PNEUMONIA STAFILOCOCICA

Παρουσίαση με θέμα: "PNEUMONIA STAFILOCOCICA"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 PNEUMONIA STAFILOCOCICA

2 Pneumonia stafilococica
relativ rara ~ 3-5% din pneumoniile bacteriene intotdeauna severa mai frecventa la anumite grupuri populationale - tineri dupa gripa  pneumonie postgripala sau la varstnici

3 Stafilococcus aureus coc Gram + unul din cele 33 specii
% adulti  purtatori asimptomatici nazali produce coagulaza – enzima de suprafata care converteste fibrinogenul la fibrina grupuri ~,,ciorchini’’ formeaza colonii β-hemolitice

4 Stafilococcus aureus cel mai virulent dintre speciile de stafilococi
spectru f. larg de manifestari – de la infectii cutanate minore la infectii sistemice amenintatoare de viata “ceilalti” stafilococi  coagulazo-negativi – mai putin virulenti; asociati in special cu device-uri prostetice

5 Patogenie prin  apararii
de obicei in starea de anergie imunologica postinfectii virale (m.a. gripa) pneumonie nosocomiala la pacientii intubati in STI autoinfectie la persoanele purtatoare factori de risc: boli cronice: DZ insulino-necesitant, IRC boli pulmonare: fibroza chistica, brosiectazii, sechele TBC tulburari imunologice: leucoze, limfoame, HIV tratamente injectabile cronice: dializa, toxicomani polispitalizati, sectii TI, transplant organe, chirurgie cardiaca

6 Patogenie 2 cai principale de invazie: 2 tipuri de sindroame:
bronhogena aspirarea secretiilor nazofaringiene infectate hematogena metastaze septice din focare la distanta 2 tipuri de sindroame: prin productie de toxine citotoxine, toxina pirogenica si toxina exfoliativa prin proliferare, invazie si distrugere tisulara

7 Anatomopatologic Macroscopic - bronhopneumonie
- pneumonie necrotizanta Microscopic leziuni alveolare dar si bronsice microabcese frecvente (inclusiv pe mucoasa bronsica) pneumatocele empiem / piopneumotorax (prin ruperea abceselor subpleurale)

8 Simptome In forma bronhogena
Debut - frecvent insidios la adult (  după gripa) febra moderata tuse Perioada de stare: febra  (remitenta/continua) frisoane frecvente alterarea starii generale dispnee progresiva dureri toracice de tip pleuritic tuse productivă (mucopurulenta cu striuri sanguinolente / franc hemoptoice)

9 Simptome In forma hematogena boala pulmonara subacuta febra tuse
dispnee  hemoptizii

10 Examenul obiectiv alterare severa a starii generale cianoza centrala
tahicardie dispnee cu tahipnee aparat respirator - discret in raport cu severitatea semnelor generale: zone de submatitate diseminate focare de raluri umede  MV raluri subcrepitante si crepitante bilateral rar sd. de condensare franc (dupa zile de evolutie) NB! empiemul pleural / piopneumotoraxul – frecvente; modifica specific examenul obiectiv

11 Paraclinic Biologic Hemoleucograma Sd. inflamator Bilirubina 
leucocite //N  anemie (hemoliza) Sd. inflamator Bilirubina  Retentie azotata Gaze sanguine: Hipoxemie ~ constant Hipo/normo/hipercapnie (in forme cu complicatii mecanice severe)

12 Paraclinic Microbiologic ex. sputa - coloratie Gram culturi din sputa
hemoculturi (pozitive m.a. la copii) culturi din lichidul pleural / alte focare septice

13 Rgf. pulmonara focare in diferite stadii de evolutie (condensare  abcedare); pneumatocele pneumonie necrotizantă

14 Paraclinic Rx. pulmonar: pneumotorax/piopneumotorax

15 Evolutie Mortalitate in medie 15% variatii în functie de:
virulenta starea imunitatii patologia preexistenta NB! In pneumonia postgripala Mt ~ 50%

16 Complicatii Infectioase Non-infectioase
Mai frecvente in forma bronhogena Infectioase empiem pleural (15  40 %) abcese pulmonare meningita  abces cerebral endocardita acuta Non-infectioase mecanice pneumotorax fistule pleuro-pulm insuficienta respiratorie soc septic tulburari hidroelectrolitice

