Αναπληρωτής Καθηγητής Χατζηχριστοδούλου Χρήστος

Παρουσίαση με θέμα: "Αναπληρωτής Καθηγητής Χατζηχριστοδούλου Χρήστος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αναπληρωτής Καθηγητής Χατζηχριστοδούλου Χρήστος
Νέα γρίπη Α(Η1Ν1): Εμπειρίες και γνώσεις που κερδήθηκαν (Lessons learnt) Αναπληρωτής Καθηγητής Χατζηχριστοδούλου Χρήστος

2 Ιστορική αναδρομή H2N2 H1N1 H1N1v H3N2 H3N8 Πανδημίες γρίπης H2N2 1918
1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 1895 1905 2010 2015 1918 Ισπανική γρίπη Η1Ν1 1957 Ασιατική γρίπη H2N2 1968 Γρίπη του Χονγκ Κονγκ Η3Ν2 2009 Νέα γρίπη Η1Ν1ν 1889 Ρώσικη γρίπη H2N2 1900 Παλαιά γρίπη στο Χονγκ Κονγκ H3N8

3 Ισπανική γρίπη Η1Ν1 (1918) 1918: καταγραφή των πρώτων περιπτώσεων της ασθένειας στις ΗΠΑ και στη συνέχεια στην υπόλοιπη Ευρώπη. Ισπανία: δεν ήταν από τις πρώτες χώρες της Ευρώπης που μεταδόθηκε η γρίπη, αλλά επειδή δεν υπέκρυπτε τα γεγονότα που αφορούσαν τη γρίπη και τις συνέπειες της ονομάστηκε “Ισπανική γρίπη”. Το ποσοστό θνητότητας παγκοσμίως από την πανδημία του 1918 δεν είναι ακριβώς γνωστό. Ωστόσο, υπολογίζεται ότι το 10-20% αυτών που νόσησαν πέθαναν. Περίπου το 1/3 του πληθυσμού παγκοσμίως προσβλήθηκε οπότε αυτό σημαίνει ότι 3-6% του πληθυσμού παγκοσμίως πέθανε.

4 Ασιατική γρίπη Η2Ν2 (1957) 1956: εμφάνιση της “Ασιατικής γρίπης” στην Κίνα Φεβρουάριος 1957: μετάδοση της γρίπης στη Σιγκαπούρη Απρίλιος 1957: η γρίπη προσβάλλει το Χονγκ Κονγκ Ιούνιος 1957: η γρίπη φτάνει στις ΗΠΑ 1957: αναπτύχθηκε το εμβόλιο της γρίπης για τον έλεγχο της πανδημίας. Η προέλευση της γρίπης ήταν από μετάλλαξη του στελέχους του ιού της γρίπης σε αγριόπαπιες σε συνδυασμό με το στέλεχος του ιού της ανθρώπινης γρίπης. Θάνατοι στις ΗΠΑ: περίπου Παγκοσμίως, ο ΠΟΥ κάνει αναφορά για 2 εκατομμύρια θανάτους.

5 Γρίπη του Χονγκ Κονγκ Η3Ν2 (1968)
13 Ιουλίου 1968: η πρώτη καταγεγραμμένη περίπτωση στο Χονγκ Κονγκ Τέλος Ιουλίου 1968: εκτεταμένη έξαρση κρουσμάτων καταγράφηκαν σε Βιετνάμ και Σιγκαπούρη Σεπτέμβριος 1968: μετάδοση της γρίπης σε Ινδία, Φιλιππίνες, Βόρεια Αυστραλία, Ευρώπη και Καλιφόρνια. 1969: Προσβολή της Ιαπωνίας, της Αφρικής και της Νότιας Αμερικής. Η πανδημία της γρίπης του Χονγκ Κονγκ υπολογίστηκε ότι προκάλεσε το θάνατο 1 εκατομμυρίου ανθρώπων παγκοσμίως. Η πανδημία προσέβαλε κατοίκους του Χονγκ Κονγκ, δηλαδή το 15% του πληθυσμού με χαμηλό όμως ποσοστό θνητότητας. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι πέθαναν άνθρωποι.

