ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΟΣΟΥ CROHN

Παρουσίαση με θέμα: "ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΟΣΟΥ CROHN"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΟΣΟΥ CROHN
Κωνσταντίνος Γκούμας Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής Α’ ΝΕΕΣ «Κοργιανέλειο-Μπενάκειο»

2 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΟΣΟΥ CROHN (NC)
Ήπιας και μέτριας βαρύτητας εντερική (luminal) νόσος Crohn Σοβαρή και ανθεκτική στα κορτικοστεροειδή εντερική νόσος Crohn Συριγγώδης (fistulizing) νόσος Crohn Στενωτική νόσος Crohn Εξωεντερικές εκδηλώσεις νόσου Crohn Γαστροδωδεκαδακτυλική νόσος Crohn Διατήρηση της ύφεσης Μετεγχειρητική νόσος Crohn Κύηση και νόσος Crohn

3 ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ CROHN ΣΤΟ ΧΡΟΝΟ

4 ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΠΡΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN

5 ΑΠΟ ΤΗΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ CROHN

6 ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΕΣ ΚΑΙ ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN

7 ΝΕΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN

8 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ HΠIAΣ KAI ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ NC
Συχνότητα: 5,6/ ηλικίας ετών (80% στη Β.Ευρώπη) Φυσική πορεία:77% χρόνια διαλείπουσα, 13% χρόνια ενεργός, 10% παρατεταμένη ύφεση Μεταβολή εντόπισης: 15,9% (297 pts) σε 10 έτη Μεταβολή μορφής νόσου:27% στενωτική, 29% συριγγώδης (Louis E et al, Gut 2001) Αποτελεσματικότητα θεραπείας: 35% πλήρης ύφεση συμπτωμάτων, 45% βελτίωση Θνησιμότητα: 0,4% Ποιότητα ζωής (QoL): - Χειρότερη της ελκώδους κολίτιδας - Σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με τη δραστηριότητα της νόσου - Χειρουργική θεραπεία  βραχείας διάρκειας βελτίωση της QoL

9

10 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΗΠΙΑΣ ΚΑΙ ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ NC
Αμινοσαλικυλικά (5-ASA): Ελάχιστη διάρκεια 2-4 εβδομάδες Σουλφασαλαζίνη (SFS):3-6 gr Μεσαλαμίνη (ΜSN): 3,2-4gr/24h Κορτικοστεροειδή (ΚΣΤ): Ελάχιστη διάρκεια 2 εβδομάδες Πρεδνιζολόνη: mg (1-1,5 mg/kg/24h) Βουτεζονίδη: 9 mg/24h Αντιβιοτικά: Μετρονιδαζόλη, Σιπροφλοξασίνη

11 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΗΠΙΑΣ ΚΑΙ ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ NC (1)
Σε Αμερικάνικη μελέτη διάρκειας 17 εβδομάδων: - SFS vs placebo: ύφεση 43 vs 30% - SFS vs azathioprine: ύφεση 43 vs 40% - SFS vs prednisone: ύφεση 43 vs 60% - H SFS πιο αποτελεσματική σε NC εντοπιζόμενη στο κόλον - Η SFS δεν είναι αποτελεσματική επί ασθενών που έλαβαν KΣΤ στο παρελθόν Summers RW et al, Gastroenterology 1979 Σε ευρωπαϊκή μελέτη: - SFS vs placebo: ύφεση 50 vs 34% - SFS vs methylprednisolone: ύφεση 50 vs 83% - SFS+methylprednisolone vs methylprednisolone: ύφεση 76 vs 83% Malchow H et al, Gastroenterology 1984

