ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών ΠΓΝ «Αττικόν» «Επαναστένωση αιτιολογία, παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί, φαρμακευτικοί χειρισμοί για τη μείωση της επαναστένωσης» Κωνσταντίνος Ν. Παλιαλέξης, MD, PhD, MSc Επεμβατικός Ακτινολόγος - Ακτινοδιαγνώστης Μονάδα Επεμβατικής Ακτινολογίας Β’ Εργαστηρίου Ακτινολογίας Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Αγγειοχειρουργική ενδαγγειακές τεχνικές

2 Το πρόβλημα της επαναστένωσης
Ορισμοί Στην διαδερμική αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο ή με μεταλλική ενδοπρόθεση παρατηρείται το αρχικό όφελος (initial gain) από το εύρος του αυλού Η επαναστένωση είναι ιατρογενής "νόσος", ορίζεται ως η σταδιακή απώλεια του αρχικού οφέλους του εύρους του αυλού, από την αρχική αγγειοπλαστική και την απάντηση στην βλάβη του τοιχώματος που η αγγειοπλαστική προκάλεσε Αγγειογραφικός ορισμός: Είναι η μεγαλύτερη του 50% της διαμέτρου, στένωση στην αγγειογραφία ή στον υπερηχογράφημα ελέγχου, στην περιοχή της αρχικής αγγειοπλαστικής, ενώ συγκρίνεται η περιοχή της επαναστένωσης με το ίδιο αγγείο κεντρικότερα ή περιφερικότερα Κλινικός ορισμός: Είναι ο αγγειογραφικός ορισμός + επανέναρξη των συμπτωμάτων που είχαν οδηγήσει πρωτογενώς στην αγγειοπλαστική Επίσης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ≥70% ελάττωση της διαμέτρου του αυλού στην αγγειογραφία ή στον υπερηχογράφημα ελέγχου Κατηγοριοποίηση επαναστένωσης εντός των ενδοπροθέσεων με προγνωστική αξία: τύπου I εστιακή (<10 mm σε μήκος) αλλοιώσεις, (19%) τύπου II is ISR >10 mm εντός της ενδοπρόθεσης, τύπου III ISR >10 mm που επεκτείνεται εκτός της ενδοπρόθεσης, και τύπου IV ολικώς αποφραγμένη ενδοπρόθεση. (98%) Mehran R et al . Circulation. 1999;100(18):1872–8.

3 Το πρόβλημα της επαναστένωσης
Ορισμοί Η κλινική βατότητα είναι το ποσοστό των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε επιτυχή αγγειοπλαστική, με σταθερή βελτίωση των συμπτωμάτων μετεπεμβατικά και τερματίζεται όταν η συμπτωματολογία επανέρχεται στην προεπεμβατική ένταση και συχνότητα Η κλινική επαναστένωση ορίζεται ως η ανάγκη για επαναιμάτωση της βλάβης στόχου (Target lesion revascularization, TLR), η οποία είναι κάθε κλινικά κατευθυνόμενη επανεπέμβαση ενδαγγειακά ή χειρουργικά στην αλλοίωση στόχο στο αγγείο που φέρει την αλλοίωση Ως πρωτογενή βατότητα ορίζουμε την απουσία επαναστένωσης εντός της ενδοπρόθεσης χωρίς καμία πρόσθετη αγγειοπλαστική στην περιοχή της ενδοπρόθεσης ή των ακραίων τμημάτων της. Ως δευτερογενή βατότητα ορίζουμε την απουσία επαναστένωσης της ενδοπρόθεσης μετά από μονήρη νέα αγγειοπλαστική εντός της ενδοπρόθεσης ή των ακραίων τμημάτων της.

4 Το πρόβλημα της επαναστένωσης
Επιδημιολογία Ο απόλυτος αριθμός των επαναστενώσεων που χρήζουν επανεπέμβασης αυξάνει παράλληλα με την αύξηση των περιστατικών αγγειοπλαστικής με ή χωρίς ενδοπροθέσεις και παρά τις εξελίξεις της τεχνολογίας παραμένει μια τεχνικά προκλητική αλλά και δαπανηρή διαδικασία. Αποτελεί την "αχίλλειο πτέρνα" των διαδερμικών τεχνικών και σήμερα παραμένει ο βασικός περιορισμός σχεδόν κάθε μορφής αγγειακής αναδόμησης, αφού απαιτούνται επανεπεμβάσεις τακτικά. Εξαιτίας των επανειλημμένων αγγειοπλαστικών, η υγεία επωμίζεται ένα τεράστιο οικονομικό βάρος. Randolph L. Geary et al, Epidemiology and Pathogenesis of Restenosis. Contemporary Cardiology: Essentials of restenosis: For the Interventional Cardiologist p7-28. Topol EJ et al., Analysis of coronary angioplasty practice in the United States with an insurance-claims data base. Circulation 1993; 87(5):

5 Μηχανισμοί Επαναστένωσης Αρνητική τοιχωματική αναδιαμόρφωση (negative remodeling) Υπερπλασία νεοενδοθηλίου (neointimal hyperplasia) Υπερτροφία λείων μυϊκών ινών (smooth muscle hypertrophy) Αποτελούν πολύπλοκα φαινόμενα οι μηχανισμοί των οποίων δεν είναι πλήρως κατανοητοί Τραυματισμός του αγγείου Αρχική φάση της φλεγμονής PDGF, b-FGF, αγγειοτενσίνη ΙΙ Ενεργοποιημένα συνθετικού τύπου λεία μυϊκά κύτταρα (παραγωγή κολλαγόνου) Μετανάστευση από τον μέσο προς τον έσω χιτώνα Σχηματισμός του νεοέσω χιτώνα (neointima). Toutouzas K, et.al 2004 Eur Heart J Durand E et.al 2007 J Vasc Res Indolfi C, et.al 2002 Am J Physiol Heart Circ Physiol Weintraub WS. Am J Cardiol 2007

