ΝΙΚΟΣ ΜΑΡΚΟΥ Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος ΜΕΘ ΚΑΤ

Παρουσίαση με θέμα: "ΝΙΚΟΣ ΜΑΡΚΟΥ Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος ΜΕΘ ΚΑΤ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΝΙΚΟΣ ΜΑΡΚΟΥ Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος ΜΕΘ ΚΑΤ
MONITORING ΣΤΗΝ ΜΕΘ ΝΙΚΟΣ ΜΑΡΚΟΥ Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος ΜΕΘ ΚΑΤ

2 ΜΕΘ =monitoring + μηχανική υποστήριξη αναπνοής
Λόγοι εισαγωγής σε ΜΕΘ/ΜΑΦ: Στενή παρακολούθηση Επιθετική θεραπευτική αγωγή για την υποστήριξη ζωτικών οργάνων που δεν εφαρμόζεται σε άλλους χώρους του νοσοκομείου Υψηλής έντασης νοσηλευτική φροντίδα

3 Στόχοι monitoring στην ΜΕΘ
Αξιολόγηση επάρκειας ζωτικών οργάνων Έγκαιρη ανίχνευση και παρακολούθηση της εξέλιξης μίας οξείας διαταραχής Πρόληψη ή έγκαιρη ανίχνευση επιπλοκών Παρακολούθηση του αποτελέσματος μίας θεραπευτικής αγωγής Αξιολόγηση της λειτουργικής επάρκειας του ασθενούς και της δυνατότητας σταδιακής απόσυρσης μέτρων υποστήριξης ζωτικών οργάνων

4 Οφέλη από το monitoring
Μπορεί να προλάβει επιπλοκές και να σώσει ζωές Διευκολύνει την εκπαίδευση ιατρών και νοσηλευτών

5 Προβλήματα που δημιουργούνται από το monitoring
Αυξημένη ταλαιπωρία του ασθενούς αλλά και του περιβάλλοντός του Πιθανότητα ανεπιθύμητων συμβαμάτων επί επεμβατικού monitoring Αυξημένες απαιτήσεις σε κόστος και προσωπικό Μετάθεση του ενδιαφέροντος από τον ασθενή στο monitoring που μπορεί να γίνει αυτοσκοπός Εσφαλμένες παρεμβάσεις λόγω λαθών στην μέτρηση Άσκοπες κινητοποιήσεις του προσωπικού που οφείλονται σε artifacts

6 To monitoring μπορεί να αφορά
Ισοζύγιο υγρών Θερμομέτρηση Καρδιακό ρυθμό Αιμοδυναμικές παραμέτρους Ανταλλαγή αερίων Μηχανική αναπνοής Νευρολογικό monitoring Παρακολούθηση κατάστασης θρέψης και ενεργειακών αναγκών Παρακολούθηση αιματολογικών και βιοχημικών παραμέτρων Παρακολούθηση επιπέδων φαρμάκων

7 Συνεχής καταγραφή ΗΚΓραφήματος
Kαταγραφή ρυθμού, ανίχνευση αρρυθμιών Low frequency response (0,05Hz) επιτρέπει ακριβή ανάλυση του SΤ

8 Απαγωγές H απαγωγή ΙΙ δίνει συνήθως καλύτερα κύματα Ρ και είναι προτιμότερη για την παρακολούθηση του ρυθμού Η απαγωγή V5 επιτρέπει ανίχνευση ισχαιμίας τόσο στο πρόσθιο όσο και στο πλάγιο τοίχωμα Συστήνεται ταυτόχρονη καταγραφή των απαγωγών ΙΙ, V5. Σε καρδιολογικές ΜΕΘ μπορεί να απαιτηθεί συνεχής καταγραφή 12 απαγωγών

9 Το αιμοδυναμικό monitoring έχει ως στόχους:
Ανάλυση του αιμοδυναμικού προφίλ Παρακολούθηση μεταβολών στο αιμοδυναμικό status καθοδήγηση της θεραπείας παροχή προγνωστικών πληροφοριών.

10 Μη επεμβατική μέτρηση αρτηριακής πίεσης
Με ψηλάφηση του αρτηριακού σφυγμού. Υποεκτιμάται η συστολική πίεση, ενώ δεν μπορεί να μετρηθεί η διαστολική Με ακρόαση. Στενή περιχειρίδα, οδηγεί σε υποεκτίμηση της ΑΠ. Αργό ξεφούσκωμα υπερεκτιμά την διαστολική πίεση Πολύ σφικτό ή πολύ χαλαρό cuff Αυτοματοποιημένα συστήματα: Μειωμένη αξιοπιστία σε καταστάσεις με χαμηλή καρδιακή παροχή

11 Επεμβατική μέτρηση ΑΠ Προτιμάται η κερκιδική αρτηρία.
Επιπλοκές: θρόμβωση, λοιμώξεις, ψευδοανευρύσματα Προς αποφυγή λοιμώξεων: καθημερινή επιθεώρηση της γραμμής, περιορισμός του καθετηριασμού σε 5 ημέρες Άπω απόφραξη της αρτηρίας μπορεί να οδηγήσει σε υπερεκτίμηση της ΑΠ λόγω παλινδρόμησης του κύματος πίεσης, ενώ εγγύς απόφραξη οδηγεί σε υποεκτίμηση της ΑΠ

12 Σύστημα αιματηρής καταγραφής ΑΠ

13 Το φλεβοστατικό μηδέν- Βαθμονόμηση
Tο σημείο 0 (φλεβοστατικός άξονας): στο σημείο πού το τέταρτο μεσοπλεύριο διάστημα συναντιέται με την μέση μασχαλιαία γραμμή με τον ασθενή σε ύπτια θέση (δεν ισχύει σε πλάγια θέση -σε τέτοια θέση δεν είναι σωστό να μετρούνται πιέσεις). Μηδένισμα: Λόγω προοδευτικής απόκλισης πρέπει να επαναλαμβάνεται κατ΄ελάχιστο ανά 6-8 ώρες Βαθμονόμηση transducer. Μπορεί να ελεγχθεί με υδραργυρικό μανόμετρο. Οι διαφορές δεν πρέπει να ξεπερνούν τα  5 mmHg. Στην αντίθετη περίπτωση χρειάζεται νέα βαθμονόμηση

14 Yπολογισμός της μέσης πίεσης.
Μπορεί να γίνει από τον τύπο μέση πίεση = διαστολική πίεση + πίεση σφυγμού / 3 Αυτός ο τύπος βασίζεται στην παραδοχή ότι στον καρδιακό κύκλο τα 2/3 καταλαμβάνονται από την διαστολή και το 1/3 από την συστολή. Η παραδοχή αυτή ισχύει για μία συχνότητα 60 παλμών/λεπτό ενώ όσο αυξάνεται η συχνότητα τόσο αυξάνει (σαν κλάσμα του κύκλου) η διάρκεια της συστολής και μειώνεται η διάρκεια της διαστολής. Έτσι, όσον αφορά την μέση πίεση σε βαρέως πάσχοντες είναι μάλλον ορθότερος ο ηλεκτρονικός υπολογισμός της.

15 Η δυναμική ανταπόκριση του συστήματος καταγραφής
Οι γεμάτοι με νερό πλαστικοί σωλήνες σε ένα αιματηρό σύστημα καταγραφής πίεσης χαρακτηρίζονται από μία ορισμένη συχνότητα συντονισμού. Όταν η συχνότητα του εισερχόμενου σήματος (πίεση), απέχει πολύ από την συχνότητα συντονισμού του συστήματος οι δονήσεις πού προκαλούνται στο σύστημα είναι αδύναμες και δεν επηρεάζουν το σήμα. Όταν η συχνότητα του σήματος πλησιάζει την συχνότητα συντονισμού του συστήματος, το σύστημα εμφανίζει ταλαντώσεις με μεγαλύτερο εύρος (πού γίνονται μέγιστες όταν οι δύο συχνότητες εξισωθούν). Οι ταλαντώσεις αυτές επηρεάζουν την κυματομορφή της πίεσης και ενισχύουν το εισερχόμενο σήμα (αν και δεν επηρεάζεται η μέση πίεση).

16 Η δυναμική ανταπόκριση του συστήματος καταγραφής
Ένα σύστημα πού ενισχύει το εισερχόμενο σήμα λέγεται underdamped Ένα underdamped σύστημα μπορεί να δημιουργήσει δύο ειδών προβλήματα στην καταγραφή πίεσης: α) υπερεκτίμηση της πίεσης - ιδίως της συστολικής (στην περίπτωση της αρτηριακής πίεσης μέχρι και κατά mmHg), β) ενίσχυση των artifacts της κυματομορφής (πχ catheter whip στην πνευμονική αρτηρία) Overdamped system: προκαλεί εξασθένηση του εισερχόμενου σήματος και απώλεια λεπτομερειών της κυματομορφής. Μείωση του συστολικού peak και της πίεσης σφυγμού, ενώ η άνοδος και πτώση της κυματομορφής γίνονται με πολύ βραδύ ρυθμό. Μικρού βαθμού damping είναι επιθυμητό γιατί περιορίζει τον <<θόρυβο>>

17 Η δυναμική ανταπόκριση του συστήματος καταγραφής

18 Έλεγχος για damping - flush test:
Σε underdamping η απότομη αύξηση της πίεσης με το flush ακολουθείται από μία σειρά περιοδικών ταλαντώσεων και τελική επάνοδο στην μέση γραμμή. Σε overdamping το flush δεν ακολουθείται από ταλαντώσεις και η επάνοδος στην μέση γραμμή δεν γίνεται με τετράγωνη κυματομορφή αλλά με πολύ βραδύ ρυθμό Αν το overdamping δεν διορθωθεί με άφθονο flushing, απομάκρυνση φυσαλίδων αέρα, τίθεται θέμα επανατοποθέτησης ή αλλαγής του καθετήρα. Το overdamping μπορεί να δυσκολέψει την εισαγωγή του καθετήρα - γι’ αυτό, καλό να ελέγχεται και να διορθώνεται προ της έναρξης εισαγωγής.