12 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΗΠΙΑΣ ΚΑΙ ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ NC (2)
H mesalamine (1,5 gr/24h) δεν υπερέχει του placebo στην επίτευξη ύφεσης Rasmussen SN et al, Gastroenterol 1987 Η mesalamine (3,2 gr/24h) υπερέχει του placebo στην επίτευξη μερικής αλλά όχι πλήρους ύφεσης Tremaine WJ et al, J Clin Gastroenterol 1994 Η mesalamine (2 gr/24h) υστερεί της methylprednisolone (48 mg/24h) και στη μείωση του CDAI και στην επίτευξη ύφεσης Gross V et al, Z Gastroenterol 1995 Η mesalamine (4 gr/24h) υπερτερεί της budesonide (9 mg/ 24h) και στη συχνότητα και στην ταχύτητα επίτευξης ύφεσης και την QoL των ασθενών Thomsen OO et al, N Engl J Med 2001 Η budesonide (9 και 15 mg/24h) υπερέχει του placebo στην επίτευξη ύφεσης 51% vs 43% vs 20% αντίστοιχα Greenberg GR et al, N Engl J Med 1994

13 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΗΠΙΑΣ ΚΑΙ ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ NC (3)
H budesonide (9 mg/24h) είναι ισοδύναμη της prednisone (40 mg/24h) στην επίτευξη ύφεσης Rutgeerts P et al, N Engl J Med 1994 Μετανάλυση μελετών: Η prednisone υπερέχει της budesonide όταν ο CDAI είναι υψηλός (odd ratio 0,87) Kane SV et al, Aliment Pharmacol Ther 2002 H metronidazole (10 και 20 mg/kg/24h) υπερέχει του placebo κυρίως σε Crohn κολίτιδα ή ειλεοκολίτιδα Η metronidazole είναι ισοδύναμη της SFS και των KST ή του συνδυασμου των στην Crohn κολίτιδα ή ειλεοκολίτιδα Sutherland L et al, Gut 1991 H ciprofloxacin είναι αποτελεσματική στη μείωση του CDAI όταν προστίθεται στη λοιπή θεραπευτική αγωγή ασθενών με μέτρια δραστηριότητα NC αλλά ανθεκτική στη θεραπεία Arnold GL et al, Inflamm Bowel Dis 2002

14 American College of Gastroenterology (ACE)
METΡΙΑ ΠΡΟΣ ΣΟΒΑΡΗ ΚΑΙ ΣΟΒΑΡΗ ΝΟΣΟΣ CROHN American College of Gastroenterology (ACE) Μέτρια προς σοβαρή NC: - Ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία για ήπια προς μέτριας βαρύτητας NC - Ασθενείς με πιο σοβαρά συμπτώματα όπως πυρετός, σημαντική απώλεια βάρους, κοιλιακό άλγος ή ευαισθησία, διαλείπουσα ναυτία ή εμέτους (χωρίς ενδείξεις απόφραξης) ή σημαντική αναιμία Σοβαρή NC: - Ασθενείς με επιμένοντα συμπτώματα παρά τη χορήγηση ΚΣΤ ως εξωτερικών ασθενών - Ασθενείς με υψηλό πυρετό, επίμονους εμέτους, ενδείξεις απόφραξης, αναπηδώσα ευαισθησία, καχεξία, ενδείξεις αποστήματος ή αποτυχία ανταπόκρισης στο infliximab

15 ANAZHTΗΣΗ ΙΠΘΑΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ NC ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ NSAIDS Κάπνισμα Διαμεσολαβούσες λοιμώξεις (π.χ. CMV) Δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων Λοιμώδεις επιπλοκές (απόστημα) Εντερική απόφραξη

16 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΡΙΑΣ ΠΡΟΣ ΣOΒΑΡΗ ΚΑΙ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ NC
Εισαγωγή στο Νοσοκομείο-Πότε(;) Χειρουργική συμβουλευτική εκτίμηση Έλεγχος για επιπλοκές (απόστημα) Υποστηρικτική αγωγή (αναπλήρωση ηλεκτρολυτών, μετάγγιση αίματος) Αντιβιοτικά (σήψη, φλεγμονώδης μάζα, σοβαρή περιπρωκτική νόσος) Διατροφή (από του στόματος-παρεντερική)

