Anesteziologie-Reanimatologie

Anesteziologie-Reanimatologie
Catedra Anesteziologie-Reanimatologie Tema: Stopul cardio-respirator. Complexul de reanimare cardio-pulmonară şi cerebrală. REZIDENT AN III STÂNCĂ EUGEN 24 noiembrie 2008

II. COMPLEXUL REANIMARE CARDIO-PULMONAR
CUPRINS I. STOPUL CARDIAC II. COMPLEXUL REANIMARE CARDIO-PULMONAR Stopul cardiorespirator este un evenimen neplăcut ce survine neaşteptat, oriunde şi oricând cu mortalitate ridicată. Cu toate acestea multe cazuri se pot salva prin aplicarea imediată a măsurilor şi protocoalelor de resuscitare cardiorespiratorie (RCP). La prima analiză a ritmului ventricular, aproximativ 40% dintre pacienţii aflaţi în stop cadio-respirator prezintă fibrilaţie ventriculară (FV) Probabil că mulţi dintre pacienţii aflaţi în stop cardio-respirator a fost la început în fibrilaţie sau tahicardie ventriculară chiar dacă în momentul evaluării ECG ei prezintă asistolie.

Boli cerebrovasculare Asfixie Intoxicaţii medicamentoase
I. STOPUL CARDIAC (1) Etiologie SCR % Cardiopatie Boli respiratorii Trauma Boli cerebrovasculare Asfixie Intoxicaţii medicamentoase Alte tentative suicid 82,4 4,3 3,1 2,2 1,9 0,9 Supravietuirea dupa RCR 5-10% (15% dupa Fibrilatie Ventriculara – FV) RCR cu Defibrilare in primele 3-5 minute: supravietuire pina la 49-75% ! Fiecare minut:  7-10% supravietuirea !

Stopul cardio-respirator (SCR)
I. STOPUL CARDIAC (2) Stopul cardio-respirator (SCR) ~ /an SUA1 ~ /an Europa2 2/3: tentativa de RCR Supravietuirea dupa RCR 5-10% (15% dupa Fibrilatie Ventriculara FV) RCR cu Defibrilare in primele 3-5 minute: supravietuire pina la 49-75% ! Fiecare minut:  7-10% supravietuirea ! American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Uptodate Saus S et al. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18:

absenta pulsului la a. carotida 
Diagnostic bolnav inconştient  I absenta pulsului la a. carotida  II prezintă apnee sau respiratie superficiala/neregulata  III tegumente palide sau cianotice  Evaluarea pulsului la carotida este indicat să nu se facă mai mult de 10 secunde. Dacă nu se poate stabili cu certitudine prezenţa sau absenţa sa, atunci se va începe resuscitarea. În prezent se consideră că este mai importantă evaluarea circulaţiei periferice ( culoarea tegumentelor, apariţia cianozei la periferie etc.) precum şi semnele vitale, decât palparea îndelungată a carotidei. Pentru diagnostic de stop cardio-respirator este suficient două semne clinice Absenţa pulsului la a. carotidă Inconştienţă, după sec Oprirea respiratorie apare peste 30 sec după oprirea cardiacă, dar midriaza peste 90 sec după oprirea cardiacă. IV pupile dilatate, areactive  V

Stopul cardiac se poate produce prin:
I STOPUL CARDIAC (18) Stopul cardiac se poate produce prin: 1.Asistolia  EKG - linie izoelectrică sau o activitate electrică atrială cu unde P prezente, dar cu unde QRS absente Ritmurile ce stau la baza unui stop cardiac sunt: Asistolia se datorează principal hipoxiei, şocului hemoragic sau reflexului vago-vagal (mai frecvent la copii). Asistolia - lipsa activităţii electrice ventriculare. Pe traseul de monitorizare poate fi o linie izoelectrică sau o activitate electrică atrială cu unde P prezente, dar cu unde QRS absente. FV este produsă de ischemia miocardului şi reprezintă cauza cea mai frecventă de stop cardiac. Deşi are cea mai mare frecvenţă prognosticul este cel mai bun. FV – o activitate electrică necoordonată, haotică ce poate fi reprezentată prin unde mari sau unde fine. DEM - prezenţa activităţii electrice, dar insuficienţa contracţiei. Cauzele: tamponada cordului, pneumotorax spontan, tromboembolie pulmonară, hipovoliemie, intoxicaţie medicamentoasă, hipotermie Hiposistolie – ritm idioventricular bradicardic (inimă slabă).Complexul QRS este larg, deformat, făfră activitate mecanică. Tulburările de ritm asociate cu stopul cardiorespirator (SCR) sunt împărţite оn două grupe: 1. Şocabile: fibrilaţia ventriculară (FV), tahicardia ventriculară fără puls (TV) 2.Nonşocabile: asistolia (cauza : hipoxia, şocul hemoragic, reflexul vago-vagal (mai frecvent la copil) ), activitatea electrică fără puls (AEFP) (cauze : afecţiuni miocardice (embolia pulmonară, tamponada cardiacă , pneumotorace, hipoxie, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia, hipotermia, afecţiuni toxice etc.) )

2.Fibrilaţia ventriculară
I STOPUL CARDIAC (19) Tulburările de ritm ce stau la baza stopului cardiac 2.Fibrilaţia ventriculară o activitate electrică necoordonată, haotică cu o frecventa de /min ce poate fi reprezentată prin unde mari sau unde mici 8

Tulburările de ritm ce stau la baza stopului cardiac
I STOPUL CARDIAC (20) Tulburările de ritm ce stau la baza stopului cardiac 3.Tahicardia ventriculară fără puls EKG: FCC 100 – 220/min Unda P de regulă abs, QRS deformat Tulburările de ritm asociate cu stopul cardiorespirator (SCR) sunt împărţite оn două grupe: 1. Şocabile: fibrilaţia ventriculară (FV), tahicardia ventriculară fără puls (TV) 2.Nonşocabile: asistolia (cauza : hipoxia, şocul hemoragic, reflexul vago-vagal (mai frecvent la copil) ), activitatea electrică fără puls (AEFP) (cauze : afecţiuni miocardice (embolia pulmonară, tamponada cardiacă , pneumotorace, hipoxie, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia, hipotermia, afecţiuni toxice etc.) ) 9

Tulburările de ritm ce stau la baza stopului cardiac
I STOPUL CARDIAC (21) Tulburările de ritm ce stau la baza stopului cardiac Disociaţie electromecanică Tulburările de ritm asociate cu stopul cardiorespirator (SCR) sunt împărţite оn două grupe: 1. Şocabile: fibrilaţia ventriculară (FV), tahicardia ventriculară fără puls (TV) 2.Nonşocabile: asistolia (cauza : hipoxia, şocul hemoragic, reflexul vago-vagal (mai frecvent la copil) ), activitatea electrică fără puls (AEFP) (cauze : afecţiuni miocardice (embolia pulmonară, tamponada cardiacă , pneumotorace, hipoxie, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia, hipotermia, afecţiuni toxice etc.) ) EKG: QRS deformat neregulat, rar 10

II COMPLEXUL REANIMARE
CARDIO-PULMONARĂ (2) Istoric Society for the Recovery of Persons Apparently Drowned -bazele învăţământului tehnicilor de resuscitare. Baltimore SUA -bazele moderne ale resuscitării prima administrare de adrenalină în CPR (Redding şi Pearson 1980 Peter Safar a propus o formula nemotehnica International Liaison Committee on Resuscitation ( ILCOR) - evalueză toate rapoartele ştiinţifice de resuscitare apărute în literatură - conduită practică şi ghiduri individuale de resuscitare European Resuscitation Council (UK) - actualizarea permanentă a ghidurilor globale de resuscitare- ghiduri de resuscitare ( ABC DEF GHI) European Resuscitation Council un nou ghid de resuscitare Noul ghid, valabil şi în prezent şi care aduce o noţiune nouă, aceea a Lanţului Supavieţuirii Prima manoperă de R - întâlnită în Biblie, unde datorită RR se reuşeşte readucerea la viaţă a unei femei Shunaminte. În 1950 bazele RCP şi care au imaginat un complex de manevre de RCP. În acelaş an s-a stabilit că V gură-gură reprezintă cea mai bună metodă de VA

CARDIO-PULMONARĂ (2) RCR – Formula lui Safar - Airway - Breathing - Circulate: masaj cardiac (15:2; 5:1) - Drugs - EKG - Fibrilation - Gauging (Evaluare) - Human Mentation - Intensive Care

CARDIO-PULMONARĂ (3) Recunoaşterea cât mai rapid a stopului cardiac şi activitatea cât mai rapidă a serviciilor de urgenţă. Începerea cât mai rapid RCR. Efectuarea precoce a defibrilării. Iniţierea cât mai rapid a SVA. Conceptul „Lanţului supravieţuirii” reprezintă paşii vitali care trebuiesc urmaţi pentru o resuscitare reuşită: 1. Recunoaşterea imediată a urgenţei si apel pentru ajutor calificat (telefonează la 112) 2. Începerea manevrelor de resuscitare cât mai rapid; resuscitarea imediată poate dubla sau tripla supravieţuirea după un episod de fibrilaţie ventriculară (10-13) 3. Defibrilarea cât mai rapidă: resuscitarea imediată şi defibrilarea poate determina o rată de supravieţuire de 49- 75% (14-21). Fiecare minut de întârziere duce la scăderea supravieţuirii cu 10-15% (10-13). 4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat

Asigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare.
II COMPLEXUL REANIMARE CARDIO-PULMONARĂ (4) Asigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare. poziţionare în decubit dorsal şi se eliberează căile aeriene (o mână se poziţionează pe fruntea pacientului şi se pune capul în hiperextensie(articulaţia atlanto-occipitală) în timp ce cu cealaltă mână se ridică mandibula). Cu degetele 1, 2 şi 3 se efectuează luxaţia anterioară a mandibulei. Deschiderea gurii cu primul deget, sau cu ajutorul depărtătorului bucal prezent în trusele de reanimare. Tracţia limbii, curăţirea (aspiraţia ) faringelui,intubaţia oro-nazotraheală (pipa Guedel, tub nasofaringian), cricotirotomia, bronhoaspiraţia, traheotomia

Respiraţie artificială
II COMPLEXUL REANIMARE CARDIO-PULMONARĂ (5) Respiraţie artificială În timpul RCR scopul ventilaţiei este de a menţine oxigenarea adecvată a sângelui. Volumul curent, frecvenţa respiratorie optimă şi concentraţia optimă de oxigen din aerul inspirat pentru a obţine o oxigenare adecvată nu sunt cunoscute în totalitate. În primele minute după un stop cardiac, victima poate să respire foarte superficial sau foarte neregulat. Nu trebuie confundat acest mod de respiraţie cu cel normal, de aceea pacientul nu trebuie evaluat mai mult de 10 secunde iar dacă există dubii asupra modului оn care respiră pacientul trebuie luată o atitudine conformă cu cea din cazul în care pacientul nu respiră.

CARDIO-PULMONARĂ (6) Ventilaţia artificală Ghidurile anterioare recomandau ca volumul tidal al acestor ventilaţii să fie de ml În 1-2 secunde. Pentru a reduce inflaţia gastrică, volumul tidal s-a redus la 10 ml/kgc(aproximativ ml) În peste 2 secunde Tehnica: timpul de insuflare 1 sec volumul de insuflare 6-7 ml/kg frecvenţa: 10 insuflări / min Aerul expirat conţine aprox % O2

CARDIO-PULMONARĂ (13) Ventilaţia artificală Ventilatia prin masca De aceea recomandările se fac pe baza următoarelor observaţii: 1. Volumele curente trebuiesc sa fie mai mici decât normalul dar frecvenţa respiratorie mai mare (25) 2. Hiperventilaţia este nocivă deoarece creşte presiunea intratoracică determinând o scădere a reîntoarcerii venoase (26) 3. Când pacientul este ventilat fără protecţie, un volum curent de 1l produce o distensie gastrică semnificativ mai mare decât unul de 500 ml (27) 4. La adult ventilaţia cu volume mici ml este adecvată 5. Întreruperile frecvente din compresia toracelui au un efect Se recomandă: 1. Respiraţiile să dureze peste o secundă si cu volum suficient pentru a determina mişcarea toracelui, dar să se evite respiraţiile prea puternice. 2. Respiraţia gură la nas este o alternativă eficientă în cazul în care cea gură la gură nu este posibilă.

CARDIO-PULMONARĂ (14) Ventilaţie cu burduf autoexpansiv. In conditii de spital si daca personalul are abilitate de a utiliaza masca laringiana, intubarea traheala sau combitub

CARDIO-PULMONARĂ (15) Manevra selik

Circulaţia artificială
II COMPLEXUL REANIMARE CARDIO-PULMONARĂ (16) Circulaţia artificială Oprirea activităţii de pompă a inimii duce nemijlocit la oprirea circulaţiei. Obiectivul oricărei resuscitări cardiorespiratorii este restabilirea hemodinamicii. Pentru restabilirea hemodinamicii se folosesc 2 tehnici:1 Lovitură precardiacă sau defibrilări electrice. 2 Masaj cardiac extern. Lovitură precardiacă – Indicaţie - suntem martori la instalarea SCR şi defibrilatorul nu este la îndemână. Aceste circumstanţe apar normal când pacientul este monitorizat.Tehnică - Se aplică o singură dată, în primele 10 sec. după apariţia FV. Se aplică în 1/3 medie a sternului de la ≈ 30cm MCE determină apariţia unui flux sanguin prin creşterea presiunii intratoracice şi prin compresia directă a cordului. Chiar dacă MCE poate produce o TAS de mmHg, TAD este foarte mică iar tensiunea arterială medie la nivelul carotidei rareori depăşeşte 40 mmHg. MCE generează un flux sangvin mic, dar critic pentru cord şi creier, crescând probabilitatea unei defibrilări reuşite. Acesta este deosebit de important dacă primul şoc este administrat la mai mult de 5 minute după colaps.

CARDIO-PULMONARĂ (17) MCE - Bolnavul culcat pe un suport dur. Plasăm mâinile în centrul toracelui pe stern, aplicăm palma unei mâni, deasupra ei aplicăm mâna a doua sub un ungi drept. Degetele nu se alipesc de cutia toracică, astfel toată acţiunea mecanică va fi asupra sternului. Persoana ce efectuează masajul cardiac face mişcări de apăsare asupra sternului ca el să se deplaseze spre coloana vertebrală cu 3-5 cm. În timpul acţiunii mecanice mâinile sunt extinse în articulaţiile cotului. Recomandări: 1. De fiecare dată când se reia MCE mâinile salvatorului trebuie sa fie aşezate în centrul toracelui (30) 2. Frecvenţa compresiilor trebuie să fie 100/min 3. Toracele trebuie comprimat 4-5cm 4. După fiecare compresie toracele trebuie lăsat sa revină în poziţia iniţială 5. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egală cu cea a decompresiei 6. Întreruperi cât mai puţine 7. Puls palpapil la carotidă sau femurală nu înseamnă întotdeauna flux arterial eficient Raportul compresiuni / ventilaţie: 30 / 2 pentru pacientul cu calea respiratorie nesecurizată pacientul cu calea respiratorie securizată 100 /10 şi se începe cu masajul cardiac

CARDIO-PULMONARĂ (18) Complicaţii a masajului cardiac Fracturi costale care apar la compresiunea toracică externă Leziuni mecanice ale plămânilor Rupturi ale ficatului sau ale splinei

CARDIO-PULMONARĂ (28) FV/TV diagnosticate după ECG şi semne de stop cardiac Selectaţi nivelul corect de energie Încărcaţi padelele după ce au fost aplicate pe toracele pacientului Strigaţi “atenţie” Verificarea vizuală a zonei Verificarea monitorului Aplicarea şocului Indicatii – Ritmuri socabile Defibrilarea Defibrilator cu soc bifazic = un singur şoc electric de 150J-200J Defibrilator cu soc monofazic = un singur şoc electric de 360 J Marimea padelelor 8-12 cm la maturi(la copii sunt speciale pediatrice), se aplica cu o forta de 8 kg la adult, 5kg la copii de 1-8 an, Pozitia alternative una la apex alta sub omoplat sting alta pozitie lateral pe linia axiala verificarea eficienţei defbrilării după 2 minute. primul gest din resuscitare atunci când cunoaştem exact momentul stopului iar aparatura de defibrilare este pregătită imediat( primele 3 minute). 2 minute de CPR apoi defibrilarea- nu beneficiază de prezenţa imediată a unei echipe de resuscitare utilată Odată ce aţi primit defibrilatorul: • diagnosticaţi ritmul aplicînd padelele • dacă FV sau TV este confirmată, încărcaţi defibrilatorul şi administraţi un şoc (150—200J bifazic sau 360-J monofazic). • fără să reevaluaţi ritmul sau pulsul reluaţi RCP(30:2) timp de 2 minute. Chiar dacă defibrilarea a fost reuşită, foarte rar pulsul este palpabil imediat (37), iar оntîrzierea datorată palpării pulsului ar putea compromite cordul 23

CARDIO-PULMONARĂ (20) ADRENALINA  Atenţie !!! α - Vasoconstricitie, creste presiunea de perfuzie cerbrala si coronariana β creste circulatia coronarina si cerebrala insa concomitent creste consumul de oxigen al miocardului, produce aritmii ventriculare, hipoxemie tranzitorie datorita suntarii arteriovenoase pulmonare NU!!! Doza 1mg i/v, isos fiecare 3-5min in timpul resusucitarii maturilor, intratraheal 2-3mg diluata in 10 ml apa sterila

CARDIO-PULMONARĂ (22) AMIODARONA FV/TV Fara puls care nu cedeaz la CPR, defibrilare si Vaspresori Doza initiala 300mg i.v(diluat in 20 ml sol glucoza5%) daca FV/TV persista dupa al 3-le soc Daca FV/TV persista se readministreaza 150 mg intr-o priza. Amiodarona (f 150 mg) • indicaţii: FV sau TV fără puls refractare la 3 şocuri • doza: 300 mg i.v. (diluat оn glucoză 5% pвnă la 20 ml) → ± repetare 150 mg la 5minute → perfuzie 900 mg/24h •reacţii adverse: bradicardie, hipotensiune

CARDIO-PULMONARĂ (21) LIDOCAINA + LIDOCAINĂ 100 mg reducerea automatismul ventricular reducerea activitatea ectopică ventriculară, creşterea pragul de apariţie a fibrilaţiei ventriculare Un drog de alternativa a amiodaronei ( cind nu este disponibila) Doza initiala 100 mg(1-1.5 mg/kg) i/v, daca persista FV/TV se admin 50 mg in bolus pina la doza maxima de 3 mg/kg\prima ora inhibă canalele rapide de sodiu situate la nivel ventricular, scade frecvenţa descărcărilor unui focar ectopic În acelasi timp creşte energia necesară defibrilării Lidocaina (f 2% - 20 mg/ml, 4% - 40 mg/ml) • indicaţii: FV şi TV refractare (linia a 2-a după amiodaronă) • doza: 1-1,5 mg/kg ±50 mg (maxim 3 mg/kg prima oră)

CARDIO-PULMONARĂ (23) ATROPINA blocheză efectul nervului vag ⇧ frecvenţa cardiacă ⇧ conductibilitatea atrio-ventriculară Se admin in asistola sau AEP cu FCC <60/min Asistolia poate fi exacerbată sau precipitată de hipertonia vagală şi teoretic aceasta poate fi reversibilă dacă se administrează un drog vagolitic; de aceea оn ciuda faptului că оncă nu există dovezi conform cărora adminis-rea de rutină a atropinei оn cazul asistoliei ar creşte supravieţuirea, se admi-nistrează atropină оn doză de 3mg (doza care asigura blocarea maximă a vagului) Atropina se indică cu precauţie la infarct miocardic deoarece provoacă tahicardie şi se extinde zona de ischemie datorită creşterii necesităţii miocardului în O2 Doza de 3mg in bolus

CLORURA DE CALCIU II COMPLEXUL REANIMARE CARDIO-PULMONARĂ (24)
AEFP survenita pe fond de hiperK, HipoCa,supradoz bloc Ca Doza 10 ml sol 10% Repetata la necesitate Nu se utilizeaza de rutina Mai mult se rezumă la utilizarea lui în disociaţii elctromecanice asociată cu intoxicaţii cu droguri antagonite de calciu, hipocalcemie dovedită sau Hiperpotasemie Posologie 2-4mg/kg sol 10% Efect nociv Diminuarea FCC Provoaca aritmii Afecteaza refacerea functiilor SNC

CARDIO-PULMONARĂ (25) BICARBONAT DE SODIU 8,4% - 50 ml Nu se administrează de rutină indicaţii: 1. Stop cardiac pe fond de hiperpotasemie Intoxicaţie cu antidepresive triciclice ± pH ≤ 7,1 Nu se administreza de rutina indicaţii: 1. SCR cu hiperpotasemie 2. Intoxicaţie cu antidepresive triciclice ± pH ≤ 7,1 scăderea răspunsului cardiac la catecolamine scăderea forţei de contracţie miocardică Efecte secundare: eliberează CO2 care poate pătrunde în celulă cu acidoza intracelulara alcaloza extracelulara Efect inotrop negativ Reduce rezistenta vasculara sistemica deplasează curba de disociere a Hb spre stânga produce supraîncărcare cu Na şi hiperosmolaritate

CARDIO-PULMONARĂ (25) Sulfat de magneziu Doza 2g i/v (4ml sol 5%) repetare la min Nu se administrează de rutină indicaţii: FV refractara cu hipoMG Tahiaritmii ventriculare + HipoMg Torsada de virfuri Toxicitate digitalica ± pH ≤ 7,1 Nu se administreza de rutina indicaţii: 1. SCR cu hiperpotasemie 2. Intoxicaţie cu antidepresive triciclice ± pH ≤ 7,1 scăderea răspunsului cardiac la catecolamine scăderea forţei de contracţie miocardică Efecte secundare: eliberează CO2 care poate pătrunde în celulă cu acidoza intracelulara alcaloza extracelulara Efect inotrop negativ Reduce rezistenta vasculara sistemica deplasează curba de disociere a Hb spre stânga produce supraîncărcare cu Na şi hiperosmolaritate 30

CARDIO-PULMONARĂ (25) Fluide Doar daca exista suspectie la Hipovolemie 1. Se evita utiliz glucozei 2. Bolusurile (20ml) se utilizeaza pentru vehicularea rapida a drogurilor 31

CARDIO-PULMONARĂ (19) Calea de administrare: i/v i/osos (mai des la copii) traheal Traheal - cantitate dublă, dizolvate în 10 ml apa sterila ( se foloseşte când calea intravenoasă sau intraosoasă nu este disponibilă). 32

CARDIO-PULMONARĂ (25) Victima reacţionează? DA !!! Adm O2 Stabilim diagnosticul Acordăm primul ajutor Determinăm prezenţa reacţiei şi solicităm ajutor. Verificăm starea de conştienţă a victemei (o scuturâm uşor, întrebând-o în acelaş timp numele sau dacă se simte bine). În caz dacă victima este conştientă, se lasă în poziţia în care se află şi se cheamă ajutorul calificat. Victima trebiue mutată în cazul în care se află într-o zonă periculoasă, evaluăm starea până la sosirea echipei calificate.

CARDIO-PULMONARĂ (26) Reacţionează victima? NU !!! Solicităm ajutor Aşezăm victima în decubit dorsal Eliberăm căile aeriene Verificăm respiraţia În cazul în care victima nu răspunde: Strigaţi după ajutor. Eliberaţi căile respiratorii folosind manevra triplă SAFAR pentru efectuarea respiraţiei artificiale şi a metodelor de reanimare.

CARDIO-PULMONARĂ (36)

Victima nu respiră şi nu are Ps !!!
III COMPLEXUL REANIMARE CARDIO-PULMONARĂ (41) Victima nu respiră şi nu are Ps !!!

III COMPLEXUL REANIMARE
CARDIO-PULMONARĂ (44) RCR la copii

CARDIO-PULMONARĂ (48) RCR la copii 1. La sugar MCE se practică cu două degete оn cazul unui singur salvator iar dacă sunt doi se practică folosind ambii polici (58-59). La copilul mai mare de un an se practică MCE folosind una sau ambele mвini. 2. şocurilor la copiii mai mari de un an (4J/kgc)

La lucru…!!!

Anesteziologie-Reanimatologie

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "Anesteziologie-Reanimatologie"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια

Είσοδος

Σύνδεση μέσω των κοινωνικών δικτύων:

Anesteziologie-Reanimatologie

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Παρουσίαση με θέμα: "Anesteziologie-Reanimatologie"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

Παρόμοιες παρουσιάσεις

Σχετικά με το έργο

Σχόλια