6 Τι είναι η νέα γρίπη Α(Η1Ν1);
Είναι ένας νέος ιός Α(Η1Ν1) γρίπης που ποτέ πριν δεν είχε εμφανιστεί στους ανθρώπους. Αυτός ο ιός δε σχετίζεται με προηγούμενους ή πρόσφατους εποχιακούς ιούς γρίπης που προσβάλουν τον άνθρωπο.

7 Πώς μεταδίδεται ο ιός της νέας γρίπης;
Από άτομο σε άτομο: μεγάλα σταγονίδια (>10 μm) αερογενώς – σταγονίδια 5-10 μm επιφάνειες (επιβιώνει μερικές ώρες Χαρακτηριστικά νέας γρίπης υψηλή μεταδοτικότητα (infectivity) υψηλή παθογονικότητα (pathogenicity) σχετικά χαμηλή σοβαρότητα νόσου (virulence) χαμηλή θνητότητα (case fatality rate)

8 Πώς μεταδίδεται ο ιός της νέας γρίπης;
Χρόνος επώασης: 1-7 ημέρες, πιο πιθανό 1-4 ημέρες Περίοδος μεταδοτικότητας: άγνωστη για τη νέα γρίπη Για την εποχιακή γρίπη: Στους ενήλικες, μεταδίδεται 1 ημέρα πριν την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι και 7 ημέρες μετά την έναρξη Στα παιδιά, μπορεί να μεταδοθεί ο ιός 10 ημέρες επιπλέον μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Τα ανοσοσυμβατά άτομα μπορούν να μεταδίδουν τον ιό για εβδομάδες έως μήνες μετά την προσβολή.

9 Πώς μεταδίδεται ο ιός στους ανθρώπους;
Για την αποφυγή της μετάδοσης του ιού, οι άνθρωποι που ασθενούν επιβάλλεται να: καλύπτουν το στόμα τους ή τη μύτη τους όταν βήχουν ή φτερνίζονται παραμένουν στο σπίτι όταν δεν αισθάνονται καλά πλένουν τα χέρια τους σε τακτά χρονικά διαστήματα διατηρούν αποστάσεις από ανθρώπους που είναι υγιείς. Δεν υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις από ανθρώπους που νόσησαν από έκθεση σε χοίρους ή άλλα ζώα. Η ακριβής τοποθεσία εμφάνισης του ιού είναι άγνωστη.

10 Ομάδες υψηλού κινδύνου για τη νέα γρίπη Α (Η1Ν1)
Οι γνωστές για την εποχιακή γρίπη (χρόνια νοσήματα, νοσήματα αναπνευστικού, ζαχαρώδης διαβήτης κ.τ.λ) Εγκυμοσύνη Παχυσαρκία

11 Μέτρα αντιμετώπισης Άμεσα μέτρα Σχεδιασμός με εμβόλιο
Μέτρα τοπικού χαρακτήρα για τον περιορισμό της μετάδοσης Σχεδιασμός για την αντιμετώπιση των περιπτώσεων γρίπης σε πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια περίθαλψη Μακροπρόθεσμα μέτρα Σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης Υποδομές Δημόσιας Υγείας

12 Μέτρα αντιμετώπισης Ομάδες που πρέπει να εμβολιαστούν
Ιεράρχηση προτεραιοτήτων Ιεράρχηση προτεραιοτήτων Ιεράρχηση προτεραιοτήτων Ιεράρχηση προτεραιοτήτων Ιεράρχηση προτεραιοτήτων 1. Σχεδιασμός με εμβόλιο Πρακτική εφαρμογή εμβολιασμού Πρακτική εφαρμογή εμβολιασμού Πρακτική εφαρμογή εμβολιασμού Πρακτική εφαρμογή εμβολιασμού

13 Μέτρα αντιμετώπισης 2. Σχεδιασμός χωρίς εμβόλιο Μέτρα σε τοπικό επίπεδο για τη μείωση της μετάδοσης του νοσήματος κατά την περίοδο της έξαρσης (π.χ. κλείσιμο σχολείων κλπ.) Σχεδιασμός πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης για την αντιμετώπιση των κρουσμάτων (π.χ. εξωτερικά ιατρεία, εντατική μονάδα) Διαχείριση της ενημέρωσης για αποφυγή του πανικού που διασπείρουν τα ΜΜΕ