17 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΡΙΑΣ ΠΡΟΣ ΣΟΒΑΡΗ ΚΑΙ ΣΟΒΑΡΗΣ NC
Α. Πρώτης γραμμής επιλογές 1. Κορτικοστεροειδή - Ύφεση στο 70% - Δοσολογία: mg πρεδνιζόνης (προτιμότερα iv) Malchow H et al, Gastroenterol 1984 2. Infliximab (IFX) - Μονοκλωνικό χιμαιρικό αντίσωμα έναντι του TNF-a - Κλινική βελτίωση επί αποτυχίας ΚΣΤ+ΑΖΑ: ΙFX 64% vs placebo (17%) Targan SR et al, N Engl J Med 1997 - ACCENT I trial - Επιβεβαίωση - Αντισώματα έναντι IFX: 36-68% - Προφύλαξη - Δοσολογία: 5 mg/kgr στις 0, 2, 6 εβδομάδες Hanauer SB et al, Lancet 2002 Β. Δεύτερης γραμμής επιλογές - Aζαθειοπρίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, mycophenolate mofetil - Δίαιτα: στοιχειακή vs πολυμερική  Νο difference στοιχειακή ή πολυμερική vs ΚΣΤ  Υπεροχή ΚΣΤ Messori A et al, Scand J Gastroenterol 1996

18

19

20 INFLIXIMAB: Μηχανισμός δράσης

21 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΣΤΑ ΚΣΤ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗΣ ΑΠΟ ΤΑ ΚΣΤ NC
Α. Πρώτης γραμμής επιλογές 1. Αζαθειοπρίνη (2-2,5 mg/kgr) - 6-μερκαπτοπουρίνη (0,5-1 mg/kgr) vs placebo  Κλινική βελτίωση 56 vs 32% - Steroid sparing effect - Διάρκεια χορήγησης (;) 2. Μethotrexate - 25 mg/IM/week  Υφεση: Methotrexate 39% vs placebo 19% Feagan BG et al, N Engl J Med 1995 Β. Δεύτερης γραμμής επιλογές 1. Infliximab ACCENT I: Διακοπή ΚΣΤ (odd ratio 4,2)-steroid sparing effect 2. Natalizumab (anti-a4-integrin): Επί αποτυχίας του infliximab έχει ενδιαφέρον.

22 ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ

23 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN

24 ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΚΟΛΟΝΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΜΕ INFLIXIMAB

25 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΣΥΡΙΓΓΩΔΟΥΣ NC
Συχνότητα - 33% και 50% μετά 10 και 20 έτη, αντίστοιχα - 54% περιεδρικά, 24% έντερο-εντερικά - 44% πρώτη εκδήλωση, 83% χειρουργήθηκαν, 34% υποτροπιάζοντα Schwartz DA et al, Gastroenterolgoy 2002 Φαρμακευτική αντιμετώπιση 1. Αντιβιοτικά (μετρονιδαζόλη-σιπροφλοξασίνη): Αποτελεσματικά (>85%) αρχικά - Υποτροπή 72% 2. Azathioprine / 6-Mercaptopurine: Σύγκλιση 39%, βελτίωση 26%, αποτυχία 35% Korelitz BI, Present DH, Dig Dis Sci 1985 3. Ιnfliximab: ACCENT II study 4. Methotrexate, Cyclosporin A, Tacrolimus (FK 506)

26 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ INFLIXIMAB ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN

27 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ANTIMETΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΤΙΚΗΣ NC
Ενδοσκοπική διαστολή στενώσεων 55 ασθενείς με ειλεοκολικές στενώσεις-Διάμεση περίοδος follow-up 33 months Τεχνική επιτυχία 90% (δίοδος ενδοσκοπίου 73%) Μακροπρόθεσμη επιτυχία: 62%) Χειρουργική αντιμετώπιση: 38% Επιπλοκές: 11% Ενδοτοιχωματική έγχυση KΣT (;) Couckuyt H et al, Gut 1995

