Vladimira Lesnikar dr. med.

Παρουσίαση με θέμα: "Vladimira Lesnikar dr. med."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Vladimira Lesnikar dr. med.
Cijepljenje putnika i migranata Vladimira Lesnikar dr. med.

2 CILJ PREVENTIVNIH MJERA
Zaštita zdravlja putnika Spriječavanje širenja određenih zaraznih bolesti izvan područja njihovog endemijskog javljanja

3 MEĐUNARODNI SANITARNI PRAVILNIK
IHR - WHO 2005 Sve zarazne bolesti prema objektivnoj epidemiološkoj procjeni mogu predstavljati međunarodni rizik Mjere prevencije, zaštite i kontrole i odgovor javnozdravstvenih službi na internacionalno širenje bolesti Služba dostupna 24 sata svakog dana Maksimalno povečane mogućnosti rane identifikacije svakog događaja koji može imati teške međunarodne posljedice i promptna dojava WHO Zemlje članice - dobro organiziran nadzor i infrastruktura, financijska sredstva Iako međunarodna putovanja i međunarodni promet roba donose mnogo koristi, prvenstveno za ekonomski razvitak, oni mogu postati i javnozdravstveni rizik, koji se tako širi preko zračnih i pomorskih luka, raznim prevoznim sredstvima i preko osoba, osobne prtljage , brodskog tereta, kontejnera, poštanskim pošiljkama i dr. IRH (2005) predviđa odgovornost javnozdravstvenih službi u donošenju preporuka koje nisu nužno smetnja u međunarodnom prometu putnika i roba. Zemlje koje prihvate ovaj pravilnik moraju osigurati pojačanu javnozdravstvenu službu na odabranim aerodromima, lukama i kopnenim prijelazima kako u uobičajenim prilikama, tako i u slučaju hitnih javnozdravstvenih intervencija od međunarodnog značaja. Ove mjere moraju biti inplementirane u skladu s drugim međunarodnim zakonskim odredbama poštujući dignitet,ljudska prava i temeljne slobode svake osobe. Njihov osnovni cilj mora biti univerzalna aplikacija i zaštita svih ljudi svijeta od međunarodnog širenja bolesti. Prijava je obvezna za sve događaje koji mogu predstavljati javnozdravstvenu opasnost internacionalnog značaja. “Disease” znači bolest ili zdravstveno stanje bez obzira na vrstu i uzrok koje predstavlja ili koje bi moglo nanjeti znatnu štetu ljudima. “Event” je definiran kao manifestacija bolesti ili pojava koja stvara mogućnost nastanka bolesti. “Public health risk” se odnosi na vjerojatnost nekog eventa

4 RIZIK OBOLJEVANJA ZA PUTNIKE U MEĐUNARODNOM PROMETU
područje u koje putuje razlog putovanja dužina boravka sanitarno-higijenski uvjeti i standard života u zemlji posjeta posjet ruralnim područjima kontakt sa lokalnim stanovništvom nizak obuhvat procijepljenosti u zemljama u razvoju imuni status putnika rizično ponašanje putnika starosna dob putnika postojanje kroničnih bolesti dostupnost i kvaliteta zdravstvene službe

5 OBVEZNA PROFILAKSA CIJEPLJENJE - ŽUTA GROZNICA
ANTIMALARIČNA KEMOPROFILAKSA

6 MEĐUNARODNI CERTIFIKAT O PROVEDENOM CIJEPLJENJU I PROFILAKSI

7 PREPORUČENO CIJEPLJENJE
DIPHTHERIA TETANUS PERTUSSIS POLIOMYELITIS MORBILLI, PAROTITIS, RUBEOLA HEPATITIS B BCG VARICELLA HIb INFLUENZA PNEUMOCOCCUS CHOLERA HEPATITIS A TYPHUS ABDOMINALIS MENINGOCOCCUS RABIES KRPELJNI MENINGOENCEFALITIS JAPANSKI ENCEFALITIS

8 OBVEZNA CIJEPLJENJA PREMA NACIONALNIM PROGRAMIMA
Polio Endemska područja : Afganistan, Demokratska republika Kongo, Nigerija, Pakistan, Sirija (izvor WHO,veljača 2018) Duži boravak (> 4 tjedna) dodatna doza cjepiva 4 tjedna- 12 mjeseci prije puta Unatoć svim naporima polio nije eradiciran i postoji mogućnost širenja. U proteklih 10 godina barem 40 polio free zemalja prijavilo je prijavile su importirane slučajeve godine osim endemskih zemalja registrirana su oboljenja ili cirkulacija divljeg soja virusa u Kamerunu, Etiopiji.Ekvatorijalna Gvineja, Irak,Izrael, Somalija, Sirija.

9 SHEMA CIJEPLJENJA (IPV)
Unatoć svim naporima polio nije eradiciran i postoji mogućnost širenja. U proteklih 10 godina barem 40 polio free zemalja prijavilo je prijavile su importirane slučajeve godine osim endemskih zemalja registrirana su oboljenja ili cirkulacija divljeg soja virusa u Kamerunu, Etiopiji.Ekvatorijalna Gvineja, Irak,Izrael, Somalija, Sirija. Izbjeglice i migranti-certifikat o cijepljenju u vremenu 4 tjedna do 12 mjeseci prije napuštanja endemskog područja Uredno procijepljene sobe koje su boravile u endemskom području >4 tjedana a posljednju su dozu primili >12 mjeseci – 1 doza

10 OBVEZNA CIJEPLJENJA PREMA NACIONALNIM PROGRAMIMA
MPR - MORBILLI Postekspozicijska profilaksa: Cjepivo protiv morbila može pružiti zaštitu ako se primjeni unutar 72 sata od izloženosti IG može prevenirati i modificirati bolest, te pružiti kratkotrajnu zaštitu ako se peimjeni unutar 6 dana od izloženosti u dozi od 0,5 ml/kg tjelesne težine(maksimalna doza 15 ml za i.m. Primjenu a preporučena doza za i.v. Primjenu je 400 mg/kg. Primjena IG preporuča se prvenstveno kod djece mlađe od 1 godine koji su bili u obiteljskom kontaktu, zbo većeg rizika komplaikacija. Djeci koja su primila IG treba dati cjepivo nakon 5 mjeseci kada se gubi pasivna zaštita ako su navršila 12 mjeseci. Revakcinacija nije potrebna ako je IG dat uz cjepivo koje sadržiI Edmonston soj

11 OBVEZNA CIJEPLJENJA PREMA NACIONALNIM PROGRAMIMA
MPR – PAROTITIS(studija provedena ) Učinkovitost nakon 2 doze u prevenciji parotitisa je 88% (31-95 %) pada tijekom vremena Od godine prevladava genotip G dok cjepivo sadrži soj A Jeryl-Lynn Uspoređujući podatke 4-6 tjedana i 10 godina nakon cijepljenja svi ispitanici su imali protutijela protiv genotipa G ali je srednja geometrijska vrijednost bila niža u odnosu na cjepni soj Tijekom epidemije i dužeg bliskog kontakta s oboljelim potrebna je 3 doza ! M.Marin: Recommendation of the Advisory Committee on immunization practices for the use of a third dose of mumps virus-containing vaccine in persons at incrised risk sot mumps during on outbreak ;MMWR 2018:87

12 ŽUTA GROZNICA Žuta groznica je zoonoza koju prenose komarci. Iako u većini slučajeva se javlja kao blaži oblik sa simptomima sličnim influenci u oko 15% inficiranih osoba bolest napreduje i javljaju se simptomi hemoragija, krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, žutice zatajenje bubrega i jetre, te visoke stope smrtnosti (20-30 % , q u pojedinim epidemijama i do 40%)nije dostatna zaštita od uboda komarca. To je jedino obvezno cijepivo ne samo pri ulazu u endemsko područje već mnoge zemlje u kojima postoje uvjeti za širenje ove infekcije se štite i spriječavaju unos na svoje područje time što zahtjevaju cijepljenj osoba koje dolaze iz endemičnih područja.

13 INDIKACIJE ZA CIJEPLJENJE
Obvezno cijepljenje putnika u endemična područja. Neke od zemalja pri ulazu zahtjevaju međunarodni certifikat o cijepljenju koji počinje vrijediti 10 dana nakon cijepljenja u 17 afričkih zemalja provodi se rutinsko cijepljenje, jer se smatra efikasnijim i manje skupim od protuepidemijskog cijepljenja

14 90%

15 10 %

16 CJEPIVO PROTIV ŽUTE GROZNICE (Stamaril)
Atenuirano živo cjepivo pripremljeno na pilećim embrijima U proizvodnji se koriste dva subsoja (17D-204 i 17DD) , oba proizašla iz 17D soja

17 PRIMJENA CJEPIVA JE KONTRAINDICIRANA
kod djece mlađe od 6 (4, 9) mj kod imunokompromitiranih osoba (primarne imunodeficijencije, bolesti, imunosupresija) HIV pacijnti sa simptomima bolesti CD4+-T-limfociti < 200/mm2 Osobe nakon transplantacije Obljeli od malignih bolesti Osobe oboljele od myastheniae gravis kod osoba preosjetljivih na bilo koju komponentu cjepiva uključujući bjelančevine jaja ( i.d. metodom skarifikacije ili desenzibilizacija). U slučaju nepouzdanih podataka kožni test.

18 OPREZ PRIMJENI CJEPIVA
kod djece u dobi od 6-8 mjeseci. Samo iznimno cijepljenje djece mlađe od 1 god Kod osoba s asimptomatskom HIV infekcijom CD4+-T-limfociti /mm2 Kontraindicirano ili samo iznimno cijepljenje trudnica Kod dojilja

19 SHEMA CIJEPLJENJA Shema imunizacije predviđa 1 dozu za osobe starije od 9 mj Stopa serokonverzije: 95% Jedna doza pruža dugotrajnu zaštitu - nakon10 godina serokonverzija 92 % - nakon 20 godina serokonverzija 80% - doživotno ? WHO u veljači 2015.god. ukida obveznu booster dozu uz izuzetke

20 BOOSTER DOZE Žene koje su prvu dozu primile tijekom trudnoće Ovisno kada su cijepljene - I trimestar serokonverzija 98% - III trimestar serokonverzija 39% Osobe kod kojih je transplantirana koštana srž nakon prve doze cjepiva HIV inficirane osobe Putnici cijepljeni prije više od 10 godina a putuju u područje visokog rizika ovisno o sezoni, lokaciji,dužini boravka i sktivnostima (Brazil) Laboratorijski djelatnici

21 REVAKCIJACIJA

22 NUSPOJAVE Cjepivo protiv YF pokazalo se vrlo efikasnim i sigurnim
kod 2-5 (10-30%) cijepljenih može se javiti glavobolja, bolovi u mišićima ili drugi blagi simptomi 1- 7 dana nakon cijepljenja Alergične reakcije uključujući anafilaksiju su rijetke 1/ – 1/ Gillain-Barre Tijekom 40 godina prijavljeno je 21 postvakcinalnih encephalitisa : 12 u djece < 4 mjeseci, 4 u djece u dobi između 4 i 7 mjeseci 1 slučaj kod dječaka starog 13 godina 1 smrtni ishod kod 3-godišnjeg djeteta 2 sumnje na encefalitis kod odraslih

23 TEŠKE NUSPOJAVE ZATAJENJE RADA VIŠE ORGANA 1/250 000
TEŠKE NEUROLOŠKE NUSPOJAVE 1/ SMRTNOST > 50 % ( 70 – 80 %) Osobe > 60 god 1,1/ > 70 god 3,2/ Iako u večini slučajeva nema točnih podataka, prema prikupljenim podacima ove teške nuspojave su rijetke nakon booster doze (3% od prijavljenih)

24 KOLERA

25 KOLERA Niti jedna zemlja u svijetu ne zahtjeva cijepljenje
Rizik infekcije za putnike / WHO ne preporuča cijepljenje mali rizik niska efikasnost cjepiva nuspojave mogućnost efikasnog liječenja Niti jedna zemlja u svijetu ne zahtjeva cijepljenje

26 KOME JE CJEPIVO NAMJENJENO ?
Put u zemlje koje su prijavile epidemiju ili su u prethodnih 12 mjeseci zabilježile > 100 slučajeva Kratkotrajni visokorizični boravak osoba > 2 god Humanitarni djelatnici Nedostupna sigurna hrana i voda Nedostupna zdravstvena zaštita Kronični bolesnici (dehidracija) Kronično zatajenje bubrega Kongestivna bolest srca Inzulin ovisan diabetes mellitus Upalne bolesti crijeva Osobe s hypochlorhydriom Imunosuprimirane osobe

27 INAKTIVIRANO PERORALNO CJEPIVO (Ducoral)
Chol-Ecol-O Sadrži inaktiviran V. cholere i netoksični cholera toksin B- subunit (BS)

28 EFIKASNOST INAKT. PERORALNOG CJEPIVA
V. Cholerae 01 El Tor 64 % infekcija (85% u prvih 6 mj, 50% u narednih 3 god) 100 % teški oblici bolesti 0139 Bengal Umjerena i kratkotrajna zaštita protiv ETEC ( % kroz 3 mj) Cholera 0139 Bengal nakon što se pojavila godine u Bangladešu nije izazvala veće epidemije već samo pojedinačna oboljenja-

29 SHEMA PRIMJENE DUCORALA
CHOLERA ETEC DJECA 2-6 GOD ODRASLI I DJECA > 6 GOD ODRASLI I DJECA > 2 GOD PRIMARNA IMUNIZACIJA 3doze U razmaku 1-6 tj 2 doze u razmaku od 1-6 tj BOOSTER 1 doza nakon 6 mj nakon 2 god 1 doza svakih 3 mj Otopiti buffer (bafer-stabilizator) u 150 ml vode (ne koristiti druge otopine. Posljednja doza najmanje 1 tjedan prije puta. Zbog sličnosti između toksina kolere i enterotoksične E coli pruža zaštitu i od E. Coli ali kraće vrijeme 3 mj Cjepivo je acidolabilno pa ne jesti 1 sat prije i nakon uzimanja cjepiva da s+e ne aktivira želučana kiselina Nakon otapanja može stajati 2 sata na sobnoj temperaturi-

30 PRIMJENA DUKORALA Ako prođe više od 6 tjedana između dvije doze primovakcinacije, shema se ponavlja Djeca 2-6 god, u pola doze bufera dodaje se cijela doza cjepiva DUKORAL Ty prašak Ty caps NE U ISTOJ ČAŠI (različiti buffer) 8 h

31 VAXCHORA 1 doza Odrasli 18-64 gdine
Smanjuje rizik teških bolesti u 90% cijeplljenih 10 dana nakon cijepljenja 80 % 3 mjeseca nakon cijepljenja Nema preporuka za booster dozu

32 TRBUŠNI TIFUS

33 INCIDENCIJA TRBUŠNOG TIFUSA
ENDEMSKA PODRUČJA PODRUČJA NISKE INCIDENCIJE IMPORTIRANI ILI SPORADIČNI SLUČAJEVI

34 ! ! ! NITI JEDNO CJEPIVO PROTIV TRBUŠNOG TIFUSA NE PRUŽA POTPUNU ZAŠTITU I NE MOŽE ZAMIJENITI DRUGE MJERE PREVENCIJE

35 INDIKACIJE ZA CIJEPLJENJE PROTIV TRBUŠNOG TIFUSA
putnici u područja velikog rizika (boravak > 4 tj, kontakt s domicilnim stanovništvom) Putnici s achlorhydiom i hipochlorhydriom

36 CJEPIVA KOJA SE KORISTE U PREVENCIJI TRBUŠNOG TIFUSA

37 KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU TY – O CJEPIVA
Imunokompromitirane osobe Terapija antibioticima – penicillin - cephalosporini - floroquinoloni - trimethoprim – sulfamethazol Antimalarici – mefloquin - cloroquin - proguanil 48h 8h

38 HEPATITIS A

39

40 HEPATITIS A - anti-HAV prevalencija u odnosu na dob i incidenciju
VISOKA INCID. SREDNJA INCIDENCIJA HRVATSKA PREVALENCIJA anti-HAV NISKA INCIDENCIJA VRLO NISKA INCIDENCIJA ŽIVOTNA DOB

41 HEPATITIS A - imunoglobulin
PREEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA (efikasnost 85-90%) 1 doza 0,02 mL/kg < 3 mj 1 doza 0,06 mL/kg mj POSTEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA 1 doza 0,02 mL/kg efikasnost % Fiore A i sur. Prevention of hepatitis A through active or passive immunisation MMWR 2006; 55(RR7):1-23

42 HEPATITIS A - inaktivirano cjepivo
6-12 mj Virus uzgojen na kulturi humanih fibroblasta 54-62% zaštita 14 dana nakon 1 doze % zaštita nakon 1 mj % zaštita nakon dvije doze (zaštita duža od 20 god a možda i više) VELIKA EFIKASNOST 94-100% djece zaštićeno je od kliničke bolesti nakon samo jedne doze

43 PRIMJENA HAV CJEPIVA U DJEČJOJ DOBI
Sigurno i imunogeno kod djece koja nemaju pasivno stečena protutijela od majke Nazočnost pasivno stečenih protutijela umanjuje imuni odgovor (niži titr protuijela) Nije točno određeno vrijeme kada se gube protutijela stečena od majke kod neke djece prisutna i u dobi od 12 mj vjerojatno se kod većine gube oko 15 mj starosti

44 FAKTORI KOJI UTJEČU NA SLABIJI IMUNI ODGOVOR NAKON HAV CIJEPLJENJA
Smanjena koncentracija protutijela: istovremena aplikacija IG Prisustvo pasivno stećenih protutijela od majke Starosna dob Kronične bolesti jetre Smanjena stopa serokonverzije: HIV infekcija transplantacija jetre

45 TESTIRANJE BILJEGA HEPATITISA A PRIJE CIJEPLJENJA
SAMO U SLUČAJEVIMA kod starijih osoba kod osoba rođenih i odraslih u područjima visoke endemičnosti hepatitisa A kod osoba koje u anamnezi spominju peboljelu žuticu

46 HEPATITIS B

47 VISOKO RIZIČNE SKUPINE
Novorođenčad HBsAg-pozitivnih majki Intravenozni ovisnici Heteroseksualne osobe s većim brojem partnera Muški homoseksualci Članovi obitelji i ostali bliski kontakti HBsAg pozitivne osobe Pacijenti na hemodijalizi Pacijenti s kroničnim bolestima jetre Patienti koji često primaju transfuzije krvi i krvnih derivata (hemofilija, leukemije) ili se pripremaju za transplantaciju organa i tkiva Osobe koje se izlažu tatoo, piercing, akupunkturi Osobe koje su profesionalno izložene krvlju i drugim tjelesnim tekućinama koje mogu sadržavati HBV (djelatnici u zdravstvu, djelatnici i štićenici ustanova za mentalno retardirane, djelatnici u zatvorima, policiji i dr) Putnici u visokoendemična područja (boravak duži od 6 mjeseci, bliski kontakt s domicilnim stanovništvom)

48

49 REKOMBINANTNO DNA CJEPIVO

50 SHEMA CIJEPLJENJA 3 2 1 0 dan 1-3 mj 6-12 mj DUGOTRAJNA ZAŠTITA

51 UBRZANA SHEMA CIJEPLJENJA
0,1, 2, 12 mj 0, 14, 28 dan, 12 mj BOOSTER 12 MJ 0 DAN 7.DAN 21.DAN Razina zaštite 56.dan = 65 % mjesec dana kasnije = 76 % 1 mjesec nakon booster = 99 %

52 KOMBINIRANO CJEPIVO HAV + HBV
Sadrži 720 EL.U. hepatitis A antigena i 20 μg. HBsAg Dječja doza sadrži pola odrasle doze Shema cijepljenja: 0,1,6 mjesec Imunogenost slična onoj kod zasebnog davanja svakog cjepiva

53 MENINGOKOKNI MENINGITIS

54 MENINGOKOKNI MENINGITIS
Niti jedna zemlja ne uvjetuje cijepljenje protiv meningokokne bolesti s izuzetkom Saudijske Arabije za hodočasnike u Meku u vrijeme hađiluka Cijepljenje se preporuča za osobe koje putuju u područja epidemije meningokokne bolesti serogrupe koju je moguće prevenirati cjepivom (moguć dugotrajniji kontakt s domicilnim stanovništvom)

55

56 SEROGRUPE MENINGOKOKA

57 RABIES

58 RABIES

59 ANTIRABIČNA CJEPIVA Cjepiva dobivena na moždanom tkivu životinja npr. ovce (Semple vaccine) ili miševa mogu izazvati teške neurološke komplikacije, ali se zbog niske cjene koštanja još koriste u siromašnim zemljama Moderna cjepiva su visoko purificirana pripremljena na kulturi tkiva ili pilećim embrijima human diploid cell vaccine (HDCV) purified vero cell vaccine (PVRV) purified chicken embryo cell vaccine (PCEC) purified duck embryo vaccine (PDEV)

60 PREEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA RABIESA

61 POSTEKSPOZICIJSKA PROFILAKSA RABIESA
Antitijela > 0,5 IU/ml

62 JAPANSKI ENCEFALITIS

63

64 RIZIČNE SKUPINE Lokalno stanovništvo
Vojnici stacionirani u endemskim zonama Rizik za putnike koji borave kratko vrijeme (< 30 dana) u urbanim područjima vrlo je mali Rizik veći pri dugotrajnijem boravku u ruralnim područjima i u područjima vrlo visoke incidencije bolesti, te u vrijeme epidemije, i uz aktivnosti na otvorenom tijekom noći (kampiranje)

65 CJEPIVO PROTIV JAPANSKOG ENCEFALITISA
Inaktivirano cjepivo proizvedeno na stanicama mozga miša Nakayama-INH soj (Biken Osaka - Aventis Pasteur) JE-VAX Više proizvođača JE cjepiva u Aziji koja nisu licencirana izvan tog područja U Kini se proizvode još dva tipa cjepiva inaktivirano cjepivo proizvedeno na kulturi stanica atenuirano cjepivo proizvedeno na kulturi stanica

66 SHEMA CIJEPLJENJA PROTIV JAPANSKOG ENCEFALITISA
Inaktivirano cjepivo proizvedeno na Vero stanicama i adsorbirano na al. hidroksid Ixiaro . POSLJEDNJA DOZA BAREM 10 DANA PRIJE PUTA

67 KRPELJNI MENINGOENCEFALITIS

68 ENDEMSKO PODRUČJE KRPELJNOG MENINGOENCEFALITISA
ZAPADNI TIP ISTOČNI I ZAPADNI TIP ISTOČNI TIP

69 PREEKSPOZICIJSKA IMUNIZACIJA
INAKTIVIRANO CJEPIVO PROIZVEDENO NA PILEĆIM FIBROBLASTIMA

70 Proteinski stabilizator
SHEMA CIJEPLJENJA FSME - IMMUN Encepur OSNOVNS SHEMA 0, 1-3 mj, 6-15 mj 0, 1-3 mj, 9-12 mj BOOSTER I nakon 3 god nakon 5 god UBRZANA SHEMA 0, 14 dan, 6-15 mj 0, 7, 21 dan mj DJECA FSME-IMUN 0,25 ml Junior 1-15 GOD Encepur K (POLYGELIN) Encepur children STABILIZATOR Humani serum albumin Proteinski stabilizator

71 EFIKASNOST GOTOVO 100 %

72 INFLUENZA

73 PNEUMOKOKNA PNEUMONIA

74 EBOLA

75 KLINIČKO ISPITIVANJE CJEPIVA rVSV[delta]G-ZEBOV-GP(V920)
Živo virusno cjepivo Booster doza nakon 18 mjeseci Ispitivanje započelo I faza do II faza do Za sada preporučeno zdravstvenim djelatnicima (dobrovoljno) koji rade u području epidemije Virus vezikularnog stomatitisa(VSV) zamjenjen gen koji kodira G glikoprotein ovojnice sa genomom koji glikoprotein ovojnice soja Zair Ebola virusa. Iako je od godine zabilježen niz epideija u području Centralne Afrike epidemija 2014/2015 u Zapadnoj Africi bila je znatno veča od svih dotad zabillježenih. Sada imamo epidemiju koja zahvaća sjeverozapadni dio Republike Kongo, područje Bikoro i susjedno Iboko, grad Mbandako. Očekuje se brži prijenos jer se radi o urbanom području uz više manjih epidemija u udaljenimpodručjima koje je teško ispitati. I rizik prijenosa na druge zemlje posebno je visok jer se Mbandako nalazi u blizini rijeke Kongo na kojoj se odvija značajan dio prometa između susjednih zemalja. Pozitivno je to što je pokrenut brzi odgovor

76 HVALA