ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ
ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ « ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ» ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ Αγγειοχειρουργός Λέκτορας Ιατρικής Σχολής Α.Π.Θ Α’ Χειρουργική Κλινική ΑΠΘ Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Εξαφάνιση επιπλοκών από: αναισθησία, τραύμα, εξωκράνια νεύρα.
Η εισαγωγή της Αγγειοπλαστικής στην αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου έφερε νέα δεδομένα.. Εξαφάνιση επιπλοκών από: αναισθησία, τραύμα, εξωκράνια νεύρα. Τα χαμηλά ποσοστά νευρολογικών επιπλοκών υποδιπλασιάστηκαν με την χρήση των συσκευών προστασίας Βέβαια, εμφανίσθηκαν άλλες επιπλοκές που έχουν σχέση με τις φάσεις της επέμβασης. Αυτονόητο: Αναγνώριση- Αντιμετώπιση. Ακόμη σπουδαιότερο όμως είναι να γνωρίζει κανείς πώς να αποφεύγει τις καταστάσεις υψηλού κινδύνου…

κατά την παρακέντηση της κοινής μηριαίας,
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Ταξινόμηση ανάλογα με τη χρονική φάση της επέμβασης σε: Σταδίου Ι: κατά την παρακέντηση της κοινής μηριαίας, τον καθετηριασμό της κοινής καρωτίδας και την προώθηση του οδηγού καθετήρα στην κοινή καρωτίδα. Σταδίου ΙΙ: κατά τη τοποθέτηση της συσκευής προστασίας του εγκεφάλου. Σταδίου ΙΙΙ: κατά τη διάρκεια της αγγειοδιαστολής προ- και μετά την έκπτυξη του stent καθώς και της απόσυρσης της συσκευής προστασίας.

Διακρίνονται σε: ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ: Παροδικά Ισχαιμικά Επεισόδια (ΠΙΕ - TIAs): Νευρολογικό έλλειμμα (όρασης, λόγου, αισθητικό/κινητικό) που διαρκεί ως 24 ώρες. Ελάσσονα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (ΑΕΕ) (minor strokes) : Νεοεμφανιζόμενη σημειολογία με μικρή νευρολογική δυσλειτουργία που εξαφανίζεται εντός 7 ημερών ή παραμένει με ΝΙHSS score < 4. Μείζονα ΑΕΕ (major strokes): Νευρολογικό έλλειμμα που παραμένει μετά από 7 ημέρες και έχει score NIHSS >/= 4 Θάνατοι σχετιζόμενοι με το ΑΕΕ Σύνδρομο Υπεραιμάτωσης (hyperperfusion syndrome) Νευροτοξικότητα σκιαστικού (contrast encephalopathy)

Διακρίνονται σε: & ΜΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ: Επιπλοκές από την παρακέντηση: Αιμορραγία (αιμάτωμα-ψευδοανεύρυσμα), λοίμωξη, δερματίτιδα από το ειδικό επιδεσμικό υλικό Βλάβες από την προώθηση των υλικών: Ρήξη σπλάγχνων, διαχωρισμός – ρήξη αγγείων, σπασμός καρωτίδων. Αιμοδυναμικές Διαταραχές: Ασυστολία , βραδυκαρδία, υπόταση εμμένουσα ή παροδική. Αστοχία Υλικών: Θραύση θαλάμου ή ενδαυλικού νάρθηκα, αδυναμία προώθησης ή απόσυρσης συσκευής προστασίας.

Σταδίου Ι: Κακώσεις κατά την διαδερμική παρακέντηση της κοινής μηριαίας και την προώθηση του υδρόφιλου οδηγού σύρματος λόγω…

… στενώσεως στις μηριαίες ή λαγόνιες αρτηρίες

…μπορεί να οδηγήσουν σε διαχωρισμό

…άμεση αντιμετώπιση με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδονάρθηκα

ΠΡΟΛΗΨΗ: ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ:
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Σταδίου Ι: Αιμάτωμα στη θέση της παρακέντησης ΠΡΟΛΗΨΗ: Προσεκτική παρακέντηση Μετριασμός αντιθρομβωτικής αγωγής Χρήση συσκευών σύγκλεισης ή προσεκτική πιεστική αιμόσταση από έμπειρο προσωπικό ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Συντηρητική: πίεση – μετάγγιση Χειρουργική: επί αδυναμίας ελέγχου συντηρητικά