28 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ANTIMETΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΟΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΙΚΗΣ ΝC
Helicobacter (-) εστιακή γαστρίτιδα: στο 40% Συμπτωματική γαστροδωδεκαδακτυλική ΝC: 4% Φαρμακευτική αντιμετώπιση 1. Prοton-Pump Inhibitors: Επί θεωρητικής-εμπειρικής βάσης ωφελούν 2. Sulfasalazine-Mesalamine: Θεωρητικά δεν δρουν στο ανώτερο πε-πτικό-Δεν υπάρχουν μελέτες-Pentasa (methylcellulose granules) (;) 3. Kορτικοστεροειδή: Σε >85% καλή-εξαιρετική αποτελεσματικότητα Nugent FW, Roy MA, Am J Gastroenterol 1989 4. Αzathioprine/6-Mercaptopurine: Διατήρηση ύφεσης σε ~100% Korelitz BI et al, Am J Gastroenterol 1993 5. Infliximab: Case reports σε συριγγώδη NC οισοφάγου  Βελτίωση 6. Ενδοσκοπική διαστολή στενώσεων: Μικρές σειρές

29 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΥΦΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝC (1)
Malchow H et al, Gastroenterology 1984 Ορισμοί - Κλινική ύφεση: απουσία συμπτωμάτων και CDAI<150 - Κλινική υποτροπή: CDAI>150 και αύξηση CDAI score>70 points Παράγοντες κινδύνου υποτροπής NC: - Λοιμώξεις (ανώτερου αναπνευστικού και εντερικές) - Κάπνισμα - NSAIDs

30 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΥΦΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝC (2)
1. Aμινοσαλικυλικά - Αμφίβολη, μέτρια αποτελεσματικότητα (αντικρουόμενες μελέτες) - Μεταναλύσεις: σημαντική μείωση υποτροπής σε ασθενείς με τελική ειλεϊτιδα, μακράς διάρκειας νόσο και μετεγχειρητικά Camma C et al, Gastroenterology 1997 2. Κορτικοστεροειδή - Πρεδνιζόνη-Μεθυλπρεδνιζολόνη-Βudesonide: Ισοδύναμες του placebo στη διατήρηση ύφεσης (μελέτες-μεταναλύσεις) Kane SV et al, Aliment Pharmacol Ther 2002 3. Azathioprine/6-Mercaptopurine (2-2,5 mg/kgr/24h) - Στατιστικά σημαντική αποτελεσματικότητα σε όλες τις μελέτες και μεταναλύσεις (OR 2,16) Pearson DC et al, Ann Intern Med 1995 - H αποτελεσματικότητα δεν μειώνεται με το χρόνο - Δεν υπάρχουν ενδείξεις για διακοπή της μετά 3-4 έτη Bouhnik et al, Lancet 1996 - Δεν έχει διαπιστωθεί αυξημένος κίνδυνος κακοηθειών (follow-up 9 έτη) Connell WR et al, Lancet 1994

31 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΥΦΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝC (3)
4. Methotrexate (25 mg/week/IM) - Υπερέχει του placebo στη διατήρηση της ύφεσης επί ΝC που υφέθη με methotrexate - Xωρίς σοβαρές επιπλοκές Feagan BG et al, N Engl J Med 2000 - Άγνωστη η αποτελεσματικότητά της σε άλλες ομάδες ΝC 5. Infliximab - ACCENT I study: Ασθενείς με ανταπόκριση στην αρχική δόση διατηρούν συχνότερα του placebo την ύφεση της νόσου στις 30 και 54 εβδομάδες, μειώνουν τα ΚΣΤ και διατηρούν την ανταπόκριση στο φάρμακο για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα εφόσον αυτό χορηγείται ανά 8 εβδομάδες Hanauer SB et al, Lancet 2002 6. Cyclosporine - Αναποτελεσματική στη διατήρηση ύφεσης NC 7. Mycophenolate Mofetil - Πιθανώς ταχύτερη δραστικότητα της Azathioprine

