Ελληνική Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας

Παρουσίαση με θέμα: "Ελληνική Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ελληνική Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας
14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας Σεμινάριο Τεκμηριωμένης Φυσικοθεραπείας Έκτοπες οστεοποιήσεις: Τί νεώτερο στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση; Αλυματήρη Μ., Χρηστάκου Α., Νανάς Σ. Α΄ Κλινική Εντατικής Θεραπείας Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός» Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Τμήματος Ιατρικής Σχολής 9-11 Νοεμβρίου 2012

2 Έκτοπη Οστεοποίηση (ΕΟ)
Ορισμός Ο σχηματισμός πεταλιώδους οστού σε μαλακούς ιστούς (McCarthy et al., 2005;Vanden Bossche et al., 2005) Είδη Γενετικής Αιτιολογίας Έκτοπη Οστεοποίηση (λ.χ., προοδευτική οστεοποιός ινοδυσπλασία, οστεοδυστροφία Albright) Μη Τραυματική ή Νευρογενή Έκτοπη Οστεοποίηση (λ.χ., ΚΝΜ, ΚΕΚ,ΑΕΕ) Τραυματική (λ.χ., κατάγματα, εγκαύματα) (Mavrogenis et al., 2012; Genet et al., 2011) Κλινικά χαρακτηριστικά Μείωση του εύρους τροχιάς της άρθρωσης Πόνος, Οίδημα, Ερύθημα (Christakou et al., 2012; Hsu et al., 2010)

3 ΆΡΘΡΩΣΗ ΆΡΘΡΩΣΗ Άρθρωση του αγκώνα
Άρθρωση του ισχίου Άρθρωση του γόνατος Γληνοβραχιόνια άρθρωση

4 Βασικό σύστημα ταξινόμησης
Ταξινόμηση κατά Brooker (Brooker et al., 1973) Βαθμός I Βαθμός II Βαθμός III Βαθμός IV

5 Επίπτωση Συχνότητα εμφάνισης ανά άρθρωση
Εμφάνιση Νευρογενής Έκτοπης Οστεοποίησης (ΝΕΟ) 10-20% των ΚΕΚ (1-2% σοβαρού βαθμού ΕΟ III-IV βαθμού κατά Brooker) 20-25% Κ.ΝΜ. (4-9% σοβαρού βαθμού ΕΟ) (Tracy et al., 2006) 0.5%-1.2% των ΑΕΕ (Kocaağa et al., 2007) Συχνότητα εμφάνισης ανά άρθρωση Ισχίο 60% Αγκώνας 21% Γόνατο 14% Ώμος 3.5% (Genet et al., 2011)

6 Παράγοντες κινδύνου Σε ασθενείς ΜΕΘ Σε ασθενείς με ΚΕΚ
Αυτόματη Σ.E., ICP, Παραμονή ΜΕΘ/Νοσ., Διάρκεια μηχανικού αερισμού, Κλίμακα Γλασκώβης, Διάρκεια κώματος, Ηλικία, Λ. Ουροποιητικού, Περιοχή ΑΕΕ ARDS Μηχανικό Αερισμό Χρήση Νευρομυικών Αποκλειστών Παρατεταμένος χρόνος καταστολής Μακρόχρονη Ακινητοποίηση Πολυοργανική Ανεπάρκεια Υποξαιμία Christakou et al., 2012 Herridge et al.,2003 Pape et al., 2000 Goodman et al., 1997; Clements et al., 1993 Sugita et al., 2005 Lane et al., 2002 Jacobs et al., 1999 Σε ασθενείς με ΚΕΚ Σοβαρότητα κάκωσης Διάρκεια μηχανικού αερισμού, Αυτόνομη Σ.Ε., Διάρκεια κώματος , Διάχυτη αξονική βλάβη, Μυϊκή Υπερτονία, Συστημικές λοιμώξεις Χειρουργική Αντιμετώπιση Συνυπάρχοντα # Simonsen et al.,2007 Hendricks et al 2007., Kampen et al., 2011 Kampen et al., 2011

7 Βαθμός Διατομής (Τέλεια) Κατακλίσεις Μυϊκή Υπερτονία
Σε ασθενείς με Κ.ΝΜ. Βαθμός Διατομής (Τέλεια) Κατακλίσεις Bravo-Payno et al.,1992 Μυϊκή Υπερτονία Λοιμώξεις Ουροποιητικού & Αναπνευστικού Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση Wittenberg et al., 1992 Τραύμα εξαιτίας παθητικής κινητοποίησης Silver et al., 1969

8 Φλεγμονώδης Αντίδραση
Παθοφυσιολογία Παρατεταμένη Ακινητοποίηση Οστεοπόρωση αχρησίας Μεταβολή Ca-P Ισορροπίας Αποικοδόμηση Απομεταλλοποιημένου οστικού κολλαγόνου DVT Αντιπηκτική Αγωγή Αιμορραγία Συγκάμψεις Κινητοποίηση Μικροτραυματισμός Φλεγμονώδης Αντίδραση Απορρύθμιση Αυτόνομου ΣΣ Απελευθέρωση Προσταγλαδίνης Αγγειακές Αλλαγές Αγγειοδιαστολή-Οίδημα Αγειοσύσπαση-Υποξία Νευροανοσολογικές Νευροορμονικές Αλλαγές Μεταβολή πρωτεϊνικής ισορροπίας Μεταβολή Ca-P ισορροπίας ΠΟΛ/ΣΜΟΣ ΑΡΧΕΓΟΝΟΥ ΚΥΤΤΑΡΟΥ ΟΣΤΕΟΒΛΑΣΤΕΣ ΟΣΤΙΚΗ ΧΟΝΔΡΩΔΗΣ ΘΕΜΕΛΙΑ ΟΥΣΙΑ ΕΚΤΟΠΟ ΟΣΤΟ (Kruijk et al., 2012)

9 Διαγνωστικά μέσα (γ) Μαγνητική τομογραφία & Αξονική τομογραφία
(α) Σπινθηρογράφημα τριών φάσεων Μέθοδος εκλογής για πρώιμη ανίχνευση, αξιολόγηση ωριμότητας βλάβης Ανίχνευση ΕΟ 4-6 εβδομάδες πριν την ακτινογραφία (Freed et al., 1982) (β) Υπερηχογραφία Χρήσιμη χαμηλού κόστους μέθοδος στην πρώιμη διάγνωση (Falsetti et al., 2011) Ευαίσθητη & ειδική μέθοδος, η οποία εξαρτάται από την εμπειρία ακτινολόγου (Kuijk et al., 2002) (γ) Μαγνητική τομογραφία & Αξονική τομογραφία Πριν το χειρουργείο για εκτίμηση σχέσης με αιμοφόρα αγγεία & περιφερικά νεύρα (Bossche et al., 2005) (δ) Ακτινογραφία 2-6 εβδομάδες μετά το σπινθηρογράφημα τριών φάσεων 1-10 εβδομάδες μετά τα πρώτα κλινικά σημεία Ακτινογραφία θετική σε ασυμπτωματικούς ασθενείς 4.5 εβδομάδες μετά από ΚΝΜ (Kuijk et al., 2002)

10 Φαρμακευτική αντιμετώπιση
(α) Μη στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Εμποδίζουν την διαφοροποίηση τον προ-οστεοβλαστών, το σχηματισμό οστού (Voulteenaho et al., 2007) Μειώνουν την επίπτωση της ΕΟ μετά από ΚΝΜ (robecoxib & indomethacin) (Banovac et al.,2001; 1993) (β) Διφωσφονικά Ετιδρονάτη Μειώνει την ανάπτυξη της ΕΟ σε ασθενείς με σοβαρή ΕΒ, ΚΝΜ Αποτελεσματική θεραπεία ΕΟ μετά από ΚΝΜ (Banovac et al., 1993; Banovac et al., 1997; Banovac et al., 2000)

11 Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις
(α) Προφυλακτική θεραπεία με τη χρήση χαμηλής έντασης παλμού Ηλεκτρομαγνητικών Πεδίων μετά από ΚΝΜ Αύξηση αιματικής ροής στην περιοχή του πόνου/φλεγμονής –μεταφορά περισσότερου οξυγόνου στην περιοχή-απομάκρυνση τοξικών ουσιών Ομάδα παρέμβασης δεν ανέπτυξε ΕΟ σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου που ανέπτυξε κατά 33% (Duvoric et al., 2009) (β) Χρήση ακτινοθεραπείας (για βελτίωση της επιτυχίας χειρουργείου ΕΟ) Δρα μέσω της αναστολής του πολλαπλασιασμού των κυττάρων Αποτελεσματική θεραπεία τόσο στα αρχικά στάδια της ΕΟ όσο και μετά το χειρουργείο εκτομής σε ασθενείς με ΚΝΜ Σε 30 ασθενείς με ΚΝΜ από τους 36 που έλαβαν ακτινοθεραπεία δεν διαπιστώθηκε περαιτέρω ανάπτυξη της ΕΟ (Sautter-Bihl et al., 2000) Η ακτινοθεραπεία μπορεί να εμποδίσει την πρόοδο της ΕΟ μετά από ΚΝΜ και την επανεμφάνιση αυτής μετά από χειρουργείο (Sautter- Bihl et al.,2001; 2000)