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Σταδίου Ι: Ρήξη νεφρού από την τυφλή προώθηση του σύρματος. Νεφρεκτομή Ιατρογενής κάκωση Η μέθοδος είναι ασφαλής όταν η προώθηση των κατάλληλων υλικών γίνεται προσεκτικά, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Σταδίου Ι: Δυσχέρεια κατά τον καθετηριασμό της κοινής καρωτίδας λόγω..
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Σταδίου Ι: Δυσχέρεια κατά τον καθετηριασμό της κοινής καρωτίδας λόγω..

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ … ανατομικών παραλλαγών
… “bovine arch” μορφολογία … δύσκολο αορτικό τόξο

… διαχωρισμό του έσω χιτώνα (έκφυση ΚΚΑ)
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ... μπορεί να οδηγήσει σε … διαχωρισμό του έσω χιτώνα (έκφυση ΚΚΑ)

…ή σε περίπτωση όπως… Στένωση αριστεράς έσω καρωτίδας Πριν.. Μετά..

... μπορεί να οδηγήσει σε εμβολικό επεισόδιο από την αντίθετη πλευρά λόγω απόσπασης εμβόλων από το αορτικό τόξο. Πριν.. Μετά..

ΠΡΟΛΗΨΗ: Προσεκτική επιλογή ασθενών Απαραίτητη η καλή απεικόνιση αορτικού τόξου και κλάδων με ψηφιακή αφαιρετική αγγειο-γραφία (DSA) ή Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) κατά τον προ-εγχειρητικό σχεδιασμό της αγγειοπλαστικής. Βασική διαφορά από την ενδαρτηρεκτομή. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Κατάλληλοι καθετήρες: Vertebral, JR-4, Simmons, Mani Μετατροπή άμεση παρακέντηση της κοινής καρωτίδας ή ενδαρτηρεκτομή

Σταδίου ΙΙ: Κατά την προώθηση και έκπτυξη της συσκευής προστασίας δια της βλάβης και περιφερικότερα. Σχετίζεται με τα ανατομικά χαρακτηριστικά της βλάβης λόγω…

… μεγάλης γωνίωσης – ελίκωσης της έσω καρωτίδας περιφερικά της βλάβης … μεγάλου βαθμού στένωσης

…έντονα επασβεστωμένης ή ελκωτικής αθηρωματικής πλάκας
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ …έντονα επασβεστωμένης ή ελκωτικής αθηρωματικής πλάκας

... μπορεί να οδηγήσει σε … αδυναμία προώθησης του φίλτρου
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ... μπορεί να οδηγήσει σε … αδυναμία προώθησης του φίλτρου

... μπορεί να οδηγήσει σε … οξεία θρόμβωση

Επιπλοκές σταδίου ΙΙ ΠΡΟΛΗΨΗ: Σωστή επιλογή ασθενών: Αποφυγή αγγειοπλαστικής σε ελικοειδείς, εξελκωμένες βλάβες με παρουσία ή/και με πιθανή παρουσία θρόμβου. Επιλογή κατάλληλης συσκευής ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Αγγειοπλαστική χωρίς ή με διαφορετική συσκευή προστασίας Μετατροπή άμεση παρακέντηση της κοινής καρωτίδας ή ενδαρτηρεκτομή

Σταδίου ΙΙΙ: Κατά τη διάρκεια της αγγειοδιαστολής ή της προώθησης – έκπτυξης του ενδονάρθηκα εώς και της απόσυρσης της συσκευής προστασίας λόγω …

… «σκληρής» αθηρωματικής πλάκας
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ … «σκληρής» αθηρωματικής πλάκας Πριν την έκπτυξη του ενδονάρθηκα Μετά την έκπτυξη του ενδονάρθηκα και την αγγειοδιαστολή ...υπολειπόμενη στένωση Αντιμετώπιση: νέα αγγειοδιαστολή

… μετά την απόσυρση του φίλτρου παρουσία εμβολικού υλικού, απόδειξη μετακίνησης τμήματος αθηρωματικής πλάκας