32 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΥΦΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝC (4)
8. Aντιβιοτικά - Μετρονιδαζόλη-Cotrimoxazole: Καμμία διαφορά με placebo Αmbrose NS et al, Dis Colon Rectum 1985 9. Προβιοτικά - Saccharomyces boulardii + mesalamine vs mesalamine  Υποτροπές 6,25 vs 37,5% Guslandi M et al, Dig Dis Sci 2000 - Escherichia coli strain Missle 1917: Ενθαρρυντικά αποτελέσματα Malchow HA, J Clin Gastroenterol, 1997 10. Δίαιτες (elemental) - Δεν είναι αποτελεσματικές στη διατήρηση της ύφεσης

33 ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN

34 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΝΟΣΟΥ CROHN

35 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΝC (1)
75% χειρουργούνται σε 20 έτη 80% υποτροπιάζουν στο 1ο μετεγχειρητικό έτος Κλινική υποτροπή: 30% σε 3 έτη, 50% σε 5 έτη, 60% σε 10 έτη  Επανεγχείρηση στο 50% εξ αυτών Ενδοσκοπική υποτροπή: 60% σε 3 μήνες, 71% σε 1 έτος, 77% σε 2 έτη 1η μετεγχειρητική ενδοσκόπηση σε 6-12 μήνες: καθορίζει τη θεραπεία Παράγοντες κινδύνου μετεγχειρητικής υποτροπής Προεγχειρητική υψηλή δραστηριότητα NC, βαρύτητα ενδοσκοπικής΄υποτροπής στον 1ο μετεγχειρητικό χρόνο Γυναικείο φύλο, περιπρωκτικά συρίγγια Κάπνισμα Χειρουργική επέμβαση σε νεαρή ηλικία ή σε <10 έτη από τη διάγνωση Πολλαπλή θέση εντόπισης, ειλεοκολονική ΝC, εκτεταμένη NC, διατρητική ως αίτιο χορήγησης Τελικο-τελική αναστόμωση vs τελικο-πλάγια ή πλαγιο-πλάγια αναστόμωση Δεν επηρεάζεται από καθαρά εγχειρητικά όρια Froehlich F et al, Digestion 2005

36 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΝC (2)
1. Aμινοσαλικυλικά Αντικρουόμενες μελέτες Μετανάλυση: μέτρια στατιστικά σημαντική υπεροχή του 5-ASA vs placebo Δόση: 4gr/24h vs 2,4gr/24h NS Casmma C et al, Gastroenterology 1997 2. Azathioprine/6-Mercaptopurine Aποτελεσματική προφύλαξη: α) Επί υψηλου κινδύνου υποτροπής, β) Επί σοβαρών συμπτωμάτων, γ) Επί σοβαρών πρώιμων ενδοσκοπικών βλαβών Υπερέχει μεσαλαμίνης-placebo Korelitz B et al, Gastroenterology 1998 3. Μετρονιδαζόλη-Ορνιδαζόλη Ενδείξεις προφύλαξης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (3 μήνες) Ενδείξεις αποτελεσματικότητας επί μετεγχειρητικής υποτροπής Rutgeerts P et al, Gastroienterology 1995 4. Infliximab Απουσία μελετών 5. Αναποτελεσματικά φάρμακα ΚΣΤ, Budesonide, προβιοτικά (lactobacillus), IL-10 Froehlich F et al, Digestion 2005

37 ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN

38 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ INFLIXIMAB ΣΕ ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ
ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN

39 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ INFLIXIMAB ΣΤΗΝ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΝΟΣΟ CROHN ΨΩΡΙΑΣΗ

40 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ INFLIXIMAB ΣΤΟ ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΕΣ ΠΥΟΔΕΡΜΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ CROHN

41 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ INFLIXIMAB ΣΤΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ CROHN

42

43

44 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟ CROHN

45 Σας Ευχαριστώ