Η Ερμηνεία του Αντιβιογράμματος

Παρουσίαση με θέμα: "Η Ερμηνεία του Αντιβιογράμματος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Η Ερμηνεία του Αντιβιογράμματος
ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ: Τι πρέπει να γνωρίζω ως Παθολόγος για τα αντιβιοτικά (hot topics) Η Ερμηνεία του Αντιβιογράμματος Αθηνά Αργυροπούλου Βιοπαθολόγος Κλινικός Μικροβιολόγος Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός»

2 Τι πρέπει να γνωρίζω ως παθολόγος για την ερμηνεία του αντιβιογράμματος
Αντιβιόγραμμα: η αναλυτική αναγραφή των δεδομένων της ευαισθησίας ενός μικροοργανισμού στους υπάρχοντες αντιμικροβιακούς παράγοντες Το πρώτο βήμα για την ερμηνεία του αντιβιογράμματος αποτελεί η αξιολόγηση του αποτελέσματος της καλλιέργειας Εξετάζεται αν ο ασθενής έχει κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη ή πρόκειται για αποικισμό ο υπό εξέταση μικροοργανισμός είναι το υπεύθυνο παθογόνο για την λοίμωξη του ασθενή 27/9/2014

3 ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ
Ποιοτικές Διάχυσης των αντιβιοτικών σε άγαρ Kirby-Bauer Ποσοτικές (MIC*) Κλιμακωτής διάχυσης των αντιβιοτικών σε άγαρ E-test Αραιώσεων των αντιβιοτικών Σε άγαρ Σε ζωμό Μακρομέθοδος Μικρομέθοδος Πλάκες ή κάρτες μικροτιτλοποίησης (ημιαυτόματα ή αυτόματα συστήματα) antibiogram The overall susceptibility profile of a bacterium to a battery of antimicrobial agents. antibiotic Any antimicrobial agent produced by a living organism. It inhibits the metabolism and/or growth a of a microorganism and can kill it—e.g. penicillin from Penicillium notatum. Vast numbers of antibiotics exist in nature but only a small number are safe for human use. antimicrobial Any substance of natural, semi-synthetic, or synthetic origin which inhibits the metabolism and/or growth of a microorganism and can kill it *MIC: Minimum Inhibitory Concentration 27/9/2014 3

4 ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΠΟΥ ΕΚΔΙΔΟΥΝ ΟΔΗΓΙΕΣ
CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) Εθνικές επιτροπές (BSAC, SFM, DIN κ.ά.) για την εκτέλεση, την ανάγνωση και την ερμηνεία του αντιβιογράμματος για τον χαρακτηρισμό των βακτηρίων ως S ή R ή I ή NS στα αντιβιοτικά που ελέγχονται 27/9/2014

5 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ/ΟΡΙΣΜΟΙ CLSI
Ευαίσθητο, Ε (Susceptible, S) μεγάλη πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία Ανθεκτικό, Α (Resistant, R) η θεραπεία πιθανόν να αποτύχει Ενδιάμεσα ευαίσθητο (Intermediate, I) μπορεί να είναι δραστικά όταν χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις συγκεντρώνονται σε μεγαλύτερη πυκνότητα σε ένα σωματικό υγρό 27/9/2014

6 Αντιβιόγραμμα με μέθοδο διάχυσης δίσκων - Kirby-Bauer
Δίσκοι με αντιβιοτικά Διάμετρος ζώνης αναστολής disk diffusion (Kirby-Bauer) test A type of antimicrobial susceptibility test in which disks of filter paper are impregnated with various antimicrobial agents and placed on the surface of an agar plate that has been inoculated with the patient’s bacteria. Following overnight incubation, zones of inhibited growth around each disk are measured and interpreted as susceptible, intermediate or resistant (based on pre-established criteria) 27/9/2014 14/6/2014

7 Μέθοδος αραιώσεων σε ζωμό Ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης
Μέθοδος αραιώσεων σε ζωμό Ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης MIC (μg/ml) Ορατή θολερότητα Με επισκόπηση Αυτοματοποιημένο σύστημα minimal inhibitory concentration The lowest concentration of an antimicrobial agent required to inhibit the growth of a microorganism. 27/9/2014

8 “Αντιβιόγραμμα” ποιοτική μέθοδος Στο αποτέλεσμα γράφεται μόνο Ε, Α ποσοτική μέθοδος Στο αποτέλεσμα γράφεται η τιμή της MIC (μg/ml) με ερμηνεία σε Ε, Α 27/9/2014

9 «Ερμηνευτική ανάγνωση» αντιβιογράμματος
Βασική προϋπόθεση είναι να έχει προηγηθεί ακριβής ταυτοποίηση του μικροοργανισμού σε επίπεδο είδους καθότι η «ανάγνωση» εξαρτάται και τροποποιείται από τον εκάστοτε μικροοργανισμό Ελέγχεται αν έχουν εξετασθεί όλα τα απαιτούμενα αντιβιοτικά Αναζητούνται οι ενδείξεις E, A, Ι οι τιμές MIC στις περιπτώσεις που είναι απαραίτητες π.χ. βανκομυκίνη οι αναφορές για ύπαρξη ενζύμων που αδρανοποιούν ολόκληρη ομάδα αντιβιοτικών π.χ. παραγωγή ESBLs ή αντοχή σε μεθικιλλίνη τα αντιβιοτικά-δείκτες Με την σωστή «ανάγνωση» του φαινοτύπου μπορεί να ανιχνευθεί ύπαρξη μηχανισμών αντοχής Για οτιδήποτε ξεφεύγει από τα συνηθισμένα είναι απαραίτητη η επικοινωνία με τον εργαστηριακό γιατρό Τι περιμένουμε να δούμε σε ένα αντιβιόγραμμα με απομόνωση Gram αρνητικού μικροοργανισμού; Τα ελεγχθέντα αντιβιοτικάγιατονμικροοργανισμό με την ένδειξη E, A, M. •ΤιςMIC τωναντιβιοτικώνέναντιαυτού.•Τηναναφοράγιααπομόνωσηενζύμωνπουκαταστρέφουνολόκληρηομάδααντιβιοτικών. 27/9/2014

10 Ευαίσθητοι μικροοργανισμοί
Proteus mirabilis Αmpicillin Ε Cephalothin Augmentin Cefoxitin 3rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline A Ciprofloxacin Escherichia coli Αmpicillin Ε Cephalothin Augmentin Cefoxitin 3rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Αmpicillin:E •Cephalothin:E •Augmentin:E •Cefoxitin:E •γ’γεν. κεφαλ/νες:E •Imipenem:E •Gentamicin:E •Tobramycin:E •Amikacin:E •Netilmycin:E •Cotrimoxazole:E •Nalidixic Acid:E •Norfloxacin:E 27/9/2014

11 Ευαίσθητοι μικροοργανισμοί-ενδογενής αντοχή
Klebsiella pneumoniae Αmpicillin Α Cephalothin Ε Augmentin Cefoxitin 3rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Enterobacter spp Αmpicillin A Cephalothin Augmentin Cefoxitin 3rd gen ceph Ε Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Αmpicillin:E •Cephalothin:E •Augmentin:E •Cefoxitin:E •γ’γεν. κεφαλ/νες:E •Imipenem:E •Gentamicin:E •Tobramycin:E •Amikacin:E •Netilmycin:E •Cotrimoxazole:E •Nalidixic Acid:E •Norfloxacin:E 27/9/2014

12 Escherichia coli - επίκτητη αντοχή
Αmpicillin Α Cephalothin Ε Augmentin Cefoxitin 3rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Escherichia coli υπερπαραγωγή ΤΕΜ Αmpicillin Α Cephalothin Augmentin Ε Cefoxitin 3rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Αmpicillin:E •Cephalothin:E •Augmentin:E •Cefoxitin:E •γ’γεν. κεφαλ/νες:E •Imipenem:E •Gentamicin:E •Tobramycin:E •Amikacin:E •Netilmycin:E •Cotrimoxazole:E •Nalidixic Acid:E •Norfloxacin:E 27/9/2014

13 Escherichia coli - επίκτητη αντοχή
Escherichia coli ESBLs Αmpicillin Α Cephalothin A Augmentin Ε Cefoxitin 3rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Escherichia coli υπερπαραγωγή AmpC Αmpicillin Α Cephalothin Augmentin A Cefoxitin 3rd gen ceph Imipenem Ε Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin ESBL Extended-spectrum beta-lactamases are enzymes produced by some E. Coli and Klebsiella spp. (and sometimes other Enterobacteriaceae) that inactivate penicillins, expanded-spectrum cephalosporins and aztreonam. AmpC πλασμιδιακήβ‐λακταμάση μόνιμη υπερπαραγωγή 27/9/2014

14 Escherichia coli – πολλαπλοί μηχανισμοί αντοχής
Escherichia coli ESBLs/AAC-6 Αmpicillin Α Cephalothin A Augmentin Ε Cefoxitin 3rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Escherichia coli ESBLs/ANT(2’’)-I Αmpicillin Α Cephalothin Augmentin Ε Cefoxitin 3rd gen ceph A Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin AAC-6΄ ANT(2΄΄)‐I 27/9/2014

15 Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae Πολλαπλοί μηχανισμοί αντοχής
E. coli ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΝΖΥΜΑ Αmpicillin Α Cephalothin A Augmentin Ε Cefoxitin 3rd gen ceph Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin E. coli ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΝΖΥΜΑ Αmpicillin Α Cephalothin Augmentin Cefoxitin 3rd gen ceph A Imipenem Ε Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Tetracycline Ciprofloxacin Μεταλλαγμένη DHFR Μεταλλαγέςγυράσης/τοποϊσομεράσηςπολλαπλέςμεταλλαγέςESBL 27/9/2014

16 Κ/α ούρων: Klebsiella pneumoniae
1η Άσκηση Κ/α ούρων: Klebsiella pneumoniae Αμπικιλλίνη: Ε Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό: Ε Κεφουροξίμη: Ε Κεφοξιτίνη: Ε Κεφοταξίμη: Ε Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα; 27/9/2014

17 Klebsiella pneumoniae ενδογενής αντοχή στην αμπικιλλίνη
Αμπικιλλίνη: Ε Α Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό: Ε Κεφουροξίμη: Ε Κεφοξιτίνη: Ε Κεφοταξίμη: Ε Λάθος στο αντιβιόγραμμα ή στη ταυτοποίηση 27/9/2014

18 Εντεροβακτηριακά: Ενδογενής αντοχή (R)
27/9/2014

19 2η Ασκηση Αmpicillin: A Augmentin: E Cefoxitin: E Ceftriaxone: Ε Αμινογλυκοσίδες: Ε Cotrimoxazole: Α Nitrofurantoin: E Pivecillinam: E Nalidixic Acid: A Norfloxacin: E Ciprofloxacin: E Γυναίκα, 25 ετών, με δυσουρικά ενοχλήματα, χωρίς πυρετό γενική ούρων: πυουρία και νιτρώδη (+) καλλιέργεια ούρων: Escherichia coli >105 CFU/ml Η σημασία της προσεκτικής ερμηνείας του αντιβιογράμματος όσον αφορά την αντοχή στις κινολόνες 27/9/2014 19

20 Ποια αγωγή προτείνετε;
Ε. coli Αmpicillin: A Augmentin: E Cefoxitin: E Ceftriaxone: Ε Αμινογλυκοσίδες: Ε Cotrimoxazole: Α Nitrofurantoin: E Pivecillinam: E Nalidixic Acid: A Norfloxacin: E Ciprofloxacin: E Cotrimoxazole Nitrofurantoin Pivecillinam Norfloxacin Το 2 ή το 3 27/9/2014

21 Nitrofurantoin ή Pivecillinam
Υπάρχει αντοχή στην Cotrimoxazole Η χορήγηση κινολόνης ενέχει το κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής γιατί υπάρχει αντοχή στο Nalidixic Acid (αντιβιοτικό δείκτης) Cotrimoxazole Nitrofurantoin Pivecillinam Norfloxacin Το 2 ή το 3 Κανόνας του CLSI: Σε αντοχή στο ναλιδιξικό, υπάρχει πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας όταν χορηγηθούν κινολόνες. 27/9/2014 21

22 Escherichia coli Nalidixic Acid: A Norfloxacin: E Nalidixic Acid: A
Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης (1 μεταλλαγή) Nalidixic Acid: A Norfloxacin: A Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης (πολλαπλές μεταλλαγές) 27/9/2014