6 Τοιχωματική αναδιαμόρφωση
Vascular remodeling Η αναδιαμόρφωση του αγγείου μετά την αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο ξεκινά με την γεωμετρική ανακατανομή της μάζας του τοιχώματος προς τα έξω και επιμήκως, σχίζονται την αθηρωματική πλάκα και τεντώνοντας τον μέσο και έξω χιτώνα, ώστε να επιτευχθεί αύξηση της διαμέτρου του αυλού. Αναδιαμόρφωση μπορεί να έχει θετικό πρόσημο (22%) (εκτατική - expansive remodeling) είτε αρνητικό πρόσημο (78%) (constrictive remodeling) με ελάττωση του εύρους του αυλού. Το φαινόμενο χρονικά με την βοήθεια ενδαγγειακών υπερήχων, έδειξε ότι η ελάττωση του εύρους του αυλού και του όγκου της εξωτερικής ελαστικής μεμβράνης συμβαίνει μεταξύ τον 1ο και τον 6ο μήνα μετά την αγγειοπλαστική. Η διεργασία της αναδιαμόρφωσης σχετίζεται με την ίνωση του έξω χιτώνα. Ο αρτηριακός τραυματισμός ενεργοποιεί την διαφοροποίηση των ινοβλαστών του έξω χιτώνα σε μυοινοβλάστες 3 μέρες μετά την τραυματισμό οι οποίοι έχουν ικανότητα σύνθεσης (κολλαγόνου τύπου Ι) και δυνατότητα μετάβασης στο ενδοθήλιο του αγγείου. Έτσι συμβάλουν στην επαναστένωση με τον πολλαπλασιασμό τους και την δημιουργία ινώδους - ουλώδους ιστού πέριξ του σημείου τραυματισμού. Η προέλευση των κυττάρων που συμβάλουν στην αγγειακή απάντηση και την πρώιμη επαναστένωση προέρχονται από τον μέσο και τον έξω χιτώνα των αγγείων. Mintz GS et al. Circulation 1996; 94:35–43. De Vrey EA et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1874–80.

7 Υπερπλασία νεοενδοθηλίου Neointimal hyperplasia
Ο τραυματισμός του ενδοθηλίου + επαφή στο υποενδοθηλιακού κολλαγόνο και τους ιστικούς παράγοντες οδηγεί σε απώλεια, οξειδίου του αζώτου, προστακυκλίνης, ενεργοποιητή του ιστικού πλασμινογόνου, πρωτεογλυκάνων θειϊκής ηπαρίνης και υπερπολωτικού παράγοντα του ενδοθηλίου. Αυτή η διεργασία έχει ως αποτέλεσμα την θρόμβωση, την αγγειοσύσπαση, την φλεγμονή και την κυτταρική ενεργοποίηση και υπερπλασία. Σε δεύτερο χρόνο, δυσλειτουργικά ενδοθηλιακά κύτταρα υπερεκκρίνουν αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου PAI-1, ινονεκτίνες, θρομβοσπονδίνες, ιντεγκρίνες, σελεκτίνες, αγγειοτενσινογόνο, μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης, ενδοθηλίνες και διάφορους παράγοντες ανάπτυξης, που οδηγούν στην ενεργοποίηση των λείων μυϊκών κυττάρων και την υπερπλασία.

8 Υπερπλασία νεοενδοθηλίου Neointimal hyperplasia
Οι κυτταροκίνες και οι αυξητικοί παράγοντες που απελευθερώνονται έχουν την ικανότητα να προάγουν την έκφραση πρωτοογκογονιδίων (c-myc, c-myb, c-fos), που πιστεύεται ότι ρυθμίζουν την μετατροπή των λείων μυϊκών κυττάρων από κινητικού τύπου σε εκκριτικού τύπου φαινότυπο Τα εκκριτικού τύπου λεία μυϊκά κύτταρα παράγουν ένα χαλαρό εξωκυττάριο στρώμα που αντιπροσωπεύει το μεγαλύτερο τμήμα της υπερπλασίας του νεοενδοθηλίου. Η όλη διεργασία οδηγεί όχι μόνο στην αύξηση του ιστού αλλά και στην ίνωση - ρίκνωση του έξω χιτώνα, που είναι επίσης υπεύθυνος για την αρνητική αναδιαμόρφωση και συνεπώς για την μείωση του εύρους του αυλού Ο πολλαπλασιασμός σε συνδυασμό με την μετανάστευση των λείων μυϊκών κυττάρων από τον έξω χιτώνα και το μέσο χιτώνα στο ενδοθήλιο του αγγειακού τοιχώματος παρατηρείται πάντα σε όλες τις μελέτες της επαναστένωσης. Ο κύριος όγκος του νεοενδοθηλίου αποτελείται λιγότερο από τα λεία μυϊκά κύτταρα καθεαυτά και περισσότερο από ινοκολλαγόνο εξωκυττάριο στρώμα που εκκρίνουν μετά την ενεργοποίηση. Επαναστένωση εντός της ενδοπρόθεσης. Στεφανία αρτηρία χοίρου στις 3 ημέρες (Α) και στις 28 ημέρες (Β) μετά την τοποθέτηση. (Fernando Auricchio, Daniele Dondi, Carla Masia. Constitutive modelling of a biodegradable polymer for endovascular applications. Universit' a degli studi di pavia. Facolta di Ingegneria Corso di Laurea Specialistica in Ingegneria Biomedica. 2007)

9 Θρόμβωση τοιχώματος Είναι απαραίτητο στάδιο στην διεργασία της επαναστένωσης με τα αιμοπετάλια να προσκολλώνται στα εκτεθειμένα υπενδοθηλιακά στοιχεία όπως το κολλαγόνο, τον παράγοντα Von Willebrand, την ινονεκτίνη και την πεταλίνη, με την βοήθεια αριθμού γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων της μεμβράνης. Η συγκέντρωση αιμοπεταλίων από την άλλη προάγει την απελευθέρωση κυτταροκίνων και αυξητικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένου αυξητικών παραγόντων αιμοπεταλίων (PDGF), αυξητικών παραγόντων μετατροπής (RGF-β) και βασικών αυξητικών παραγόντων των ινοβλαστών, οι οποίοι έχουν ως αποτέλεσμα τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων και τον σχηματισμό νεοενδοθηλίου. Ο σχηματισμός θρόμβου επίσης προάγει την μετανάστευση των λείων μυϊκών κυττάρων, τον πολλαπλασιασμό τους και τον σχηματισμό του υποστρώματος. 117 ασθενείς Αγγειοπλαστική στεφανιαίων και αγγειοσκόπηση στεφανιαίων πριν/αμέσως μετά και στους 6 μήνες, Αγγειοσκοπικά προβάλλων θρόμβος στην περιοχή της αγγειοπλαστικής συνδέεται με σημαντικά μεγαλύτερη ελάττωση του αυλού του αγγείου.

10 Ελαστική επαναφορά Είναι αποτέλεσμα των ελαστικών ιδιοτήτων του αγγειακού τοιχώματος, παρατηρείται άμεσα στην περιοχή της αγγειοπλαστικής με αεροθάλαμο και μειώνει τον αυλό κατά 10-15% κατά μέσο όρο. Οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις πρακτικά εξαφανίζουν την ελαστική επαναφορά των αγγείων και την αρνητική αναδιαμόρφωση, το μηχανικό αίτιο την επαναστένωσης, αλλά δυστυχώς ενεργοποιούν τον κυτταρικό μηχανισμό που δημιουργεί την υπερπλασία του νεοενδοθηλίου και κατά συνέπεια την εντός της ενδοπρόθεσης επαναστένωσης. Μελέτη 98 ασθενών, Κατέγραψαν μέση ελαστική επαναφορά 17,7%±16% η οποία συγκρίθηκε με τον βαθμό υπολειπόμενης στένωσης αμέσως μετά την αγγειοπλαστική των στεφανιαίων. Στην 8μηνη και 12μηνη παρακολούθηση, δεν βρέθηκε αντιστοιχία μεταξύ του βαθμού ελαστικής επαναφοράς και στην ελάχιστη διάμετρο εντός της βλάβης, από την άλλη καταγράφηκε αντιστοιχία μεταξύ της ελαστικής επαναφοράς και των ποσοστών επαναστένωσης (r=0,84).

11 Φλεγμονώδης αντίδραση
Μετά τον τραυματισμό του τοιχώματος ακολουθεί η απελευθέρωση χημειοτακτικών και αυξητικών παραγόντων, που προκαλούν στην συνέχεια επαναστένωση στο σημείο της αγγειοπλαστικής με αεροθάλαμο ή ενδοπρόθεση. Μελέτες έδειξαν οξεία φλεγμονώδη αντίδραση αμέσως μετά την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης. Ήταν εντονότερη όταν συνυπήρξε διάσπαση του μέσου χιτώνα ή είσοδος λίπους στον πυρήνα της πλάκας. Η νεοαθηροσκλήρυνση αναγνωρίζεται πλέον ως χρόνια φλεγμονή του τοιχώματος που προκαλείται από την μεταλλική ενδοπρόθεση και οδηγεί στο ινοαθήρωμα και την δημιουργία θρόμβου. Οδηγεί σε επαναστένωση μετά την 4ετία Η έκταση της φλεγμονώδους αντίδρασης σχετίζεται άμεσα με τον αρτηριακό τραυματισμό όσο και κατά συνέπεια με τον βαθμό επαναστένωσης. Ιστοπαθολογικά υπάρχει διήθηση από μακροφάγα με λιπίδια και αφροκύτταρα. Farb A et al., Circulation 1999; 99:44–52. Grewe PH et al., J Am Coll Cardiol 2000; 35:157–163. Komatsu R et al., Circulation 1998; 98:224–233. Kornowski R et al., J AmColl Cardiol. 1998; 31:

12 Παράγοντες κινδύνου επαναστένωσης
Οι παράγοντες που αφορούν την ίδια την βλάβη καθώς και την διαδικασία της αγγειοπλαστικής καθεαυτή, περιλαμβάνουν την μικρή διάμετρο της αρτηρίας στόχου, την εκτεταμένη αγγειακή νόσο, την αθηρωματική νόσο στους διχασμούς, την χρονιότητα της απόφραξης, την ατελή επανασηραγγοποίηση, την παρουσία εστιακού διαχωρισμού και την σημαντική οξεία ελαστική επαναφορά του αγγείου. Οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την υπερπλασία νεοενδοθηλίου και την επαναστένωση, περιλαμβάνουν παράγοντες που αφορούν την αγγειοπλαστική καθεαυτή όπως η έκταση τραυματισμού του αγγείου, ο τοιχωματικός διαχωρισμός, ο αριθμός και η επιφάνεια των ενδοπροθέσεων και η ελάχιστη διάμετρος τους ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες όπως το φύλο, τη γενετική προδιάθεση και τον σακχαρώδης διαβήτης τα χαρακτηριστικά του αγγείου στόχου - βλάβης όπως είναι η διάμετρος αγγείου το μήκος βλάβης, το αθηρωματικό φορτίο Sobel BE et al., Circulation 2001; 103: Mintz GS et al.,J Am Coll Cardiol 1996; 27: Prati F. et al., Circulation 1999; 99:

13 Απεικονιστικές μέθοδοι παρακολούθησης της βατότητας των ενδοπροθέσεων
Στην φαρέτρα του κλινικού ιατρού, υπάρχουν ποικίλες απεικονιστικές μέθοδοι για την παρακολούθηση της βατότητας των ενδοπροθέσεων, όπως το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα η υπολογιστική τομογραφία η μαγνητική τομογραφία η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία το ενδαγγειακό υπερηχογράφημα Όλες οι παραπάνω τεχνικές μπορούν να απεικονίσουν έγκαιρα την επαναστένωση των ενδοπροθέσεων όπως και την πλήρη απόφραξη, η καθεμία με τους δικούς της πάντα περιορισμούς.

14 Σχετική απόδοση του τεχνικών απεικόνισης στην περιφερική αρτηριακή νόσο
DSA DUS CE-MRA CTA Αορτολαγόνιος νόσος + - ++ +++ Μηροιγνυακή νόσος Νόσος αγγείων τριχασμού και πέλματος ++ Μορφολογία της πλάκας και του τοιχώματος των αγγείων + Εξωαυλική νόσος - Έκταση νόσου στο τοίχωμα ή μελέτη της αποτιτάνωσης Έλεγχος ενδοπροθέσεων Έλεγχος των μοσχευμάτων Υποκειμενικότητα τεχνικής Χρόνος εξέτασης ++/+++ Κόστος εξέτασης John H. Fish et al., Journal of Patient-Centered Research and Reviews 2015, volume 2, issue 3. Σχετική απόδοση του DSA, DUS, CE-MRA και CTA στην περιφερική αρτηριακή νόσο. Το κάθε "+" παριστά την απόδοση της κάθε τεχνικής απεικόνισης ανάλογα με το αντικείμενο μελέτης, με τα τρία "+++" να είναι το μέγιστο και το "-" η μηδενική συμβολή της τεχνικής. DSA= ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, DUS = Doppler υπερηχογράφημα, CTA = αγγειογραφία με υπολογιστική τομογραφία, CE - MRA = μαγνητική αγγειογραφία με σκιαγραφικό.

15 Έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα
Ευρύτατα διαδεδομένη, φτηνή, μη επεμβατική, γρήγορη, ασφαλής, με σημαντική ακρίβεια στην μελέτη του αγγειακού τοιχώματος, στην ανάδειξη της αθηρωμάτωσης και στην μέτρηση των αιματικών ροών εντός του αγγείου και εντός των ενδοπροθέσεων. Τα τελευταία χρόνια χρήση των ενδοφλέβιων σκιαγραφικών υπερήχων όπως και νεότερες τεχνικές πχ. ελαστομετρία. Μέτρηση παραγόντων αιματικής ροής για υπολογισμό της επαναστένωσης: ο δείκτης μέγιστης συστολικής ταχύτητας (peak systolic velocity ratio, PSVR), που μετράται εντός της ενδοπρόθεσης και σε έτερο εγγύς σημείο του ίδιου αγγείου χωρίς νόσο. Έτερος λιγότερο ακριβής παράγοντας αιματικής ροής, είναι η μέγιστη συστολική ταχύτητα εντός της επαναστένωσης (peak systolic velocity, PSV).

16 Απεικονιστικές μέθοδοι Έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα
330 άκρα, επαναστένωση εντός της μεταλλικής ενδοπρόθεσης επαναστένωση ≥ 80% το PSV ≥ 275 cm/s και PSVR ≥ 3,5 με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα PSVR ≥ 2.85 για την επαναστένωση εντός της μεταλλικής ενδοπρόθεσης στην επιπολής μηριαία αρτηρία

17 Απεικονιστικές μέθοδοι Ενδαρτηριακή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία
Επεμβατική τεχνική με χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας. παραμένει πάραυτα μέθοδος εκλογής και αναφοράς στην επαναστένωση συγκρίσιμη ίσως με τις τεχνικές ενδαγγειακής απεικόνισης (πχ IVUS). Η επαναστένωση η οποία οφείλεται σε υπερπλασία του ενδοθηλίου απεικονίζεται ως ανώμαλο έλλειμμα σκιαγράφησης στην εσωτερική επιφάνεια των ενδοπροθέσεων και για την ποσοτικοποίηση της απαιτούνται λήψεις και μετρήσεις σε διαφορετικές προβολές. Σε λίγες περιπτώσεις 1,5 – 9% είναι πιθανόν να υπάρξουν επιπλοκές όπως είναι το ψευδοανεύρυσμα στην περιοχή παρακέντησης, θρόμβωση, αιμάτωμα, περιφερικός εμβολισμός αρτηριοφλεβική επικοινωνία συστηματικές επιπλοκές όπως νεφρική ανεπάρκεια, αλλεργικές και άλλες ιδιοσυγκρασιακές αντιδράσεις

18 Απεικονιστικές μέθοδοι
Ενδαγγειακό υπέρηχο (intravascular ultrasound, IVUS) Δίνει την δυνατότητα εγκάρσιας απεικόνισης τοιχώματος του αγγείου με ακριβείς μετρήσεις του αυλού του αγγείου. Με την χρήση του ενδαγγειακού υπερήχου οι αθηρωματικές πλάκες κατηγοριοποιούνται σε τέσσερις ομάδες: α. μαλακή πλάκα (ηχογένεια μικρότερη του έξω χιτώνα), β. ινώδης πλάκα (ενδιάμεση ηχογένεια), γ. αποτιτανωμένη πλάκα, δ. μικτή πλάκα (>80% των αθηρωματικών πλακών). Με χρήση θηκαριού 9 Fr προωθούνται οι μεγάλοι καθετήρες για απεικόνιση στην αορτή και στα λαγόνια αγγεία, ενώ οι μικρότεροι καθετήρες χρησιμοποιούνται με 5 Fr θηκάρια για απεικόνιση κάτωθεν του γόνατος στα περιφερικά αγγεία . Οι νεότερες συσκευές ενδαγγειακών υπερήχων παρέχουν εγκάρσιες ασπρόμαυρες εικόνες του τοιχώματος του αγγείου και της αθηρωμάτωσης οι οποίες μπορούν στην συνέχεια να επεξεργαστούν με ειδικά λογισμικά για τον ενδελεχή έλεγχο των πλακών και των στενώσεων (πχ. Virtual histology, VH-IVUS). Τα μοναδικά τους χαρακτηριστικά έχουν ενσωματωθεί σε νέες συσκευές επανασηραγγοποίησης, αλλά και σε αθηροτόμους. Miki K et al., J Endovasc Ther Jun; 23(3): S. Spiliopoulos et al., Expert Review of Medical Devices, 2017, Volume 14, 2017

19 Απεικονιστικές μέθοδοι
Οπτική συνεκτική τομογραφία (frequency domain-optical coherence tomography, FD-OCT) Η οπτική συνεκτική τομογραφία χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά στην ιατρική για την απεικόνιση σε δύο διαστάσεις του αμφιβληστροειδούς Η ενδαγγειακή εφαρμογή της άρχισε από τα στεφανιαία με την χρήση 0.014" οπτικής ίνας και χρήση φωτός με μήκος κύματος πλησίον των υπερύθρων ( nm). Οι αναλύσεις που μπορούν να επιτευχθούν με αυτήν την τεχνική είναι πολύ υψηλές με την εγκάρσια ανάλυση να φθάνει τα μm και η πλάγια ανάλυση 20 – 40 μm. Το φως για να ταξιδέψει έως το τοίχωμα του αγγείου και να επιστρέψει χρειάζεται κάποιο υγρό μέσο να αντικαταστήσει το πλούσιο σε ερυθρά αιμοσφαίρια - αίμα, όπως είναι το σκιαγραφικό ή ο φυσιολογικός ορός. Η έρευνα στην ενδαγγειακή απεικόνιση των περιφερικών αγγείων έχει κυρίως επικεντρωθεί στα αγγεία κάτωθεν του γόνατος, στα στεφανιαία αγγεία και τελευταία στην απεικόνιση των φλεβών. Μπορεί να απεικονισθεί ο αυλός με τις αθηρωματικές πλάκες, η παρουσία ίνωσης, φλεγμονής, θρόμβου, νεκρωτικού πυρήνα με λιπίδια και οζιδίων ασβεστίου καθώς και η ακριβής απεικόνιση της υπερπλασίας, της φλεγμονής και της αθηρωμάτωσης, εντός του αυλού αλλά και εντός των ενδοπροθέσεων.

20 Αντιμετώπιση επαναστένωσης Φαρμακευτικές και γονιδιακές θεραπείες
Η επαναστένωση μετά την αγγειοπλαστική παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα σε βάθος χρόνου, περιορίζοντας έτσι την επιτυχία των αγγειοπλαστικών που πραγματοποιούνται μόνο με την χρήση αεροθαλάμου ή και με ταυτόχρονη τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Έχουν μελετηθεί διάφοροι τρόποι για τον περιορισμό αυτού του φαινομένου, είτε με την τοπική χρήση ακτινοβολίας, είτε με την χρήση φαρμακευτικών ουσιών. Στην δεύτερη κατηγορία εμπίπτουν οι αναστολείς της υπερπλασίας του ενδοθηλίου και της μετανάστευσης των μυϊκών κυττάρων του έξω χιτώνα, που συστηματικά ή με ειδικού φορείς μεταφέρονται στους χιτώνες του αγγείου. Οι γονιδιακές θεραπείες επίσης προσφέρουν σπουδαίες προοπτικές για την μείωση και την αναστολή της υπερπλασίας του έσω χιτώνα (της βασικής αιτίας επαναστένωσης των ενδοαυλικών ενδοπροθέσεων) και κατ’ επέκταση για την πρόληψη της επαναστένωσης των ενδοπροθέσεων.

21 Αντιμετώπιση επαναστένωσης
Αντιαιμοπεταλιακά Πολλαπλές τυχαιοποιημένες μελέτες από το 1990 έχουν δείξει οριστικά ότι η χρήση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (dual antiplatelet therapy, DAPT) έχει καλύτερα αποτελέσματα συγκριτικά με τα αντιπηκτικά, στην προστασία από επιπλοκές μετά την αγγειοπλαστική με την χρήση μεταλλικών ενδοπροθέσεων. Οι πρώιμες μελέτες με μεταλλικές ενδοπροθέσεις που εκλύουν φάρμακο συστήνουν την χρήση για 3-6 μήνες διπλής αντιαιμοπεταλιακής φαρμακευτικής αγωγής μετά την αγγειοπλαστική στα στεφανιαία. Στην DAPT μελέτη δόθηκε σε 9921 ασθενείς διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για 30 μήνες ή για 12 μήνες μετά την αγγειοπλαστική με ενδοπροθέσεις που εκλύουν φάρμακο (drug eluting stents, DES), η οποία μείωσε σημαντικά τα περιστατικά θρόμβωσης των ενδοπροθέσεων, τα μείζονα καρδιαγγειακά και εγκεφαλικά επεισόδια, με κόστος όμως την αύξηση των αιμορραγιών . Έτσι στην κλινική πράξη, η σύσταση για την διάρκεια της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου και τους παράγοντες κινδύνου του ασθενή. Επίσης έχει παρατηρηθεί μεταξύ των ασθενών που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά, "αντίσταση" στην κλοπιδογρέλη, η οποία οδηγεί σε υψηλότερα ποσοστά επαναστένωσης εντός των μεταλλικών ενδοπροθέσεων, παρά την διπλή αντιαιμοπεταλιακή φαρμακευτική αγωγή [209]. Schomig A et al., N Engl J Med 1996; 334:1084–1089 Morice MC et al., England journal of medicine 2002; 346(23): Mauri L Kereiakes et al., N Engl J Med 2014; 371:2155–2166. Spiliopoulos S et al., Expert Opin Pharmacother 2014 Oct; 15(15):

22 Αντιαιμοπεταλιακή Θεραπεία Guy’s and St Thomas’, London, UK
Peripheral arterial disease for intervention? Endovascular procedure Surgical procedure Involve distal bypass? DAPT ≥ 6 months Yes No SAPT lifelong Either of: 1) Supra-inguinal angioplasty +/- stenting (no drug-coating) 2) Femoro-popliteal angioplasty (no stenting + no drug-coating) Any of: 1) Femoro-popliteal Stenting 2) Infra-popliteal angioplasty +/- stenting 3) Drug coated angioplasty Involve endovascular component?

23 Αντιθρομβωτική Αγωγή Ακετοσαλικυλικό οξύ 100 mg/day
Μετά την επέμβαση: Ακετοσαλικυλικό οξύ 100 mg/day Κλοπιδογρέλη 75 mg/day (Τουλάχιστον 6-8 εβδομάδες) Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε: Μεγάλου μήκους αποφράξεις Χρήση πολλαπλών Stents (για διάστημα 15 ημερών) Προ της επέμβασης: Ακετοσαλικυλικό οξύ 100mg/day και Κλοπιδογρέλη 75 mg/day τουλάχιστον για 3 ημέρες πριν από την επέμβαση Kατά τη διάρκεια της επέμβασης Ηπαρίνη μονάδες αρχικά και 1000 μονάδες ανά ώρα επέμβασης

24 Ενδαγγειακή Αντιμετώπιση
Διπλή vs. μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά από ενδαγγειακές επεμβάσεις της επιπολής μηριαίας αρτηρίας: Καλύτερα κλινικά αποτελέσματα Παρόμοιες αιμορραγικές επιπλοκές Clopidogrel 75 mg and Aspirin 100 mg Aspirin 100 mg plus placebo SFA 6 months Tepe G, et al. The MIRROR study: a randomised and double-blinded clinical trial. Eur Radiol. 2012 2011 ACCF/AHA guidelines. Clin Cardiol. 2012; 35(1):3-8.

25 Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα
Ασπιρίνη και αναστολείς του υποδοχέα P2Y12 Aspirin Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Τάξη Acetylsalicylic acid Thienopyridine Thienopyridi ne Triazolopyri midine Τύπος Ενεργό Προφάρμακο Έναρξη 1 ώρα 2–4 ώρες 30’ 30 ‘ Αναστρεψιμότητα Όχι Διάρκεια 8-10 ημ 3–10 ημ 5–10 ημ 3–4 ημ Διακοπή προ μειζονος χειρ/ου 7-10 ημ 5 ημ 7 ημ Spiliopoulos S, et al. High On-Treatment Platelet Reactivity in Peripheral Endovascular Procedures. CVIR 2013

26 Αντιμετώπιση επαναστένωσης
Σιλοσταζόλη Η σιλοσταζόλη (cilostazol) είναι ένας εκλεκτικός αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης τύπου 3 (PDE3), με θεραπευτική έμφαση στην αύξηση της cAMP. Η αύξηση του cAMP (Cyclic adenosine monophosphate) οδηγεί σε μια αύξηση της ενεργούς μορφής της πρωτεΐνης κινάσης Α, η οποία συνδέεται άμεσα με αναστολή της συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων. Η πρωτεΐνη κινάση Α εμποδίζει επίσης την ενεργοποίηση ενός ενζύμου (κινάση της μυοσίνης, ελαφριάς αλυσίδας), που είναι σημαντική για τη σύσπαση των λείων μυϊκών κυττάρων, ασκώντας έτσι την αγγειοδιασταλτική δράση της. Έχει χρησιμοποιηθεί σε πολλές μελέτες στα στεφανιαία αγγεία και στις καρωτίδες αρτηρίες, εμποδίζοντας με επιτυχία την επαναστένωση εντός των ενδοπροθέσεων στα αγγεία αυτά. Ανάλογα αποτελέσματα αναπαράγονται και εντός των ενδοπροθέσεων στις επιπολής μηριαίες αρτηρίες, επιτυγχάνοντας καλύτερα ποσοστά πρωτογενούς βατότητας σε μακροχρόνιες μελέτες. Έτσι η προσθήκη της σιλοσταζόλης στην αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μετά από αγγειοπλαστικές στα περιφερικά αγγεία φαίνεται να συνδέεται με μειωμένα ποσοστά επαναστένωσης και ακρωτηριασμών, χωρίς να επηρεάζεται σημαντικά η θνητότητα. Douglas JS Jr et el., Circulation 2005; 112(18): Takigawa T et al., J Vasc Surg 2010; 51(1):51-56. Omer Iftikhar et al., Angiology 2016 Jul; 67(6): Warner CJ et al., J Vasc Surg 2014 Jun; 59(6):

27 Αντιμετώπιση επαναστένωσης
Σιλοσταζόλη 80 ασθενείς με μηροιγνυακή ενδαγγειακή επέμβαση 2 groups Μειωμένη επαναστένωση: 43.6% vs. 70.3% Ανώτερη επιβίωση: 84.6% vs. 62.2% Λιγότερα επεισόδια από καρδιαγγειακό: 76.8% vs στα 2 χρόνια. Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη 200 ασθενείς(21% CLI) μηροινγυακές αλλοιώσεις ADP-αναστολείς για 1 μήνα σε περίπτωση τοποθέτησης ενδοπρόθεσης Μειωμένη επαναστένωση (20% vs 49%) και επιβίωση (83% vs 71) cilostazol 200mg /ASA100 mg ASA100 mg

28 Αντιμετώπιση επαναστένωσης
Στατίνες H αξία της μείωσης των επιπέδων της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (LDL) στην αποφυγή μειζόνων καρδιαγγειακών επεισοδίων και τα εγκεφαλικά είναι πλέον δεδομένη, με τα επιθυμητά επίπεδα να είναι αυτά χαμηλότερα των 80 mg/dl Τα επίπεδα της CRP πριν την αγγειοπλαστική φαίνεται να είναι ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για την άμεση και μετέπειτα πορεία των ασθενών μετά την αγγειοπλαστική μόνο με αεροθάλαμο ή και με χρήση ενδοαυλικής μεταλλικής ενδοπρόθεσης Η χρήση στατινών σε μεγάλες και μέτριες δόσεις συνδέεται με σημαντική ελάττωση των αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών και της C αντιδρώσας πρωτεΐνης (πχ. simvastatin) Επίσης η θεραπεία με στατίνες συνδέεται με μειωμένη επαναστένωση μετά από επιτυχημένη αγγειοπλαστική με μεταλλικές ενδοπροθέσεις στα στεφανιαία αγγεία Serruys PW et al., JAMA 287: , 2002. LaRosa JC et al., N Engl J Med 352: , 2005. Buffon A et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1512–21. Gaspardone A et al., Am J Cardiol 1998; 82:515–8. Walter DH et al., J Am Coll Cardiol 2001; 37:839–46. Nissen SE et al., N Engl J Med 352: 29-38, 2005. Walter DH et al., J Am Coll Cardiol 38: , 2001.

29 Ενδοαυλικές τεχνικές στην επαναστένωση εντός των ενδοπροθέσεων
Αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο Αγγειοπλαστική με αεροθαλάμους με μικρολεπίδες (cutting – scoring balloons) Αγγειοπλαστική με αεροθαλάμους που εκλύουν φάρμακο (Drug coated balloons) Τοποθέτηση ενδοπρόθεσης εντός της ενδοπρόθεσης (stent-in-stent). Απλές, ενδοπροθέσεις που εκλύουν φάρμακα και βιοαπορροφήσιμες Αγγειακή βραχυθεραπεία Μηχανική Αθηρεκτομή Αθηρεκτομή με λέιζερ (excimer laser)

30 Αντιμετώπιση επαναστένωσης
Αγγειοπλαστική με αεροθαλάμους που εκλύουν φάρμακο (Drug coated balloons) Έτσι η αγγειοπλαστική με αεροθαλάμους που εκλύουν φάρμακο φαίνεται ως ελκυστική επιλογή αφού με μία και μονή έκπτυξη μπορεί να διοχετευτεί στο τοίχωμα πάνω από το 80% του φαρμάκου χωρίς να απαιτηθεί συμπληρωματική τοποθέτηση νέας ενδοπρόθεσης, μειώνοντας την πιθανότητα θρόμβωσης ή επαναστένωσης. Οι αεροθάλαμοι αυτοί στην παρούσα φάση εκλύουν ραπαμυκίνη και πακλιταξέλη, φαρμακευτικές ουσίες που κατακρατούνται στο τοίχωμα των αγγείων έως και 3 μήνες. Η πακλιταξέλη είναι αντινεοπλασματικός παράγοντας που δρα προάγοντας τη συνάθροιση της τουμπουλίνης και αναστέλλει την αποδόμησή τους, προκαλώντας σημαντική ελάττωση της ελεύθερης τουμπουλίνης. Η αναστολή αυτών των δομών οδηγεί τελικά στο θάνατο των κυττάρων. Πολλές μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί για την αποτελεσματικότητα και την διάρκεια αυτών των αεροθαλάμων σε σύγκριση με της ενδοπροθέσεις που εκλύουν φάρμακο ως θεραπεία της επαναστένωσης εντός ενδοπροθέσεων απλών ή τέτοιων με φάρμακο. Παρόλα αυτά η χρήση τα τελευταία χρόνια αεροθαλάμων καλυμμένων με μικρολεπίδες ή μικροσύρματα (nitinol scoring balloons), τα οποία εκλύουν φάρμακο (drug coated scoring balloon), εμφανίζουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα όσον αφορά μακροπρόθεσμα την μείωση των ποσοστών επαναστένωσης εντός των ενδοπροθέσεων.

31 Αντιμετώπιση επαναστένωσης Ενδοπροθέσεις που εκλύουν ουσίες (DES)
Είναι δημοφιλείς στις επεμβατική καρδιολογία, με πολύ καλά αποτελέσματα στην αναστολή της νεοενδοθηλιοποίησης στα στεφανιαία. Οι 1ης γενιάς επικαλυμμένες ενδοπροθέσεις εκλύουν σιρόλιμους (SES) ή πακλιταξέλη (PES) και έχουν καλύτερα αποτελέσματα από την αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο στην επαναστένωση ενώ η χρήση τους περιοριστικέ παρόλα αυτά λόγω των 2ης γενιάς ενδοπροθέσεων που εκλύουν φάρμακο, αφού προσφέρουν καλύτερη ακτινική δύναμη, ακτινοσκιερότητα, λεπτότερο προφίλ και ευκολότερη απελευθέρωση, προκαλούν μικρότερη φλεγμονή και έχουν αυξημένη αντιυπερπλαστική δράση. Στις μελέτες RIBS-V και RIBS-IV, σε άλλες μελέτες και σε μια δικτυακή μέτα-ανάλυση φαίνεται σαφώς η ανωτερότητα της εβερολίμης έναντι της πακλιταξέλης και του σιρόλιμους, στην θεραπεία της επαναστένωσης στα στεφανιαία αγγεία και φαίνεται να είναι η καλύτερη επιλογή σήμερα.

32 Αντιμετώπιση επαναστένωσης Ενδοπροθέσεις που εκλύουν ουσίες (DES)
465 ασθενείς τυχαιοποιήθηκα με το Eluvia (n=309) και το Zilver PTX (n=156). Στο 12μηνο πρωτογενή βατότητες ήταν: 86,8% (231/266) στην ομάδα του Eluvia και 81,5% (106/130) στο γκρουπ του Zilver PTX No deaths.

33 Αντιμετώπιση επαναστένωσης
Τοποθέτηση ενδοπρόθεσης εντός της ενδοπρόθεσης βιοαπορροφήσιμες αγγειακές ενδοπροθέσεις Οι βιοαπορροφήσιμες αγγειακές ενδοπροθέσεις έχουν τα ίδια προτερήματα με τις ενδοπροθέσεις που εκλύουν φάρμακο συν το προτέρημα της σταδιακής απορρόφησης του σκελετού τους. Η απορρόφηση της ενδοπρόθεσης είναι ωφέλιμη στην ελαχιστοποίηση της θρόμβωσης και της καθυστερημένης επαναστένωσης. Το βασικό μειονέκτημα των ενδοπροθέσεων αυτών είναι η μειωμένη ακτινική δύναμη συγκριτικά με την ενδοπροθέσεις που εκλύουν φάρμακο. καλά αποτελέσματα με ποσοστά επαναγγείωσης της βλάβης στόχου 7,7%, με αναφερόμενη θρόμβωση εντός των ενδοπροθέσεων στο 1,1% των περιπτώσεων στους 7 μήνες παρακολούθησης. 84 αλλοιώσεις (65 ασθενείς), ποσοστά επαναγγείωσης της βλάβης στόχου 12,2 % το 12μηνο σε ασθενείς που τοποθετήθηκαν βιοαπορροφήσιμες ενδοπροθέσεις, ενώ δεν αναφέρθηκαν περιστατικά με θρόμβωση της ενδοπρόθεσης.

34 Αντιμετώπιση επαναστένωσης
Γονιδιακές θεραπείες Επιδιώκεται η αναστολή της υπερπλασίας του ενδοθηλίου και της μετανάστευσης των μυϊκών κυττάρων του έξω χιτώνα, Με ειδικού φορείς (πχ. Ιοί) μεταφέρονται στους χιτώνες του αγγείου. Οι γονιδιακές θεραπείες επίσης προσφέρουν σπουδαίες προοπτικές για την μείωση και την αναστολή της υπερπλασίας του έσω χιτώνα (της βασικής αιτίας επαναστένωσης των ενδοαυλικών ενδοπροθέσεων) και κατ’ επέκταση για την πρόληψη της επαναστένωσης των ενδοπροθέσεων.

35 Αντιμετώπιση επαναστένωσης Μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ)
Αναστέλλει την συσσώρευση και την προσκόλληση των αιμοπεταλίων και γι’ αυτό αποτελεί σημαντικό αναστολέα δημιουργίας αγγειακής βλάβης. Παράγεται από το αγγειακό τοίχωμα και παίζει σημαντικό ρυθμιστικό παράγοντα στην αγγειακή ομοιόσταση, αφού είναι γνωστό ότι η ανεπάρκεια του μονοξείδιο του αζώτου ευνοεί της δημιουργία αγγειακής βλάβης. Οι γονιδιακές θεραπείες χρησιμοποιούν διαφορετικούς φορείς μεταφοράς του γονιδίου της συνθετάσης του μονοξειδίου του αζώτου και έχουν θέση στις αγγειακές νόσους όπως η αθηροσκλήρυνση και η επαναστένωση. Οι φορείς αυτοί μπορεί να είναι λιποσώματα ή ιοί, που εξασφαλίζουν χαμηλή πιθανότητα τοξικών παρενεργειών αφού δεν απαιτείται συστηματική θεραπεία.

36 Αντιμετώπιση επαναστένωσης
Αυξητικός παράγοντα αγγειακού ενδοθηλίου (VeGF) Ο αυξητικός παράγοντα αγγειακού ενδοθηλίου (vascular endothelial growth factor, VeGF), ο οποίος αναστέλλει την υπερπλασία του έσω χιτώνα. Το γονίδιο του VEGF ενισχύει την αγγειογένεση και αναστέλλει την επαναστένωση εντός των ενδοπροθέσεων εξαιτίας της ιδιότητας του να δρα ως αγγειογενετικός, κυτταροπροστατευτικός και παράγοντας επιδιόρθωσης του ενδοθηλίου. Ο συνδυασμός μεταφοράς γονιδίου του VEGF σε ιό με την τοπική αύξηση της θερμοκρασίας στις μηριαίες αρτηρίες γουρουνιού με μεταλλικές ενδοπροθέσεις είχε ως αποτέλεσμα μην αναπτυχθεί επαναστένωση εντός των ενδοπροθέσεων. Στη συγκεκριμένη μελέτη η θερμοκρασία αυξήθηκε με ένα σύστημα μαγνητικού τομογράφου/ραδιοκυμμάτων σε ιντσών συρμάτινο οδηγό και η μεταφορά του γονιδίου έγινε με αεροθάλαμο ο οποίος εκπτύχθηκε σε συγκεκριμένα σημεία του αγγείου.

37 Αντιμετώπιση επαναστένωσης Πυρηνικός παράγοντας-κB
Ο πυρηνικός παράγοντας - kB είναι ένας ευαίσθητος οξειδοαναγωγικός παράγοντας που ρυθμίζει την φλεγμονή και άρα παίζει κρίσιμο ρόλο στην αγγειακή απάντηση στο τραύμα. Ενεργοποιημένος πυρηνικός παράγοντας-kB εντοπίζεται σε αθηροσκληρυντικές βλάβες και σε σημεία επαναστένωσης μαζί με λεία μυϊκά κύτταρα, μονοκύτταρα και ενδοθηλιακά κύτταρα, ενώ δεν εντοπίζεται σε φυσιολογικές αρτηρίες. Παρά τα καλά αποτελέσματα όσον αφορά την μείωση των ποσοστών επαναστένωσης, άλλα προβλήματα όπως η ατελής διαδικασία επούλωσης και μειωμένη ενδοθηλιακή ανάπλαση, σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσής τους. Η τοποθέτηση μεταλλικών ενδοπροθέσεων που εκλύουν ισομερές του παράγοντα αυτού σε λαγόνια αγγεία κουνελιών έδειξε αναστολή της υπερπλασίας του ενδοθηλίου, αναστολή της φλεγμονώδους διεργασίας και αναστολή του πολλαπλασιασμού των λείων μυϊκών κυττάρων, λόγω της μείωσης της έκφρασης των γονιδίων που εξαρτώνται από τον πυρηνικό παράγοντα - kB, όπως είναι η ιντερλευκίνη-1β, η ιντερλευκίνη-6, ο MCP-1. Brand K. et al., JClin Invest 1996; 97: Ohtani K.,et al., Circulation 2006; 114:

38 Αντιμετώπιση επαναστένωσης Αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ
Οι σημαντικότερες επιδράσεις της είναι η αγγειοσύσπαση, η υπερπλασία, ενεργοποίηση κυτταροκίνων και διεργασιών που οδηγούν σε ίνωση, ενώ το σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης εμπλέκεται στην υπερπλασία του ενδοθηλίου και την επαναστένωση εντός των ενδοπροθέσεων. Σε μελέτες φαίνεται ότι η χρήση αποκλειστών της αγγειοτενσίνης είχε ως αποτέλεσμα την μείωση της υπερπλασίας και της επαναστένωσης εντός των ενδοπροθέσεων σε στεφανιαία αγγεία ενώ τα ίδια αποτελέσματα αναπαράγονται σε άλλη μελέτη σε λαγόνιες αρτηρίες κουνελιών. Επίσης ο γενετικός πολυμορφισμός των γονιδίων για τους υποδοχείς της αγγειοτενσίνης έχει μελετηθεί, όπως και η επίδραση αυτού του πολυμορφισμού στην δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και την επαναστένωσης. Οι θετικές επιδράσεις των αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ οφείλονται στην μείωση του τοπικού οξειδωτικού στρες, μείωση των διαφόρων παραγόντων που προάγουν την φλεγμονή και τη μείωση της διαφοροποίησης των λείων μυϊκών κυττάρων. Zhu M et al., J Renin Angiotensin Aldosterone Syst Jan;18. Ohtani K. et al., Hypertension 2006; 48: Li Y et al., J Clin Exp Pathol Jun 1; 8(6):

39 Αντιμετώπιση επαναστένωσης Νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου C
Εκκρίνεται από τα κύτταρα του ενδοθηλίου και είναι ένας φυσιολογικός ενδογενής αγγειοδιασταλτικός παράγοντας που δρα στα λεία μυϊκά κύτταρα αναστέλλοντας τον πολλαπλασιασμό και την μετανάστευσή τους. Επίσης αναστέλλει την υπερπλασία του έσω χιτώνα μειώνοντας της σύνθεση εξωκυττάριας ύλης, ταυτόχρονα δρα στον έξω χιτώνα αναστέλλοντας τον πολλαπλασιασμό και την μετανάστευση των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων, των ινοβλαστών και των μυοινοβλαστών και επηρεάζοντας θετικά την αγγειακή αναδιαμόρφωση. Doi K et al., Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: 930–936. Pelisek J et al., J Gene Med 2006; 8: 835–844.

40 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών ΠΓΝ «Αττικόν» Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Αγγειοχειρουργική ενδαγγειακές τεχνικές