Ασθενής με ηπατίτιδα Β Κ. Μιμίδης Α’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική

Παρουσίαση με θέμα: "Ασθενής με ηπατίτιδα Β Κ. Μιμίδης Α’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ασθενής με ηπατίτιδα Β Κ. Μιμίδης Α’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική
Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης

2 Γυναίκα 24 ετών: παραπομπή λόγω HBsAg(+). Μητέρα HBV(+) και ΗΚΚ
Απουσία συμπτωμάτων Παίρνει αντισυλληπτικά και ibuprofen για κεφαλαλγία Γεννήθηκε στην Ινδονησία και ήρθε στην Ελλάδα σε ηλικία 15 ετών. Δουλεύει ως πωλήτρια, είναι άγαμη, δεν καπνίζει και πίνει 2-3 ποτά ανά εβδομάδα Φυσική εξέταση ΑΠ: 128/72, σφύξεις: 87, ΣΒ: 57kg Άριστη γενική κατάσταση, χωρίς ευρήματα από το δέρμα Καρδιαγγειακό, αναπνευστικό σύστημα: κφ Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, χωρίς οργανομεγαλία

3 Εργαστηριακός έλεγχος (προ 6 μηνών)
Εργαστηριακός έλεγχος (προ 6 μηνών) HBsAg: (+) HIV: (-) HCV: (-) HAV: (-) ALT: 38 U/L (10-40 U/L) AST: 26 U/L (10-40 U/L) ALP: 114 U/L ( U/L) Χολερυθρίνη: 1,0 mg/dl (0,3-1,0 mg/dl)

4 Εργαστηριακός έλεγχος (προ 6 μηνών)
Εργαστηριακός έλεγχος (προ 6 μηνών) Λευκά: /mm3 (4000 – 11000/mm3) Hb: 12,4 g/dl (12-15 g/dl) PLT: /mm3 ( /mm3) INR: 1.0 (0.88 – 1.13) Na:138 mEq/l ( mEql) K: 4,1mEq/l (3,5-5,0 mEql) Ουρία: 17 mg/dl (8-20 mg/dl) Κρεατινίνη: 1,1 mg/dl (0,8-1,4mg/dl) Σάκχαρο: 78 mg/dl ( mg/dl)

5 HBeAg, anti-HBs, anti-HBc HBeAg, anti-HBe, γονότυπος HBV
HBeAg, anti-HBe, HBV DNA HBeAg, HBV DNA, έλεγχος για YMDD

6 HBeAg, anti-HBs, anti-HBc HBeAg, anti-HBe, γονότυπος HBV
HBeAg, anti-HBe, HBV DNA HBeAg, HBV DNA, έλεγχος για YMDD

7 Εργαστηριακά παρούσας επίσκεψης
AST: 35 U/L (10-40 U/L) ALT: 40 U/L (10-40 U/L) Χολερυθρίνη: 0,9 mg/dl (0,3-1,0mg/dl) ALP: 121 U/L ( U/L) HBsAg: (+) HAV IgG/IgM: (-) Anti-HCV:(-) HDV:(-) HIV: (-) HBeAg: (-) antiHBe: (+) HBV DNA: IU/mL

8 Σχετικά με τη κατάσταση της HBV λοίμωξης της ασθενούς, ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος;
Είναι ανενεργός φορέας ηπατίτιδας Β Πιθανότατα βρίσκεται σε φάση ανοσοανοχής Έχει πιθανόν μετάλλαξη στη προπυρηνική περιοχή του γονιδιώματος Ασθενείς με HBeAg (+) έχουν καλύτερη πρόγνωση από ασθενείς με HBeAg(-)

9 Σχετικά με τη κατάσταση της HBV λοίμωξης της ασθενούς, ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος;
Είναι ανενεργός φορέας ηπατίτιδας Β Πιθανότατα βρίσκεται σε φάση ανοσοανοχής Έχει πιθανόν μετάλλαξη στη προπυρηνική περιοχή του γονιδιώματος Ασθενείς με HBeAg (+) έχουν καλύτερη πρόγνωση από ασθενείς με HBeAg(-)

10 Ποια από τις παρακάτω μεταβολές στο τρόπο ζωής είναι αλήθεια για αυτή την ασθενή;
Η ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνει δεν επηρεάζει αρνητικά την εξέλιξη της νόσου της Ο σεξουαλικός της σύντροφος είναι σε υψηλό κίνδυνο και πρέπει να του χορηγηθεί υπεράνοση γ-σφαιρίνη (ΗΒΙG) Η ασθενής πρέπει να λάβει τις δύο δόσεις εμβολιασμού έναντι της ηπατίτιδας Α Ο κίνδυνος σεξουαλικής μετάδοσης της ηπατίτιδας Β είναι αρκετά μικρότερος από της ηπατίτιδας C