17 Tratament PATOGENIC corectarea insuficientei respiratorii: O2
NB! precoce, intens, complex, prelungit, adaptat complicatiilor care pot surveni in orice moment PATOGENIC corectarea insuficientei respiratorii: O2 corectarea starii de deshidratare: lichide iv combaterea socului toxico-septic: dopamina piv  corticosteroizi iv corectia complicatiilor mecanice chirurgical aspiratie pleurala

18 Tratamentul etiologic
NB! se va incepe tratamentul considerandu-se ca este implicat un germene penicilino - rezistent (80% penicilinazo-secretori)

19 Tratamentul etiologic
meticilino-sensibili peniciline -lactamazo-rezistente (iv/piv) Oxacilina, nafcilina, cloxacilina 4-6 g/zi cefalosporine I sau II Cefazolin, Cefamandol, Cefuroxim alte optiuni imipenem fluorquinolone lincosamide

20 Tratamentul etiologic
meticilino-rezistenti/alergici la peniciline: vancomicina 1 g la 12 ore vancomicina + rifampicina  aminoglicozid – daca se complica cu endocardita pe proteza valvulara teicoplanina 12mg/kg/zi linezolid 600 mg la 12 ore ciprofloxacina 400 mg la 12 ore NB! tipul de antibiotic/combinatia de antibiotice de start se aleg în functie de severitatea afectarii

21 Tratamentul etiologic
Durata tratamentului - 3  4-6 sapt. in context septic - defervescenta – lenta; poate persista o subfebrilitate 1-2 saptamani; daca nu apar complicatii septice, nu necesita schimbarea antibioticului

22 PNEUMONII CU GERMENI GRAM NEGATIVI

23 Generalitati 3-10% din pneumoniile comunitare; % din cele nosocomiale surse: tract gastrointestinal orofaringe mediul spitalicesc cai de invazie: bronhogena (principal) hematogena (rar)

24 Patogenie actiune distructiva directa manifestari sistemice
specific - tendinta de abcedare rapida manifestari sistemice bacteriemie frecvent, mai rar determinari septice sec. complicatii datorate eliberarii de endotoxine frisoane, febra tuse, dispnee, polipnee greata, varsaturi, HDS hemoptizii icter alterarea starii de constienta instabilitate hemodinamica: hTA  soc insuficienta cardiaca CID cu manifestari ischemice si/sau hemoragice hipoxemie oligo/anurie ischemie/hemoragii gastrointestinale icter anemie acuta (hemoliza/hemoragie) trombocitopenie si/sau leucopenie

25 Patogenie Mecanisme: activarea C (m.a. calea alterna C3):
hemoliza trombocitopenie inflamatie activarea F XII: coagulare fibrinoliza IL1: febra activarea leucocitelor  PG-LT:  trombocitelor vasoconstrictie kinine  hTA leziuni endoteliale:  coagulării  marginatiei si activarii leucocitelor leziuni ale alveolocite si/sau membranei alveolocapilare: colaps alveolar edem pulmonar (SDRA) HTP

26 PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE

27 Etiologie bacil Gram negativ, incapsulat, aerob
saprofit al CAS, m.a. la cei cu boli pulmonare cronice patogen in situatii de scadere a rezistentei serotipuri 1- 6 ,,bacilul Friendlander’’ 7- 80 produc pneumonii asemanatoare E. Coli

28 Epidemiologie incidenta 2-10% pneumonie comunitara / nosocomiala
factori favorizanti: alcoolismul diabetul zaharat BPCO varstnici sectiile de terapie intensiva

29 Anatomopatologic Macroscopic: Microscopic:
condensare lobara masiva (cu predilectie LSD) tendinta la abcedare rapida bronhopneumonie (destul de frecvent) afectare pleurala frecventa m.a. fibrinoasa dar posibil si empiem Microscopic: alveolita exudativa

30 Clinic Simptome: debut brutal: perioada de stare: febra  frison
durere pleurala tuse perioada de stare: tusea devine rapid productiva sputa ,,socolatie’’

31 Clinic Semne generale aparat respirator stare generală alterata
cianoza tendinta la colaps de obicei fara alterare severa a constientei aparat respirator dispnee cu tahipnee sd. de condensare (!!! poate fi modificat datorita obstructiei bronsice prin sputa gelatinoasa) empiem / piopneumotorax