19 Flush test

20 Αίτια overdamping Παρουσία φυσαλίδων αέρα στο σύστημα
Χρήση ιδιαίτερα ενδοτικών συνδετικών σωληνώσεων Σωληνώσεις <<διπλωμένες>> ή με συνδετικά Τ. Ξεφούσκωτος ασκός Ανατομικοί παράγοντες σχετιζόμενοι με καθετήρα (πήγματα).

21 Κεντρική φλεβική πίεση (CVP)
Αντιστοιχεί στην τελοδιαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας Έμμεση εκτίμηση του προφορτίου της δεξιάς κοιλίας. Αν δεν υπάρχει απόφραξη μεταξύ δεξιού κόλπου και κοιλίας ισχύει CVP = RAP = RVEDP Σε ασθενείς χωρίς υποκείμενη καρδιακή νόσο η CVP επιτρέπει έμμεση εκτίμηση της επάρκειας ενδαγγειακού όγκου Προτιμάται μέτρηση με transducer από την χρήση στήλης Ενίοτε, επί κεντρικών γραμμών με πολλούς αυλούς, οι πιέσεις δια του εγγύς αυλού δεν αντανακλούν με ακρίβεια την πίεση του δεξιού κόλπου

22 Αξιολόγηση της CVP Φτ CVP 4-8 mmHg
Όσον αφορά την εκτίμηση της πλήρωσης της δεξιάς κοιλίας είναι πιο χρήσιμες οι δυναμικές μεταβολές της CVP από τις απόλυτες τιμές. Πιο συγκεκριμένα, δοκιμαστική χορήγηση ώσης N/S και μέτρηση CVP 10 λεπτά μετά την ολοκλήρωση της ώσης: Σε αύξηση CVP >4-7 mmHg, η πλήρωση είναι πιθανότατα μέγιστη Σε αύξηση CVP < 4 mmHg (δεν θεωρείται κλινικά σημαντική), μπορεί να δοθεί επιπλέον όγκος

23 Η επίδραση της αναπνοής στην CVP, Ppaw
Μεγαλύτερη σημασία από τις ενδαγγειακές πιέσεις που μετρώνται με καθετηριασμό έχουν οι διατοιχωματικές πιέσεις. Στο τέλος της εκπνοής ελαχιστοποιείται η επίδραση της ενδοθωρακικής στην ενδαγγειακική πίεση (εξακολουθεί ωστόσο να υφίσταται διαφορά όταν υπάρχει ενδογενής ή εξωγενής ΡΕΕΡ και όταν δεν είναι παθητική η εκπνοή - καλό σε τέτοιες περιπτώσεις να γίνεται μέτρηση με μυοχάλαση) Λέγεται ότι μεταβολή της Ppw>10-15 mmHg κατά τον αναπνευστικό κύκλο υποδηλώνει ότι η μετρούμενη τελοεκπνευστική Ppw είναι μεγαλύτερη από την πραγματική. Σε μη διασωληνωμένους ασθενείς με πολύ έντονη εκπνευστική προσπάθεια, θεωρείται πιο κοντά στην πραγματικότητα η μέση Ppw σε όλη την διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Ενώ επί πνευμόνων με φυσιολογική compliance μεταδίδεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα περίπου η μισή ΡΕΕΡ, επί μειωμένης compliance του πνεύμονα μπορεί να μεταδίδεται μόλις 1/4 ή και λιγότερο της εφαρμοζόμενης ΡΕΕΡ. Δεν συστήνεται μέτρηση με αφαίρεση της ΡΕΕΡ

24

25 Η κυματομορφή της CVP Κύμα Α (θετικό): οφείλεται στην συστολή των κόλπων. Σύγχρονο με το Ρ του καρδιογραφήματος. Κύμα V (θετικό): Οφείλεται στην πλήρωση του δεξιού κόλπου, με την τριγλώχινα κλειστή. Το peak του κύματος V αντιστοιχεί στο τέλος της κοιλιακής συστολής, όταν η πλήρωση του δεξιού κόλπου είναι μέγιστη, και συμπίπτει με το πέρας του κύματος Τ του ΗΚΓραφήματος Κύμα C (θετικό): Μεταξύ των Α και V, συμπίπτει με το QRS σύμπλεγμα του ΗΚΓραφήματος. Μικρό έπαρμα πού οφείλεται στην αιφνίδια κίνηση του κολποκοιλιακού δακτύλιου προς τον δεξιό κόλπο στην έναρξη της κοιλιακής συστολής. Κάθοδος x : Μεταξύ των κυμάτων Α και V. Οφείλεται σε χάλαση του κόλπου. Κάθοδος y: Μετά το κύμα V. Οφείλεται στο ταχύ άδειασμα του δεξιού κόλπου με το άνοιγμα της τριγλώχινος.

26 CVP                                                                                                                Κύμα Α (θετικό): οφείλεται στην συστολή των κόλπων. Σύγχρονο με το Ρ του καρδιογραφήματος. Κύμα V (θετικό): Οφείλεται στην πλήρωση του δεξιού κόλπου, με την τριγλώχινα κλειστή. Το peak του κύματος V αντιστοιχεί στο τέλος της κοιλιακής συστολής, όταν η πλήρωση του δεξιού κόλπου είναι μέγιστη, και συμπίπτει με το πέρας του κύματος Τ του ΗΚΓραφήματος Κύμα C (θετικό): Μεταξύ των Α και V, συμπίπτει με το QRS σύμπλεγμα του ΗΚΓραφήματος. Μικρό έπαρμα πού οφείλεται στην αιφνίδια κίνηση του κολποκοιλιακού δακτύλιου προς τον δεξιό κόλπο στην έναρξη της κοιλιακής συστολής. Κάθοδος x : Μεταξύ των κυμάτων Α και V. Οφείλεται σε χάλαση του κόλπου. Κάθοδος y: Μετά το κύμα V. Οφείλεται στο ταχύ άδειασμα του δεξιού κόλπου με το άνοιγμα της τριγλώχινος.

27 CVP

28 Η κυματομορφή της CVP Σε ανεπάρκεια της τριγλώχινος χαρακτηριστική είναι η αύξηση του κύματος V (με συνακόλουθη αύξηση της μέσης πίεσης του δεξιού κόλπου), η κάθοδος χ τείνει να εξαφανιστεί ενώ η κάθοδος y γίνεται πιο απότομη. Σε κολπική μαρμαρυγή το κύμα Α εξαφανίζεται. Επί κολπικού πτερυγισμού, η κυματομορφή της CVP χαρακτηρίζεται από την παρουσία πτερυγικών κυμάτων με συχνότητα ~300 / min. Γιγαντιαία κύματα Α (Cannon waves) είναι αποτέλεσμα συστολής των κόλπων έναντι κλειστης κολποκοιλιακής βαλβίδας. Όταν τα κυματα Α είναι κανονικά και ρυθμικά η αρρυθμία είναι υπερκοιλιακή. Όταν τα κύματα Α είναι ακανόνιστα και άρρυθμα, η ταχυκαρδία είναι κοιλιακή.

29 Ο συνδυασμός της αυξημένης CVP (>6-8 mmHg ) με Pw φυσιολογική ή μειωμένη (< 12 mmHg), μπορεί να παρατηρηθεί σε: Οξεία μαζική πνευμονική εμβολή (CVP 8-12 mmHg, Pdpa mmHg, Pspa έως 50 mmHg, CI < 2. Pdpa-Pw > 5 mmHg). Tα κύματα Α και V της Pw δυνατό να εξαφανιστούν Cor pulmonale Aνεπάρκεια δεξιάς κοιλίας λόγω εμφράγματος (CVP mmHg, Pdpa 12 mmHg, Pspa 30 mmHg, CI < 2).

30 CVP και περικάρδιο Ο καρδιακός επιπωματισμός χαρακτηρίζεται από υψηλή CVP ( mmHg) με εξίσωση της CVP με τις διαστολικές πιέσεις δεξιάς κοιλίας και πνευμονικής, Pw, λίγο μεγαλύτερη συστολική πίεση δεξιάς κοιλίας και πνευμονικής (~25 mmHg), CI < 2 . Απότομη x κάθοδος (΄λόγω μειωμένου όγκου παλμού) ενώ η κάθοδος y είναι εξασθενημένη και συχνά απουσιάζει . Αν ο επιπωματισμός συνοδεύεται από υποογκαιμία, η αύξηση της CVP και των διαστολικών πιέσεων είναι σαφώς μικρότερη. Αν συνυπάρχουν επιπωματισμός και δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, η Pw μπορεί να είναι σημαντικά ανώτερη από την CVP Συμπιεστική περικαρδίτις: Yψηλή CVP με εξίσωση της CVP με τις διαστολικές πιέσεις δεξιάς κοιλίας και πνευμονικής, Pw. Απότομες κάθοδοι x, y, ενώ σε αντίθεση με τον επιπωματισμό η CVP μπορεί να αυξηθεί στην (αυτόματη) εισπνοή