23 Αντοχή στις φθοριοκινολόνες
Το επίπεδο της αντοχής εξαρτάται από τον αριθμό των μεταλλαγών και το γονίδιο που επηρεάζεται Μια μεταλλαγή σε ένα γονίδιο συνήθως οδηγεί σε μειωμένη ευαισθησία  προθάλαμο στην πλήρη αντοχή Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε ένα γονίδιο οδηγούν σε πλήρη αντοχή Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε πολλαπλά γονίδια οδηγούν σε υψηλού επιπέδου αντοχή – Έλέγχος της αντοχής Στα εντεροβακτηριακά η αντοχή στην σιπροφλοξασίνη είναι επαρκής για την πρόβλεψη της αντοχής όλης της ομάδας (συμπεριλαμβανομένων των “ευρέως φάσματος” μοξιφλοξασίνη και λεβοφλοξασίνη) Το ναλιδιξικό οξύ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της πρώτης μεταλλαγής CipS-NalR  “πιθανή αποτυχία θεραπείας με φθοριοκινολόνες” Το ναλιδιξικό οξύ χρησιμοποιείται σαν δείκτης για τον έλεγχο της πρώτης μεταλλαγής CipΕ + NalΑ  “πιθανή αποτυχία θεραπείας με φθοριοκινολόνες” 27/9/2014 23

24 3η Ασκηση Άνδρας, 76 ετών, με πυρετό, κεφαλαλγία και σύγχυση
ΟΝΠ - γενική και καλλιέργεια ΕΝΥ και αιμοκαλλιέργειες. κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και αμπικιλλίνη καλλιέργεια ΕΝΥ θετική: πνευμονιόκοκκος - αντιβιόγραμμα PENICILLIN G Ε VANCOMYCIN CEFTRIAXONE CEFOTAXIME ΑMPICILLINE ΙΜΙΠΕΝΕΜ ΑMOXYCILLINE/CLAVULANIC Επαρκούν αυτά τα δεδομένα ή όχι 27/9/2014

25 Πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα
Απαιτείται υπολογισμός των MIC της πενικιλίνης και της κεφτριαξόνης στα στελέχη που απομονώνονται στην καλλιέργεια ΕΝΥ (ή/και στην αιμοκαλλιέργεια) Η τιμή των MICs θα καθορίσει την αγωγή MIC < : πενικιλίνη MIC= 0,12-1 : κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη σε MIC κεφτριαξόνης > 0.5: στην κεφτριαξόνη προστίθεται βανκομυκίνη Πεφάνης 27/9/2014

26 Streptococcus pneumoniae τα όρια διαφέρουν ανάλογα με την πηγή απομόνωσης
Penicillin meningitis non meningitis ευαίσθητο <= 0.06 <=2 μέτρια ευαίσθητο 4 ανθεκτικό >=0.12 >=8 Cefotaxime Ceftriaxone meningitis non meningitis ευαίσθητο <= 0.5 <=1 μέτρια ευαίσθητο 1 2 ανθεκτικό >=2 >=4 Για την πενικιλλίνη τα όρια non meningitis αφορούν παρεντερική θεραπεία Σε per os θεραπεία ισχύουν τα όρια της μηνιγγίτιδας Σε MIC 4 απαιτείται αύξηση της δόσης ( δόση εκ αντί των 12 εκ ) 27/9/2014

27 Μηνιγγίτιδα από Streptococcus pneumoniae Σημασία των MICs
Α MIC PENICILLIN G 0.12 VANCOMYCIN Ε 0.5 CEFTRIAXONE CEFOTAXIME Β MIC PENICILLIN G Α 1 VANCOMYCIN Ε 0.5 CEFTRIAXONE CEFOTAXIME Μόνο στην πρώτη περίπτωση δικαιολογείται διακοπή της βανκομυκίνης 27/9/2014

28 4η Άσκηση Staphylococcus aureus
VANCOMYCIN E TEICOPLANIN METHICILIN A CEFTRIAXONE ERYTHROMYCIN CLINDAMYCIN TMP/SMX MINOCYCLINE CIPROFLOXACIN MOXIFLOXACIN RIFAMPIN LINEZOLID GENTAMYCIN DAPTOMYCIN Αιματολογικός ασθενής, 59 ετών, με NHL σε αγωγή, κατά το στάδιο της ουδετεροπενίας εμφανίζει εμπύρετο Λαμβάνονται αιμοκαλλιέργειες Χορηγείται βανκομυκίνη & πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη Από τις αιμοκαλλιέργειες: 27/9/2014

29 Πρόκειται για στέλεχος MRSA;
Staphylococcus aureus VANCOMYCIN E TEICOPLANIN METHICILIN A CEFTRIAXONE ERYTHROMYCIN CLINDAMYCIN TMP/SMX MINOCYCLINE CIPROFLOXACIN MOXIFLOXACIN RIFAMPIN LINEZOLID GENTAMYCIN DAPTOMYCIN Πρόκειται για στέλεχος MRSA; Χρειάζεται υπολογισμός των MICs; 27/9/2014

30 Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ αλλά με:
Ανίχνευση MRSA Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ αλλά με: ΚΕΦΟΞΙΤΙΝΗ δισκίο των 30μg cefoxitin screen (αυτόματα συστήματα) Για την in vitro ανίχνευση των MRSA στελεχών δεν γίνεται έλεγχος της μεθικιλλίνης Ελέγχουμε ή την οξασιλλίνη με δισκίο οξασιλλίνης (1μg) οπότε Ε>= 13mm ή με υπολογισμό της MIC Ε <=2μg/ml , Α >=4μg/ml CLSI, >2μg/ml EUCAST Η χρησιμοποιούμε δισκίο κεφοξιτίνης των 30μg Ε >=22 mm, Α<= (έλεγχος διαλογής ) ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΕΦΑΛΟΣΠΟΡΙΝΩΝ Σταφυλόκοκκοι ανάγνωση δίσκων FOX: ανάπτυξη αποικιών εντός της ζώνης υποδηλώνει ετερογενή αντοχή στην μεθικιλλίνη SXT: Αγνοείται η ελαφριά ζώνη ανάπτυξης και μετράται η προφανής αναστολή 27/9/2014

31 Staphylococcus aureus
VANCOMYCIN E TEICOPLANIN OXACILLIN A CEFOXITIN 30 μg Α CEFTRIAXONE ERYTHROMYCIN CLINDAMYCIN TMP/SMX MINOCYCLINE CIPROFLOXACIN MOXIFLOXACIN RIFAMPIN LINEZOLID GENTAMYCIN DAPTOMYCIN Ορθό αντιβιόγραμμα Έλεγχος με δισκία κεφοξιτίνης των 30μg διάμετρος αναστολής < 22mm Ανθεκτικό στέλεχος MRSA 27/9/2014

32 Απαραίτητη η τιμή της MIC της βανκομυκίνης
MIC στην βανκομυκίνη >1 μg/ml κάνει απαγορευτική τη χρήση της (αδύνατος ο PK στόχος για δραστικότητα AUC/MIC>=400) Πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας σε τιμές >=1 μg/ml (απαιτούνται trough επίπεδα ≥ 15 mg/L) 27/9/2014

33 5η Άσκηση Enterococcus faecalis MIC VANCOMYCIN <= E TEICOPLANIN DAPTOMYCIN E AMPICILLIN >= A PENICILLIN G A ERYTHROMYCIN >= A CLINDAMYCIN TMP/SMX >= A QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN CIPROFLOXACIN >= A MOXIFLOXACIN IMIPENEM >= A LINEZOLID E Γυναίκα, 62 ετών έχει χειρουργηθεί για χολοκυστίτιδα από καλλιέργεια παροχέτευσης αναπτύσσεται Enterococcus faecalis Υπάρχουν λάθη στο αντιβιόγραμμα; 27/9/2014

34 Υπάρχουν λάθη Enterococcus faecalis
MIC VANCOMYCIN <= E TEICOPLANIN DAPTOMYCIN E AMPICILLIN >= A PENICILLIN G A ERYTHROMYCIN >= A CLINDAMYCIN TMP/SMX >= A QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN CIPROFLOXACIN >= A MOXIFLOXACIN IMIPENEM >= A LINEZOLID E Ο Enterococcus faecalis έχει ενδογενή αντοχή στην QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN κατά κανόνα είναι ευαίσθητος στην αμπικιλλίνη ΥΠΑΡΧΕΙ ΛΑΘΟΣ Η ΣΤΗΝ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ Η ΣΤΟ ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ 27/9/2014