11 Ποια από τις παρακάτω μεταβολές στο τρόπο ζωής είναι αλήθεια για αυτή την ασθενή;
Η ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνει δεν επηρεάζει αρνητικά την εξέλιξη της νόσου της Ο σεξουαλικός της σύντροφος είναι σε υψηλό κίνδυνο και πρέπει να του χορηγηθεί υπεράνοση γ-σφαιρίνη (ΗΒΙG) Η ασθενής πρέπει να λάβει τις δύο δόσεις εμβολιασμού έναντι της ηπατίτιδας Α Ο κίνδυνος σεξουαλικής μετάδοσης της ηπατίτιδας Β είναι αρκετά μικρότερος από της ηπατίτιδας C

12 Ποιο είναι το επόμενο βήμα στη θεραπεία;
Έναρξη λαμιβουδίνης 100mg ημερησίως Έναρξη «δεύτερης γενιάς» p.o. αντιϊκού φαρμάκου όπως αδεφοβίρη 10mg, εντεκαβίρη 0,5mg, ή τελμπιβουδίνη 600mg Διενέργεια βιοψίας ήπατος Παρακολούθηση και έναρξη θεραπείας επί αυξήσεως της ALT

13 Ποιο είναι το επόμενο βήμα στη θεραπεία;
Έναρξη λαμιβουδίνης 100mg ημερησίως Έναρξη «δεύτερης γενιάς» p.o. αντιϊκού φαρμάκου όπως αδεφοβίρη 10mg, εντεκαβίρη 0,5mg, ή τελμπιβουδίνη 600mg Διενέργεια βιοψίας ήπατος Παρακολούθηση και έναρξη θεραπείας επί αυξήσεως της ALT

14 Ηπατική βιοψία Ήπια νεκροφλεγμονώδης δραστηριότητα Απουσία ίνωσης

15 Με αυτά τα δεδομένα ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπευτική στρατηγική;
Έναρξη λαμιβουδίνης 100mg ημερησίως Έναρξη τενοφοβίρης 245mg ημερησίως Έναρξη εντεκαβίρης 0,5mg ημερησίως Παρακολούθηση, έλεγχος ALT ανά τρίμηνο για 1 έτος και κατόπιν ανά εξάμηνο

16 Με αυτά τα δεδομένα ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπευτική στρατηγική;
Έναρξη λαμιβουδίνης 100mg ημερησίως Έναρξη τενοφοβίρης 245mg ημερησίως Έναρξη εντεκαβίρης 0,5mg ημερησίως Παρακολούθηση, έλεγχος ALT ανά τρίμηνο για 1 έτος και κατόπιν ανά εξάμηνο

17 Ποιος από τους παρακάτω ισχυρισμούς είναι αληθής σχετικά με τον έλεγχο ΗΚΚ στην ασθενή;
Έλεγχος για ΗΚΚ δεν είναι αναγκαίος λόγω της απουσίας ίνωσης στη βιοψία Η ηλικία και το φύλο της αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ Η καταγωγή της την τοποθετεί σε ομάδα υψηλότερου κινδύνου σε σχέση με ασθενή από την Αφρική Το οικογενειακό ιστορικό, αυξάνει το κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ

18 Ποιος από τους παρακάτω ισχυρισμούς είναι αληθής σχετικά με τον έλεγχο ΗΚΚ στην ασθενή;
Έλεγχος για ΗΚΚ δεν είναι αναγκαίος λόγω της απουσίας ίνωσης στη βιοψία Η ηλικία και το φύλο της αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ Η καταγωγή της την τοποθετεί σε ομάδα υψηλότερου κινδύνου σε σχέση με ασθενή από την Αφρική Το οικογενειακό ιστορικό, αυξάνει το κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ

19 Η ασθενής παρακολουθείτο ανά 3μηνο το πρώτο χρόνο και μετά ανά 6μηνο.
Επιπλέον έλεγχος για ΗΚΚ ανά 6μηνο με U/S Μετά 2 χρόνια άρχισε να παραπονείται για κόπωση και κλινικά τραχηλική λεμφαδενοπάθεια. Βιοψία ανέδειξε non-Hodgkin λέμφωμα και προγραμματίσθηκε ΧΜΘ με rituximab και CHOP (Cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) ALT: 30 U/L HBV DNA <2000 IU/mL