14 Επιδημιολογική επιτήρηση γρίπης
Δίκτυο πρωτοβάθμιας περίθαλψης Δίκτυο καταγραφής πνευμονίας και γρίπης Δίκτυο καταγραφής θανάτων σε παιδιά από γρίπη Δίκτυο καταγραφής νοσηλειών από γρίπη Εργαστηριακό δίκτυο καταγραφής ιών γρίπης Δίκτυο καταγραφής αντοχής στα αντιιικά φάρμακα

15

16 4 Weeks

17

18

19

20 Resistantν Viruse, Number (%) ) Resistant Viruses, Number (%)
Viruses tested (n) Resistantν Viruse, Number (%) ) Resistant Viruses, Number (%) Oseltamivir Zanamivir Adamantanes Seasonal Influenza A (H1N1) 1,148 1,143 (99.6%) 0 (0) 1,152 6 (0.5%) Influenza A (H3N2) 255 252 245 (100%) Influenza B 652 N/A* 2009 Influenza A (H1N1) 1,277 7†‡ (0.6) 560 486 486 (100%)

21

22 Αναλυτική παρουσίαση των φάσεων της πανδημίας γρίπης
Φάση Περιγραφή Φάση 1 Δεν υπάρχει καμία αναφορά σχετικά με την κυκλοφορία κάποιου ιού μεταξύ των ζώων που να μπορεί να μεταδοθεί σε ανθρώπους. Φάση 2 Ένα ιός γρίπης που κυκλοφορεί σε οικόσιτα ή άγρια ζώα είναι γνωστό ότι μπορεί να μεταδοθεί σε ανθρώπους και επομένως θεωρείται εν δυνάμει απειλή πανδημίας. Φάση 3 Ένας ιός ζώων ή ανθρώπων-ζώων μη ταξινομημένος προκαλεί ασθένεια σε σποραδικές περιπτώσεις ή σε μικρές ομάδες ανθρώπων αλλά δεν καταλήγει με μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο ικανή να προκαλέσει εξάρσεις κρουσμάτων σε κοινοτικό επίπεδο. Φάση 4 Επιβεβαιώνεται η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο ιού γρίπης ανθρώπων-ζώων μη ταξινομημένου ικανό να προκαλέσει εξάρσεις κρουσμάτων σε κοινοτικό επίπεδο. Φάση 5 Ο ίδιος αναγνωρισμένος ιός έχει προκαλέσει εξάρσεις κρουσμάτων σε κοινοτικό επίπεδο σε μια ή περισσότερες χώρες μιας γεωγραφικής περιοχής του ΠΟΥ Φάση 6 Επιπρόσθετα από τα κριτήρια που ορίζονται στη Φάση 5, ο ίδιος ιός προκαλεί εξάρσεις κρουσμάτων σε τουλάχιστον μια άλλη χώρα σε κάποια άλλη γεωγραφική περιοχή του ΠΟΥ. Μετά την κορυφή Τα επίπεδα της πανδημίας γρίπης στις περισσότερες χώρες με επαρκή επιδημιολογική επιτήρηση έχουν μειωθεί κάτω από τα ανώτερα επίπεδα. Μετά την πανδημία Τα επίπεδα δραστηριότητας της γρίπης επανέρχονται σε επίπεδα όμοια με αυτά της εποχικής γρίπης σε πολλές χώρες με επαρκή επιδημιολογική επιτήρηση. Πηγή: WHO, 2009

23 Φάσεις της πανδημίας γρίπης (μετριασμός των συμβάντων)
Κυρίως μετάδοση σε ζώα Μόλυνση ελάχιστων ανθρώπων Μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο Πιθανότητα για περιοδικά συμβάντα Εκτεταμένη μετάδοση σε ανθρώπους Δραστηριότητα ασθένειας σε εποχικά επίπεδα Φάσεις 5-6 Πανδημία Φάση 4 Μετά την κορυφή Φάσεις 1-3 Μετά την πανδημία Χρόνος 11 Ιουνίου 2009 (φάση 6) 27 Απριλίου 2009 (φάση 4) 29 Απριλίου 2009 (φάση 5) 15 Ιουλίου 2009 (μετριασμός των συμβάντων)