35 Άσκηση 6η Αντιμικροβιακό Ευαισθησία Αmpicillin Α Cephalothin Augmentin Cefoxitin γ’ γεν. κεφαλ/νες Ε Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Nalidixic Acid Norfloxacin Ασθενής, με Ca παχέος, υποβάλλεται σε κολονοσκόπηση και ακολούθως εμφανίζει πυρετό με ρίγος. Λαμβάνονται κ/ες αίματος και χορηγείται κεφτριαξόνη. Από την καλλιέργεια αίματος απομονώνεται Εnterobacter cloacae με αντιβιόγραμμα: 27/9/2014

36 Υπάρχουν λάθη στο αντιβιόγραμμα;
Αντιμικροβιακό Ευαισθησία Αmpicillin Α Cephalothin Augmentin Cefoxitin γ’ γεν. κεφαλ/νες Ε Imipenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Netilmycin Cotrimoxazole Nalidixic Acid Norfloxacin ερώτηση Υπάρχουν λάθη στο αντιβιόγραμμα; Ναι Όχι Θεραπευτικές επιλογές για εντερόκοκκο Πενικιλλίνη Αμπικιλλίνη Αμοξικιλλίμη Γλυκοπεπτίδια Λινεζολίδη Νταπτομυκίνη Γενταμυκίνη (σε συνδυασμό με β-λακτάμη ή γλυκοπεπτίδιο) Βασικές αρχές αντι-εντεροκοκκικής αγωγής Δεν δίνουμε ποτέ κεφαλοσπορίνες Όλες οι β-λακτάμες και τα γλυκοπεπτίδια δρουν βακτηριοστατικά στον εντερόκοκκο Στις σοβαρές λοιμώξεις χρειάζεται πάντα συνδυασμός με γενταμυκίνη (όχι άλλη AG) Αν υπάρχει υψηλού επιπέδου αντοχή στις AG ζητήστε τη γνώμη ειδικού 27/9/2014

37 Σχόλια Δεν υπάρχει λάθος στο αντιβιόγραμμα: είναι συμβατό με ευαίσθητο στέλεχος Enterobacter που χαρακτηρίζεται από ενδογενή αντοχή σε Αmpicillin, Amoxicillin-clavulanate και Cefoxitin

38 Άσκηση 7η Γυναίκα, 79 ετων, με πυρετό και ρίγος Πυοσφαίρια
στη γενική εξέταση ούρων Θετικές: κ/α ούρων και κ/α αίματος E. coli Αmpicillin A Cephalothin Αmoxιcilline/clavulanic Ε Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime Imipenem Ertapenem E Αμινογλυκοσίδες E/A Cotrimoxazole Α Nalidixic Acid Ciprofloxacin Cefepime Aztreonam /Cefepime τα όρια του 2010 (8) έχουν μειωθεί περισσότερο 27/9/2014

39 ερώτηση: Το αντιβιόγραμμα είναι συμβατό με ύπαρξη:
E. coli Αmpicillin A Cephalothin Αmoxιcilline/clavulanic Ε Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime Imipenem Ertapenem E Αμινογλυκοσίδες E/A Cotrimoxazole Α Nalidixic Acid Ciprofloxacin Cefepime Aztreonam Το αντιβιόγραμμα είναι συμβατό με ύπαρξη: Εκτεταμένου φάσματος β-λακταμάσης (ESBL) Καρβαπενεμάσης Κανενός από τα παραπάνω 27/9/2014

40 Εκτεταμένου φάσματος β-λακταμάσες (ESBL)
Προέρχονται από μεταλλάξεις των TEM-1, TEM-2, SHV-1 Υδρολύουν κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς και την αζτρεονάμη Δεν έχουν δράση σε κεφαμυκίνες και καρβαπενέμες Αναστέλλονται από τους αναστολείς β-λακταμασών (κλαβουλανικό, σουλβακτάμη και ταζομπακτάμη) Συνήθως φέρονται σε πλασμίδια και συνυπάρχουν με άλλα γονίδια αντοχής Πιο διαδεδομένες οι CTX-M με μεγαλύτερη δραστικότητα έναντι της κεφοταξίμης σε σχέση με την κεφταζιντίμη Έχουν εξαπλωθεί σε νοσοκομεία αλλά και στη κοινότητα λόγω σύνδεση τους με συζευκτικά πλασμίδια και με επιτυχημένους κλώνους E.coli (ST131) 27/9/2014

41 Αναθεωρημένα breakpoints
Agent CLSI 2009 CLSI 2010 S I R Cefotaxime ≤8 16-32 ≥64 ≤1 2 ≥4 Ceftriaxone Ceftazidime 16 ≥32 ≤4 8 ≥16 Aztreonam Cefepime CLSI 2014 ≤2 4-8 27/9/2014

42 Άσκηση 8η Klebsiella pneumoniae Άνδρας, 31 ετών, στη
Αmpicillin A ≥ 32 Αmoxicilline/Clavulanic Acid ≥32 Cefoxitin ≥ 64 Cefotaxime Ceftazidime Piperacillin/Tazobactam ≥ 128 Imipenem ≥ 16 Meropenem Ertapenem ≥ 8 Gentamicin E ≤ 1 Cotrimoxazole ≥ 320 Amikacin Ciprofloxacin ≥ 4 Aztreonam Colistin 1 Tigecycline 2 Άσκηση 8η Άνδρας, 31 ετών, στη ΜΕΘ, με ΚΕΚ από τροχαίο Την 10η μέρα νοσηλείας κ/α αίματος θετική με: Αmpicillin: A Augmentin: E Cefoxitin: E Ceftriaxone: Ε Αμινογλυκοσίδες: Ε Cotrimoxazole: Α Nitrofurantoin: E Pivecillinam: E Nalidixic Acid: A Norfloxacin: E Ciprofloxacin: E 27/9/2014

43 Σχόλια πολυανθεκτικό στέλεχος, με πολλαπλούς μηχανισμούς αντοχής
Klebsiella pneumoniae Αmpicillin A ≥ 32 Αmoxicilline/Clavulanic Acid ≥32 Cefoxitin ≥ 64 Cefotaxime Ceftazidime Piperacillin/Tazobactam ≥ 128 Imipenem ≥ 16 Meropenem Ertapenem ≥ 8 Gentamicin E ≤ 1 Cotrimoxazole ≥ 320 Amikacin Ciprofloxacin ≥ 4 Aztreonam Colistin 1 Tigecycline 2 πολυανθεκτικό στέλεχος, με πολλαπλούς μηχανισμούς αντοχής παράγει καρβαπενεμάση η ευαισθησία στη γενταμυκίνη πιθανώς υποδεικνύει παραγωγή KPC 27/9/2014

44 Klebsiella pneumoniae
πολυανθεκτικό στέλεχος με πολλαπλούς μηχανισμούς αντοχής παράγει καρβαπενεμάση η αντοχή στην αζτρεονάμη μπορεί να οφείλεται σε συνύπαρξη περισσοτέρων του ενός ενζύμων (π.χ. σε ταυτόχρονη παραγωγή AmpC ή ESBL), οπότε δεν αποτελεί στοιχείο που αποκλείει την παραγωγή MBL μόνο λόγω της ευαισθησίας στην γενταμυκίνη στο αντιβιόγραμμα μπορούμε να πιθανολογήσουμε παραγωγή KPC υπάρχουν φαινοτυπικές δοκιμασίες που μπορεί να λύσουν το γρίφο, ενώ οι μοριακές δοκιμασίες ξεκαθαρίζουν το τοπίο (συνήθως σε πλασμίδια σε δομές ιντεγκρονίων) 27/9/2014

45 Επειδή μεγάλος αριθμός στελεχών με χαμηλές τιμές MIC στις καρβαπενέμες μπορεί να παράγουν καρβαπενεμάσες αναθεωρήθηκαν τα όρια ευαισθησίας 27/9/2014

46 27/9/2014

47 ευχαριστώ 27/9/2014