31 Kαθετήρες πνευμονικής
Ξεκινώντας από το άκρο τού καθετήρα υπάρχει: Το άνοιγμα του άπω αυλού το μπαλόνι (1,5 ml). σε απόσταση 4 cm στην έξω επιφάνεια του καθετήρα: thermistor στα 14 cm από το άκρο του καθετήρα: το άνοιγμα του αυλού του βηματοδότη. Χρησιμοποιείται ειδικά σχεδιασμένος βηματοδότης, 2,4 Fr. Σε μία μελέτη, επιτυχής βηματοδότηση στο 83%. στα 30 cm από το άκρο του καθετήρα: το άνοιγμα του εγγύς αυλού Aνατομικές αποστάσεις (σε cm): ΔεξιάΑριστερά Υποκλείδιος ή έσω σφαγίτις (καθετηριασθέν τμήμα)55Ανώνυμος φλέβα2,56,5Άνω κοίλη φλέβα77Ολική απόσταση ως την είσοδο του (ΔΕ) κόλπου 14,518,5Από την στιγμή πού εμφανίζεται κυματομορφή δεξιάς κοιλίας δεν χρειάζεται συνήθως προώθηση πάνω από 15 cm για να εισέλθει ο καθετήρας στην πνευμονική. Αν μετά από 15 cm δεν έχει εμφανιστεί κύμα πνευμονικής, ο καθετήρας αποσύρεται στον δεξιό κόλπο. Η είσοδος στην πνευμονική μπορεί να διευκολυνθεί από στροφή του ασθενούς προς τα δεξιά, ωρολογιακή στροφή του καθετήρα καθώς προωθείται, ή ανύψωση του άνω μέρους του κρεβατιού. Επανειλημμένες αποτυχημένες προσπάθειες αποτελούν ένδειξη εισαγωγής υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Μερικές φορές υπάρχει δυσκολία αναγνώρισης των χαρακτηριστικών κυματομορφών κατά την εισαγωγή: υποογκαιμία με μειωμένο όγκο παλμού μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα μείωση της πίεσης σφυγμού και των διαφορών μεταξύ RVEDP, Ppad, μέσης πίεσης πνευμονικής και Pw. Οι διαφορές στις κυματομορφές γίνονται επίσης λιγότερο έντονες. Όταν η RVEDP πλησιάζει την Ppad λόγω επιπωματισμού, εμφράγματος ή ανεπάρκειας δεξιάς κοιλίας η μεταβολή των κυματομορφών δύσκολα εκτιμάται. Οδός εισαγωγής: Είναι δυνατή η εισαγωγή καθετήρα από μηριαία, αλλά είναι λιγότερο εύκολη η διέλευση από την τριγλώχινα χωρίς ακτινοσκόπηση. Μερικοί προτιμούν από την (ΔΕ) υποκλείδιο (potential problems with catheter kinking as it exits the introducer), την αριστερή

32 Καθετήρας πνευμονικής

33 Καθετηριασμός δεξιών κοιλοτήτων

34 Καθετηριασμός δεξιών κοιλοτήτων

35 Καθετηριασμός δεξιών κοιλοτήτων

36 Η πίεση στην πνευμονική αρτηρία
Διακρίνεται με βάση τα ακόλουθα χαρακτηριστικά από την πίεση της δεξιάς κοιλίας: Mε την είσοδο στην πνευμονική παρατηρείται απότομη αύξηση της διαστολικής πίεσης. Το κύμα της πνευμονικής είναι δίκροτο, με το συστολικό peak του να συμπίπτει με το Τ του ΗΚΓραφήματος.

37 Η πίεση ενσφήνωσης Αν δεν υπάρχει απόφραξη (ή ανεπάρκεια) μεταξύ αριστερού κόλπου και κοιλίας ισχύει Pw = LAP = LVEDP H Pw αντικατοπτρίζει την πίεση στον (ΑΡ) κόλπο, πού με την σειρά της είναι ίση με την LVEDP, η οποία σχετίζεται με το προφορτίο της αριστερής κοιλίας (είναι συνάρτηση της LVEDP και της compliance της αριστερής κοιλίας). Προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει στένωση μιτροειδούς (μεγάλο κύμα Α) ή ανεπάρκεια αορτής ή φλεβοαποφρακτική νόσος.

38 Ppw Η κυματομορφή της Ppw είναι όμοια με την κυματομορφή της CVP, με την διαφορά ότι το κύμα Α αντιστοιχεί προς το πέρας του Ρ και το peak του κύματος V εμφανίζεται ταυτόχρονα με το πέρας του Τ. Στην τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας αντιστοιχεί το κύμα Α (αντίστοιχα προς το Ρ του ΗΚΓραφήματος). Tα κύματα μπορεί να μην διακρίνονται με σαφήνεια λόγω damping από την μεσολαβούσα ως τον αριστερό κόλπο αγγειακή κοίτη και το σύστημα καταγραφής.

39

40 Μέτρηση PAOP Η ΡΑΟΡ πρέπει να μετράται στο τέλος της εκπνοής και στο τέλος της διαστολής. Μερικοί προτείνουν να λαμβάνεται ο μέσος όρος τουλάχιστο τριών μετρήσεων στο τέλος της εκπνοής, ιδίως όταν η εκπνοή δεν γίνεται παθητικά. Η μέτρηση γίνεται αφού περάσουν τουλάχιστο τρεις αναπνευστικοί κύκλοι από την απόφραξη. Προυπόθεση για την αξιοπιστία της μέτρησης είναι η πλήρης εξισορρόπηση της κυματομορφής της ΡΑΟΡ.

41 Μέτρηση Ppw

42 Η τιμή της Ppw Η φτ της Ppw είναι 6-12 mHg.
Η αυτόματη διακύμανση της Ppw μέχρι 4 mmHg (αν και σε μεμονωμένες περιπτώσεις διακύμανση μέχρι και 7 mmHg έχει αναφερθεί) Μεταβολές στην CVP ή την Pw ≤ 4 mmHg δεν πρέπει να θεωρούνται κλινικά σημαντικές.

43 Aξιολόγηση της Ppw Σε Ppw > mmHg, υδροστατικό πνευμονικό οίδημα Ppw < 18 mmHg σταθερά, επιφέρει σαφή κλινικοακτινολογική βελτίωση του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος εντός 24ωρου Bέλτιστη Ppw: η τιμή πέραν της οποίας δεν βελτιώνεται περαιτέρω ο όγκος παλμού (ή LVSWI). Άς σημειωθεί ότι η συσχέτιση της Ppw με καρδιακή παροχή δεν είναι καλή (r=0,09) Σε φυσιολογικά άτομα και κατά την ανάταξη υποογκαιμικού ή σηπτικού shock η βέλτιστη Ppw είναι στην περιοχή των 14mmHg. Σε οξύ έμφραγμα, υψηλή ΡΕΕΡ, δυνατό βέλτιστη Ppw>18mmHg. Κατά την ανάταξη shock με υψηλές δόσεις ινοτρόπων, μία Ppw mmHg μπορεί να αντιπροσωπεύει υποογκαιμία (η υψηλή Ppw μπορεί να οφείλεται σε μείωση της compliance της αριστερής κοιλίας. Σε ΑRDS, με προυπόθεση ότι η καρδιακή παροχή είναι επαρκής δεν υπάρχει ελάχιστη τιμή Ppw κάτω από την οποία περαιτέρω αφαίρεση υγρών να αντενδείκνυται, με την προυπόθεση ότι εξασφαλίζεται καλή μέση αρτηριακή πίεση και ιστική οξυγόνωση. Οξεία υπολευκωματιναιμία - όχι όμως και χρόνια - μπορεί να διευκολύνει την εγκατάσταση υδροστατικού πνευμονικού οιδήματος.

44 Ανταπόκριση στην χορήγηση όγκου
Μεγαλύτερη σημασία από την απόλυτη τιμή της Pw έχει η ανταπόκρισή της στην χορήγηση υγρών ( ml N/S σε 10΄). Η επανεκτίμηση γίνεται 10 λεπτά μετά την πτώση της ώσης. Αν η Pw ανέβει πάνω από 4-5 mmHg ή έχουμε κλινικά σημεία κάμψης, διακόπτεται η χορήγηση υγρών και εκτιμάται η μεταβολή σε CO, SV, LVSWI Αν η Pw εμφανίσει μικρή μόνο αύξηση με τάση επανόδου στην αρχική τιμή εντός 10 λεπτών και χωρίς κλινικά σημεία κάμψης, μπορούν να δοθούν επιπλέον υγρά, ιδίως αν υπάρχουν αποδείξεις για βελτίωση της παροχής ή της μεταφοράς οξυγόνου Η χορήγηση υγρών διακόπτεται όταν εξασφαλιστούν οι κλινικοί στόχοι ή δειχθεί ότι περαιτέρω αύξηση της Ppw δεν συνοδεύεται από αύξηση της παροχής

45 Επιβεβαίωση θέσης καθετήρα

46 Προβλήματα κατά την τοποθέτηση καθετήρα πνευμονικής:
Ο καθετήρας δεν προωθείται στην δεξιά κοιλία (συχνά λόγω αυξημένων πιέσεων στην δεξιά κοιλία - ανεπάρκεια τριγλώχινος): προωθείται το μπαλόνι με νερό αντί για αέρα και να στρέφεται ο ασθενής στο πλάι με το αριστερό πλευρό προς τα κάτω (βοήθεια της βαρύτητας). Ακολούθως αφαιρείται το νερό και το μπαλόνι ξαναφουσκώνεται με αέρα. (δυστυχώς, δεν είναι πάντα δυνατό το ξεφούσκωμα ενώ το γεμάτο με υγρό μπαλόνι είναι σχετικά ασυμπίεστο και μπορεί να προκαλέσει βλάβες στα αγγειακά τοιχώματα). Αν 15 cm μετά την είσοδο του καθετήρα στο δεξιό κόλπο συνεχίζουμε να παίρνουμε κυματομορφή δεξιάς κοιλίας και όχι πνευμονικής αρτηρίας, πιθανότατα ο καθετήρας κάνει κύκλους στη δεξιά κοιλία. Ξεφουσκώστε το μπαλόνι τραβήξτε τον καθετήρα στον δεξιό κόλπο και κάνετε νέα απόπειρα. Όταν υπάρχει δυσκολία προώθησης του καθετήρα στην πνευμονική (διάταση δεξιού κόλπου ή κοιλίας, βαριά πνευμονική υπέρταση, βαριά ανεπάρκεια τριγλώχινος, χαμηλή καρδιακή παροχή) μπορεί να επιχειρηθεί έγχυση 5-10 ml ψυχρού N/S στον άπω αυλό: μπορεί να κάνει σκληρότερο τον καθετήρα, διευκολύνοντας την προώθησή του. Αύξηση του όγκου παλμού μπορεί επίσης να διευκολύνει τα πράγματα.

47 Προβλήματα κατά την τοποθέτηση καθετήρα πνευμονικής:
Αρρυθμίες, ιδίως στον χώρο εξώθησης. Τράβηγμα στην άνω κοίλη εξαφανίζει την αρρυθμία. Στο 1 / 4 περίπου των δεξιών καθετηριασμών δεν είναι δυνατή η ενσφήνωση. Μπορεί τότε να χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο της Pw η Pdpa (σχετίζεται στενά με την Pw εκτός αν υπάρχει πνευμονική υπέρταση ή ταχυκαρδία (>115 σφύξεις). Εισαγωγή από την μηριαία μπορεί να είναι δύσκολη σε ασθενείς με μάζες στην κοιλία ή εγκυμοσύνη. Γυρίζοντας τον ασθενή με το δεξιό πλευρό προς τα επάνω μπορεί να μειωθεί η συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας και να διευκολυνθεί η είσοδος του καθετήρα. Θα πρέπει να εκτιμάται και ο αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης σε αυτές τις περιπτώσεις.

48 Προβλήματα κατά την ενσφήνωση
Υπερενσφήνωση. Με το φούσκωμα του μπαλονιού, ευθεία κυματομορφή με ανηφόρισμα της πίεσης. Το άκρο του καθετήρα αποκλείεται είτε επειδή ακουμπά στο αγγειακό τοίχωμα είτε επειδή εμποδίζεται από το φουσκωμένο μπαλόνι. Απόσυρση του καθετήρα ωσότου εμφανιστεί ικανοποιητική κυματομορφή. Αν ο καθετήρας σφηνώνει με < 1 ml αέρα, βρίσκεται πολύ περιφερικά: ελαφρά απόσυρση. Ο καθετήρας δεν πρέπει να μένει σε θέση ενσφήνωσης με μπαλόνι φουσκωμένο για > 1 λεπτό. <<Ψευδοενσφήνωση>>. Καθώς ο καθετήρας προωθείται εκτός της δεξιάς κοιλίας, μετάπτωση από κύμα δεξιάς κοιλίας σε κύμα πού δίνει την εντύπωση ενσφήνωσης (συνήθως υπερβαίνει την μέση πίεσης της δεξιάς κοιλίας). Το άκρο του καθετήρα σε θέση ενσφήνωσης, δεν πρέπει να φαίνεται στην στην α/α θώρακα πέρα από τα cm από την μέση γραμμή. Συστήνεται καθημερινή επανάληψη της α/ας θώρακα. Καλό να αποφεύγεται το πολύ συχνό φούσκωμα και ξεφούσκωμα του μπαλονιού.

49 Κυματομορφές CVP, Ppw

50 Επιβεβαίωση ενσφήνωσης
Συχνά η μη παλμική κυματομορφή πίεσης πού προκύπτει με το φούσκωμα του μπαλονιού αντιπροσωπεύει damped Ppa και όχι Pw. Αναρρόφηση αίματος από το άπω άκρο του καθετήρα, με τον καθετήρα σε θέση ενσφήνωσης και το μπαλόνι φουσκωμένο μπορεί να επιβεβαιώσει σε περιπτώσεις αμφιβολίας ότι η μετρούμενη πίεση είναι όντως η Pw (μετατριχοειδικό δείγμα):Wedge PO2 - PaO2  19 mmHg Οπωσδήποτε, η μη αναρρόφηση αρτηριοποιημένου αίματος δεν αποκλείει την ενσφήνωση (πχ σε περιοχή με χαμηλή σχέση V /Q ) Ψευδώς θετικό αποτέλεσμα μπορεί να προκύψει σε περίπτωση ταχείας αναρρόφησης (όχι με ρυθμό μεγαλύτερο των 3 ml / min)

51 Περιπτώσεις στις οποίες η Pw δεν αποτελεί αξιόπιστη αντανάκλαση της πίεσης του αριστερού κόλπου
Η Pw αντανακλά την πίεση του αριστερού κόλπου όταν ο καθετήρας είναι σφηνωμένος στην ζώνη 3 κατά West. Όταν η πίεση στις γύρω κυψελίδες υπερβαίνει την πίεση στις απαγωγές πνευμονικές φλέβες, η μετρούμενη Pw αντανακλά την κυψελιδική πίεση Η τοποθέτηση στην ζώνη 3 θεωρείται εξασφαλισμένη όταν το άκρο του καθετήρα βρίσκεται χαμηλότερα από τον αριστερό κόλπο. Συνήθως η εντονότερη αιματική ροή παρασύρει τον καθετήρα στην ζώνη 3. Η ΡΕΕΡ μεταθέτει χαμηλότερα τα όρια της ζώνης 3. Όταν η υψηλή ΡΕΕΡ συνδυάζεται με χαμηλές πιέσεις στον αριστερό κόλπο, μπορεί να υπάρχει πλήρης εξαφάνιση της ζώνης 3. Δεν υπάρχει τέτοιο πρόβλημα σε ΡΕΕΡ < cm H2O, όταν ο ενδαγγειακός χώρος δεν είναι κενός. Δεν συνηθίζεται η λήψη πλάγιων α/ων για την εξακρίβωση της θέσης του καθετήρα. Η ορθή θέση του άκρου του καθετήρα τίθεται υπό αμφισβήτηση σε: Εκσεσημασμένες μεταβολές της Pw με τις αναπνευστικές κινήσεις Όταν κατά την εφαρμογή ΡΕΕΡ η Pw αυξάνεται κατά 50% ή και περισσότερο της εφαρμοζόμενης ΡΕΕΡ.

52 Περιπτώσεις στις οποίες η Pw δεν αποτελεί αξιόπιστη αντανάκλαση της πίεσης του αριστερού κόλπου
Aναπνευστική ανεπάρκεια: ενσφήνωση σε περιοχή με έντονη υποξική αγγειοσύσπαση μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα Pw >LVEDP Πολύ μειωμένη πνευμονική αγγειακή κοίτη (πνευμονεκτομή, μεγάλο πνευμονικό έμβολο) Aανεπάρκεια αορτής: Μπορούμε να έχουμε LVEDP > Pw λόγω πρώιμης σύγκλισης της μιτροειδούς από την παλίνδρομη ροή του αίματος δια της ανεπαρκούσης βαλβίδας. Μειωμένη ενδοτικότητα της (ΑΡ) κοιλίας : Συστολή των κόλπων υπό αυτές τις συνθήκες μπορεί να προκαλέσει ταχεία άνοδο της ενδοκοιλιακής πίεσης και πρώιμη σύγκλειση μιτροειδούς (προυποτίθεται Ppw > 15 mmHg) με αποτέλεσμα LVEDP > Ppw. Δεν αποκλείεται βέβαια σε τέτοιες περιπτώσεις, το κολπικό λάκτισμα να ανεβάσει αρκετά την πίεση στον αριστερό κόλπο πάνω από εκείνη της αριστερής κοιλίας, ώστε Ppw > LVEDP.

53 Γιγαντιαίο κύμα V στην κυματομορφή της Pw:
Oξεία ανεπάρκεια της μιτροειδούς Όταν αριστερός κόλπος είναι διατεταμένος και με πολύ μειωμένη compliance (λόγω ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας από οποιοδήποτε αίτιο). Σε οξεία ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. H διάκριση από την κυματομορφή της πίεσης της πνευμονικής θα βασιστεί στο ότι το κύμα V συμπίπτει με το πέρας του Τ του ΗΚΓραφήματος, ενώ το συστολικό κύμα της πνευμονικής βρίσκεται στο διάστημα μεταξύ QRS και Τ.

54 Pdpa < Ppw underdamping με ψευδώς χαμηλή τιμή της Pdpa.
Αύξηση της τιμής της Pw λόγω παρουσίας γιγαντιαίων κυμάτων V ανεπάρκειας μιτροειδούς ή cannon V waves σε αρρυθμίες.

55 Μεικτό φλεβικό αίμα Ο κορεσμός του είναι ευθέως ανάλογος της καρδιακής παροχής και οι μεταβολές του είναι ενδεικτικές αντίστοιχων μεταβολών στην καρδιακή παροχή. Το SvO2 μπορεί να εμφανίζει μία σημαντική μεταβλητότητα χωρίς αντίστοιχες αιμοδυναμικές μεταβολές. Μεταβολές πάνω από 5%, με διάρκεια πάνω από 10 λεπτά θεωρούνται σημαντικές SvO2 < 65% θεωρείται ενδεικτικό οριακής σχέσης VO2/DO2 Aσθενείς με σήψη μπορούν να έχουν παρά την παρουσία ιστικής υποξίας υψηλό SvO2

56 Σφάλματα στην μέτρηση SvO2
Σε καταστάσεις ιδιαίτερα χαμηλής καρδιακής παροχής (με αποτέλεσμα ανεπαρκή ανάμειξη) Σε πολύ γρήγορη αναρρόφηση του αίματος (οπότε μπορεί να αναρροφηθεί οξυγονωμένο αίμα από πνευμονική φλέβα). Η συνεχής μέτρηση του SvO2 με Opticath δίνει τιμές πού διαφέρουν το πολύ κατά 1,5% από εκείνες πού μετριούνται με co-oximetry.

57 Αίτια αυξημένου SvO2 σήψη αρτηριοφλεβική επικοινωνία κίρρωση
επινεφριδικακή ανεπάρκεια δηλητηρίαση από κυανιούχα Shunt από δεξιά προς τα αριστερά υποθερμία υπερενσφήνωση

58 Υπολογισμός της καρδιακής παροχής με θερμοαραίωση:
Απαιτείται επαρκής ανάμειξη (δύο βαλβίδες και κοιλία) Η μεταβολή της θερμοκρασίας είναι αντιστρόφως ανάλογη του βαθμού αραίωσης του εγχεόμενου υγρού, πού με την σειρά της είναι ανάλογη της καρδιακής παροχής την στιγμή της έγχυσης. Η καρδιακή παροχή περιγράφεται από την εξίσωση Stewart – Hamilton Q = V (TB - T I) K1K2 / TB(t)dt όπου Q η καρδιακή παροχή, V ο εγχεόμενος όγκος, TB, T I οι θερμοκρασίες αίματος και εγχεόμενου υγρού αντίστοιχα, TB(t)dt η μεταβολή της θερμοκρασίας του αίματος συναρτήσει του χρόνου και Κ1, Κ2 σταθερές υπολογισμού Η περιοχή πού βρίσκεται κάτω από την καμπύλη της θερμοκρασίας - χρόνου είναι αντιστρόφως ανάλογη της αιματικής ροής από τον δεξιό κόλπο στην πνευμονική. Ταχεία άνοδος και πτώση της κυματομορφής χαρακτηρίζουν την χαμηλή παροχή. Οι κλίσεις είναι πολύ μικρότερες σε υψηλή παροχή.

59 Θερμοαραίωση Η παροχή μπορεί να είναι κατά 30% υψηλότερη σε ύπτια θέση από ότι σε ημικατακεκλιμένη (πρέπει να μην μεταβάλλεται η θέση του ασθενούς από μέτρηση σε μέτρηση ή να καταγράφεται η θέση στην οποία γίνεται η κάθε μέτρηση). Γενικά, έγχυση υγρού μεγαλύτερου όγκου και μικρότερης θερμοκρασίας δίνει καλύτερη σχέση σήματος-θορύβου. Πάντως, 10ml Ν/S σε θερμοκρασία χαμηλότερη των 10ºC από την θερμοκρασία στην πνευμονική, θεωρείται επαρκής. Βέλτιστο αποτέλεσμα όταν η έγχυση ολοκληρώνεται εντός 2 sec. Αποδεκτό όταν η έγχυση ολοκληρώνεται σε 4 sec. Μεγαλύ τερη διάρκεια μπορεί να δώσει ψευδώς χαμηλά αποτελέσματα. Τυχαίες μετρήσεις πού λαμβάνονται σε διάφορες φάσεις του αναπνευστικού κύκλου μπορεί να διαφέρουν μεταξύ τους μέχρι και 10%. Όταν η έγχυση συγχρονίζεται με το τέλος της εκπνοής, αυτή η μεταβλητότητα μπορεί να μειωθεί στο μισό Κατ΄ελάχιστο τρεις μετρήσεις πού διαφέρουν < 10% θεωρούνται αποδεκτές (λαμβάνεται ο μέσος όρος τους). Για να θεωρηθεί κλινικά σημαντική η διαφορά μεταξύ δύο διαφορετικών μετρήσεων πρέπει να υπερβαίνει το 10-15%.

60 Συνεχής μέτρηση της καρδιακής παροχής
Βασίζεται στην λογική της θερμοαραίωσης, αλλά αντί της έγχυσης ψυχρού υγρού, χρησιμοποιείται θέρμανση ενός σπειράματος που βρίσκεται στο τμήμα του καθετήρα της πνευμονικής που παραμένει στον δεξιό κόλπο. Μετρώνται οι μεταβολές της θερμοκρασίας σε συνεχή βάση στο άκρο του καθετήρα και με την βοήθεια υπολογιστή, δίνεται ανά πάσα στιγμή η μέση καρδιακή παροχή για τα τελευταία 3-5 λεπτά. Αξιόπιστη προσέγγιση

61 Πηγές σφάλματος στην θερμοαραίωση
Πηγές σφάλματος στην θερμοαραίωση Μερικές φορές προκύπτει ανακριβής μέτρηση λόγω επαφής του thermistor με το αγγειακό τοίχωμα πού το απομονώνει από το εγχεόμενο υγρό, με αποτέλεσμα υπερεκτίμηση της παροχής. Στην ανεπάρκεια της τριγλώχινος το εγχεόμενο υγρό ανακυκλοφορεί πανω - κάτω στην ανεπαρκούσα βαλβίδα. Προκύπτει μία παρατεταμένη καμπύλη με χαμηλό peak και σχεδόν επίπεδη δεύτερη φάση, ενώ η υπολογιζόμενη καρδιακή παροχή είναι ψευδώς χαμηλή. Σε shunt ανεξαρτήτως κατευθύνσεως προκύπτει ψευδώς αυξημένη παροχή (Σε διαφυγή από τα δεξιά από τα αριστερά, ένα μέρος του εγχεόμενου υγρού διαφεύγει προς τα αριστερά. Σε διαφυγή από τα αριστερά προς τα δεξιά το εγχεόμενο υγρό αραιώνεται από το shunt). Σε καταστάσεις χαμηλής παροχής (CI < 2,5 l / min / m2) η ακρίβεια των μετρήσεων είναι μειωμένη (κυρίως υποεκτίμηση της παροχής). Προτιμάται για μεγαλύτερη ακρίβεια η χρήση κρύου υγρού

62 Όγκος παλμού και έργο παλμού
SV = CΟ / HR (φτ για SVI ml / min / m2 ενώ γιά SV ml) Left Ventricular Stroke Work (LVSW) = 0,0136  SV  (MAP-Ppao) Με σταθερό προφορτίο, ο LVSW αποτελεί μέτρο της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας The combination of decreased LVSWI and increased Ppao is a cardinal sign of left ventricular failure. Ένας ορισμός του βέλτιστου προφορτίου είναι η Ppw αυξήσεις πέραν της οποίας δεν συνοδεύονται από περαιτέρω αύξηση σε LVSWI RVSWI = 0,0136  (Ppa - CVP)  SVI

63 Αγγειακές αντιστάσεις, συστηματικές και πνευμονικές
SVRI = (MAP - CVP) / CI PVRI = (Ppa - Pw) / C

64 Calculated VO2 (thermodilution) 16,44% measured VO2 (Fick) 3,95%
Εγγενής μεταβλητότητα αιμοδυναμικών μετρήσεων – coefficient of variation (CV) Variable CV Thermodilution CO 7,35% Hb 5,25% SaO2 0,99 SvO2 2,85 Calculated VO2 (thermodilution) 16,44% measured VO2 (Fick) 3,95% Rippe: με ψυχρό νερό, Coefficient of variation για την καρδιακή παροχή 4%. Προτιμάται σε ασθενείς με ιδιαίτερη δύσπνοια, μηχανική αναπνοή ή ιδιαίτερα υψηλή παροχή)

65 ΠΡΟΦΟΡΤΙΟ – Καμπύλες Starling
Τελοδιαστολικός όγκος κοιλίας. Στην πράξη χρησιμοποιείται η τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας. Σε υγιή άτομα η καμπύλη της αριστερής κοιλίας έχει απότομη κλίση και plateau στα 8-10 mmHg. Η καμπύλη της δεξιάς κοιλίας έχει μικρότερη κλίση και μπορεί να μην εμφανίζει plateau. Σε άτομα με διαταραγμένη λειτουργία της (ΑΡ) κοιλίας το plateau μπορεί να εμφανίζεται στα mmHg.Σε μεγαλύτερες τιμές η λειτουργία της κοιλίας μπορεί να επιδεινώνεται. Μετατόπιση της καμπύλης προς τα άνω και αριστερά υποδηλώνει βελτιωμένη λειτουργία και προς τα κάτω και δεξιά επιδεινωμένη λειτουργία. Σε συστολική δυσλειτουργία: καμπύλη μετατοπισμένη προς ανώτερες τελοδιαστολικές πιέσεις (συχνά με βέλτιστο SV στα mmHg) και με χαμηλή κλίση

66 Η compliance της κοιλίας:
Μειωμένη σε ισχαιμία, ίνωση ή υπερτροφία. Μικρή χορήγηση όγκου προκαλεί μεγάλη αύξηση τελοδιαστολικής πίεσης. Ανεξήγητες αυξήσεις σε Ppw σε ασθενείς που δεν πήραν ώση ή φάρμακα, αποτελούν ευαίσθητο δείκτη ισχαιμίας της αριστερής κοιλίας – μπορούν να προηγούνται κατά αρχικά λεπτά του πόνου.

67 Επιπλοκές καθετηριασμού δεξιών κοιλοτήτων
Ρήξη του μπαλονιού: εμβολή αέρα. Εμβολή αέρα. Κόμπος Πνευμονικό έμφρακτο (1,3%) Καθετήρες με ηπαρίνη έχουν μειωμένη θρομβογονικότητα αλλά υπάρχει ο κίνδυνος θρομβοπενίας από αντίδραση στην ηπαρίνη. Αν Plt<100000/μl ή μειώνονται κατά 50% από την τοποθέτηση του Swan, χρησιμοποιείται για flushing N/S χωρίς ηπαρίνη Ρήξη πνευμονικής αρτηρίας ή ψευδοανεύρυσμα πνευμονικής. Αιμόπτυση σε ασθενείς με καθετήρα πνευμονικής αποτελεί εξαιρετικά δυσοίωνο στοιχείο πού επιβάλλει άμεσο έλεγχο (έγχυση σκιαγραφικού δια του καθετήρα, βρογχοσκόπηση) Αρκετά συχνά προκαλούνται βλάβες στο ενδοκάρδιο των δεξιών κοιλοτήτων. Η ενδεχόμενη κλινική σημασία τους δεν είναι σαφής, αλλά έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι θα μπορούσαν να αποτελέσουν εστίες λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Επιπλοκές (ποσοστά από Boyd et al 1983, επί 528 καθετηριασμών) Ρήξη του μπαλονιού (αποτέλεσμα φουσκώματος με μεγαλύτερο του συστηνώμενου όγκου). Αποτέλεσμα, εμβολή αέρα. Εμβολή αέρα. Πρέπει αν δεν υπάρχει Swan ο introducer να διατηρείται ταπωμένος (μόνη η βαλβίδα του δεν προφυλάσσει απόλυτα από εμβολή αέρα). Η αφαίρεση του Swan καλό να γίνεται μαζί με την αφαίρεση του εισαγωγέα για περιορισμό της πιθανότητας εμβολής αέρα. Knotting Αποφεύγεται όταν δεν προωθούμε τον καθετήρα σε αποστάσεις πολύ μεγαλύτερες από αυτές στις οποίες αναμένεται φυσιολογικά είσοδος στην πνευμονική ή την δεξιά κοιλία. Στην αντίθετη περίπτωση κάνει κύκλους μέσα σε καρδιακή κοιλότητα. Η πιθανότητα κόμπου αυξάνεται αν γίνουν επανειλημένες προσπάθειες εισαγωγής με τον παραπάμω τρόπο. Αν για οποιοδήποτε λόγο ο καθετήρας δεν μπορεί να τραβηχτεί εύκολα προς τα έξω επιβάλλεται α/α θώρακα. Ποτέ προσπάθεια βίαιου τραβήγματος. Oh: σε περίπτωση πού η α/α θώρακα δίνει την εντύπωση κόμπου: αφαιρούνται ένας-ένας οι καθετήρες με σειρά αντίστροφη εκείνης με την οποία τοποθετήθηκαν και επαναλαμβάνεται η α/α θώρακα. Γίνεται προσπάθεια να εισέλθει ο κόμπος μέσα στον εισαγωγέα και στην συνέχεια αφαιρούνται μαζί καθετήρας και εισαγωγέας. Αν δεν υπάρχει εισαγωγέας τραβιέται όσο γίνεται έξω ο καθετήρας και κατόπιν γίνεται χειρουργική τομή στην φλέβα υπό τοπική αναισθησία Πνευμονικό έμφρακτο (Boyd et al - 1,3%) 1) από μετανάστευση του ξεφούσκωτου καθετήρα περιφερικότερα, με αποτέλεσμα είσοδο σε μικρούς κλάδους της πνευμονικής πού αποφράσσονται. 2) όταν ο καθετήρας παραμένει σε θέση ενσφήνωσης με το μπαλόνι φουσκωμένο (σοβαρό έμφρακτο). 3)από θρόμβους πού σχηματίζονται γύρω από τον καθετήρα ή σε σημεία βλάβης του ενδοθήλιου 4) όταν εγχέεται υγρό με σχετικά μεγάλη πίεση μέσα από τον άπω αυλό, σε περίπτωση damping. Καλό να αποφεύγονται τα flush υπό υψηλή πίεση με τον καθετήρα σε θέση ενσφήνωσης. Σε περίπτωση damping, ο Rippe συστήνει να γίνεται κατ΄ αρχήν αναρρόφηση από τον καθετήρα. Κατόπιν ελέγχονται προβλήματα πού έχουν σχέση με την θέση του καθετήρα, την παρουσία φυσαλίδων αέρα κτλ. Consistently damped pressure tracings without evidence of peripheral catheter placement or pulmonary vascular occlusion should arouse suspicion of thrombi at the catheter tip. A changing relationship of Pda to Pw over time should raise concerns about possible pulmonary emboli. Σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας, αν η εισαγωγή του καθετήρα ήταν ιδιαίτερα τραυματική ή γίνει αναγκαία παρατεταμένη παρακολούθηση, θα πρέπει να συζητείται το ενδεχόμενο αντιπηκτικής αγωγής. Καθετήρες με ηπαρίνη έχουν μειωμένη θρομβογονικότητα αλλά υπάρχει ο κίνδυνος θρομβοπενίας από αντίδραση στην ηπαρίνη. Αν Plt < / μl ή μειώνονται κατά 50% από την τοποθέτηση του Swan, χρησιμοποιείται για flushing N / S χωρίς ηπαρίνη με ροή 3-6 ml / h Ρήξη πνευμονικής αρτηρίας (0,1-0,2%. Σε προοπτική μελέτη του 1986, επί 1400 καρδιοχειρουργικών ασθενών σε καμία περίπτωση δεν είχαμε ρήξη της πνευμονικής) ή σχηματισμός ψευδοανευρύσματος πνευμονικής. Έχει ως αποτέλεσμα αιμορραγία, πολλές φορές μαζική και συχνά μοιραία. Μπορεί να γίνει κατά την εισαγωγή του Swan ή μέρες μετά. Αυξημένος κίνδυνος σε πνευμονική υπέρταση, βαλβιδοπάθεια μιτροειδούς, προχωρημένη ηλικία, υποθερμία, αντιπηκτικά. Σε ασθενείς με τέτοιους παράγοντες κινδύνου ίσως είναι σκόπιμο μετά την αρχική ενσφήνωση να αποφεύγεται το φούσκωμα του μπαλονιού και αντί για την Pw να παρακολουθούνται οι μεταβολές της Pda. Αρκετά συχνά προκαλούνται βλάβες στο ενδοκάρδιο των δεξιών κοιλοτήτων. Η ενδεχόμενη κλινική σημασία τους δεν είναι σαφής, αλλά έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι θα μπορούσαν να αποτελέσουν εστίες λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Βλάβη βαλβίδων Λοιμώξεις (0-1%) Στο 22% των καθετήρων παρατηρείται αποικισμός και στο 1% αιματογενής λοίμωξη. Ο σοβαρότερος κίνδυνος είναι η σηπτική θρόμβωση (συχνά χωρίς τοπικά σημεία φλεγμονής). Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα δεν φαίνεται συνηθισμένη, αν και νεκροτομικές μελέτες δίνουν ποσοστά 2-7%. Ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά αν ο καθετήρας έχει παραμείνει πάνω από ώρες. O transducer μίας χρήσης μπορεί να παραμείνει με ασφάλεια μέχρι τουλάχιστον 4 ημέρες (με τις γραμμές, stopcocks κτλ για τουλάχιστον 72 ώρες - συχνότερη αλλαγή αν έχουν χορηγηθεί μέσω των γραμμών αίμα, προιόντα αίματος ή λίπη). Παραμονή του introducer (έστω και χωρίς Swan) για πάνω από 5 ημέρες αυξάνει τον κινδυνο αποικισμού. Συστήνεται καθετήρας και εισαγωγέας να μη μένουν πάνω από 5 μέρες (οδηγίες του 1996), χωρίς ωστόσο να υπάρχουν πολύ σκληρά στοιχεία υπέρ αυτής της σύστασης. Μερικοί κλινικοί αφήνουν έτσι για 7 ή και περισσότερες μέρες τον καθετήρα σε βαρέως πάσχοντες. Κοιλιακή ταχυκαρδία στο 30-60% κατά την εισαγωγή του καθετήρα. Συνήθως σταματά αμέσως μόλις η άκρη του καθετήρα διέλθει από την πνευμονική βαλβίδα. Επίμονη (>30¨) κοιλιακή ταχυκαρδία πού απαιτεί αγωγή στο 0-3%. Παράγοντες κινδύνου: οξεία ισχαιμία ή έμφραγμα μυοκαρδίου, υποξία, οξέωση, υπασβεστιαιμία και υποκαλιαιμία. Σε υψηλού κινδύνου ασθενείς μπορεί να δοθεί προφυλακτικά ξυλοκαίνη κατά την εισαγωγή του καθετήρα. Επίσης μπορεί να δοθεί ξυλοκαίνη αν η πρώτη -και αποτυχημένη - προσπάθεια εισαγωγής συνοδεύτηκε από κοιλιακή ταχυκαρδία. Ωστόσο, αρρυθμίες μπορούν να παρατηρηθούν και ανά πάσα στιγμη μετά την ορθή τοποθέτηση του καθετήρα. Στην περίπτωση αυτή ευθύνεται συνήθως, ή μηχανικός ερεθισμός του ερεθισματαγωγού συστήματος ή γλύστριμα του καθετήρα προς τα πίσω, στον χώρο εξώθησης της δεξιάς κοιλίας. Αν οι αρρυθμίες επιμένουν παρά την χορήγηση ξυλοκαίνης ή έχουν αιμοδυναμικές συνέπειες πρέπει να αφαιρείται ο καθετήρας. Ιδιαίτερα συχνές είναι οι αρρυθμίες και κατά την αφαίρεση του καθετήρα. RBBB (συνήθως παροδικό) μπορεί να επιπλέξει την εισαγωγή του καθετήρα. Αυξημένος κίνδυνος σε ασθενείς με οξύ πρόσθιο διαφραγματικό έμφραγμα, ή οξεία περικαρδίτιδα. Προσοχή σε ασθενείς πού έχουν ήδη LBBB. Συστήνεται ή να εισάγεται προηγουμένως προσωρινός βηματοδότης ή να εισάγεται καθετήρας με αυλό βηματοδότησης ή να χρησιμοποιείται καθετήρας πού στην επιφάνειά του υπάρχουν ηλεκτρόδια βηματοδότησης ή -κατ’ ελάχιστον- να υπάρχει δυνατότητα διαδερμικής βηματοδότησης. Wood: Σε ασθενείς με LBBB δεν είναι τόσο συνηθισμένο αυτό το πρόβλημα. Σε σειρά 82 ασθενών με LBBB δεν παρατηρήθηκε κανένα επεισόδιο πλήρους αποκλεισμού κατά την εισαγωγή και μόνο δύο επεισόδια με τον καθετήρα ήδη τοποθετημένο (για τα οποία οφειλόταν πιθανότατα το υποκείμενο καρδιολογικό πρόβλημα). Θεωρεί έτσι ότι αντί της προφυλακτικής εισαγωγής διαφλεβικού βηματοδότη είναι λογική εναλλακτική λύση να υπάρχει απλά διαθέσιμος εξωτερικός βηματοδότης. O Tobin προτείνει να υπάρχει διαθέσιμος διαδερμικός βηματοδότης ή να χρησιμοποιείται Swan με δυνατότητα βηματοδότησης. Το φούσκωμα του μπαλονιού είναι δυνατό να κάνει αιμοδυναμικά σημαντικές αυξήσεις των πιέσεων στην πνευμονική σε ασθενείς με πνευμονεκτομή και πνευμονική υπέρταση. Αιμόπτυση σε ασθενείς με καθετήρα πνευμονικής αποτελεί εξαιρετικά δυσοίωνο στοιχείο πού επιβάλλει άμεσο έλεγχο (έγχυση σκιαγραφικού διά, του καθετήρα, βρογχοσκόπηση)

68 Επιπλοκές καθετηριασμού δεξιών κοιλοτήτων
Λοιμώξεις. Στο 22% παρατηρείται αποικισμός - στο 1% αιματογενής λοίμωξη. Ενίοτε σηπτική θρομβοφλεβίτις. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα δεν φαίνεται συνηθισμένη, αν και νεκροτομικές μελέτες δίνουν ποσοστά μέχρι και 2-7%. Ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά αν ο καθετήρας έχει παραμείνει πάνω από ώρες. O transducer μίας χρήσης και το σύστημα καταγραφής μπορεί να παραμείνει με ασφάλεια μέχρι τουλάχιστον 3 ημέρες (ενδεχομένως συχνότερη αλλαγή αν έχουν χορηγηθεί μέσω των γραμμών αίμα, προιόντα αίματος ή λίπη). Παραμονή του θηκαριού (έστω και χωρίς Swan) για πάνω από 5 ημέρες αυξάνει τον κινδυνο αποικισμού. Κοιλιακή ταχυκαρδία RBBB (συνήθως παροδικό) Το φούσκωμα του μπαλονιού είναι δυνατό να κάνει αιμοδυναμικά σημαντικές αυξήσεις των πιέσεων στην πνευμονική σε ασθενείς με πνευμονεκτομή ή πνευμονική υπέρταση.

69 Προσεγγίσεις για την παρακολούθηση της ανταλλαγής των αερίων
Παλμική οξυμετρία. Συνεχής παρακολούθηση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο. Η κλινική χρησιμότητα της καπνογραφίας για μέτρηση του αντίθετα είναι πολύ πιο περιορισμένη. Κατά την αρχική ρύθμιση του μηχανικού αερισμού, επί τροποποιήσεων των συνθηκών και επί κλινικού προβλήματος λαμβάνονται και αέρια αίματος. Η λήψη αερίων αίματος σε τακτά χρονικά διαστήματα δεν αποτελεί αντίθετα μέρος του monitoring σε διασωληνωμένους ασθενείς, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει παλμικό οξύμετρο. Κατά την καταγραφή των αερίων αίματος, να σημειώνονται και οι συνθήκες μηχανικού αερισμού τις οποίες ελήφθησαν Συνεχής καταγραφή αερίων αίματος (Paratrend) Pinsky (Tobin): Πολύ συχνά το ίδιο αιμοδυναμικό profile μπορεί να οφείλεται σε τελείως άσχετα υποκείμενα αίτια. Διάκριση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι συνήθως εφικτή με την εφαρμογή θεραπευτικής δοκιμής (όγκος, διούρηση ή ινότροπα). Πχ ένα profile πού συνδυάζει χαμηλά CI, Ppaw, MAP θα μπορούσε να αντιστοιχεί τόσο σε παραμελημένο σηπτικό όσο και σε παραμελημένο καρδιογενές shock. Στην πρώτη περίπτωση η δοκιμαστική χορήγηση όγκου θα βελτίωνε CO με πολύ μικρότερη βελτίωση της ΜΑΡ και ενδεχομένως καμία βελτίωση της Ppaw. Αντίθετα σε καρδιογενές shock θα αυξάνονταν Ppaw, MAP, με πολύ μικρότερη αύξηση CO.

70 Παλμική οξυμετρία Βασίζεται
Στα διαφορετικά φάσματα απορρόφησης οξυαιμοσφαιρίνης και αναχθείσας αιμοσφαιρίνης Στην παρουσία παλμικού σήματος που δημιουργείται από το αρτηριακό αίμα Σε SaO2 >89%, διαφορά μεταξύ SpO2 και SaO2 μέχρι και 4% Σε SaO2 < 80%, η ακρίβεια μειώνεται δραματικά

71 Παλμική οξυμετρία -περιορισμοί
Δεν ανιχνεύεται η μείωση του SaO2 επί αυξημένης καρβοξυαιμοσφαιρίνης και μεθαιμοσφαιρίνης Ψευδής υποξυγοναιμία λόγω μετακινήσεων Υποάδρευση, ασθενές σφυγμικό κύμα Βαμμένα νύχια (ορισμένα ασυνήθιστα χρώματα) Σε μαύρους υπερεκτίμηση οξυγόνωσης. Μπορεί να υπάρχει φυσιολογικό SpO2 με σοβαρή υποξυγοναιμία Ίκτερος, αναιμία δεν επηρεάζουν

72 Παράμετροι σχετιζόμενες με τον μηχανικό αερισμό
Οι παράμετροι αυτές, αν και συνήθως δεν καταγράφονται σε βάση ρουτίνας στα διαγράμματα των ΜΕΘ έχουν μεγάλη σημασία για την ρύθμιση του μηχανικού αερισμού. Η παρακολούθηση του μηχανικού αερισμού μπορεί να περιλαμβάνει Καταγραφή ροών και όγκων Καταγραφή πιέσεων Καταγραφή κυματομορφών ροής και πίεσης Προσδιορισμό παραμέτρων μηχανικής της αναπνοής Καταγραφή FiO2 Καμπύλες πίεσης-όγκου

73 Καταγραφή ροών και όγκων
Οι σύγχρονοι αναπνευστήρες μετρούν άμεσα ροές, ενώ εκτιμούν τον αναπνεόμενο όγκο και τον κατά λεπτό αερισμό υπολογιστικά. Η μέτρηση ροών μπορεί να γίνει με πνευμοταχογράφο ή άλλα ανάλογα όργανα (ανεμόμετρο) Καταγράφονται αναπνεόμενος όγκος και κατά λεπτό αερισμός. Κατά σύμβαση και στις δύο περιπτώσεις αναφερόμαστε σε εκπνεόμενο όγκο. Μεταξύ εισπνεόμενου και εκπνεόμενου όγκου μπορεί να υπάρχουν σημαντικές διαφορές Ο αναπνεόμενος όγκος μπορεί επίσης να μετρηθεί ανεξάρτητα, χωρίς αναπνευστήρα, με προσαρμογή στον σωλήνα του ροομέτρου του Wright.

74 H τελοεισπνευστική παύλα- Ppeak και Pplateau.
Ppeak: Γενικά αποδεκτό ότι καλό να είναι η Ppeak < 60 cm H2O. Ωστόσο, δεν συστήνεται η χρησιμοποίηση της στην λήψη θεραπευτικών αποφάσεων και δεν σχετίζεται αυτή καθ’ αυτή με τον κίνδυνο βαροτραύματος. Σε τελοεισπνευστική απόφραξη της εισόδου του αεραγωγού, παρατηρείται άμεση πτώση της Pao από Ppeak σε P1 και στην συνέχεια μία βραδεία μείωση ως την επίτευξη Pplateau, για την οποία μπορούν να απαιτηθούν 3-5 sec. Η Pplateau στην είσοδο του αεραγωγού εκφράζει την Pstatic, rs. Η διαφορά Ppeak - Pplateau εκφράζει την πίεση πού καταναλώνεται σε υπερνίκηση του φορτίου αντιστάσεων. Ειδικότερα το κλάσμα Ppeak - Ρ1 εκφράζει την πίεση πού καταναλώνεται σε υπερνίκηση των αντιστάσεων ροής του αεραγωγού ενώ το κλάσμα Ρ1 - Pplateau εκφράζει την πίεση πού καταναλώνεται εξαιτίας του ινοελαστικού στοιχείου του αναπνευστικού συστήματος αλλά και της ανομοιογένειας αερισμού (και του συνοδού Pendelluft). Οι διαφορές της Ppeak στην είσοδο του αεραγωγού εκφράζουν την πίεση πού καταναλώνεται για υπερνίκηση των αντιστάσεων ροής του τραχειοσωλήνα.

75 Μηχανικός αερισμός - A/C. Τελοεισπνευστική παύλα

76 Ppeak-Pplateau

77 Αuto-PEEP Μέτρηση της auto-PEEP με την μέθοδο τελοεκπνευστικής απόφραξης του αεραγωγού. Βασική προϋπόθεση να μην υπάρχει δραστηριότητα εκπνευστικών μυών. Ταχεία σύγκλειση του εκπνευστικού σκέλους στο τέλος της εκπνοής. Την σύγκλειση ακολουθεί προοδευτική αύξηση της πίεσης στο στόμιο του αεραγωγού, μέχρι της επίτευξης plateau – συνήθως σε< 4-5 sec. Η πίεση πού υπολογίζεται με αυτό τον τρόπο είναι η στατική PEEPi πού εκφράζει την πίεση ελαστικής επαναφοράς του αναπνευστικού συστήματος στο τέλος της εκπνοής υπό στατικές συνθήκες. Την iPEEP μπορούμε να την υποπτευθούμε – αν και όχι να την ποσοτικοποιήσουμε από: την καμπύλη ροής – χρόνου (εκπνευστική φάση) – όταν η ροή δεν έχει ακόμα μηδενιστεί προς το τέλος της εκπνοής (και με την προυπόθεση ότι δεν υπάρχει εκπνευστική μυική δραστηριότητα), υπάρχει παγίδευση αέρα Εφαρμογή χαμηλών επιπέδων PEEP: σε περιορισμό της εκπνευστικής ροής η ΡΕΕΡ δεν προκαλεί αύξηση της Ppeak ή μείωση της εκπνευστικής ροής.

78

79 Auto-PEEP Τελοεκπνευστική απόφραξη

80 Δημιουργία auto-PEEP

81 Μηχανική της αναπνοής Compliance (static). Cst,rs = VT / Pplateau - PEEP Ακριβείς μετρήσεις προϋποθέτουν μυοχάλαση του ασθενή. Το cuff να είναι φουσκωμένο για να μην έχουμε διαρροές αέρα. Στους υπολογισμούς να λαμβάνεται υπ’ όψιν και η auto-PEEP. Mερικές φορές προκύπτουν σφάλματα από υποεκτίμηση του VT σε χαμηλές ροές ή υπερεκτίμηση σε υψηλές. Οι μετρήσεις της compliance πρέπει να βασίζονται σε τουλάχιστο τρεις αναπνοές. Σε πολλούς ασθενείς η αναπαραγωγιμότητα των μετρήσεων δεν είναι ικανοποιητική: μεταξύ αναπνοών οι διαφορές συχνά υπερβαίνουν το 10% ενώ ενίοτε φτάνουν το 20-30% Εισπνευστική Αντίσταση: Ppeak – Pplateau/flow. Προυπόθεση ο αερισμός με τετράγωνη κυματομορφή ροής. Αξιολόγηση των μεταβολών της εισπνευστικής αντίστασης προϋποθέτει ότι οι μετρήσεις γίνονται με σταθερή εισπνευστική ροή.

82 Μειωμένη ενδοτικότητα του αναπνευστικού συστήματος
Διαταραχές του θωρακικού τοιχώματος Μείωση του αριθμού των λειτουργικών πνευμονικών μονάδων (διασωλήνωση στελεχιαίου βρόγχου, πνευμοθώρακας, ατελεκτασία, πνευμονία, εκτομή, πνευμονικό οίδημα). Τόσο στην εξιδρωματική όσο και στην αναγεννητική φάση ARDS μειωμένη Cst,rs ( < 40 ml / cm H2O και σε βαριές περιπτώσεις κάτω από 20 ml / cm H2O ). Οφείλεται κυρίως σε μεταβολή του Cst,L, συμβάλλει όμως και η μείωση τού Cst,w (από αύξηση τρίτου χώρου σε κοιλιά και θωρακικό τοίχωμα και συλλογή υγρού σε υπεζωκοτική και περιτοναική κοιλότητα) Υπερδιάταση (μετατόπιση προς το επιπεδούμενο άνω τμήμα της καμπύλης πίεσης - όγκου) Σε εμφάνιση υποξυγοναιμίας χωρίς μεταβολές στην compliance, πρέπει να υποπτευόμαστε πνευμονική εμβολή.

83 Προυποθέσεις για την μέτρηση παραμέτρων μηχανικής της αναπνοής
Είναι δυνατό να ρυθμιστεί ο αναπνευστήρας έτσι ώστε κάθε εισπνοή να την ακολουθεί τελοεισπνευστική παύλα ορισμένης διάρκειας. Ωστόσο, είναι προτιμότερο ο υπολογισμός της Pplateau να γίνεται με εφαρμογή ταχεία απόφραξης μόνο για τις ανάγκες της μέτρησης και για χρόνο πού επιλέγεται από τον γιατρό. Η σταθερή τελεοεισπνευστική παύλα σε κάθε αναπνοή δεν είναι πάντα αρκετή για την διαμόρφωση πλήρους plateau. Για τις μετρήσεις προϋπόθεση είναι το σύστημα να είναι στεγανό (πχ απουσία βρογχουπεζωκοτικού συριγγίου, εμφυσήματος μεσοθωράκιου, υποδόριου εμφυσήματος). Η απώλεια στεγανότητας αποτυπώνεται στην κυματομορφή της πίεσης Για την μέτρηση ενδοτικότητας και Pplateau, PEEPt, δεν έχει σημασία η κυματομορφή της ροής. Η μέτρηση αντιστάσεων προυποθέτει σταθερή ροή.

84 Pimax, Pemax Στην ΜΕΘ η PEmax δεν μετράται γιατί σπάνια εξασφαλίζεται η εισπνοή ως το επίπεδο της TLC. Σε ασθενείς με νευρομυικά νοσήματα αλλά χωρίς υποκείμενη πνευμονοπάθεια, κίνδυνος υπερκαπνίας υφίσταται όταν η Pimax μειώνεται στο 1/ 3 της φυσιολογικής προβλεπόμενης τιμής της Marini et al 1986: Προτυποποίηση της μέτρησης της PI max σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό. Με αυτή τη μέθοδο, μετρήσεις στην ίδια συνεδρία από τον ίδιο εξεταστή είχαν coefficient of variation 12 1 %. Μετρήσεις από διαφορετικούς εξεταστές είχαν coefficient of variation 32 4 %. Συνήθως επιλέγεται η καλύτερη εκ τριών προσπαθειών.

85 Η Α/α θώρακα στην ΜΕΘ Προσθιοπίσθια α/α σε απόσταση μικρότερη των δύο μέτρων από τον ασθενή. Συχνά υστερούν σε ποιότητα από τις κανονικές α/ες. Η αδυναμία λήψης profile προβολής και η ύπτια θέση του ασθενούς μπορούν να οδηγήσουν σε απώλεια πληροφοριών για τα οπίσθια βασικά τμήματα του πνεύμονα, τον οπισθοκαρδιακό χώρο και τον υπεζωκότα. Ταυτόχρονα υπερεκτίμηση μεγέθους καρδιαγγειακής σκιάς Ο μηχανικός αερισμός μπορεί να μεταβάλει τον όγκο και την αεροπλήθεια των πνευμόνων. Ανάλογα με τον τρόπο αερισμού κάποια ακτινολογικά ευρήματα μπορεί να αναδεικνύονται λιγότερο ή περισσότερο ικανοποιητικά. Η ψηφιακή α/α μπορεί να δώσει εικόνες καλύτερης ποιότητας

86 Με την α/α θώρακα εκτιμώνται
Θέση σωλήνα, κεντρικών γραμμών, Levine, σωλήνων κλειστής θωρακοστομίας Παθολογία από το πνευμονικό παρέγχυμα Πνευμοθώρακας, βαροτραύμα Μεγάλες υπεζωκοτικές συλλογές

87 Η α/α θώρακα σε βάση ρουτίνας στη ΜΕΘ
43% των α/ων που γίνονται επί κλινικής μεταβολής του ασθενούς, οδηγούν σε παρέμβαση Η πιθανότητα παρέμβασης μειώνεται πολύ σε α/α ρουτίνας Η πιθανότητα να αναδείξει η α/α ρουτίνας παθολογία για την οποία δεν προϋπήρχε κλινική υποψία είναι 3% σε ασθενείς χωρίς καρδιοπνευμονικά νοσήματα. Ωστόσο σε παρουσία καρδιοπνευμονικών νοσημάτων, έχουμε αύξηση σε 17%. Σε ασθενείς με οξύ καρδιοπνευμονικό νόσημα και ενδεχομένως και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό, είναι σκόπιμη η α/α θώρακα σε ημερήσια βάση Στις λοιπές περιπτώσεις, απαραίτητη η α/α στην εισαγωγή, σε επεμβατικές παρεμβάσεις ή σε κλινική μεταβολή

88 Υπερηχοτομογραφημα στην ΜΕΘ
Σε έμπειρα χέρια πολύτιμες πληροφορίες για κοιλιά, υπεζωκοτική κοιλότητα. Παρέχει επίσης δυνατότητα εντοπισμού και παρακέντησης συλλογών, μαζών κτλ Μέθοδος παρακλίνια και οικονομική

89 Αξονική τομογραφία Αναντικατάστατη για το κεφάλι
Πολύτιμες πληροφορίες για κοιλιά, θώρακα, σπονδυλική στήλη Η spiral CT με έγχυση σκιαγραφικού επιτρέπει την εκτίμηση αγγειακών διαταραχών (διαχωρισμός αορτής, πνευμονική εμβολή) Μεγάλο μειονέκτημα η ανάγκη μεταφοράς του ασθενούς Σε κάθε περίπτωση πρέπει να συνεκτιμάται το προσδοκώμενο όφελος από την εξέταση και οι κίνδυνοι της μεταφοράς

90 Ο σχεδιασμός της φαρμακευτικής αγωγής σε βαρέως πάσχοντες πρέπει να παίρνει υπόψιν
Ηλικία Σωματομετρικά δεδομένα Μεταβολές φαρμακοκινητικής και φαρμακοδυναμικής Συνέπειες ανεπαρκειών οργάνων στην απομάκρυνση φαρμακευτικών ουσιών Φαρμακευτική τοξικότητα Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Επίπεδα φαρμάκων

91 Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις
Φαρμακοκινητικές (απορρόφηση, αποβολή, μεταβολισμός, ενεργοί μεταβολίτες, χρόνος ημιζωής) Φαρμακοδυναμικές (συνέργια, ανταγωνισμός)

92 Παρακολούθηση επιπέδων φαρμάκων
Δακτυλίτιδα Βαλπροικό νάτριο Φαινυτοίνη Αμινογλυκοσίδες Βανκομυκίνη Θεοφυλλίνη Βενζοδιαζεπίνες Βαρβιτουρικά

93 Φάρμακα και νεφροί-νεφροτοξικότητα
Αμινογλυκοσίδες Κολιστίνη Αμφοτερικίνη Ασυκλοβίρη Ιωδιούχα σκιαγραφικά Φοσκαρνετ Κοτριμοξαζόλη Βανκομυκίνη Αλλοπουρινόλη Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Άλατα χρυσού Πενικιλλαμίνη Κυκλοσπορίνη

94 Φάρμακα με καθ υπεροχή νεφρική απέκριση
Ασυκλοβίρη Β-λακτάμες (οι περισσότερες) Κοτριμοξαζόλη Φλουκοναζόλη Βανκομυκίνη Δακτυλίτιδα Προκαιναμίδη Πανκουρόνιο

95 Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια
Αναπροσαρμογή της δόσης φαρμάκων που απομακρύνονται από τους νεφρούς. Μπορεί να γίνει: Με προσαρμογή βάσει της clearance κρεατινίνης (τύπος Cockroft), από νομογράμματα Με μέτρηση μέγιστης και ελάχιστης στάθμης στο αίμα

96 Φάρμακα που απαιτούν μείωση δόσης σε βαρειά ηπατική δυσλειτουργία
Ακεταμινοφαίνη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Οπιούχα Λιδοκαίνη Κινιδίνη Βεραπαμίλη Φαινυτοίνη Φαινοβαρβιτάλη Υδραλαζίνη Λαβεταλόλη Νιτροπρωσσικό Κεφτριαξόνη Χλωραμφαινικόλη Κλινδαμυκίνη Βενζοδιαζεπίνες Θεοφυλλίνη