20 Τι συστήνετε; Παρακολούθηση ALT και HBV DNA ανά μήνα κατά την ΧΜΘ. Έναρξη αντιικής εάν ALT>2X ULN Παρακολούθηση ALT και HBV DNA ανά μήνα κατά την ΧΜΘ. Έναρξη αντιικής εάν HBV DNA> IU/mL ακόμη και εάν ALT=κφ Έναρξη λαμιβουδίνης 100 ημερησίως. Χορήγηση μέχρι και 3 μήνες μετά το τέλος της ΧΜΘ Λόγω του αρνητικού HBV DNA, η νόσος θεωρείται ανενεργή και δεν χρειάζεται τακτική παρακολούθηση

21 Τι συστήνετε; Παρακολούθηση ALT και HBV DNA ανά μήνα κατά την ΧΜΘ. Έναρξη αντιϊκής εάν ALT>2X ULN Παρακολούθηση ALT και HBV DNA ανά μήνα κατά την ΧΜΘ. Έναρξη αντιϊκής εάν HBV DNA> IU/mL ακόμη και εάν ALT=κφ Έναρξη λαμιβουδίνης 100 ημερησίως. Χορήγηση μέχρι και 3 μήνες μετά το τέλος της ΧΜΘ Λόγω του αρνητικού HBV DNA, η νόσος θεωρείται ανενεργή και δεν χρειάζεται τακτική παρακολούθηση

22 Δύο χρόνια αργότερα η ασθενής βρίσκεται σε ύφεση από το NHL (έχει ολοκληρώσει τους 6 κύκλους CHOP+rituximab) και επανέρχεται με τις ακόλουθες τιμές: ALT: 132 U/L (10-40 U/L) AST: 85 U/L (10-40 U/L) HBV DNA: IU/L Ηπατική βιοψία αναδεικνύει 2ου βαθμού νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα και ίνωση σταδίου 2.

23 Ποια είναι η πιο πιθανή αιτία αύξησης της ALT και του HBV DNA;
Υποτροπή του λεμφώματος με διήθηση του ήπατος Εμφάνιση ανθεκτικού στη λαμιβουδίνη στελέχους του HBV Όψιμη ηπατοτοξικότητα από τη ΧΜΘ Ηπατική ανεπάρκεια από παρανεοπλασματικό σύνδρομο

24 Ποια είναι η πιο πιθανή αιτία αύξησης της ALT και του HBV DNA;
Υποτροπή του λεμφώματος με διήθηση του ήπατος Εμφάνιση ανθεκτικού στη λαμιβουδίνη στελέχους του HBV Όψιμη ηπατοτοξικότητα από τη ΧΜΘ Ηπατική ανεπάρκεια από παρανεοπλασματικό σύνδρομο

25 Ποια από τις παρακάτω είναι η περισσότερο ενδεδειγμένη θεραπεία;
Συνέχιση της αγωγής με λαμιβουδίνη και προσθήκη άλλου αντιϊκού μόνο εάν ALT και HBV DNA συνεχίσουν να αυξάνονται Συνέχιση λαμιβουδίνης και προσθήκη τενοφοβίρης ημερησίως Διακοπή λαμιβουδίνης και έναρξη τενοφοβίρης ημερησίως Έναρξη εντεκαβίρης 0,5mg ημερησίως

26 Ποια από τις παρακάτω είναι η περισσότερο ενδεδειγμένη θεραπεία;
Συνέχιση της αγωγής με λαμιβουδίνη και προσθήκη άλλου αντιϊκού μόνο εάν ALT και HBV DNA συνεχίσουν να αυξάνονται Συνέχιση λαμιβουδίνης και προσθήκη τενοφοβίρης ημερησίως Διακοπή λαμιβουδίνης και έναρξη τενοφοβίρης ημερησίως Έναρξη εντεκαβίρης 0,5mg ημερησίως

27 Ποιες είναι οι προτάσεις σας για αυτή την ασθενή;
Πρέπει να παραμείνει σε συνεχή χορήγηση αντιϊκής αγωγής ALT και HBV DNA πρέπει να ελέγχονται ανά 3-6μήνες Έλεγχος για ΗΚΚ θα πρέπει να συνεχιστεί δια βίου Όλα τα παραπάνω είναι απαραίτητα στη συγκεκριμένη ασθενή

28 Ποιες είναι οι προτάσεις σας για αυτή την ασθενή;
Πρέπει να παραμείνει σε συνεχή χορήγηση αντιϊκής αγωγής ALT και HBV DNA πρέπει να ελέγχονται ανά 3-6μήνες Έλεγχος για ΗΚΚ θα πρέπει να συνεχιστεί δια βίου Όλα τα παραπάνω είναι απαραίτητα στη συγκεκριμένη ασθενή

29