24 Χρονοδιάγραμμα εξέλιξης της νέας γρίπης
15-17/04/2009 Το CDC ταυτοποιεί τη νέα γρίπη Α(Η1Ν1) σε δυο παιδιά στη Νότια Καλιφόρνια 11/06/2009 Πανδημία - φάση 5 προς 6 17-23/04/2009 Ο ΠΟΥ αναφέρει ασυνήθιστο περιστατικό εξαιτίας άτυπου στελέχους του ιού Α(Η1Ν1) της νέας γρίπης στο Μεξικό (17 περιπτώσεις και τις ΗΠΑ (8 περιπτώσεις) 10/07/2009 Σταθερή έως μέτρια κατάσταση 25/04/2009 Ο ΠΟΥ κηρύσσει την κατάσταση ως “Επείγουσα Κατάσταση Δημόσιας Υγείας Διεθνούς Ανησυχίας” Απρίλιος 2009 Μάιος 2009 Ιούνιος 2009 Ιούλιος 2009 29/04/2009 Πανδημία - φάση 4 προς 5 27/04/2009 Πανδημία - φάση 3 προς 4

25 Μέτρα δημόσιας υγείας στην Ελλάδα
Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ): Έκδοση οδηγιών για τη διαχείριση και τον έλεγχο της μετάδοσης της νέας γρίπης 30 Απριλίου 2009: Δημιουργία συστήματος ενισχυμένης ενεργητικής επιδημιολογικής επιτήρησης Στόχοι: - η επιστροφή των ταξιδιωτών από τις προσβεβλημένες περιοχές - η ενημέρωση πληθυσμού.

26 Μέτρα για τη δημόσια υγεία στην Ελλάδα
Οι πληροφορίες δίνονται στο κοινό μέσω: - των μέσων μαζικής ενημέρωσης (τηλεόραση, ραδιόφωνο κλπ) - του internet - αφισών - ενημερωτικών φυλλαδίων που διανέμονται στα διεθνή σημεία εισόδου

27 Μέτρα για τη δημόσια υγεία στην Ελλάδα
Θερμικές κάμερες στα αεροδρόμια Αμφισβητούμενο μέτρο για την αποτελεσματικότητα του στη γρίπη από όλους τους διεθνείς οργανισμούς υγείας.

28 Μέτρα για τη δημόσια υγεία στην Ελλάδα
Ύπαρξη τηλεφωνικής γραμμής επικοινωνίας για: να παρέχει πληροφορίες και οδηγίες στο κοινό να συμβουλεύει τους επαγγελματίες στο χώρο της υγείας να παραπέμπει σε νοσοκομεία ύποπτα περιστατικά για τη γρίπη Α(Η1Ν1)ν για περαιτέρω νοσοκομειακή αξιολόγηση.

29 Η κατάσταση στην Ελλάδα
Αρκετές περιπτώσεις αναγνωρίστηκαν κατά τη διάρκεια των δυόμισι μηνών της επιδημιολογικής επιτήρησης της γρίπης Α(Η1Ν1). Οι περισσότερες επιβεβαιωμένες περιπτώσεις αφορούσαν ταξιδιώτες από προσβεβλημένες περιοχές. Οι μισές από τις περιπτώσεις αφορούσαν ανθρώπους που σχετίζονται με την τουριστική βιομηχανία. Μετά τις 30 Ιουνίου, παρατηρείται αύξηση του αριθμού των αναφερόμενων περιπτώσεων που σχετίζεται με την αύξηση της συχνότητας επισκέψεων των τουριστών στην Ελλάδα τη δεδομένη περίοδο.

30 Λάθη που έγιναν - Γνώσεις που κερδήθηκαν
Αργοπορία της ανίχνευσης του νέου στελέχους του ιού της γρίπης Γρήγορη εξάπλωση στο Μεξικό λόγω έλλειψης γνώσεων και σχεδιασμού Μετάδοση του ιού και σε άλλες χώρες Μετάδοση του ιού και στις ΗΠΑ σε σύντομο χρονικό διάστημα Αίτια καθυστέρησης Αρχική υπόθεση ότι πρόκειται για τον ιό της γρίπης των χοίρων. Δημιουργία πανικού στο κοινό από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης για την κατανάλωση χοίρειου κρέατος. Δόθηκε η εντύπωση ότι η γρίπη μεταδίδεται με την κατανάλωση τροφίμων που περιέχουν προϊόντα χοίρων.

31 Λάθη που έγιναν - Γνώσεις που κερδήθηκαν
Οι αρμόδιες αρχές υγείας είχαν εθνικά σχέδια δράσης για την αντιμετώπισης της επιδημίας γρίπης των πτηνών (υψηλή θνητότητα). Πίστεψαν ότι με τον ίδιο τρόπο θα αντιμετωπιζόταν και η νέα γρίπη. Λανθασμένος αρχικός χειρισμός των πρώτων περιστατικών (θάλαμοι αρνητικής πίεσης)

32 Λάθη που έγιναν - Γνώσεις που κερδήθηκαν
Παράδειγμα: Τι συνέβη στο Ηνωμένο Βασίλειο; Το Ηνωμένο Βασίλειο είχε ένα ευρέος φάσματος σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης της γρίπης το οποίο θεωρήθηκε ικανό να ανιχνεύσει νέους ιούς Η μετάδοση στα πρώιμα στάδια συνδέθηκε με τα ταξίδια των Βρετανών στο Μεξικό καθώς είναι από τους αγαπημένους προορισμούς για τουρισμό. Αποτέλεσμα ήταν το Ηνωμένο Βασίλειο να είναι μια από τις πρώτες χώρες που έκανε την εμφάνιση του ο ιός μετά τις ΗΠΑ και τον Καναδά. Εφόσον το Ηνωμένο Βασίλειο προσβλήθηκε νωρίτερα από άλλες χώρες, ο ιός μεταδόθηκε σε μεγαλύτερο αριθμό ανθρώπων.

33 Επιβεβαιωμένα κρούσματα της γρίπης Α(Η1Ν1)

34 Η κατάσταση παγκοσμίως
Σύμφωνα με τον ΠΟΥ παγκοσμίως καταγράφηκαν: Πάνω από επιβεβαιωμένες περιπτώσεις 2.837 θάνατοι Σύμφωνα με τον ΠΟΥ στην Αμερική καταγράφηκαν: επιβεβαιωμένες περιπτώσεις 2.234 θάνατοι Σύμφωνα με τον ΠΟΥ στην Ευρώπη καταγράφηκαν: Πάνω από επιβεβαιωμένες περιπτώσεις 104 τουλάχιστον θάνατοι

35 Περιοχές με εργαστηριακά επιβεβαιωμένες περιπτώσεις και ο αριθμός θανάτων όπως καταγράφηκε από τον ΠΟΥ Θάνατοι αθροιστικά 1-10 11-50 51-100 100 και περισσότεροι Περιοχές με επιβεβαιωμένες περιπτώσεις Πηγή: ΠΟΥ, 13/08/2009

36 Η κατάσταση στην Ευρώπη με τα επιβεβαιωμένα κρούσματα της νέας γρίπης Α(Η1Ν1)
 Χώρα Επιβεβαιωμένες περιπτώσεις που καταγράφηκαν τις τελευταίες 24 ώρες  Συγκεντρωτικός αριθμός επιβεβαιωμένων περιπτώσεων  Θάνατοι επιβεβαιωμένων περιπτώσεων Αυστρία 5 330  - Βέλγιο  126  1 Βουλγαρία - 64 Κύπρος 297 Τσεχία 11 269 Δανία 562 Εσθονία Φινλανδία 2 220 Γαλλία  1125  14 Γερμανία 251 16835 Ελλάδα 1839 Ουγγαρία 153 Ισλανδία 3 168 Ιρλανδία 815 Ιταλία 2058 Λετονία 27 Λιχτενστάιν Λιθουανία 48

37 Η κατάσταση στην Ευρώπη με τα επιβεβαιωμένα κρούσματα της νέας γρίπης Α(Η1Ν1)
 Χώρα Επιβεβαιωμένες περιπτώσεις που καταγράφηκαν τις τελευταίες 24 ώρες  Συγκεντρωτικός αριθμός επιβεβαιωμένων περιπτώσεων  Θάνατοι επιβεβαιωμένων περιπτώσεων Λουξεμβούργο - 144 Μάλτα 2 284 Ολλανδία 1473 Νορβηγία 1153 1 Πολωνία 157  - Πορτογαλία 2624 Ρουμανία 316 Σλοβακία 125 Σλοβενία 217 Ισπανία  1538 23 Σουηδία 22 937 Ελβετία 1058 Ηνωμένο Βασίλειο 97 13192 70  Σύνολο 395 48223 120