12 (γ) Χειρουργική αντιμετώπιση
Ενδείξεις όταν ΕΟ προκαλεί (α) μείωση λειτουργικότητας (β) πόνο που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί φαρμακευτικά (γ) κίνδυνο παγίδευσης νεύρων-αγγείων Βέλτιστος χρόνος χειρουργείου: Αναμονή μέχρι την ωρίμανση ΕΟ για αποφυγή επανεμφάνισης (12-18 μήνες) (Bossche et al., 2005) Χειρουργική εκτομή δεν βελτιώνει σημαντικά την ΕΟ μετά από ΚΝΜ Ο συνδυασμός αντιμετώπισης της ΕΟ που περιλαμβάνει χειρουργείο, ακτινοθεραπεία, & θεραπεία συνεχούς παθητικής κινητοποίησης βελτιώνει το εύρος κίνησης μετά από ΚΝΜ Χειρουργική εκτομή με θεραπεία παθητικής κινητοποίησης βελτιώνει το εύρος κίνησης σε ασθενείς με ΚΕΚ (Fuller et al., 2005; Ippolito et al., 1999; Meiners et al., 2002 )

13 (δ) Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση
(δ) Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Αντικρουόμενα αποτελέσματα ερευνών σχετικά με τη χρήση κατάλληλου θεραπευτικού προγράμματος στην εμφάνιση ΕΟ ή στην υποψία αυτής (Casavant et al., 2006) Παλιότερες έρευνες αναφέρουν ότι η παθητική κινητοποίηση αντενδείκνυται στην υποψία ή παρουσία ΕΟ εξαιτίας επιδείνωσης αυτής (Michelson et al., 1983, Izumi et al., 1983) «Οι αρθρώσεις απαιτείται να κινητοποιούνται πολύ προσεκτικά μετά από περίοδο ακινητοποίησης» (Michelson et al.,1983)

14 Χρήση ασκήσεων παθητικής κινητοποίησης
Ασκήσεις εύρους κίνησης δεν σχετίζονται ως αιτιολογικός παράγοντας στην ανάπτυξη, το βαθμό ή την αγκύλωση της ΕΟ (Wharton & Morgan, 1970) Συνιστάται τακτική και προσεκτική κινητοποίηση των μεγάλων αρθρώσεων από τη στιγμή της βλάβης, ώστε να διατηρηθεί η ευπλασία του ινώδη θύλακα και η επάρκεια του μήκους του μυός (Kuijk et al., 2002) Φυσικοθεραπεία εμποδίζει τη δραστηριοποίηση των ινοβλαστών, προλαμβάνει τη δημιουργία μυϊκών συρρικνώσεων (Ellerin et al., 1999) Έναρξη ασκήσεων εύρους τροχιάς στις ώρες μετά από χειρουργείο εκτομής (κινητοποίηση υπό-γενική αναισθησία)

15 ……συνέχεια Χρήση υποβοηθούμενων ενεργητικών ασκήσεων, ήπιες διατάσεις και ασκήσεων αντίστασης μέχρι εντός του ανώδυνου εύρους κίνησης (Ellerin et al., 1999) Χρήση συσκευής CPM για 4 εβδομάδες στα όρια ανοχής του ασθενούς με παυσίπονη αγωγή και τυπική φυσικοθεραπεία για βελτίωση εύρους κίνησης των αρθρώσεων του γόνατος με ΕΟ (Linan et al., 2001) Αντιμετώπιση της ΕΟ της πειραματικής ομάδας με χρήση CPM δεν συνέβαλλε στην αύξηση του βαθμού της ΕΟ σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (Susante et al., 1996) Ενεργητικές & παθητικές ασκήσεις εύρους κίνησης με την εφαρμογή στατικού νάρθηκα απαιτείται να συνεχίζονται παρά την αναπτυσσόμενη ή εμφανή ΕΟ (Casavant et al., 2006)

16 Συμπεράσματα στη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση
Συμπεράσματα στη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση 1. Έγκαιρη έναρξη παθητικής κινητοποίησης μεγάλων αρθρώσεων ασθενών της ΜΕΘ 2. Διατήρηση εύρους κίνησης μεγάλων λειτουργικών αρθρώσεων 3.Σε τυχόν υποψία/διάγνωσης ΕΟ, κινητοποίηση με παυσίπονη αγωγή στα όρια ανοχής του ασθενούς με χρήση CPM

17 Προτάσεις για περαιτέρω έρευνα στη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση
Προτάσεις για περαιτέρω έρευνα στη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Χρήση Νευρομυικού Ηλεκτρικού Ερεθισμού για την προφύλαξη ή αναστολή ανάπτυξης ΕΟ σε ασθενείς ΜΕΘ Θεραπεία με τη χρήση Κρουστών Κυμάτων μετά από εμφάνιση ΕΟ σε ασθενείς ΜΕΘ

18 Ευχαριστώ !!!

19 Άλλα συστήματα ταξινόμησης
Ταξινόμηση νευρογενούς ΕΟ ισχίου (Mavrogenis et al., 2012) Ακτινολογική & Λειτουργική ταξινόμηση αγκώνα και αντιβραχίου (Hastings et al., 1994) Ταξινόμηση ΕΟ άρθρωσης γόνατος (Rader et al., 1997) Τροποποιημένη ακτινολογική & λειτουργική GCG-BD ταξινόμηση ΕΟ για όλες τις αρθρώσεις (Seegenschmiedtet al., 2008)

20 Φαρμακευτική αντιμετώπιση
(α) Μη στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Εμποδίζουν την κύκλο-οξυγενάση απαραίτητη για την παραγωγή προσταγλαδινών Προσταγλαδίνη E2 υποκινεί τη φλεγμονή που πιθανά είναι σημαντικός μεσολαβητής της ΕΟ Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη πιθανά εμποδίζουν την διαφοροποίηση τον προ-οστεοβλαστών, το σχηματισμό οστού (Voulteenaho et al.,2007) Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (robecoxib & indomethacin) μειώνουν την επίπτωση της ΕΟ μετά από ΚΝΜ (Banovac et al.,2001,1993)

21 (β) Διφωσφονικά Δράση Αναστολή καθίζησης φωσφορικού ασβεστίου
Επιβράδυνση συσσωμάτωσης κρυστάλλων υδροξιπαπατίτη Αναστολή μετατροπής φωσφορικού ασβεστίου σε υδροξιπαπατίτη (Bossche et al., 2005) Ετιδρονάτη μειώνει την ανάπτυξη της ΕΟ σε ασθενείς με σοβαρή ΕΒ αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία ΕΟ μετά από ΚΝΜ πιθανά εμποδίζει την ανάπτυξη ΕΟ μετά από ΚΝΜ, εάν η αγωγή αρχίσει πριν τη θετική ακτινογραφική απεικόνισή της δεν είναι αποτελεσματική στη θεραπεία ΕΟ μετά από ΚΝΜ από τη στιγμή που υπάρχει ακτινογραφική μαρτυρία ΕΟ (Banovac et al., 1993; Banovac et al., 1997; Banovac et al., 2000)

22 Συνδυασμένη φαρμακευτική-
μη φαρμακευτική θεραπεία για αντιμετώπιση ΕΟ σε ασθενείς μετά από ΚΝΜ ή ΚΕΚ Χειρουργική εκτομή ακολουθούμενη από αγωγή ετιδρονάτη ετιδρονάτη & ινδομεθακίνη ινδομεθακίνη και χρήση μηχανήματος CPM (Fuller et al., 2005; Lazarus et al., 1999; Ippolito et al., 1999; Palma et al., 2002)

23 Μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης αγκώνος (Cuong & Godges, ετος )
Φάση I: Έγκαιρη Κινητοποίηση Αποκατάσταση 1η εβδομάδα Στόχοι Πρόληψη μόλυνσης Μείωση τάσης στο χειρουργικό πεδίο Μείωση πόνου Μείωση οιδήματος PROM Αγκώνα στο 80% των διαθέσιμων δομικών ορίων Διατήρηση Εύρους κίνησης αρθρώσεων εγγύς και άπω του χειρουργικού πεδίου (α) Χρήση CPM αμέσως μετά το χειρουργείο (β) Ενεργητικές ασκήσεις εύρους κίνησης

24 Φάση II: 2-8 εβδομάδες Στόχοι Μείωση πόνου Μείωση οιδήματος
Ενθάρρυνση δραστηριοτήτων καθημερινότητας Προώθηση κινητικότητας ουλώδους ιστού με κατάλληλη αναδιαμόρφωση Προώθηση πλήρους παθητικού εύρους κίνησης Ενθάρρυνση μυϊκής σύσπασης (α) Κινητοποίηση μαλακών ιστών (μυοπεριτοναικός περιορισμός παρών) (β) Λεμφική μάλαξη (γ) Απευαισθητοποίηση κινητοποίηση ουλώδους ιστού (δ) Ενεργητικές και παθητικές ασκήσεις (ε) Ισομετρικές ασκήσεις καρπού-ώμου υπομέγιστης έντασης

25 Φάση III: 9-24 εβδομάδες μετά
Στόχοι Αυτό-αντιμετώπιση πόνου Βελτίωση δύναμης λαβής το 75% της μη αναμεμειγμένης πλευράς-Δύναμη καρπού στο 80% Βελτίωση εύρους κίνησης Επιστροφή στο πρότερο επίπεδο δραστηριότητας (α) Προοδευτικές ασκήσεις αντίστασης (β) Ασκήσεις καρπού-δακτύλων (γ) Προσομοιωτής εργασιών (16-20 εβδομάδες)

26

27

28 Aubut et al.,2011

29 Aubut et al.,2011

30