32 Paraclinic Biologic: Microbiologic:
leucocite (2/3din pacienţi) / N /  anemie retentie azotata bilirubina, transaminaze  hipo Na+-emie Microbiologic: ex. direct de sputa (!!! la dg. dif. cu pneumococul) culturi: sputa / aspirat traheal lichid pleural hemoculturi pozitive in 20-50% din cazuri

33 Radiografia pulmonara
pneumonie masiva lobara cu abcedare rapida - bronhopneumonie

34 Evolutie Complicatii foarte grava m.a. datorita terenului
mortalitate 20-50% Complicatii infectioase: empiem / piopneumotorax abces cronic pericardita purulenta meningita artrita toxice (in perioada acuta): insuficienta respiratorie acuta (SDRA) soc endotoxinic IRA CID

35 Tratament Etiologic: NB! alegerea antibioticului sau decizia de a
cefalosporine III/IV sau/si fluorquinolone aminoglicozide piperacilina + tazobactam imipenem, meropenem !!! cei mai activi aztreonam NB! alegerea antibioticului sau decizia de a asocia mai multe antibiotice = in functie de starea clinica durata  2 saptamani – functie de prezenta complicatiilor septice; raspunsul inadecvat prelungeste tratamentul

36 Tratament Patogenic – aproape la fel de important O2
ventilatie asistata - in caz de SDRA combaterea hTA -lichide iv  dopamina  corticosteroizi iv corectarea anemiei mentinerea permeabilitatii CA (hidratare, mucolitice, drenaj postural, aspiratie evacuarea colectiilor septice

37 PNEUMONIA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE

38 Epidemiologie bacil Gram negativ saprofit al CAS
calea de patrundere bronhogena ~ 10% din pneumoniile comunitare NB! mai frecvent in cazul pneumoniilor din anotimpurile calde si dupa epidemiile de gripa

39 Clinic Simptome: Semne:
debut gradat la imunocompetenti sau acut la imunodeprimati gravitate medie/mare (in functie de teren) Semne: sd. de condensare  revarsat pleural sau bronhopneumonie

40 Paraclinic Microbiologic: ex. direct sputa
culturi - aspirat traheal/ lichid pleural/ hemoculturi Biologic: serologia - anticorpii anti H.I. determinati ELISA Rx. pulmonar: pneumonie / bronhopneumonie afectand m.a. campurile pulmonare inferioare ± revarsat

41 CT - bronhopneumonie

42 Tratament Etiologic: forme medii: forme severe:
augmentin sau unasyn sau cefalosporine II/III imipenem / meropenem sau fluorquinolone biseptol sau macrolide forme severe: cefalosporine III (cefotaxim, ceftriaxona) cloramfenicol Mortalitate:  20-30% in formele cu bacteriemie (m.a. pe teren sever afectat)

43 PNEUMONIA CU PSEUDOMONAS AERUGINOSA

44 Epidemiologie < 10% din pneumoniile comunitare cu Gram negativi
a 2-a sau a 3-a forma etiologica ca pneumonii noso-comiale frecvent la imunocompromisi, neutropenici, fibroza chistica, bronsiectazii, HIV, IOT, catetere centrale contaminează mediile din spital > 50% dintre bacili  piocianina  pigment albastru - verzui care ajuta la identificare si care da numele de aeruginosa (de la culoarea oxidului de cupru)

45 Etiopatogenie devine patogen prin: mecanisme:
alterarea barierei mucoase IOT sonda urinara dismicrobisme imunodepresie mecanisme: aderenta, proliferare, bacteriemie exotoxine, citotoxine

46 Anatomopatologic Macroscopic: Microscopic:
bronhopneumonie necrotizanta microabcese Microscopic: alveolită exudativa necroze septale alveolare vasculita necrotizanta

47 Clinic Bronhopneumonie/pneumonie cu stare toxica: Semne generale:
cianoza progresiva torpoare sau confuzie febra, frisoane Aparat respirator (nespecific): dispnee cu polipnee tuse productiva empiem pleural (30-50%) pneumonie necrotizanta (m.a. la neutropenici)

48 Paraclinic Rx. pulmonar: Microbiologie:
pneumonie/bronhopneumonie necrotizanta - m.a. lobii inferiori infiltrate bilaterale cu arii de transparenta condensare lobara - rar revarsat pleural – frecvent / empiem – mai rar Microbiologie: - de preferat din aspiratul traheal, lichid pleural hemocultura

49 Radiografia pulmonara

50 Antibiotice antipseudomonas
Peniciline – piperacilina, piperacilina + tazobactam, mezlocilina, ticarcilina, ticarcilina + clavulanat Cefalosporine – ceftazidim, cefoperazona, cefepime Carbapenemi – imipenem, meropenem Monobactami - aztreonam Aminoglicozide – tobramicina, gentamicina, amikacina Fluorquinolone – ciprofolxacina, levofloxacina Alti agenti – polimixina B, colistin

51 Tratamentul pneumoniilor cu pseudomonas
Penicilina antipseudomonas + aminoglicozid Penicilina antipseudomonas + ciprofloxacina Cefalosporina antipseudomonas sau aztreonam sau carbapenem + aminoglicozid sau ciprofloxacina

52 PNEUMONIILE INTERSTITIALE

53 Clinic Simptome (frecvent precedate de IACRS) Semne
dispnee cu tahipnee  detresa respiratorie Semne aparat respirator – putine, nespecifice: inasprire difuza a murmurului vezicular ± raluri rare ± revarsat pleural mic-mediu generale cu amplitudine variata in functie de etiologie febra cianoza hipoxemie necorectabila la administrarea O2 tahicardie

54 Paraclinic Radiografia pulmonara
discrete modificari ale interstitiului (m.a interhiliobazal şi perihilar)

55 PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE

56 Etiopatogenie organism extracelular lipsit de perete bacterian
frecvent determina IACRS in 10% se complica cu pneumonita locul al 2-lea in cadrul pneumoniilor interstitiale (dupa gripa) incidenta crescuta in anotimpul rece, in aglomerari populationale (scoli, cazarmi) grupa de varsta 5-20 ani – afectare  mecanisme: patrundere in CAI  aderenta, proliferare, inflamatie imune (CIC ~ 40%; autoanticorpii)

57 Clinic Incubatie 14-21 zile Simptome: Semne:
debut insidios sau acut (rar) afectare medie a starii generale febra cefalee perioada de stare: cefalee mialgii rinoree odinofagie tuse neproductiva, persistenta durere pleurala (< 5%) dureri toracice (datorita tusei) Semne: extrapulmonare conjuntivita

58 Aparatul respirator Semne: Rx. pulmonar: obiectiv normal
uneori subcrepitante fine/sibilante si subcrepitante bazal 20% pleurezie mica unilaterala tranzitorie Rx. pulmonar: pneumonita predominant interstitiala ± revarsat pleural mic

59 Pneumonie interstitiala

60 Paraclinic Biologic Microbiologic leucocite - anemie hemolitica
leucocitoza uneori neutropenie cu limfocitoza si monocitoza - anemie hemolitica serologia aglutinine la rece RFC Microbiologic ex. direct al sputei- dovezi indirecte culturi - pe medii speciale

61 Evolutie complicatii: neurologice SDRA suprainfectie bacteriana
remisie in 3-10 zile (tusea  2-3 saptamani) complicatii: hematologice: anemie hemolitica autoimuna trombocitopenie CID dermatologice: rash eritem (multiform/nodos) cardiace miocardita pericardita neurologice meningita aseptica meningoencefalite mielita transversa angeite granulomatoase neuropatii SDRA suprainfectie bacteriana

62 Tratament Formele usoare – autolimitate – tratam. simptomatic
antitusive, antipiretice, analgezice Forme febrile, cu modificari radiologice sau cu manifestari extrapulmonare – tratam. etiologic macrolide Eritromicina 500 mg x4/zi Claritromicina 500 mg x2/zi Azitromicina 500 mg/zi tetracicline Doxiciclina 100 mg x2/zi fluorquinolone Moxifloxacina 400 mg/zi Levofloxacina 500 mg/zi

63 PNEUMONIA GRIPALA

64 Etiopatogenie cea mai frecventa infectie respiratorie
3 grupe: A (cea mai mare morbiditate),B,C transmitere aeriana replicare intracelulara rapida transmitere descendenta (in CAI) a infectiei IACRS bronsiolite pneumonii terenul favorizant varstele extreme afectiuni pulmonare cronice staza pulmonara gravide

65 Clinic Paraclinic Simtome: Obiectiv: Laborator:
dispnee progresiva, tahipnee, respiratie superficiala, tuse productiva detresa respiratorie – se instaleaza rapid Obiectiv: MV inasprit difuz cateva raluri bazale  difuze Paraclinic Laborator: leucocitoza cu neutrofilie sputa - mononucleare

66 Radiografia pulmonara

67 Evolutie severa complicatii: acute: SDRA CID hTA IRA
miocardita si/sau pericardita meningoencefalita cronice: fibroze pulmonare

68 Tratamentul NB! in principal patogenic si simptomatic O2-terapie:
pe masca ventilatie asistata cu presiune pozitiva ± corticoizi iv in doze mari lichide iv, sol. macromoleculare, dopamina in caz de hTA ± antibiotic activ pe stafilococ, pneumococ, haemophilus

69 PNEUMONIA CU PNEUMOCISTIS CARINII

70 Incidenţa infecţiei cu Pneumocistis Carinii %
Etiopatogenie protozoar / fung atipic transmitere aeriana colonizarea CA - in copilarie; ramane latent pana cand imunitatea este sever deprimat extrapulmonar: leziuni granulomatoase Nr. LCD4 celule/mm3 Incidenţa infecţiei cu Pneumocistis Carinii % 0,5 < 200 8

71 Clinic Variabil - boala pulmonara subacuta/cronica  boala acuta si rapid fatala Simptome debut - frecvent brutal febra, tuse, dispnee progresiva insuficienta respiratorie severa – in 5-7 zile la cei cu SIDA debut si evolutie mai lenta Semne - extrem de variate condensare cavitatie cu febra pneumotorax anemie adenopatii si/sau hepatosplenomegalie

72 Radiografia pulmonara

73 Paraclinic Microbiologic: Scintigrafie pulmonară cu Gallium 67
ex. direct al sputei/LBA (coloratie speciala) biopsie Scintigrafie pulmonară cu Gallium 67

74 Diagnostic diferential
la persoanele HIV + cu: pneumonia cu CMV TBC pneumonia fungica pneumonite interstitiale sarcomul Kaposi

75 Tratamentul profilactic
Biseptol (TMP/ SMX) 2tb/12h sau 2tb/12h x 3zile/sapt Dapson 100mg/zi

76 Tratament curativ TMP/SMX po/iv Pentamidina Dapsone/TMP
optim 3 sapt. Pentamidina la cei cu intolerantă la TMP/SMX durata 3 sapt. Dapsone/TMP eficacitate ~ TMP/SMX mai putine efecte secundare Clindamicina / primaquine

77 PNEUMONIA CU LEGIONELLA PNEUMOPHILA

78 Legionella pn. Bacili aerobi Gram negativi care nu cresc pe medii de rutina Sursa – apa ! Hotelurile / calatoriile pe vapoare (2 sapt) 3-15% din pneumoniile comunitare

79 Clinic pneumonie “atipica” incubatie 2-10 zile
astenie, anorexie, cefalee febra – frecvent > 40 grd manifestari variate: tuse usoara neproductiva  febra inalta, stupoare, insuficienta multipla de organe durere toracica pleuritica / non-pleuritica dispnee – la 1/3-1/2 pacienti diaree – la 25-50% neuro: cefalee confuzie  encefalopatie Rx – infiltrate pulmonare pe arii intinse

80 Tratamentul etiologic
Macrolide - azitromicina - claritromicina Quinolone - levofoloxacina - ciprofloxacina - ofloxacina - moxifloxacina Tetracicline - doxiciclina - tetraciclina Alti agenti - rifampicina - trimetoprim/sulfametoxazol

81 HEALTH CARE-ASSOCIATED PNEUMONIA (PNEUMONIILE NOSOCOMIALE)

82 HCAP HAP = pneumonia care apare la > 72 ore de la internarea in spital, excluzand infectiile pulmonare aflate in perioada de incubatie la momentul internarii VAP = pneumonia care apare dupa 48 ore de intubatie orotraheala Prevalenta in STI, mai ales la IOT + VM ~ 25% Mt ↑ ~ 50%

83 Agenti etiologici Patogeni Non-MDR Patogeni MDR
Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Other Streptococcus spp MRSA Haemophilus influenzae Acinetobacter spp. MSSA Antibiotic-resistant Enterobacteriaceae Antibiotic-sensitive Enterobacteriaceae Enterobacter spp. Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella spp. Proteus spp Legionella pneumophila Enterobacter spp Burkholderia cepacia Serratia marcescens Aspergillus

84 CLINICAL CONDITIONS ASSOCIATED WITH AND LIKELY PATHOGENS IN HEALTH CARE-ASSOCIATED PNEUMONIA
Pseudomonas Acinetobacter MDR Condition MRSA aeruginosa spp Enterobacteriaceae Hospitalization for ≥48 h x x x x Hospitalization for ≥ x x x x days in prior 3 months Nursing home or extended- x x x x care facility residence Antibiotic therapy in x x preceding 3 months Chronic dialysis x Home infusion therapy x Home wound care x Family member with x x MDR infection

85 Patogenie Colonizarea orofaringelui cu micro-organisme patogene
Aspiratia din orofaringe in CRI Alterarea mecanismelor de aparare ale gazdei

86 CLINIC Febra Leucocitoza Secretii respiratorii abundente
Sindr de condensare la ex fizic Opacitati noi sau evolutive la ex radiologic Tahipnee Tahicardie Desaturare (hipoxemie) Polipnee

87 Dg fals pozitiv Colonizarea traheei cu bacterii patogene la pacientii intubati Alte cauze de opacitati radiologice la pacientii ventilati mecanic Alte surse de febra la pacientii critici

88

89 Tratamentul antibiotic empiric al HCAP
Pacienti fara factori de risc pentru MDR - Ceftriaxona 2g IV q24 h sau - Moxifloxacin 400mg IV q24 h, Ciprofloxacin 400mg IV q8 h, Levofloxacin 750mg IV q24 hours sau - Ampicillin/Sulbactam 3 gm IV q6 h sau - Ertapenem 1gm IV q24 h

90 Tratamentul antibiotic empiric al HCAP
Pacienti fara factori de risc pentru MDR 1. Beta-lactam: Ceftazidim 2 gm IV q8 h sau Cefepime 2 gm IV q8-q12 h sau Piperacillin/Tazobactam 4.5 gm IV q6 h, Imipinem 500mg IV q6 h sau 1 gm IV q8 hours, Meropenem 1 gm IV q8 h plus 2. Un al 2-lea agent activ impotriva bacterilor Gram negative Gentamicina sau Tobramycina 7 mg/kg IV q24 h sau Amikacina 20 mg/kg IV q24 h sau Ciprofloxacin 400mg IV q8 h sau Levofloxacin 750mg IV q24 h plus 3. Un agent activ impotriva Gram pozitivilor Linezolid 600 mg IV q 12 h sau Vancomicina 15mg/kg q12 h

91 Factori de non-responsivitate
Patogeni MDR Inocularea de noi agenti patogeni Infectii extrapulmonare Toxicitate medicamentoasa

92 Prognostic Mortalitate semnificativa ~ 50%-70%
! Comorbiditatile cresc rata mortalitatii

93 Strategii de preventie a HCAP
Evitarea antibioterapiei prelungite Cura scurta de antibiotic profilactic la pacientii comatosi Hrana enterala postpiloric; evitarea reziduurilor gastrice, ag prokinetici Evitarea sangerarilor GI Decontaminarea selectiva a tractului digestiv cu antibiotice non-resorbabile Evitarea adm prelungite a antiacidelor si a Igiena riguroasa a mainilor, manusi, , educatie sanitara, izolare Sterilizarea corecta a materialelor reutilizabile IOT in cazul aspirarii unei cantitati mari de secretii Evitarea administrarii prlungite a antacidelor si a inhibitorilor de H2

94 Strategii de preventie a HCAP
Preferarea ventilatiei noninvazive Intreruperea zilnica a sedarii Traheostomie percutana precoce Ridicarea portiunii proximale a patului la 30 grd Aspirarea continua a secretiilor subglotice Evitarea reintubarii Control glicemic adecvat Asigurarea unei valori satisfacatoare a hemoglobinei Asigurarea aportului nutritiv prin formule enterale speciale

95 MULTUMESC PENTRU ATENTIE !