…μετακίνηση του stent σε θέση περιφερικότερα της βλάβης Αντιμετώπιση: τοποθέτηση και 2ου stent στη σωστή θέση με ικανοποιητικό αποτέλεσμα

…αποκλεισμός της κυκλοφορίας λόγω έντονου αρτηριακού σπασμού …αρτηριόσπασμος άμεσα μετά την έκπτυξη του ενδονάρθηκα …λύση του αρτηριόσπασμου μετά πάροδο 2 λεπτών … χωρίς χορήγηση παπαβερίνης ή νιτρογλυκερίνης

ή…αδυναμίας σύμπτυξης και απόσυρσης του φίλτρου προστασίας (“full basket” φαινόμενο) …αντιμετώπιση: με εισαγωγή ειδικού καθετήρα και αναρρόφηαη του θρομβοεμβολικού υλικού Wholey and Wholey, J endovasc Ther 2004

Αδυναμία απόσυρσης, παραμονή του φίλτρου στην έσω καρωτίδα…

Αντιμετώπιση: με ανοιχτή μετατροπή, αφαίρεση του stent και του φίλτρου, ενδαρτηρεκτομή

Πρόληψη επιπλοκών σταδίου ΙΙΙ Κατάλληλη επιλογή ασθενών - υλικών Αποφυγή υπέρβασης των ενδείξεων των υλικών Αντιπηκτική και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Διατήρηση αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά όρια Γρήγορη και «ατραυματική» ολοκλήρωση της επέμβασης (Learning curve)

Σύνδρομο υπεραιμάτωσης (Hyperperfusion) Συμπτώματα: κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι, εστιακή σημειολογία, έκπτωση συνείδησης, υψηλή αρτ. πίεση Προδιαθεσικοί παράγοντες: Ετερόπλευρη απόφραξη, μη λειτουργικό εξάγωνο Willis, χρόνια υποάρδευση του εγκεφάλου Μηχανισμός: Απώλεια δυνατότητας αυτορύθμισης των εγκεφαλικών αρτηριολίων σε υψηλή αρτηριακή παροχή Διαφορική Διάγνωση: ΑΕΕ, νευροτοξικότητα σκιαστικού Επιπλοκή: Εγκεφαλική αιμορραγία Αντιμετώπιση: Έλεγχος αρτηριακής πίεσης, μαννιτόλη

Νευροτοξικότητα σκιαστικού (Contrast encephalopathy) Σημειολογία: παρόμοια με το σύνδρομο υπεραιμάτωσης, συχνά εκδηλώνεται με παροδική φλοιική τύφλωση Διάγνωση: Αξονική τομογραφία χωρίς παθολογικά στοιχεία αλλά με αυξημένη πρόσληψη σκιαστικού σε ορισμένες περιοχές Μηχανισμός: Πιθανώς ευθύνεται διαταραχή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού από τις υψηλές δόσεις σκιαστικού (ωσμωτικότητα;) Εξέλιξη: Υφίεται αυτόματα χωρίς υπολειμματική σημειολογία εντός 24 ωρών Αντιμετώπιση: Συνιστάται η χρήση ισότονων μη ιοντικών σκιαστικών για την πρόληψη του φαινομένου

Αιμοδυναμικές διαταραχές: βραδυκαρδία και υπόταση Πτώση σφύξεων < 50 εως και ασυστολία Πτώση αρτηριακής πίεσης < 100 mm Hg. Ευθύνεται: αντανακλαστικό που κινητοποιείται κατά την διαστολή της βλάβης Προληπτικά: διακόπτονται τα αντιυπερτασικά για μία ημέρα, χορηγείται ατροπίνη και ενυδατώνεται ο ασθενής Υφίεται: συνήθως αυτόματα, χωρίς νευρολογικές συνέπειες Θεραπεία: σπάνια το φαινόμενο παρατείνεται και απαιτείται χορήγηση: Ατροπίνης, κρυσταλλοειδών, Ντοπαμίνης

Τα ΑΕΕ αποτελούν σαφέστατα την κύρια επιπλοκή της αγγειοπλαστικής των καρωτίδων Η συχνότητα εμφάνισης τους αποτελεί κριτήριο αξιολόγησης της μεθόδου αλλά και της εμπειρίας των κέντρων που την εφαρμόζουν

Αντιμετώπιση νευρολογικής επιπλοκής
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Αντιμετώπιση νευρολογικής επιπλοκής Νευρολογική εκτίμηση και Αξονική τομογραφία για Δ.Δ. μεταξύ ΠΙΕ, ΑΕΕ ισχαιμικού ή αιμορραγικού, συνδρόμου υπεραιμάτωσης και τοξικότητα σκιαστικού. Εξασφάλιση αναπνοής και κυκλοφορίας. Σε περίπτωση ΑΕΕ με απεικονιζόμενη απόφραξη αρτηρίας: Θρομβόλυση ΠΙΕ ή έλλασον ΑΕΕ χωρίς εμφανή αγγειακή βλάβη: συντηρητική αγωγή Αιμορραγικό ΑΕΕ: Διακοπή και αναστροφή αντιπηκτικής αγωγής, έλεγχος αρτηριακής πίεσης.

Al Mubarak 2004 : Εμμένουσα υπόταση: % Εγκεφαλοπάθεια από σκιαστικό: 0,06% Σύνδρομο υπεραιμάτωσης: 0,2% Διάτρηση καρωτίδας: 0,06% Εγκεφαλική αιμορραγία: 0,2% Cremonesi et al 2003 : Επιπλοκές από την συσκευή προστασίας: 0,9% Επιπλοκές συνολικά: 3,4% Νευρολογικές επιπλοκές: 2,4% Μείζονα ΑΕΕ και θάνατοι: 1,1%

World registry παγκόσμια καταγραφή περιστατικών αγγειοπλαστικής
42 κέντρα (σε ΗΠΑ, Ευρώπη, Ν.Αμερική) 11243 ασθενείς (2003) Θνητότητα-ΑΕΕ 30 ημερών: ,75% Αντίστοιχο ποσοστό ενδαρτηρεκτομής (στοιχεία μελέτης NASCET) : ,6% Τεχνική επιτυχία: ,9% Επαναστένωση (2-3 έτη): % J Endovasc Therapy 12/2004

World registry δεδομένα από τη χρήση συσκευών προστασίας
Περιεγχειρητικά ΑΕΕ & θάνατοι: με προστασία: (4221 ασθενείς) 2,2% χωρίς προστασία: (6753 ασθενείς) 5,2% Διακρίνοντας σε συμπτωματικούς και ασυμπτωματικούς: Συμπτωματικοί: με προστασία: 2,4% χωρίς: 5,2% Ασυμπτωματικοί: με προστασία: 1,5% χωρίς: 3% J Endovasc Therapy 2004

Current status in cervical carotid artery stent placement (J Cardiovasc Surg 2009)
> ασθενείς ΙΣΟΤΙΜΑ Wholey MH :”Despite questionable studies and bad press, carotid stenting in the right hands with good patient selection is an excellent procedure.Finally, it is important to remember,carotid stenting is still in its early development and will only get better.”

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ
ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, κατάλληλη και για ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου τοπική αναισθησία Γρήγορη κινητοποίηση και σίτιση του ασθενούς Συντομότερη νοσηλεία του ασθενούς Ταχύτερη επιστροφή στη φυσιολογική δραστηριότητα Αποφυγή επιπλοκών από τραύμα στον τράχηλο Κόστος ?

Συμπεράσματα: Οι περισσότερες από τις επιπλοκές της αγγειοπλαστικής των καρωτίδων είναι απλές και εύκολα αντιμετωπίσιμες Οι σοβαρές επιπλοκές είναι σπανιότατες. Μεγάλη είναι η σημασία της γνώσης των παραγόντων κινδύνου και των τρόπων αποφυγής. (learning curve). Η κύρια επιπλοκή που χαρακτηρίζει τη μέθοδο είναι τα ΑΕΕ H βιβλιογραφία δείχνει τα ίδια σε σχέση με την παραδοσιακή ενδαρτηρεκτομή με ένα συνολικό ποσοστό επιπλοκών συνεχώς μειούμενο που τείνει < 2 % Η Αγγειοπλαστική των καρωτίδων είναι αναμφισβήτητα το νέο gold standard

Ε Υ Χ Α Ρ Ι Σ Τ Ω Π Ο Λ Υ !

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια

Είσοδος

Σύνδεση μέσω των κοινωνικών δικτύων:

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια