιάζουν, έχουν μεταλλαγεί σε γλοίωμα υψηλότερου βαθμού

30 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μέτρια πολυκυττάρωση
Μέτριος πλειμορφισμός κυττάρων και πυρήνων Τοπικές αναπλαστικές αλλαγές Σημεία νέκρωση

31

32 4) ΠΛΟΙΟΜΟΡΦΟ ΓΛΟΙΟΒΛΑΣΤΩΜΑ
Μέση ηλικία : έτη Ποσοστό : 45% με 50% των γλοιωμάτων Εντόπιση : - Εγκεφαλικά ημισφαίρια κυρίως.( 40% στο μετωπιαίο λοβό, 25% στο κροταφικό, και 25% στο βρεγματικό λοβό) - Μερικές φορές στο μεσολόβιο ( butterfly glioma) - Στο στέλεχος λιγότερο συχνά

33 Κλινική εικόνα - Συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης
- Οι επιληπτικές κρίσεις αποτελούν το 32% - Συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης (86% κεφαλαλγία , 45% ναυτία και εμέτους Διαταραχές προσωπικότητας (47% ) και κινητικά ελλείμματα (44% ), επίσης συχνά συμπτώματα

34 Παρακλινικές εξετάσεις
- Αξονική τομογραφία εγκεφάλου : Ανομοιογενής υπέρπυκνη περιοχή αναδεικνύει τις νεκρωτικές περιοχές Σημαντικό οίδημα. και παρεκτόπιση της μέσης γραμμής Ασαφή όρια Τουλάχιστον το 95% αυτών των όγκων προσλαμβάνει σκιαγραφικό Υπάρχουν περιπτώσεις που περνάει τη μέση γραμμή - Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου : Τα όρια του όγκου δεν μπορούν να καθοριστούν Μεγάλο οίδημα. και μετατόπιση της μέσης γραμμής Ανομοιογενές σήμα μέσα στον ογκο Η πρόσληψη σκιαγραφικού είναι η ίδια με αυτή που απεικονίζεται στην αξονική Αιμορραγικά στοιχεία είναι συχνά, καθώς και η παρουσία αιμοσιδηρίνης

35

36 Αντιμετώπιση Χειρουργική αφαίρεση
Χειρουργική αφαίρεση Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία εξαρτάται από την έκταση της αφαίρεσης Σε περιπτώσεις υποτροπής συνιστάται επανεγχείρηση, χημειοθεραπεία,βραχυθεραπεία και ακτινοθεραπεία

37 Έκβαση - Η 2ετής επιβίωση κυμαίνεται στο10%
- Η 2ετής επιβίωση κυμαίνεται στο10% - Η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται στο 5,5% Η μέση επιβίωση μετά από χειρουργείο, χειρουργείο και ακτινοθεραπεία, ή χειρουργείο και ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία είναι 4, 9.25, και 10 μήνες αντίστοιχα Επανεγχείρηση και / ή βραχυθεραπεία μπορεί να αυξήσει την επιβίωση κατά 9 με 12 μήνες σε ορισμένους ασθενείς

38 Προγνωστικούς παράγοντες αποτελούν η ηλικία, η λειτουργική κατάσταση του ασθενούς και ο υπολειμματικός όγκος μετά το χειρουργείο και την ακτινοθεραπεία Μερικοί νευροχειρουργοί συνιστούν μόνο βιοψία και συμπληρωματική θεραπεία για του υπερσκηνιδια- κούς όγκους υψηλής κακοήθειας

39 Πλειμορφισμός πυρήνων και κυταρροπλάσματος Συχνά αγγειακές υπερπλασίες
ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πολυκυττάρωση Πλειμορφισμός πυρήνων και κυταρροπλάσματος Συχνά αγγειακές υπερπλασίες Νεκρώσεις συχνά

40

41 6) ΟΛΙΓΟΔΕΝΔΡΟΓΛΟΙΩΜΑ Μέση ηλικία : 43 έτη
Ποσοστό : 4% με 6% των γλοιωμάτων Εντόπιση : - Εγκεφαλικά ημισφαίρια : (50%) στο μετωπιαίο λοβό,(15% με 25%) στο κροταφικό, και στο βρεγματικό λοβό - Ινιακά (5%) σπάνια

42 Κλινική εικόνα - Οι επιληπτικές κρίσεις > 50%
- Οι επιληπτικές κρίσεις > 50% - Κεφαλαλγία στο 30% με 78%, - Διαταραχές προσωπικότητας, διαταραχές όρασης και εστιακά ελλείμματα (όταν απουσιάζουν οι κρίσεις )

43 Παρακλινικές εξετάσεις
- Αξονική τομογραφία εγκεφάλου : - Υπόπυκνος ή ισόπυκνος - Περιοχές με ασβεστοποίηση εμφανίζονται σε περισσότερο από το 70% των περιπτώσεων - Κυστικές περιοχές και αιμορραγίες σπάνια - Όταν υπάρχουν αναπλαστικά στοιχεία στον όγκο, η ασβεστοποίηση εμφανίζεται λιγότερο συχνά - Οίδημα. και πρόσληψη σκιαγραφικού, εμφανίζονται συχνά μόνο σε αναπλαστικούς όγκους - Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου : - Μέτρια ή ελαφρά πρόσληψη σκιαγραφικής ουσίας - Ετερογενές σήμα χαμηλής συχνότητας , οφείλεται στην ασβεστοποιήση

44

45 Αντιμετώπιση Χειρουργική αφαίρεση
Χειρουργική αφαίρεση Ακτινοθεραπεία μετά από ολική αφαίρεση Μερικοί χειρουργοί δεν είναι τόσο απόλυτοι στην ολική αφαίρεση της χωροεξεργασίας Αναφέρονται χημειοθεραπεία και / ή επανεγχείρηση σε υπολειμματικό όγκο

46 Έκβαση - Η μέση επιβίωση κυμαίνεται μεταξύ 35 με 60 μηνών
- Η 5 ετής επιβίωση κυμαίνεται μεταξύ 35% με 60% - Η 10 ετής επιβίωση μεταξύ 25% με 30% Η ακτινοθεραπεία αυξάνει την μέση επιβίωση κατά 12 μήνες ή λιγότερο μετά από υφολική αφαίρεση του όγκου, ενώ δεν την επηρεάζει όταν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε ολική αφαίρεση

47 Καλοί προγνωστικοί παράγοντες αποτελούν η
λειτουργική κατάσταση του ασθενούς πριν το χειρουργείο, η παρουσία ασβεστοποίησης και η έλλειψη αναπλαστικών στοιχείων Πάνω από το 50% των υποτροπιαζόντων όγκων μεταλλάσονται σε αναπλαστικό ολιγοδενδρογλοίωμα Χαμηλής κακοήθειας αστροκυτταρικά στοιχεία δεν επιδεινόνουν την πρόγνωση Η πρόγνωση του μικτού ολιγοδενδρογλοιώματος με αναπλαστικά αστροκυτταρικά στοιχεία είναι η ίδια με αυτή του αναπλαστικού γλοιώματος

48 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ομοιόμορφα κύτταρα με οβάλ πυρήνες,
Ομοιόμορφα κύτταρα με οβάλ πυρήνες, καθαρό κυτταρόπλασμα και καθορισμένες κυτταρικές μεμβράνες Μεταλλοποίηση στο 70% με 90% Μπορεί να υπάρχουν ύποπτες αστροκυτταρικές περιοχές ( μικτό ολιγοδενδρογλοίωμα ) Μπορεί να υπάρχουν τυπικές αναπλαστικές αλλαγές (αναπλαστικό ολιγοδενδρογλοίωμα)

49

50 7) ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΟ ΕΠΕΝΔΥΜΩΜΑ
7) ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΟ ΕΠΕΝΔΥΜΩΜΑ Μέση ηλικία : 25 έτη Ποσοστό : 3% με 4% των γλοιωμάτων Εντόπιση : 4η κοιλία. Μπορεί να εκτείνεται στη γεφυροπαρεγκεφαλιδική γωνία - Μέσα ή κοντά στη τρίτη κοιλία και στις πλάγιες κοιλίες 2/3 εντοπίζονταιστον οπίσθιο βόθρο ( πιο συχνά σε μικρής ηλικίας άτομα) - 1/3 εντοπίζεται υπερσκηνιδιακά (πιο συχνά σε ενήλικες)

51 Κλινική εικόνα Κεφαλαλγία σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80%
Κεφαλαλγία σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80% Ναυτία και εμέτους στο 50% με 80% Παρεγκεφαλιδικές διαταραχές και οίδημα οπτικής θηλής Μέση διάρκεια συμπτωμάτων 4 μήνες

52 Παρακλινικές εξετάσεις
- Αξονική τομογραφία εγκεφάλου : - Μικτής πυκνότητας, ισόπυκνος ή ελαφρώς υπέρπυκνος Περιοχές με ασβεστοποίηση εμφανίζονται στο 50% των περιπτώσεων Μπορεί να υπάρχουν κυστικές περιοχές , ειδικά στην παρεγκεφαλιδική εντόπιση Περισσότερο από 80% προσλαμβάνουν σκιαγραφικό - Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου : - Στικτές, χαμηλής εντάσεως περιοχές στις Τ1 ακολουθίες, οφείλονται στην ασβεστοποίηση ή σε κυστικά τμήματα του όγκου - Ανομοιογενής πρόσληψη με γαδολίνιο

53

54 Αντιμετώπιση Χειρουργική αφαίρεση
Χειρουργική αφαίρεση Ακτινοθεραπεία είναι σημαντικής σημασίας. Η δόση εξαρτάται από τη θέση του όγκου, τον βαθμό κακοήθειας και την χειρουργική έκβαση Σε υποτροπή του όγκου, επανεγχείρηση και / ή χημειοθεραπεία

55 Έκβαση Η 5 ετής επιβίωση κυμαίνεται μεταξύ 35% με 60%
Το 1/3 με 2/3 θα υποτροπιάσουν εάν υπάρχουν αναπλαστικά στοιχεία Οι υποτροπές εμφανίζονται συνήθως μέσα σε 2 χρόνια και περισσότερο από 90% είναι τοπικές υποτροπές

56 Αυξάνεται το ποσοστό των αναπλαστικών αλλαγών στις υπερσκηνιδιακές εντοπίσεις Δεν υπάρχει σαφής συγχετισμός μεταξύ αναπλαστικών αλλαγών και έκβασης του ασθενούς Σπάνια ή απούσα είναι η πιθανότητα το υποτροπιάζον επενδύμωμα να παρουσιάσει αναπλαστικά στοιχεία

57 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ομοιόμορφα επενδυματικά κύτταρα
Ομοιόμορφα επενδυματικά κύτταρα που σχηματίζουν ροζέτες, ή ψευδοροζέτες γύρω από τα αγγεία

58

59 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΚΑΘΟΡΙΖΟΥΝ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
Παράγοντες του όγκου Ο όγκος σαν χωροκατακτητική εξεργασία Η εντόπιση ( βαθειά ή επιφανειακός, σε ζωτικά σημεία ή όχι) Το μέγεθός του Η αγγείωση του Η σύσταση του ( κυστικός ή συμπαγής) Ο πολλαπλός εντοπισμός του

60 Παράγοντες του ασθενούς - Η νευρολογική κατάσταση - Ηλικία - Χειρουργικοί κίνδυνοι ( αιμορραγική διάθεση, φλεγνομές) - Αναισθησιολογικοί κίνδυνοι (Αναπνευστικοί, καρδιολογικοί, μεταβολικοί) - Προηγούμενη θεραπεία - Οικογενειακό ιστορικό και ιστορικό ασθενούς