38 Η κατάσταση στην Ευρώπη με εργαστηριακά επιβεβαιωμένες περιπτώσεις και ο αριθμός θανάτων όπως καταγράφηκε από το ECDC Δεδομένα στην κάθε χώρα Μόνο καταγεγραμμένες περιπτώσεις Καταγεγραμμένες περιπτώσεις και θάνατοι Θάνατοι σε επιβεβαιωμένες περιπτώσεις

39 Συνολικός αριθμός εργαστηριακά επιβεβαιωμένων κρουσμάτων της νέας γρίπης στην Ελλάδα μέχρι 10/08/2009 Περιφέρεια διαμονής Σύνολο κρουσμάτων Πιθανός τρόπος μόλυνσης Κρούσματα σε ταξιδιώτες* με δευτερογενή μετάδοση στην Ελλάδα από ταξιδιώτες* με άλλη γνωστή επιδημιολογική σύνδεση† χωρίς γνωστή επιδημιολογική σύνδεση† με άγνωστο πιθανό τρόπο μόλυνσης Ανατολική Μακεδονία και Θράκη 6 1  4 Κεντρική Μακεδονία 183 38 3 11 128 Δυτική Μακεδονία 1 Θεσσαλία 37 9 2 23 Ήπειρος 35 5 8 16 Ιόνια Νησιά 179 47 29 91 Δυτική Ελλάδα 64 30 10 Στερεά Ελλάδα 7 12 Πελοπόννησος 84 27 18 Αττική 900 228 14 73 133 452 Βόρειο Αιγαίο 86 68 Νότιο Αιγαίο 112 25 Κρήτη 277 65 19 56 137 ΣΥΝΟΛΟ ΕΛΛΑΔΑΣ 1996 488 162 275 1041 * Ταξίδι στο εξωτερικό σε διάστημα ≤ 7 ημέρες (μέγιστος χρόνος επώασης) από την έναρξη των συμπτωμάτων. † Επαφή με εργαστηριακά επιβεβαιωμένο κρούσμα νέας γρίπης Α(Η1Ν1)ν σε διάστημα ≤ 7 ημέρες (μέγιστος χρόνος επώασης) από την έναρξη των συμπτωμάτων.

40

41

42 Συμπερασματικά τι γνωρίζουμε σήμερα για τη νέα γρίπη
Έχει μεγάλη μεταδοτικότητα Σχετικά ήπια συμπτωματολογία Προσβάλλονται κυρίως παιδιά και νεαροί ενήλικες (αντισώματα στους ηλικιωμένους >60?) Μικρό ποσοστό σοβαρών περιπτώσεων 50-80% αυτών που παρουσιάζουν επιπλοκές στις ομάδες υψηλού κινδύνου (επιπλέον παχυσαρκία) 20-50% δεν ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου Περίπου 2% νοσηλεύονται Θνητότητα: περίπου 0,1% σε αναπτυγμένες χώρες Στην Ελλάδα ακόμα μικρότερη θνητότητα

43 Ποιο είναι το χειρότερο σενάριο που μπορούμε να περιμένουμε
Ποσοστό προσβολής του συνολικού πληθυσμού 30% Την εβδομάδα της μεγαλύτερης έξαρσης (6,5%) 15% των περιπτώσεων σοβαρά συμπτώματα Ανάγκη για νοσηλεία 2% Θνητότητα 0,1-2% (πηγή ΕCDC)

44 Μέτρα που έχουν ληφθεί μέχρι σήμερα
Έχουν ληφθεί πολλά άμεσα μέτρα που κρίνονται απολύτως ικανοποιητικά Πρέπει να προγραμματιστούν και να γίνουν μακροπρόθεσμα μέτρα για την αντιμετώπιση της γρίπης Σε κάθε σχεδιασμό πάντα και η ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ

45 Να μην μιλάμε για πανδημία γρίπης αλλά για τη γρίπη του 2009
Πρόταση: